Минздрав россии государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
СЫПНОЙ ТИФ Задача № 1 Больная В. 45 лет, поступила в клинику на 5-й день болезни с жалобами на сильную головную боль, бессонницу, температуру тела до 38-39°С. Кашля и насморка не было.в 101 При осмотре: температура тела 38,5°С, больная в эйфории, выражена инъекция склер. Кожа сухая, горячая, на туловище и сгибательных поверхностях верхних конечностей видна обильная розеолезно-петехиальная сыпь. Симптом щипка положительный. На мягком небе, язычке и слизистой оболочке задней стенки глотки имеются точечные кровоизлияния. ЧДД 18/ в мин. ЧСС 80/ в мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен темно-коричневым налетом. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги. Селезенка не увеличена. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение Задача № 2 Больная Р., 72 лет, работница прачечной, обратилась к участковому врачу на 5-й день болезни с жалобами на головную боль, высокую температуру тела и сильную слабость. Заболевание началось 20. 01. с озноба при повышении температура тела до 38,2°С, головной боли, тошноты и головокружения. Прием анальгина и папазола оказались без эффекта. Ночью спала плохо, испытывала беспокойство, потребность «куда-то идти, что-то предпринять». При осмотре отмечается многословность и эйфоричность пациентки, гиперемия лица, блеск глаз. Склеры инъецированы, на переходной складке конъюнктив видны единичные кровоизлияния. На коже туловища - обильная, яркая розеолезно-петехиальная сыпь. Отмечается тремор рук. Язык обложен, сухой, а при высовывании наблюдается его тремор. Пульс 100 ударов в минуту, АД 120/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Увеличены печень и селезенка. Менингеальных симптомов нет. Из перенесенных заболеваний отмечает в прошлом сыпной тиф и ежегодно ОРЗ. Госпитализирована с подозрением на брюшной тиф. 1. Согласны ли Вы с диагнозом? Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение Задача № 3 Больной П.В., 37 лет, поступил на 5 день болезни. Болезнь началась остро с повышения температуры тела до 38,5°С, на 2 день болезни температура тела достигла 40°С и стала беспокоить сильная головная боль. Объективно: состояние тяжелое, температура тела 37°С. На туловище и конечностях - необильная розеолезно-петехиальная сыпь, 102 выражена инъекция сосудов склер. Пульс слабого наполнения, 104 удара в минуту. АД - 80/50 мм рт.ст. Язык сухой, обложен темно- коричневым налетом, высовывается толчкообразно, задевая кончиком за зубы. Живот безболезненный, пальпируется мягкий край селезенки. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение МАЛЯРИЯ Задача № 1 К больному С., 40 лет вызвана «скорая помощь» в связи с резким ухудшением состояния. Из анамнеза известно, что заболевание началось с озноба и головной боли 5 дней назад. Температура тела повысилась до 39°С, дважды была рвота. По совету знакомого врача, предположившего грипп, принимал ремантадин, после чего на следующий день температура тела снизилась до 37,5°С, обильно потел, но к вечеру температура тела вновь повысилась до 40,5°С, при этом чувствовал сильную головную боль, тошноту, слабость. В течение следующих дней температура тела оставалась повышенной, повторялась рвота, отмечал неприятные ощущения в эпигастральной области. Сегодня при высокой температуре тела появился бред. При осмотре: состояние тяжелое, выражена бледность кожных покровов, больной заторможен и на вопросы отвечает односложно. Зрачки узкие, пульс 106 уд/мин, АД 90/60 мм рт.ст. Печень и селезенка увеличены. Нерезко выражен менингеальный синдром. Эпидемиологический анамнез: вернулся из Бенина (Африка), где работал в течение 1 года. С целью профилактики принимал нивахин, после возвращения препарат принимать перестал. 1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. Чем обусловлена тяжесть, состояния больного? 2. Как подтвердить диагноз. 3. Какой должна быть тактика врача, к которому обращается больной, недавно прибывший из стран тропическим климатом. Задача № 2 Больная Ж., 48 лет, жительница Подмосковья, 4 августа обратилась к врачу по поводу высокой температуры тела на 4-й день болезни. Беспокоили головная боль, жар, озноб, потливость после понижения температуры тела. Диагностирован «грипп» и 103 рекомендована симптоматическая терапия. На 5-й день болезни состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Однако, на следующий день температура тела вновь с ознобом повысилась до 39°С. При осмотре: состояние средней тяжести, обильно потеет, температура тела 37,3°С. При осмотре выявлена умеренная тахикардия, увеличение печени и селезенки. Контактов с лихорадящими больными не имела, из Подмосковья не выезжала. От госпитализации отказалась. 1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3. Составьте план обследования. Задача № 3 Больной М., 28 лет, матрос, поступил в больницу с диагнозом «грипп» на 4 день болезни. Жалобы при поступлении на слабость, ломоту в теле, повышение температуры тела до 40°С, потливость, головную боль в течение всех 4-х дней. При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний Лимфатические узлы не увеличены. Отмечается субиктеричность склер. Язык обложен. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. АД 110/60 мм рт.ст. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца чистые, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 2,5 см, пальпируется увеличенная селезенка. По органам мочевыделительной системы и ЦНС патологии не выявлено. Из эпиданамнеза известно, что месяц назад был в Юго-Восточной Азии с экипажем корабля. Установлен диагноз, подтвержденный обнаружением в толстой капле крови плазмодиев тропической малярии (трофозоиты и шизонты до 200 на 100 лейкоцитов). Больному был назначен делагил. В течение последующих 3-х дней температура тела сохранялась до 39°С - 40°С, при повторном исследовании толстой капли крови количество паразитов сохранялась прежним. 1. Предварительный диагноз 2. Специфическая диагностика 3. Лечение ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ (ГЛПС) Задача № 1 Больной Д. 36 лет, поступил в клинику инфекционных болезней 7.12 с жалобами на высокую температуру тела, сильную головную боль, тошноту, рвоту, жажду, уменьшение количества отделяемой мочи. 104 Заболел 3.12, когда появились боли в мышцах, затем головная боль, боли при движении глазных яблок, светобоязнь, жажда, температура тела повысилась до 38,2°С. С 5.12 присоединился озноб, усилилась головная боль, появились боли в пояснице, исчез аппетит, уменьшилось количество отделяемой мочи. 6.12. возникла повторная рвота, усилились боли в пояснице. Из эпидемиологического анамнеза известно, что до 28.11 жил в деревянном здании в лесистой местности в одном из районов Башкортостана. При поступлении состояние тяжелое, температура тела 38,5°С. Больной вял, заторможен, умеренная гиперемия и одутловатость лица, гиперемия шеи, инъекция сосудов склер и конъюнктив, геморрагическая энантема на мягком небе, скудная геморрагическая сыпь в подмышечных областях. Положительный симптом щипка. Пульс 110 уд./мин., ритмичный, среднего наполнения. Тоны сердца приглушены. АД 105/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Общий анализ крови: гемоглобин-156 г/л, эритроциты - 4,8∙10 12 /л, лейкоциты - 6,7∙10 9 /л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 42%, сегментоядерные нейтрофилы - 30%, лимфоциты - 15%, моноциты - 7%, СОЭ - 3 мм/час. 7.12. общий анализ мочи: белок 0,33, эритроциты - свежие 8- 10 в п/зр., лейкоциты - единичные, гиалиновые цилиндры - 1-2 в п/зр. В ночь на 8.12. состояние больного оставалось тяжелым. Пульс в пределах 100 уд./мин. АД - 100/70 мм рт.ст. За ночь выделилось 500 мл мочи. В 7:30 8.12 наступило резкое ухудшение состояния: появились выраженная слабость, головокружение, похолодание конечностей, акроцианоз. Пульс и АД определить не удалось. ЧСС 160/ в мин. Определяется положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон. 1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 2. Составьте план обследования 3. Чем осложнилось течение заболевания у данного больного? Какие лечебные мероприятия следует провести? Задача № 2 Больной Г. 20 лет заболел 4.05, когда появились озноб, головная боль, боли в глазных яблоках, в животе и пояснице. Температура тела повысилась до 39,2°С. Три дня лечился дома, 105 принимая анальгин и сульфаниламиды. В связи с ухудшением состояния 7.05 был госпитализирован в стационар. 8.05 температура тела снизилась до 36°С, но усилились боли в пояснице, возникли рвота и икота. На боковых поверхностях груди видна петехиальная сыпь. Имеются кровоизлияния в склеры глаз. Суточный диурез снизился до 300 мл. Общий анализ крови: эритроциты - 5,09∙10 12 /л, лейкоциты - 8,2∙10 9 /л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 13%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 12%, моноциты - 4. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1,030. Белок - 3,3 г/л. Микроскопия: зернистые и гиалиновые цилиндры до 20, эр. свежие и выщелоченные до 30 в п/зр. Уровень мочевины - 6,2 ммоль/л, калия - 4,3 ммоль/л. 9.05. АД и пульс не определяются. Кожные покровы и слизистые бледные, цианотичные. Дыхание поверхностное, частое, холодный пот, резкая заторможенность. Спустя 2 часа после интенсивной инфузионной терапии АД стабилизировалось до100/60 мм.рт.ст., но сохраняется тахикардия до 130- 140 уд/мин. Мочевина крови д 30 ммоль/л, диурез 150 мл. Вечером того же дня появилась кровавая рвота. 10.05 на фоне гемостатической терапии кровавая рвота прекратилась. АД повысилось до 180/110, но возникла анурия. 11.05 состояние тяжелое, адинамия сменилась двигательным возбуждением. Температура тела 37°С. Пульс 120 уд/мин. АД - 130/40. Тоны сердца глухие. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, язык влажный, живот болезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Анурия. Общий анализ крови: гемоглобин - 143 ммоль/л, лейкоциты - 22,5∙10 9 /л, юные - 8%, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные нейтрофилы - 68%, лимфоциты- 7%, моноциты - 5%. Мочевина крови 46 ммоль/л, калий крови - 4,1 ммоль/л. 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Тактика ведения данного больного в стационаре (план обследования и лечебные мероприятия). 3. Показано ли проведение гемодиализа в данном случае? Лечение геморрагического синдрома при данном заболевании. Задача № 3 Больной Х. 19 лет, заболел 6.08, когда повысилась температура тела до 39,2°С и появились сильная головная боль, тошнота и рвота 106 желчью. Через 3 дня присоединились боли в животе разлитого характера, участилась рвота до 6-8 раз в сутки, уменьшился Объективно: 4-й день болезни. При поступлении состояние больного тяжелое. Гиперемия лица, кровоизлияния в склеры глаз, цианоз губ, петехиальная сыпь на боковых поверхностях грудной клетки. ЧД 22/ в мин. Тоны сердца приглушены, пульс 68 уд/мин., ритмичный. АД- 110/100 мм.рт.ст.. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяются умеренное напряжение мышц и болезненность во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга выражен не резко. Печень выступает на 1см из-под края реберной дуги. Мышцы поясничной области напряжены и болезненны. Симптом Пастернацкого резко выражен. Олигурия. Общий анализ крови: гемоглобин -3,1 ммоль/л, эритроциты - 6,2∙10 6 /л, лейкоциты - 24∙10 9 /л, тромбоциты - 180-10 9 /л, СОЭ - 8 мм/час. Мочевина крови 20,5 ммоль/л, калий - 3,6 ммоль/л. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1018, белок - 0,33 г/л, в осадке до 10 свежих эритроцитов в п/зр. В дальнейшем температура тела снизилась, но состояние не улучшилось. Сохраняется тошнота, рвота, и икота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга и Пастернацкого с обеих сторон. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД- 130/90 мм.рт.ст. Содержание мочевины - 47,7 ммоль/л, креатинина - 0,8 ммоль/л, калия - 3,3 ммоль/л. Через некоторое время в правой половине живота и поясничной области появились сильные боли, которые стали нестерпимыми, что побудило прибегнуть к инъекции наркотических анальгетиков. АД - 130/100 мм рт.ст. Пульс - 84 уд/мин., ритмичный. Напряжение мышц передней брюшной стенки сохраняется. Суточный диурез составляет 200 мл мочи. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1005, белок - 20,2 г/л, в осадке большое количество свежих эритроцитов. Общий анализ крови: гемоглобин - 98 ммоль/л, эритроциты - 2,77∙10 12 /л, лейкоциты - 12∙10 9 /л, эозинофилы - 6%, с - 61%, лимфоциты - 10%, моноциты - 1%. 1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз. 2. Какие дополнительные обследования следует назначать? 3. Какова лечебная тактика ведения в отношении больного? РОЖА Задача № 1 107 БольнаяТ., 54 лет, вызвала врача из поликлиники в связи с повышением температуры тела и головной болью. Заболела накануне вечером, когда отметила головную боль, слабость, озноб. Температура тела повысилась до 39,0 о С. Принимала жаропонижающие средства, но без эффекта. Два раза была рвота. Утром появились боли в левой подвздошной области, через несколько часов появилось покраснение кожи и отёк в области левой голени. При осмотре на 2-й день болезни: состояние средней тяжести, температура тела 38,8 о С, пульс - 110 уд/мин, АД 130/80 мм рт. ст., тоны сердца ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Сознание ясное, менингеальной и очаговой неврологической симптоматики нет. На коже средней и нижней трети левой голени эритема с чёткими, неровными контурами и выраженный отёк. Очаг гиперемии горячий на ощупь; фоне гиперемированной кожи имеются точечные геморрагии. Паховые лимфоузлы слева увеличены до 1,5-2 см, мягко-эластической консистенции болезненные, кожа над ними обычной окраски. Ногти на ногах деформированы, утолщены, отмечается мокнутие в области межпальцевых промежутков стоп, зуд в области пальцев ног. Подобное заболевание той же локализации больная перенесла три раза за последние пять лет. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение Задача № 2 Больной Д., 58 лет, заболел остро с повышения температуры тела до 39,0 о С и озноба. На второй день болезни в области правой голени появилось чувство распирания, отёк, покраснение кожи и её утолщение в средней и нижней трети голени. В связи с образованием пузырей на коже правой голени обратился к врачу в поликлинику и направлен в стационар. При осмотре на 3-й день болезни: состояние средней тяжести, температура тела 38,9 о С, пульс 106 ударов /мин, АД 140/80 мм рт. ст. Язык обложен белым налётом, живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Диурез в норме. В средней и нижней трети правой голени отмечается яркая эритема с чёткими, неровными контурам. Кожа в области эритемы горячая, напряжена, инфильтрирована, выражен отёк голени. На передней поверхности голени в средней трети имеются пузыри с прозрачным желтоватого цвета содержимым. 108 Ранее подобным заболеванием не страдал, но часто болел ангинами. Лечился по поводу тромбофлебита вен нижних конечностей. Настоящему заболеванию за 2 дня предшествовал ушиб правой голени. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение Задача № 3 Больной С., 50 лет, шофёр, поступил на 3-й день болезни в тяжёлом состоянии. Заболевание началось с выраженного озноба, головной боли, боли в мышцах, однократной рвоты и повышения температуры тела до 40 о С. Принимал жаропонижающие препараты, однако без эффекта. К концу первых суток заболевания заметил покраснение кожи левой голени. Со второго дня болезни принимал доксициклин, но температура тела не снижалась, а на 3- й день в области левой голени на фоне гиперемированной кожи образовались пузыри. Службой скорой медицинской помощи доставлен в инфекционное отделение. При осмотре на 3-й день болезни, состояние тяжёлое, вялый, адинамичный, температура тела 38,1 о С. Кожные покровы бледные, цианоз губ. В лёгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 130 в минуту, ЧД 22/ в мин, АД 80/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. За последние 12 часов диурез снижен. В области левой голени от голеностопного сустава до коленного сустава и в области стопы имеется яркая эритема, обширные геморрагии; края эритемы имеют неровные очертания, чёткие границы с периферическим валиком; по наружной и задней поверхности голени несколько слившихся пузырей с тёмно- красным содержимым. Выражен отёк левой голени и стопы. Пальпируются увеличенные, болезненные паховые и бедренные лимфоузлы слева. В возрасте 40 лет перенёс рожу лица. За неделю до заболевания болел «ОРЗ». 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение Задача № 4 Больная Н., 64 лет, доставлена службой скорой помощи в инфекционное отделение на 2-й день болезни с жалобами на головную боль, повышение температуры тела, отёк и гиперемию 109 кожи лица, слабость, снижение аппетита. Заболела остро накануне, когда появились указанные симптомы болезни. Подобное заболевание наблюдается впервые. При осмотре: 2-й день болезни, температура тела 38,6 о С, пульс 102 уд/мин, АД 140/80 мм рт. ст. На коже лица в области щёк и переносицы яркая эритема с чёткими контурами, кожа инфильтрирована, напряжена. Резко выражен периорбитальный отёк, глазные щели узкие. С обеих сторон пальпируются увеличенные болезненные подчелюстные лимфоузлы. За несколько дней до заболевания отмечались катаральные явления (насморк, боли в горле). 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение |