Минздрав россии государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
СИБИРСКАЯ ЯЗВА Задача № 1 Больной А., 45 лет, заболел 4 дня назад. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,5ºС, озноба, головной боли, появления зуда, жжения и участка гиперемии на коже предплечья левой руки. На 2 день появился отек кожи, а на месте гиперемии и зуда кожи развился пузырь с темным содержимым. Вскоре пузырь вскрылся, и на его месте образовалась обширная язва размерами 4x4 см с темным дном. Эпиданамнез: житель сельской местности, пастух. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Специфическая диагностика. 3. Лечение. Задача № 2 Больной 30 лет, болен 2 сутки. Заболевание началось с озноба, повышения температуры тела до 38ºС. Затем появился редкий непродуктивный кашель, неприятные ощущения в грудной клетке при дыхании и слезотечение. На 2 день заболевания отметил появление одышки и кашля с прожилками крови. При поступлении состояние больного тяжелое. Температура тела 40 ºС, цианоз, профузное потоотделение, гиперемия конъюнктив, выраженная дыхательная недостаточность. В легких определяется крепитация с обеих сторон. АД 80/60 мм рт.ст, ЧДД 120 в мин. На рентгенограмме органов грудной клетки - выраженное расширение тени средостения и плевральный выпот. Эпиданамнез: 5 дней назад вернулся из Кении. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Специфическая диагностика. 110 3. Лечение. БРУЦЕЛЛЕЗ Задача № 1 Больной И., 28 лет, зоотехник, обслуживает фермы крупного и мелкого рогатого скота. В контакте с лихорадящими больными не был, молоко не употребляет ни в каком виде, хотя в собственном хозяйстве имеет корову, у которой 1 месяц назад был аборт плода. Все домашние употребляют сырое молоко, здоровы. Заболел остро 5 дней назад, когда стал отмечать познабливание, периодически возникающий жар. Температуру тела не измерял и продолжал работать. При первом измерении температуры тела спустя 5 дней от начала заболевания - лихорадка 39°С. Лечился тетрациклином по 1 таблетке 4 раза в день в течение 5 дней, но без эффекта. Обратился к участковому терапевту, который направил больного на госпитализацию в инфекционное отделение с подозрение на тифопаратифозное заболевание. При поступлении: температура тела 38,9°С, однако интоксикация не выражена, больной активен, общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, но выражен гипергидроз. Значительно увеличены подмышечные лимфатические узлы, больше справа, определяется их умеренная болезненность. Имеется гепатоспленомегалия. Миалгий, артралгий не наблюдается. Суставы без видимой деформации и явлений воспаления. Со стороны других органов и систем - без особенностей. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Специфическая диагностика. 3. Лечение. Задача № 2 Женщина 50 лет, в течение многих лет работает ветеринарным врачом, прививает крупный и мелкий рогатый скот. Обратилась с жалобами на боли в крупных суставах рук, ног, слабость, потливость, раздражительность. Считает себя больной около 2 лет, когда стали беспокоить боли в суставах и временами появление субфебрильной температуры тела. Лечилась амбулаторно по поводу ревматизма, однако достигнуто временное улучшение. Месяц назад усилились слабость и потливость. Обострилась боль в суставах, появилась раздражительность, что и заставило её обратиться к врачу. 111 При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, но есть умеренный гипергидроз. Лимфатические узлы не увеличены. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются болезненные уплотнения величиной до размера фасоли. Суставы без видимых признаков деформации, движения в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставах болезненны и ограничены по амплитуде. Тоны сердца ритмичны, приглушены, пульс 76 в минуту, АД - 120/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных и очаговых проявлений нет. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Специфическая диагностика. 3. Лечение. ЧУМА Задача № 1 К больному Т., 30 лет, вызван врач скорой помощи. Со слов родственников, заболел около суток назад. Появился сильный озноб, сменившийся жаром, беспокоила резкая головная боль, боль в мышцах, повысилась температура тела до 39 о С, чувствовал боль в правой подмышечной области. После приёма анальгина боль не прошла. Состояние ухудшалось: присоединилась тошнота, речь стала невнятной. Был вызван врач. При осмотре на 2-й день болезни: температура тела 40,5 о С, лицо гиперемировано, одутловато, склеры и конъюнктивы гиперемированы. Язык сухой, густо обложен белым налётом. В лёгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 20/ в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 120 уд/мин, ритмичный, АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Больной возбуждён, постоянно что-то бормочет. Менингеальный синдром отрицательный. В правой подмышечной области определяется резко болезненное уплотнение размерами 3х3 см, с нечёткими границами, плохо контурируется, кожа над ним слегка гиперемирована. При расспросе удалось выяснить, что больной за 1 день до заболевания прилетел из Казахстана, где гостил у друзей. Накануне отъезда из Казахстана принимал участие в охоте и обработке туши сайгака. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение Задача № 2 112 Больной П., 25 лет, заболел внезапно: появился резкий озноб, сильная головная боль и повысилась температура тела до 40,5 о С. Был беспокоен и бредил. Через 12-14 часов от начала болезни присоединились сухой кашель и боли в грудной клетке. На 2-й день болезни кашель усилился, появилась пенистая кровянистая мокрота. При осмотре на 2-й день болезни: гиперемия лица, склер, конъюнктив. Дыхание поверхностное, частота дыхания до 34/ в мин. В лёгких на фоне ослабленного дыхания выслушиваются рассеянные влажные хрипы. Кашель с жидкой, пенистой, кровянистой мокротой. Тоны сердца глухие. Пульс 120 уд/мин., аритмичный, температуре тела 38,1 о С, АД 85/55 мм рт. ст. Язык сухой, густо обложен белым налётом. Живот мягкий. Безболезненный. Край печени выступает на 1 см из-под рёберной дуги. Больной бредит. Менингеальные симптомы отрицательные. Родственники больного сообщили, что накануне болезни он вернулся из Индии. В городе, где он проживал, отмечались случаи какого-то тяжёлого заболевания. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение Задача № 3 В приёмное отделение инфекционного стационара службой скорой помощи доставлен больной с диагнозом «Грипп?». Заболел остро 26.06: появился потрясающий озноб, головная боль, выраженная слабость, боли в мышцах, отмечал повышение температуры тела до 40 о С. Со 2-го дня болезни присоединились боли в правой паховой области и состояние больного ухудшилось. Два раза была рвота. При осмотре на 3-й день болезни: состояние тяжёлое, сознание нарушено, бредит. Кожные покровы бледные, цианоз губ и ногтей. В правой паховой области определяется пакет размером 4х5 см из увеличенных и спаянных между собой лимфатических узлов. Лимфоузлы не подвижны, спаянны с подлежащими тканями, плотные, нечётко контурированы, болезненные. Кожа над конгломератом лимфоузлов натянута, гиперемирована. В лёгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс слабого наполнения 132 уд/мин при температуре тела 37,8 о С, АД 70/40 мм рт. ст. Язык утолщен, сухой густо обложен белым налётом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Диурез снижен. 113 Эпиданамнез: с 18.06 по 24.06 находился в Астраханской области. Рыбачил в дельте Волги. В Челябинск прибыл 25.06. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение ТУЛЯРЕМИЯ Задача № 1 БольнойЧ., 61 года, обратилсяв поликлинику на 7-й день болезни с жалобами на повышение температуры тела, слабость, недомогание, боли в правой подмышечной области. Заболевание началось внезапно с появления озноба, ломоты в теле, повышения температуры тела до 39 о С. Через 2 дня в правой подмышечной области появились небольшие боли и увеличился лимфоузел. Лечился самостоятельно жаропонижающими средствами. Был заподозрен гнойный лимфаденит правой подмышечной области. При осмотре на 7-й день болезни: температура тела 38,1 о С, небольшая одутловатость и гиперемия кожи лица. Зев обычной окраски, чистый. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов не слышно. Пульс 72 уд/мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см ниже рёберной дуги. В правой подмышечной области пальпируется увеличенный до 3х4 см лимфатический узел, границы его чёткие, слегка болезненный, кожа над ним не изменена. Эпиданамнез: за 4 дня до заболевания больного в правое плечо укусила муха. Имели место множественные укусы комаров. 1. Какое заболевание следует заподозрить? 2. Специфическая диагностика 3. Лечение Задача № 2 К участковому терапевту поликлиники 21.05 обратился больной 32 лет с жалобами на слабость, повышение температуры тела, неприятные ощущения в левой подмышечной области. Заболел неделю назад, остро: озноб, повышение температуры тела до 38,5 о С, головокружение, слабость, ломота в мышцах. В первые дни болезни беспокоил слегка зудящий пузырёк на левом предплечье, который от расчёсывания вскрылся. На четвёртый день болезни появилось уплотнение в левой подмышечной области. Лихорадка в пределах 38-38,7 о С сохранялась в течение 4-х дней, в последующем температура тела держалась в пределах 37,4-37,7 о С. Лимфоузел увеличился в размерах, и пациент стал испытывать боль при поднимании левой руки. К 5-6 дню болезни на 114 месте вскрывшегося пузырька образовалась язва размером до 1см в диаметре. При осмотре на 8-й день болезни: температура тела 37,8 о С, состояние пациента удовлетворительное, отмечаются гиперемия конъюнктов, инъекция сосудов склер. Сердечная деятельность удовлетворительная. На коже левого предплечья неглубокая язвочка размером до 0,7х0,5 см, покрытая тёмной коркой. В левой подмышечной области пальпируется лимфатический узел диаметром до 6 см, слегка болезненный при пальпации, эластической консистенции, подвижный, с чёткими контурами; окраска кожи над ним обычная. Другие периферические лимфоузлы не увеличены. Эпиданамнез: больной живёт в деревне, занимается разведением нутрий. Подобное заболевание выявлено ещё у одного жителя данной деревни. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение Задача № 3 Больная Р., 26 лет, поступила в инфекционное отделение на 6- й день болезни с жалобами на слезотечение и отёк век правого глаза, увеличение передне шейного и подчелюстного лимфоузлов справа. Заболела остро, когда повысилась температура тела до 38,1 о С, появились слабость, озноб, мышечные боли, головная боль. Через день стали беспокоить воспаление и слезотечение в области правого глаза. Лечилась самостоятельно «глазными каплями», но без эффекта. В последующие дни присоединилось увеличение шейного лимфоузла справа. Обратилась к врачу в поликлинику, где был выставлен диагноз «Аденовирусная инфекция». При осмотре на 6-й день болезни: правая глазная щель сужена, выражен конъюнктивит и отёк век правого глаза, имеется слизисто-гнойное отделяемое, на слизистой нижнего века видны желтовато-белые узелки размером с просяное зерно. Зрение не страдает. Передне шейный узел справа увеличен до 3х3 см, подчелюстной лимфоузел размером 2х2 см. Границы увеличенных лимфоузлов чёткие, кожа над ними не изменена, болезненности при пальпации нет. Отмечаются небольшая одутловатость и гиперемия лица. Пульс 74 уд/мин при температуре тела 38 о С, АД 120/80 мм рт. ст. Язык слегка обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Из анамнеза установлено, 115 что женщина выезжала к родственникам в деревню за неделю до заболевания, брала в руки заячьи шкурки, которые сушились в сарае. После контакта со шкурками руки не мыла; также отмечает, что в помещении было пыльно. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение СЕПСИС Задача № 1 У больной О., 29 лет через 3 дня после криминального аборта повысилась температура тела до 40 о С, отмечено появление на коже множественных кровоизлияний. Через 2 суток после появления этих симптомов наступила смерть. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Специфическая диагностика. 3. Лечение. Задача № 2 Больная З., 68 лет, поступила в клинику для вскрытия абсцесса. После вскрытия абсцесса температура тела оставалась 39 о С, появилась одышка. В анализах крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы до промиелоцитов, повышение СОЭ. В анализах мочи небольшая протеинурия, лейкоцитурия, единичные эритроциты. Смерть наступила при явлениях острой сердечной недостаточности. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Специфическая диагностика. 3. Лечение. Задача № 3 У больного П., 40 лет, страдавшего ревматическим пороком сердца с поражением аортального клапана, после удаления зуба появились гектическая лихорадка, желтушность кожных покровов, геморрагические высыпания, одышка в покое и отеки на ногах. В клинической картине резко выражены геморрагический и тромбоэмболический синдромы, отмечается увеличение селезенки. В моче - микрогематурия и протеинурия. На конъюнктиве у внутреннего угла нижних век обоих глаз - петехиальные кровоизлияния. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Специфическая диагностика. 3. Лечение. 116 ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК (ИТШ) Задача № 1 Больная М., 30 лет, поступила в стационар на 3-й день болезни в тяжелом состоянии: с трудом вступает в контакт, временами появляются судороги в ногах. Жалобы на сильную головную боль в височных областях, рвоту, головокружение, кратковременную потерю сознания. При объективном осмотре - температура тела 40,1°С, больная заторможена, одышка 28 дыханий в минуту, тоны сердца приглушены, пульс 102 удара в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. Суточный диурез снижен. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение Задача № 2 У больной А., 25 лет внезапно повысилась температура тела до 39,2°С., появились слабость, разбитость, головная боль в височных областях и в надбровных дугах. При осмотре наблюдается гиперемия лица, кожные покровы влажные, тоны сердца приглушены, ЧСС 92 удара в минуту, АД 90/40 мм рт.ст. В зеве - разлитая гиперемия с синюшным оттенком, выражена зернистость задней стенки глотки, имеется заложенность носа, наблюдались повторные носовые кровотечения. Больная заторможена, на вопросы отвечает с трудом. Мочеиспускание безболезненное, но суточный диурез несколько уменьшен. Общий анализ крови: лейкоциты 4,0, эозинофилы 0%, палочкоядерные нейтрофилы 4%, сегментоядерные нейтрофилы 64%, лимфоциты 26%, моноциты 6%, СОЭ 20 мм/час. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Специфическая диагностика 3. Лечение 117 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К КЛИНИЧЕСКИМ ЗАДАЧАМ: ШИГЕЛЛЕЗ Эталон ответа к задаче № 1 1. Острая дизентерия, колитический вариант, тяжелое течение. Обоснование диагноза: колитический и интоксикационный синдром, водный и алиментарный фактор заражения. 2. Обнаружение в испражнениях больного шигелл (бактериологическое исследование), антигенов шигелл (ИФА). Исследование крови больного на специфические антитела к шигеллам - реакция непрямой гемагглютинации с эритроцитарным диагностикумом ( ΡΗΓΑ). Ректороманоскопия. 3. Госпитализация в стационар. Щадящая диета. Антибактериальная терапия (фторхинолоны). Инфузионно- дезинтоксикационная терапия. НПВП. Спазмолитики. Пероральные ферментные препараты. Восстановление нарушенной микрофлоры кишечника. Эталон ответа к задаче № 2 1. Острая дизентерия, гастроэнтероколитический вариант, тяжелое течение, дегидратация I степени. Обоснование диагноза: начало с интоксикационного синдрома и гастроэнтерита с последующим развитием колита; употребление кисломолочных продуктов не прошедших термической обработки. 2. Обнаружение в испражнениях больной шигелл (бактериологическое исследование), антигенов шигелл (ИФА). Исследование крови больной на специфические антитела к шигеллам - реакция непрямой гемагглютинации с эритроцитарным диагностикумом (ΡΗΓΑ). Ректороманоскопия. 3. Госпитализация в стационар. Щадящая диета. Антибактериальная терапия (фторхинолоны). Инфузионно- дезинтоксикационная терапия. НПВП. Спазмолитики. Пероральные ферментные препараты. Восстановление нарушенной микрофлоры кишечника. САЛЬМОНЕЛЛЕЗ Эталон ответа к задаче № 1 1. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение, дегидратация II степени. Обоснование диагноза: гастроинтестинальный и интоксикационный синдром, употребление в анамнезе продуктов животного происхождения. 118 2. Обнаружение в испражнениях больного сальмонелл (бактериологическое исследование), выявление антигенов сальмонелл в РЛА, ИФА и др. Исследование крови больного на специфические антитела к сальмонеллам - реакция непрямой гемагглютинации с эритроцитарным диагностикумом (ΡΗΓΑ), РСК и др. 3. Госпитализация в стационар. Щадящая диета. Антибактериальная терапия (фторхинолоны). Инфузионно- дезинтоксикационная терапия. НПВП. Спазмолитики. Пероральные ферментные препараты. Восстановление нарушенной микрофлоры кишечника. Эталон ответа к задаче № 2 1. Сальмонеллез, генерализованная форма, тифоподобный вариант, тяжелое течение. Инфекция ВИЧ. Обоснование диагноза: гастроинтестинальный и интоксикационный синдром с присоединением в дальнейшем сыпи, гепатоспленомегалии, употребление в анамнезе продуктов животного происхождения, фоновая иммуносупрессия вследствие ВИЧ. 2. Обнаружение сальмонелл в испражнениях больного и крови (бактериологическое исследование), выявление антигенов сальмонелл в РЛА, ИФА и др. Исследование крови больного на специфические антитела к сальмонеллам - реакция непрямой гемагглютинации с эритроцитарным диагностикумом (ΡΗΓΑ), РСК и др. Дообследование по диагнозу «инфекция ВИЧ» (количество CD4-клеток и вирусная нагрузка ВИЧ). 3. Госпитализация в стационар. Щадящая диета. Парентеральная антибактериальная терапия (фторхинолоны, цефалоспорины III поколения). Инфузионно-дезинтоксикационная терапия. НПВП. Спазмолитики. Пероральные ферментные препараты. Восстановление нарушенной микрофлоры кишечника. |