Минздрава россии
 Скачать 182.09 Kb.
|
КАТАТОНИЧЕСКИЙ И ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМЫУ здорового человека движения непосредственно выражают внутренние переживания и неотделимы от эмоций, воли и влечений. Однако при отдельных психических заболеваниях (в первую очередь при кататоническом синдроме) можно наблюдать состояния, при которых двигательная сфера получает некоторую автономность, конкретные моторные акты теряют связь с внутренними психическими процессами, перестают контролироваться волей. В этом случае отдельные двигательные расстройства приобретают некоторое сходство с неврологической симптоматикой. Следует признать, что подобие это лишь внешнее, поскольку в отличие от гиперкинезов, парезов, нарушений координации движений при неврологических заболеваниях двигательные расстройства в психиатрии лишены органической основы, функциональны и обратимы. Как правило, неврологические больные сами могут критично оценивать имеющиеся у них гиперкинезы и тики, как проявление болезни. Страдающие кататоническим синдромом не могут как-либо психологически объяснить совершаемые движения, не осознают их болезненного характера вплоть до момента купирования психоза. Кататонический синдром был первоначально описан французским психиатром К.Л. Кальбаумом (1863). Кататонический синдром – состояние, в котором преобладают нарушения в двигательной сфере: заторможенность (ступор) или возбуждение. Кататонический ступор проявляется обездвиженностыо, повышением мышечного тонуса. Лицо пациента гипомимично, обычно контакт с ним резко затруднен, часто полностью отсутствует речь (мутизм). Иногда больной не реагирует на вопросы, заданные громким голосом, но отвечает на шепотную речь (симптом Павлова). Часто наблюдается негативизм, который разделяют на пассивный, выражающийся отказом выполнять предписания, и активный, когда больной сопротивляется требованиям врача или даже совершает действия, прямо противоположные тем, которые от него ожидают (например, при попытке перевести больного на другое место он не только не передвигает ноги – пассивный негативизм – а поджимает их или в случае субступора начинают есть только тогда, когда санитар пытается забирать у него тарелку). Нередко ступору сопутствует растормаживание древних рефлексов – хватательного, сосательного. Одновременно с негативизмом может наблюдаться пассивная (автоматическая) подчиняемость. Этот симптом выражается в том, что больной буквально выполняет все требования, подчас неприятные для него. В этом случае, если собеседник точно не указывает, что именно должен сделать пациент, он будет находиться в полном бездействии, пока не получит конкретных инструкций. Иногда наблюдается симптом воздушной (психической) подушки–голова больного некоторое время, иногда долго, остается приподнятой над подушкой. Варианты ступора могут у одного и того же больного развиваться поэтапно, в той последовательности, как описано ниже. Ступор с явлениями восковидной гибкости (каталепсия). Состояние обездвиженности, при котором любое изменение позы больного сохраняется более или менее продолжительное время. Явления восковидной гибкости возникают сначала в жевательных мышцах, затем последовательно в мышцах шеи, верхних и нижних конечностей, исчезает этот симптом в обратном порядке. Негативистический ступор - полная обездвиженность больного, причем любая попытка изменить позу вызывает резкое напряжение мышц с противодействием. Ступор с оцепенением – резчайшее мышечное напряжение, при котором больные постоянно пребывают в одной и той же позе, чаще так называемой внутриутробной, нередко наблюдается симптом хоботка: вытянутые вперед губы при плотно сжатых челюстях. Кататоническое возбуждение проявляется беспокойством больных, движения их носят немотивированный неосознаваемый характер, часто у них наблюдается стереотипия – бессмысленное повторение одних и тех же действий, одних и тех же фраз. Характерен симптом нарушения мышления – разорванность - при сохранении правильной грамматической структуры речи исчезает смысловая, логическая связь между отдельными понятиями в высказывании и предложениями. Речь больных представляет собой отдельные предложения, грамматически правильно построены, но в смысловом отношении они непонятны. При этом сознание больных не нарушено. Очень характерны нелепость, вычурность, манерность в поведении больных. Они делают гримасы, принимают неожиданные пластические позы. В отличие от маниакального (психомоторное возбуждение), для кататонического возбуждения характерно совершение неосмысленных, с отсутствием мотива и перспективной цели, не отражающих внутренних потребностей и переживаний субъекта (моторное возбуждение). Один из характерных симптомов кататонического возбуждения – повторение действий (эхопраксия), речи (эхолалия), эхомимия (копирование мимики) окружающих. Часто наблюдаются двигательные и речевые стереотипии (раскачивание, подпрыгивание и вычурное размахивание руками во время ходьбы, завывание, смех). Примером речевых стереотипий служат вербигерации, проявляющиеся ритмическим повторением однообразных слов и бессмысленных звукосочетаний. Характерно совершение импульсивных (немотивированных) действий: больные могут внезапно нападать на окружающих, совершать непонятные пробежки, разбить в окне стекло. Хотя подобные действия представляют иногда серьезную опасность для окружающих, они так же, как и другие поступки пациентов, никак не связаны с их психологическим отношением к объекту агрессии, автоматизированы и непредсказуемы. В других случаях возбуждение носит характер экстатического (растерянно - патетического). Больные принимают театральные позы, поют, декламируют стихи, на лице преобладает выражение восторга, мистической проникновенности, экстаза. Речь вычурная, непоследовательная. Эти особенности определяются состоянием экзальтации, которое испытывают больные. Они не рассчитывают на внешний эффект, на привлечение к себе внимания, как больные истерией с демонстративным поведением. Возбуждение может прерываться эпизодами ступора или субступора. Иногда растерянно-патетический вариант кататонического возбуждения приобретает характер гебефренического - дурашливость, гримасничанье, нелепый, бессмысленный хохот. Больные прыгают, кривляются, неуместно, плоско шутят (клоунизм). При дальнейшем нарастании возбуждения оно становится импульсивным – больные совершают неожиданные поступки, агрессивны, внезапно вскакивают, куда-то бегут, стремятся ударить окружающих, впадают в неистовую ярость, оголяются, прыгают, кричат, нападают на персонал, ненадолго застывают и вновь становятся возбужденными. В речи преобладает стереотипное повторение слов – услышанных (эхолалия) или спонтанно произносимых (вербигерация). Немое (безмолвное) возбуждение – бессмысленное, нецеленаправленное возбуждение с агрессией, яростным сопротивлением, нанесением себе и окружающим тяжелых повреждений. Перечисленные симптомы могут встречаться в самых неожиданных сочетаниях. Типична внутренняя противоречивость симптоматики. К. Ясперс характеризовал особенность кататонии как набор контрастов – "возбуждения и неподвижности... противоположность неограниченного противодействия и неограниченной покорности, полного негативизма и автоматического послушания". Больные в кататоническом состоянии нуждаются в тщательном уходе. Иногда они даже не встают с постели, чтобы пойти в туалет. Неподвижность может приводить к образованию пролежней. Поскольку пациенты в ступоре не реагируют на холод, не чувствуют боли, не спасаются бегством при опасности, их жизнь всецело зависит от окружающих. Наибольшей проблемой является отказ от приема пищи. Прежде приходилось кормить больных через назогастральный зонд. В последние годы тяжелые кататонические состояния встречаются все реже. Кроме того, введение в практику новых психотропных средств позволило преодолевать отказ от еды в первые дни лечения. Чаще всего кататонический синдром – проявление шизофрении. Однако он может развиваться и при тяжелых с выраженной интоксикацией соматических заболеваниях или в случаях органического поражения головного мозга (особенно много таких случаев описано в связи с эпидемическим энцефалитом Экономо). Принято выделять люцидную кататонию, протекающую на фоне ясного сознания и проявляющееся, как правило, ступором с негативизмом и оцепенением и онейроидную кататонию - экстатическое, импульсивное и гебефреническое возбуждение, а также ступор с явлениями восковой гибкости и субступорозные состояния при онейроидном помрачении сознания и частичной амнезией. При внешней схожести набора симптомов эти два состояния значительно различаются по течению. Онейроидная кататония – острый психоз с динамичным развитием и благоприятным исходом. Люцидная кататония, напротив, служит признаком безремиссионно протекающих злокачественных вариантов шизофрении. Гебефренический синдром имеет существенное сходство с кататонией. Преобладание двигательных расстройств с немотивированностью, бессмысленностью поступков также характерно для гебефрении. Однако у страдающих гебефренией не наблюдается ступора, а преобладают нелепое дурашливое возбуждение, немотивированная веселость, гримасничанье. Само название синдрома указывает на инфантильный характер поведения больных: они часто выглядят моложе своего возраста, не могут сидеть ни минуты без движения, задают массу ненужных вопросов, не слушают ответов собеседника, иногда ведут себя вызывающе, произносят ругательства. Негативизм проявляется в том, что замечания окружающих заставляют их действовать еще более не сносно. Улыбка пациентов никогда не вызывает сочувствия, потому что не выражает истинного чувства. Больные не переживают в действительности радости, их состояние точнее следует назвать апатией: они равнодушны к близким, к своему внешнему виду, бесстыдны, деятельность их не приводит к какому-либо результату. Как и люцидная кататония, гебефренический синдром служит проявлением наиболее злокачественных вариантов шизофрении. Вопросы для самоподготовки: Депрессия как наиболее распространенная форма нарушения психики. Психотическая и субпсихотическая депрессия. Синдромы эндогенной, ажитированной депрессии. Реактивная и соматизированная депрессии, их значение в общеврачебной практике. Маниакальный синдром. Апатия и абулия. Кататонический ступор и возбуждение. Клиническое значение аффективных и кататонических синдромов. |