Минздрава россии
 Скачать 182.09 Kb.
|
Синдромы эмоциональных расстройствК аффективным синдромам относятся состояния, проявляющиеся в первую очередь расстройством настроения. Наиболее яркими проявлениями расстройства аффективной сферы выступают депрессивный и маниакальный синдромы. Синдром депрессии. Типичная депрессия характеризуется классической триадой симптомов: снижения настроения (гипотимия), замедления мышления (ассоциативная заторможенность) и двигательной заторможенности. Следует, однако, учитывать, что именно снижение настроения является главным синдромообразующим признаком депрессии. Гипотимия может выражаться в жалобах на тоску, подавленность, печаль. В отличие от естественной реакции печали в ответ на грустное событие, тоска при депрессии лишается связи с окружающей обстановкой; больные не проявляют реакции ни на радостное известие, ни на новые удары судьбы. В зависимости от тяжести депрессивного состояния гипотимия может проявляться чувствами различной интенсивности - от легкого пессимизма и грусти до тяжелого, почти физического ощущения – витальная тоска ("тяжесть" за грудиной, боль). Замедление мышления в легких случаях выражается замедленной односложной речью, долгим обдумыванием ответа. В более тяжелых случаях пациенты с трудом осмысляют заданный вопрос, не способны справиться с решением простейших логических заданий. Молчаливы, спонтанная речь крайне бедная, вплоть до полного мутизма (молчания). Двигательная заторможенность проявляется в скованности, медлительности, неповоротливости, при тяжелой депрессии может достигать степени ступора (депрессивный ступор). Поза ступорозных больных довольно характерная: лежа на спине с вытянутыми руками и ногами или сидя, опустив голову, опираясь локтями на колени. По особенности психической моторики больных можно почти безошибочно диагностировать депрессию: мимика печальная, скорбная, с опущенными углами рта, свисающими (атоническими) щеками, скорбной межбровной складкой, тусклыми глазами, сгорбленной позой, избегающим собеседника взглядом, направленным чаще всего вниз. Высказывания депрессивных больных обнаруживают резко заниженную самооценку, не соответствующую действительности (бред самоуничижения): они заявляют о себе как о ничтожных, "никчемных" людях, которые "в тягость" родственникам и близким. Пессимистически оцениваются не только свое настоящее состояние, но и прошлое и будущее. Сообщают, что "ничего не смогли" сделать в этой жизни, что они "принесли много бед" своей семье, "не были радостью для родителей". Они строят самые печальные прогнозы; как правило, не верят в возможность выздоровления. При тяжелой депрессии нередки бредовые идеи самообвинения: больные считают себя глубоко "грешными" перед Богом, "повинными" в смерти престарелых родителей, приносящими только несчастья своим близким. Подавление влечений, как правило, выражается замкнутостью, снижением аппетита до полного его отсутствия – анорексия, которая приводит в тяжелых случаях к выраженной потере физического веса, к истощению (реже приступами булимии – обжорства), значительным притуплением или даже отсутствием либидо, что сопровождается отчетливыми изменениями физиологических функций: у мужчин импотенцией, у женщин – фригидностью с нарушениями менструального цикла и даже длительной аменореей. Больные избегают какоголибо общения, среди людей чувствуют себя неловко, неуместно, чужой смех лишь подчеркивает их страдания. Пациенты настолько погружены в свои переживания, что не в силах заботиться о ком-либо другом и с учетом психомоторной заторможенности прекращают занятия домашним хозяйством, ухаживать за малолетними детьми, не уделяют никакого внимания своей внешности, не справляются с любимой работой, не в состоянии утром встать с постели, собраться и пойти на работу, дни проводят в постели без сна. Больным недоступны развлечения, они не читают и не смотрят телевизор. Попытки окружающих развлечь их, занять их какой-либо деятельностью приводят только к дополнительным страданиям больных. Одним из самых тягостных переживаний при депрессии является упорная бессонница. Пациенты плохо спят ночью или не могут вообще уснуть (инсомния), не говоря уже о дневном отдыхе. Особенно характерно пробуждение в ранние утренние часы (иногда в 3 или 4 ч), после которого больные больше не засыпают. Иногда пациенты настойчиво утверждают, что ночью не спали ни минуты, ни разу не сомкнули глаз, хотя родственники и медицинский персонал видели их спящими (отсутствие чувства сна). Наибольшую опасность при депрессии представляет появление мыслей о самоубийстве (суициде), как о "единственном" и "наилучшем" выходе из создавшейся ситуации. Среди психических расстройств депрессия является наиболее частой причиной самоубийств. Хотя мысли об уходе из жизни присущи практически всем страдающим депрессией, реальная опасность возникает при сочетании тяжелой депрессии с возможностью к некоторой активности больных. При выраженном ступоре реализация подобных намерений затруднена. Описаны случаи расширенного суицида, когда человек убивает своих детей, чтобы "избавить их от грядущих мук". При устойчивом стремлении к суициду больной проявляет достаточную изобретательность: тайно готовятся к суицидальной попытке, выбирает место и время совершения этого акта, чтобы ему не могли помешать (в отличие от шантажно-демонстративного суицида), копят лекарства, которыми хотят себя отравить, диссимулируют свое состояние, иногда суициды совершаются внезапно, в случаях раптоидных состояний ("взрыва" тоски, отчаяния). Депрессия, как правило, сопровождается многообразной соматовегетативной симптоматикой. Как отражение остроты состояния чаще наблюдается периферическая симпатикотония. Обращает на себя внимание внешний вид больных. Кожные покровы сухие, бледные, шелушащиеся. Снижение секреторной функции желез выражается в отсутствии слез ("все глаза выплакала"). Нередко отмечают выпадение волос и ломкость ногтей. Снижение тургора кожи проявляется в том, что углубляются морщины и больные выглядят старше своего возраста. Может наблюдаться атипичный надлом брови. Регистрируются колебания артериального давления со склонностью к повышению. Расстройства желудочно-кишечного тракта проявляются не только запором, но и ухудшением пищеварения из-за анорексии. Как правило, заметно снижается масса тела. Часты разнообразные боли (головные, сердечные, в животе, в суставах). В большинстве случаев депрессия продолжается несколько месяцев. Однако она всегда обратима. До введения в лечебную практику антидепрессантов и электросудорожной терапии врачи нередко наблюдали самопроизвольный выход из этого состояния. Депрессивный синдром не является специфичным и может быть проявлением самых различных психических заболеваний: психогений (реактивная депрессия), маниакально-депрессивного психоза, шизофрении (эндогенная депрессия), органических поражений мозга (экзогенно-органическая депрессия). Реактивные (психогенные) депрессии отличаются тем, что их возникновение совпадает с психической травмой; психотравмирующие переживания отражаются в клинической картине депрессии, после разрешения психотравмирующей ситуации депрессивная симптоматика становится менее выраженной и по истечении некоторого времени реактивная депрессия исчезает. Течение реактивной депрессии зависит как от содержания психической травмы, так и от особенностей личности больного и его состояния к моменту возникновения психического расстройства. Реактивные депрессии у лиц, перенесших черепномозговую травму или ослабленных тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями, а также пожилых людей с церебральным атеросклерозом могут затягиваться. Длительными бывают и реактивные депрессии, связанные с тяжелой, не разрешившейся психотравмирующей ситуацией. Эндогенная депрессияразвивается аутохтонно, обусловлена эндогенным заболеванием (маниакально-депрессивный психоз и шизофрения). Ее тяжесть, длительность и наличие психотических включений не связаны сжизненными обстоятельствами. Первый в жизни эпизод эндогенной депрессии может быть реактивно спровоцированным, однако для его течения характерна быстрая утрата взаимосвязи переживаний с реальными обстоятельствами. Важным признаком эндогенной депрессии является особая суточная динамика состояния с усилением тоски утром и некоторым ослаблением переживаний к вечеру. Именно утренние часы рассматриваются как период, связанный с наибольшим риском суицида. Характерна витальная тоска, т.е. переживание глубокой, предсердечной тоски, сочетающейся с подавлением жизненных инстинктов, явлениями болезненной психической анестезии (anaesthesia psychica dоlorosa): больные крайне страдают от утраты положительных чувств к своим родным и близким (анестетический вариант депрессии). Возникают депрессивные явления дереализации (окружающее стало тусклым, серым, лишенное своих реальных красок) и деперсонализации (больные говорят о своем изменении, главным образом, в сфере чувств – стали бесчувственными, "деревянными", "пустыми". В отличие от реактивной депрессии для нее более характерно наличие соматического симптомокомплекса. Описывается характерная триада симптомов: тахикардия, расширение зрачка и запор (триада Протопопова). Выраженность эндогенной депрессии может быть легкой, умеренной и тяжелой. При возникновении депрессии легкой степени выраженности (субдепрессия, субпсихотическая депрессия) настроение снижается, отмечается подавленность, пациенты отмечают, что потеряли способность радоваться. Выраженного замедления мышления нет, но пациенты отчетливо ощущают утомляемость, затруднение внимания и других умственных процессов. Идей самообвинения они не высказывают, но окружающее и собственное будущее представляется мрачным. Отчетливая двигательная заторможенность отсутствует, однако больные указывают на отсутствие побуждений к деятельности. Планов на будущее они не строят. В ряде случаев больные указывают не на тоску, а на постоянное ощущение тревоги и растерянности, на "отсутствие настроения". Следует обратить особое внимание на то, что депрессия нередко впервые проявляется не психическими изменениями, а вегетативными и неврологическими расстройствами. Снижение настроения, утрата способности радоваться, тревога выявляются лишь при детальном исследовании пациентов. Такие формы депрессий носят название маскированных, или соматизированных. Маскированная депрессия (латентная, ларвированная, соматизированная) – разновидность эндогенного депрессивного состояния, при котором гипотимия маскируется преобладающими в клинической картине соматовегетативными расстройствами, а также психопатологическими признаками другого, не депрессивного реестра (навязчивости). Пациенты при этом испытывают различные сенестопатические ощущения – в области желудка, кишечника, сердца, позвоночника. Они ипохондричны – прислушиваются к своим ощущениям, подозревают у себя тяжелое соматическое заболевание и этим объясняют упадок настроения. Среди относительно постоянных сомато-вегетативных расстройств: утрата аппетита, медленная потеря веса, длительные запоры, у женщин – нерегулярные и маловыраженные менструации; у мужчин – ослабление или утрата потенции. К этому обычно присоединяются жалобы на короткий и неосвежающий сон. При маскированных депрессиях пациенты иногда с целью облегчения состояния прибегают к алкоголю, наркотикам или принимают в больших количествах седативные средства. Собственно аффективные депрессивные симптомы при этом оттесняются на второй план, что создает значительные трудности в диагностике, поскольку сами больные могут не замечать или даже отрицать наличие тоски. Хотя на прямой вопрос о наличии тоски и/или подавленности настроения обычно больные отвечают отрицательно, однако при направленном расспросе можно выявить неспособность испытывать радость, стремление уйти от общения, чувство безнадежности, удрученность тем, что обычные домашние заботы и любимая работа стали тяготить больного. Довольно характерно обострение симптомов в утренние часы. Нередко отмечаются характерные соматические "стигмы" – сухость во рту, расширение зрачков. Важный признак маскированной депрессии – разрыв между обилием тягостных ощущений и скудостью объективных данных. Пациенты с маскированной депрессией, как ни одна другая категория душевнобольных, часто попадают в руки специалистов не по профилю. Они лечатся у невропатолога, психотерапевта, физиотерапевта, санаторно-курортного врача даже экстрасенса. При этом теряется время, и тяжесть депрессии усугубляется. Всегда в тех случаях, когда субъективные жалобы пациентов соматических клиник значительно превосходят объективные показатели или последние вообще отсутствуют, следует подозревать депрессию. Симптомы, которые указывают на эндогенный характер депрессии(не обусловленной переутомлением, соматическим страданием или психотравмой): Утренний характер расстройств: падение настроения и соматические недомогания ощущаются в наибольшей степени утром. Ощущение локализации тоски или тревоги в теле. Потеря аппетита и падение массы тела. Частые запоры. Повышение артериального давления. При эндогенной депрессии с умеренными проявлениями представлены большинство основных симптомов. Пациенты ощущают тоску, обычно локализующуюся в груди. Очень часто тоска сопровождается тревогой или апатией. Выражен утренний акцент расстройств. Отмечаются заметная двигательная и речевая заторможенность. Высказываются идеи самообвинения, пациенты дают о себе неверные сведения. Периодически у них возникают суицидные мысли и даже продумываются способы самоубийства, но до суицидных действий дело не доходит. Иногда мысли о самоубийстве носят навязчивый характер, и пациенты пытаются их преодолеть и, как правило, безуспешно. Эндогенная депрессия тяжелой степени характеризуется развернутой симптоматикой с характерной триадой в случаях тоскливого ее варианта: идеаторная и речевая заторможенность доходит до почти полного отсутствия ассоциаций и мутизма, психомоторная - до субступора и ступора; глубоко страдают витальные чувства с развитием инсомнии и анорексии. Однако, при преобладании тревожного аффекта над тоскливым, заторможенности не отмечается, а пациенты непрерывно мечутся по отделению (ажитация). Высказываются просьбы убить их, не мучить. Отчетливо выражен утренний характер расстройств, пациенты четко указывают на локализацию аффективных расстройств в теле ("душа ноет", "душа рвется"). Высказываются идеи самообвинения – больные в отчаянии говорят о себе как о виновниках гибели семьи, о тяжелейших проступках на работе, просят их больше не лечить, поскольку они того не заслуживают. Этот вариант депрессии носит название тревожная (ажитированная) депрессия. Апатическая депрессиясочетает в себе аффекты тоски и апатии. Больных не интересует их будущее, они бездеятельны, не высказывают каких-либо жалоб. Единственное их желание – чтобы их оставили в покое. От апатикоабулического синдрома такое состояние отличается нестойкостью, обратимостью. Чаще всего апатическая депрессия наблюдается у страдающих шизофренией. Важно учитывать характерную динамику эндогенных депрессивных приступов, склонность к затяжному течению и неожиданному, как бы беспричинному разрешению. Интересно, что присоединение инфекции с высокой температурой тела (грипп, тонзиллит) может сопровождаться смягчением чувства тоски или даже оборвать приступ депрессии. В анамнезе у подобных больных нередко обнаруживаются периоды беспричинной "хандры", сопровождавшиеся неумеренным курением, алкоголизацией и проходившие без лечения. При дифференциальной диагностике не следует пренебрегать данными объективного обследования, поскольку не исключено одновременное существование и соматического и психического расстройства (в частности, депрессия бывает ранним проявлением злокачественных опухолей). Маниакальный синдромпроявляется классической триадой симптомов, противоположных депрессивной: повышением настроения (гипертимия), ускорением мышления и психомоторным возбуждением. Гипертимия при этом состоянии выражена постоянным оптимизмом, пренебрежением к трудностям. Отрицается наличие каких-либо проблем. Пациенты постоянно улыбаются, не предъявляют никаких жалоб, не считают себя больными. Ускорение мышления заметно в быстрой, скачущей речи, повышенной отвлекаемости, поверхностности ассоциаций. При выраженной мании речь настолько дезорганизуется, что напоминает "словесную окрошку". Речевой напор столь велик, что пациенты теряют голос, в уголках рта скапливается взбитая в пену слюна. Деятельность их из-за выраженной отвлекаемости становится непоследовательной мало – или даже непродуктивной. Однако в большинстве своем, больные стараются ее мотивировать. Они не могут усидеть на месте, стремятся уйти из дому, ссылаясь на какие-либо срочные дела, с теми же мотивами, просят отпустить их из больницы. Наблюдается переоценка собственных способностей. Пациенты считают себя очень обаятельными и привлекательными, беспрерывно пытаются убедить окружающих в якобы существующих у них талантах. Начинают сочинять стихи, демонстрируют окружающим свои вокальные данные. Тем не менее, выраженного бреда величия у больных не наблюдается. Характерно повышение всех базовых влечений. Резко возрастает аппетит, иногда наблюдается склонность к алкоголизации. Больные не могут находиться в одиночестве и постоянно ищут общения. В беседе с врачами часто не соблюдают необходимую дистанцию, обращаются на "ты". Некоторые пациенты пытаются украсить себя значками и медалями, женщины пользуются избыточно яркой косметикой, одеждой, стараются подчеркнуть свою сексуальность. Повышенный интерес к противоположному полу выражается в безудержных комплиментах, нескромных предложениях, признаниях в любви, носящих крайне поверхностный характер. Больные готовы помогать и покровительствовать всем окружающим. При этом нередко оказывается, что на собственную семью просто не хватает времени. Они транжирят деньги, делают ненужные покупки. При чрезмерной активности не удается завершить ни одно из дел, поскольку каждый раз возникают новые идеи. Попытки препятствовать реализации их влечений вызывают реакцию раздражения, негодования. Для маниакального синдрома характерно резкое уменьшение продолжительности ночного сна. Больные отказываются вовремя лечь в постель, продолжая суетиться и ночью. Утром просыпаются очень рано и сразу включаются в активную деятельность, однако никогда не жалуются на усталость, утверждают, что спят вполне достаточно. Такие больные обычно причиняют окружающим множество неудобств, наносят вред своему материальному и социальному положению, однако непосредственной угрозы для жизни и здоровья других людей, как правило, не представляют. В физическом отношении, страдающие манией, выглядят вполне здоровыми, несколько помолодевшими. Маниакальный синдром чаще всего бывает проявлением маниакальнодепрессивного психоза и шизофрении (эндогенная мания). Изредка встречаются маниакальные состояния, вызванные органическим поражением мозга или интоксикацией (фенамином, кокаином, циметидином, кортикостероидами, циклоспорином, тетурамом, галлюциногенами и др.). Мания является признаком острого психоза. Наличие яркой продуктивной симптоматики позволяет рассчитывать на полную редукцию болезненных расстройств. Хотя отдельные приступы могут быть достаточно продолжительными (до нескольких месяцев), они все же зачастую короче приступов депрессии. В клинической практике наблюдаются эндогенные маниакальные эпизоды различной выраженности – легкой, средней и тяжелой. При этом тяжесть состояния может постепенно нарастать, но нередко маниакальный эпизод может ограничиваться проявлениями легкой степени, так называемым гипоманиакальным состоянием. При этом отмечается подъем настроения, видимый внешне и переживаемый субъективно, чувство полного благополучия, ощущение повышения умственной и физической работоспособности. В то же время истинного усиления продуктивности в работе не возникает, поскольку пациенты к себе некритичны, не исправляют ошибок и неточностей. Никакие замечания, никакие неприятные события не в состоянии изменить радужного настроения, они могут вызывать лишь кратковременную раздражительно-гневливую реакцию. Пациенты разговорчивы, подвижны, в беседе нередко фамильярны. При несколько повышенном аппетите все же незначительно теряют в весе. Спят они мало (несколько часов им достаточно), просыпаются с тем же ощущением полного благополучия; вообще эйфория наиболее выражена в утренние часы. У пациентов повышается сексуальная активность, могут быть случайные половые связи, потеря девственности, что потом вспоминается со стыдом, иногда с отчаянием. При маниакальном эпизоде умеренной степени выраженности, возникающем после легких проявлений, настроение характеризуется как безудержное веселье. Больные непрерывно говорят, перескакивая с одной мысли на другую, назойливы, навязчивы, раздражают других пациентов, иногда вызывают неправомерное раздражение и у персонала. Пациенты находятся в состоянии психомоторного возбуждения, непрерывно перемещаются, подходят то к одному, то к другому пациенту, то к одной, то к другой медсестре, вмешиваются в их работу. Никакая продуктивная работа у пациентов при этом невозможна, хотя они берутся то за одно, то за другое дело. Если с ними не вступают в контакт или им делают замечания, проявляют раздражительность, гневливость, которые довольно быстро нивелируются. Пациенты хвастливы, вспоминают действительные и мнимые заслуги, говорят о своей особой и большой роли в чем-то (становлении завода, отрасли, в литературе, живописи и т. д.). Больные в маниакальном эпизоде умеренной степени тоже спят очень короткое время или вообще не спят. Аппетит повышен, они едят часто, понемногу, второпях и заметно худеют. Возможна усиленная алкоголизация, прием наркотиков, беспорядочные половые связи, увеличивается риск заражения венерическими заболеваниями и СПИДом. При маниакальных эпизодах с тяжелыми проявлениями ускорение мышления и психомоторное возбуждение достигают, крайних степеней. Пациенты говорят беспрерывно, голос их хриплый, они не заканчивают фраз и выкрикивают по несколько слов, переходя к совершенно другой мысли. Такое состояние носит название "скачка идей". Пациенты беспрерывно в движении, во все вмешиваются, пытаются дать советы, не успевая до конца их высказать, часто поют, танцуют. Хоть аппетит у пациентов и повышен, они из-за постоянного возбуждения существенно теряют в весе. Они совершенно не спят. Эйфория может быстро перейти в гневливость, когда пациенты крайне склонны к агрессии. При маниакальных эпизодах с тяжелыми психотическими проявлениями пациентам должна осуществляться неотложная помощь. Как и при депрессиях, существует подразделение маниакальных синдромов на простые и атипичные синдромы сложной структуры. Выделение отдельных вариантов простых маниакальных состояний связано или с преобладанием в структуре синдрома одного из составляющих маниакальной триады, или появлением расстройств, видоизменяющих характер маниакального синдрома. Если в картине мании преобладает веселость, а ускорение мышления и стремление к деятельности выражены нерезко, то в этих случаях говорят о веселой, мании. "Веселая" мания есть типичное проявление развернутого маниакального синдрома средней степени выраженности. "Апродуктивная мания" возникает при шизофрении с апато-абулическими проявлениями или смешанном маниакально-депрессивном синдроме с двигательной заторможенностью. Если ускорение ассоциативного процесса у больных достигает степени "скачки идей" - выраженная непоследовательность иногда с законченными короткими фразами, а стремление к деятельности – беспорядочного, хаотического возбуждения, то говорят о мании спутанной. Преобладание в картине мании раздражительности, гневливости, придирчивости с сарказмом, иронией, обвинениями окружающих в их какой-либо несостоятельности свидетельствует о гневливой мании. На высоте этого состояния может возникнуть возбуждение со злобой, яростью, разрушительными тенденциями, агрессией – маниакальное буйство. Апато-абулический синдром проявляется выраженным эмоциональноволевым оскудением. Равнодушие и безразличие делают больных достаточно спокойными. Они малозаметны в отделении, много времени проводят в постели или сидя в одиночестве, могут также часами находиться у телевизора. При этом оказывается, что они не запомнили ни одной просмотренной передачи. Лень сквозит во всем их поведении: они не умываются, не чистят зубы, отказываются идти в душ и стричь волосы. Ложатся в постель одетыми, потому что они совершенно равнодушны ко всему, в том числе и к своему состоянию. У таких больных крайне снижены побуждения к какой-либо самостоятельной деятельности; в выполнении даже простых действий они нуждаются в постоянном побуждении. Их невозможно привлечь к деятельности, призывая к ответственности и чувству долга, потому что они не испытывают стыда. Беседа не вызывает у больных интереса. Говорят они монотонно, часто отказываются от разговора, заявляя, что устали. Если врачу удается настоять на необходимости диалога, нередко оказывается, что больной может в течение долгого времени разговаривать, не проявляя признаков усталости. В беседе выясняется, что пациенты не испытывают никакого страдания, не чувствуют себя больными, не предъявляют никаких жалоб. Описанная симптоматика нередко сочетается с растормаживанием простейших влечений (прожорливость, гиперсексуальность и др.). При этом отсутствие стыдливости в тяжелых случаях приводит их к попыткам реализовать свои потребности в простейшей, социально неприемлемой форме: например, они могут мочиться и испражняться прямо в постели. Апатико-абулический синдром служит проявлением негативной (дефицитарной) симптоматики и не имеет тенденции к обратному развитию. Чаще всего причиной апатии и абулии являются конечные состояния при шизофрении, при которой эмоционально-волевой дефект нарастает постепенно – от легкого равнодушия и пассивности до состояний эмоциональной тупости. Другая причина возникновения апатико-абулического синдрома – органическое поражение конвекситальных (выпуклых) отделов лобных долей мозга (травма, опухоль, атрофия и др.). |