мобилизационная подготовка. методичка по бжд. Мобилизационная подготовка объектов здравоохранения учебнометодическое пособие
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
Организация работы санитарной дружины в очаге химического поражения. Спасательные работы в очаге химического поражения включают химическую и медицинскую разведку, оказание первой медицинской помощи пораженным и их эвакуацию из очага, дегазацию дорог и проходов, транспорта, техники, одежды и обуви, санитарную обработку людей. Выполнение этих работ возлагается, главным образом, на формирования специального назначения службы противорадиационной и противохимической защиты, медицинской, транспортной и коммунально-технической служб. Первая медицинская помощь будет оказываться силами СД, сразу вводимых в необходимом количестве в очаг поражения для оказания первой медицинской помощи всем пораженным в короткие сроки. Их ввод в очаг организует начальник МС ГО. При этом санитарные дружинницы должны использовать противогазы и средства защиты кожи, а в случае применения ФОВ перед надеванием противогаза профилактически принять 1-2 таблетки антидота против ФОВ из индивидуальной аптечки. Перед вводом в очаг поражения личный состав СД должен знать:
Уточнив задачу, командир СД проверяет правильность надевания защитной одежды и противогазов личным составом дружины и затем отдает распоряжение о начале работ в очаге. После этого санитарные дружинники приступают к розыску пораженных и оказанию им первой медицинской помощи, а также принимают участие в розыске пораженных и эвакуации их за пределы очага, руководят работой носилочных звеньев, создаваемых из личного состава спасательных формирований. Санитарные дружины работают в очаге химического поражения совместно со спасательными отрядами под общим руководством начальника ГО. В объем первой медицинской помощи при поражении ОВ входит проведение следующих мероприятий:
Работа санитарных дружин должна быть организована таким образом, чтобы первая медицинская помощь оказывалась в кратчайшие сроки и наибольшему числу пораженных. При оказании первой медицинской помощи на зараженной территории во всех случаях требуется, прежде всего, принять меры по прекращению дальнейшего поступления ОВ в организм пораженных. С этой целью лицам, оказавшимся без противогаза, необходимо его немедленно надеть. Для обезвреживания и удаления ОВ, попавших на открытые участки тела и одежду, проводят частичную санитарную обработку при помощи индивидуальных противохимических пакетов или других дегазирующих средств. Следует иметь в виду, что предупредить развитие поражения можно лишь при условии, если частичная санитарная обработка будет проведена в течение первых 5 мин с момента попадания ОВ на кожные покровы. Обработка кожи через 10 мин может только уменьшить тяжесть поражения. Искусственное дыхание проводится на незараженной местности и практически исключается на местности, зараженной ОВ, поскольку в надетом на пораженного противогазе в подмасочном пространстве будут скапливаться слизь и рвотные массы. Все пострадавшие должны быть как можно быстрее эвакуированы с зараженной территории в ОПМ или в ближайшие лечебные учреждения, расположенные на незараженной местности. После окончания работы личный состав санитарных дружин выходит из очага, в определенном месте снимает средства защиты и проходит санитарную обработку. Работа отряда первой медицинской помощи в очаге бактериального заражения. В очаге бактериального заражения ОПМ может использоваться:
Лечебно-профилактические учреждения усиливаются личным составом ОПМ (частично или полностью), который выделяется в распоряжение руководителями учреждения. Для развертывания временного инфекционного стационара или обсерватора ОПМ выделяется участок на территории очага, где организуется работа под руководством начальника отряда. При ликвидации последствий бактериологического нападения противника начальник ОПМ действует в соответствии с указаниями начальника медицинской службы ГО. Характер и объем работы ОПМ в этот период может резко меняться в зависимости от конкретно сложившейся обстановки и поставленной перед ним задачи. Ввод ОПМ в очаг бактериального заражения осуществляется в установленном порядке (после обеззараживания территории или проходов) через санитарно-контрольные пункты. Личный состав ОПМ должен быть обеспечен средствами индивидуальной защиты. Очагом бактериального заражения принято считать территорию с находящимися на ней людьми, животными, строениями, источниками воды, запасами продовольствия и другими объектами под воздействием бактериологического оружия. Границы очага могут изменяться вследствие миграции населения, животных, появления вторичных аэрозолей. Всему персоналу в обязательном порядке проводится экстренная профилактика. До уточнения вида возбудителя личный состав ОПМ должен работать в противочумном костюме 1-го типа. Личный состав ОПМ при выполнении работ в очаге бактериального заражения находится на казарменном положении в помещениях, выделенных для его размещения. Независимо от задач, поставленных перед ОПМ, начальник отряда, учитывая специфику работы, устанавливает правила внутреннего распорядка и доводит их до сведения всего личного состава отряда. В случае, если ОПМ ранее работал в таких очагах заражения, где имелись заболевания особо опасными инфекциями, направлять работников отряда для выполнения других заданий (работ, несвязанных с предыдущими инфекционными болезнями) можно только после полной санитарной обработки личного состава и карантинизации на инкубационный срок, установленный для данной инфекции, по ликвидации которой работали отряд или его подразделения. Исключения могут быть сделаны только с разрешения главного эпидемиолога области, города. Личный состав ОПМ после окончания работы по ликвидации очага бактериального заражения подлежит полной санитарной обработке (включая дезинфекцию одежды) и обсервации (карантинизации). Для оказания консультативной помощи в состав ОПМ распоряжением начальника медицинской службы города (района) выделяется врач-инфекционист, на которого также возлагается организация и обеспечение противоэпидемического режима. Работа ОМП на самостоятельном участке. При направлении ОПМ на отдельный участок, выделенный ему для работы, старший медицинский начальник города, района (операционного направления, управления больничной базы) указывает:
На выделенном участке ОПМ своими силами и средствами осуществляет весь комплекс мероприятий лечебно-профилактического и санитарно-противоэпидемического характера. В этих случаях силами ОПМ в одном из выделенных для него помещений на территории участка развертывается медицинский пункт, который является одновременно и диспетчерским пунктом ОПМ. Между медицинским пунктом и головным лечебно-профилактическим учреждением участка (больницей, поликлиникой) и соответствующей санитарно-эпидемиологической станцией (СЭС) или СЭО устанавливается связь. Все указания головного лечебно-профилактического учреждения по лечебным вопросам и СЭС (СЭО) по санитарно-противоэпидемическим являются для ОПМ обязательными. Под руководством начальника ОПМ и его заместителя силами отряда на участке проводится следующая работа:
В сомнительных случаях для консультации первых заболевших должны привлекаться врачи-инфекционисты (больниц, поликлиник). Санитарную обработку лиц, бывших в контакте с больными, организуют в ближайшем санитарном пропускнике, дезстанции, дезотделении СЭС, а при отсутствии их - силами и средствами ОДО ближайшего СЭО. Наблюдение за контактными (измерение температуры, проведение экстренной или специфической профилактики и др.) осуществляют сестринские бригады или сандружинницы под контролем врача. При невозможности осуществить госпитализацию всех больных в первые дни ОПМ организует стационары на дому. Больные, временно оставленные на дому, размещаются в изолированных комнатах или отдельных квартирах с соблюдением строгих правил режима для особо опасных инфекций. Уход за больными на дому и текущую дезинфекцию осуществляют родственники больного, проинструктированные врачом (медсестрой). Ухаживающий персонал должен быть привит или получить курс экстренной профилактики. Врачи и медицинские сестры посещают больных на дому (патронаж) два раза в день и обеспечивают их лечение, одновременно они проводят термометрию, экстренную и специфическую профилактику в очаге (комнаты, квартиры и т. д.). 8. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Цель: Ознакомить студентов с проведением сердечно-легочной и церебральной реанимации на догоспитальном этапе. Вопросы по теме:
Содержание занятия: Критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма обобщенно именуются терминальным состоянием. По классификации, предложенной В.А.Неговским, терминальные состояния подразделяются на предагонию, агонию и клиническую смерть. Различают также три периода умирания организма: 1. Клиническая смерть - состояние, при котором отсутствует кровообращение, дыхание и активность коры головного мозга. Продолжается 3-5 минут. Удлиняется при гипотермии и укорачивается при длительных истощающих заболеваниях. В этот период при восстановлении дыхания и кровообращения возможна нормализация деятельности головного мозга 2. Социальная смерть (декортикация). В этот период происходит гибель клеток головного мозга, однако, сохраняется возможность восстановления кровообращения и дыхания. 3. Биологическая смерть, характеризуется необратимыми изменениями в органах и тканях. При этом восстановить дыхание и кровообращение не удается. Таким образом, реанимационные мероприятия могут оказаться эффективными только в период клинической смерти, продолжающейся около 5 минут. Это время может быть короче 1,5-2 мин при длительных, истощающих заболеваниях или длиннее - до 10-15 мин у пациентов с гипотермией. Успех реанимационных мероприятий обусловлен тремя факторами: 1. Возможно более раннее установление клинической смерти. 2. Немедленным началом СЛР. 3. Срочным вызовом специализированной реанимационной бригады. ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ. Наступление клинической смерти обусловлено триадой клинических признаков: 1. Отсутствие сознания (кома). Это один из главных симптомов, отражающих нарастающую гипоксию мозга. Обычно развивается в течение 10 секунд от момента остановки кровообращения. 2. Отсутствие пульсации на крупных артериях. Определение пульсации на сонной артерии: легкое прижатие двумя или тремя пальцами в ямке между боковой поверхностью гортани и мышечным валиком на боковой поверхности шеи. Один из основных симптомов диагностики внезапной остановки кровообращения. 3. Остановка дыхания (апноэ) Отсутствует экскурсия грудной клетки и движение воздуха из дыхательных путей. Наряду с указанными признаками, появляются следующие симптомы: 4. Паралитическое расширение зрачка (появляется на 40-60 сек клинической смерти). 5. Клонические и тонические судороги, вследствие гипоксии мозга. Появляются рано - в момент потери сознания. Часто судороги - первый симптом, который замечают окружающие. 6. Изменение цвета кожных покровов: бледные или синюшные. 7. Арефлексия. Констатация остановки дыхания и кровообращения должна проводится достаточно быстро. Следует помнить, что только наличие выдоха является признаком спонтанной вентиляции, а пульс на крупных артериях - адекватного кровообращения. При этом можно допустить ошибку, приняв за дыхательные движения спазм диафрагмы, рвотные рефлексы и т.д. Важно учитывать, что различные симптомы могут возникать не одновременно. Так при первичной остановке дыхания сердечная деятельность может продолжаться 3-4 мин, а при остановке сердца дыхательные движения - до 1 мин. При диагностике клинической смерти не следует дожидаться появления всех признаков, а необходимо немедленно приступить к реанимационным мероприятиям. Различают базовый комплекс СЛР (включает в себя элементарное поддержание жизни с помощью классических методов СЛР) и специализированную реанимационную помощь (когда в комплекс реанимационных мероприятий включаются внутривенное введение медикаментов и использование дополнительных инструментальных пособий: дефибрилляция, интубация трахеи, активная компрессия-декомпрессия грудной клетки, а также ЭКГ-диагностика нарушений ритма сердца, мониторинг и интенсивная терапия постреанимационных нарушений). БАЗОВЫЙ КОМПЛЕКС СЛР. Он включает в себя мероприятия, которые могут быть начаты немедленно, независимо от условий лицом, имеющим минимальную подготовку по реанимации. Базовый комплекс состоит из следующих этапов: 1. Правильная укладка больного спиной на твердую поверхность и обеспечение проходимости дыхательных путей. Этап А. 2. ИВЛ способом изо рта в нос или рот. Этап В. 3. Непрямой массаж сердца. Этап С. В англоязычной литературе этот комплекс получил название АВС: air - воздух, breath - дыхание, circulation - кровообращение. В последние годы этот комплекс стал назваться как АВСД (этап Д – differentiation, который включает в себя специализированную медицинскую помощь: диагностика формы остановки сердца, дефибрилляция, лекарственная терапия и т.д.). Правильная укладка больного и обеспечение проходимости дыхательных путей (этап А). Если вы обнаружили пострадавшего необходимо в течение нескольких секунд оценить его состояние и если ждать помощи неоткуда начинать базовый комплекс СЛР. После правильной укладки больного на твердую поверхность, необходимо восстановить проходимость верхних дыхательных путей при помощи запрокидывания головы, выдвижения вперед нижней челюсти и открытия рта (тройной прием). Затем проверить нет ли какого препятствия для прохождения воздуха. Для этого 2 раза медленно и глубоко вдохнуть воздух в легкие пострадавшего. Только наличие выдоха является признаком проходимости дыхательных путей. При подозрении на обструкцию верхних дыхательных путей инородным телом (грудная клетка не расправляется), если его видно при открытии рта, необходимо очистить ротоглотку с помощью указательного пальца, салфетки или аспиратора. При этом захватывают язык и нижнюю челюсть между большим и остальными пальцами другой руки и выдвигают их вперед. Инородное тело из гортани, трахеи у пострадавшего с утратой сознания удаляется по схеме (см. ОДН). Простейшие способы искусственной вентиляции легких (этап В). Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводят, вдувая 600-800 мл воздуха (7-8 мл/кг, с О2 - 6-7 мл/кг) в течение 1-2 сек с частотой 10 - 12 раз в минуту. Воздух нагнетается в легкие методом изо рта в рот, а также изо рта в нос (при повреждениях нижней челюсти, плотном сжатии челюстей, если у больного большой рот) и изо рта в рот и нос (у детей). При нагнетании воздуха методом рот в рот необходимо зажать нос. При этом пользуются тройным приемом, так как самой частой причиной неэффективности ИВЛ является неправильное положение головы или подбородка. Для уменьшения вероятности инфицирования реаниматолога рекомендуется осуществлять вдувание воздуха через марлю или неплотную ткань. Из статистических отчетов США известно, что вероятность инфицирования вирусом гепатита В или вирусом иммунодефицита человека минимальна. Это особенно справедливо, если на губах и слизистой рта реаниматора нет повреждений. Дыхание рот в рот сопровождается определенным риском передачи вируса простого герпеса, менингококка, микобактерий туберкулеза и некоторых других легочных инфекций, хотя риск заболевания весьма незначителен. Возможно использование S-образного воздуховода или же другого оборудования - маски, комплекта мешок-маска с кислородом или без него. Их применение значительно облегчает ИВЛ и она более эффективна. Эндотрахеальная интубация целесообразна на более поздних этапах реанимации, когда очевидно ее длительное проведение. При осуществлении ИВЛ следует придерживаться следующих правил: 1. Пассивный выдох должен быть полным (время не имеет значения), не следует стремиться вдувать воздух как можно чаще. 2. Следующее вдувание воздуха можно делать, когда опустилась грудная клетка. 3. Целесообразно, чтобы соотношение времени вдоха и выдоха примерно соответствовало 1:2. 4. Необходимо определять эффективность искусственного дыхания: наличие движений грудной клетки при вдохе и выдохе, шум выдыхаемого воздуха и ощущение его движения. Слишком быстрое и сильное искусственное дыхание может вызвать вздутие живота из-за попадания воздуха в желудок. У новорожденных и детей младшего возраста ИВЛ осуществляют способом изо рта в рот и нос. При вдувании воздуха необходимо учитывать параметры дыхания. Так, дыхательный объем новорожденного составляет 20-30 мл и поэтому для него адекватным является тот объем воздуха, который находится между щеками реаниматолога, поэтому вентиляцию осуществляют за счет коротких "дуновений". Вдувание повторяют каждые 3 сек, частота составляет 20 дыханий в 1 мин. Проходимость дыхательных путей обеспечивают, поднимая подбородок или выдвигая вперед нижнюю челюсть ребенка. Наружный массаж сердца (этап С). Отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях является основным признаком остановки кровообращения. При ее диагностике следует немедленно начинать непрямой массаж сердца. Условием эффективности указанного метода является положение больного на спине, на твердом ложе. Давление на грудину может вызывать повышение систолического давления в крупных сосудах до 90-100 мм.рт. ст. При этом кровоток по сонной артерии может достигать 10-30% от нормы. Традиционно считалось, что при закрытом массаже сдавление грудной клетки и сжатие сердца между смещаемой в переднезаднем направлении грудиной и позвоночником позволяет проталкивать кровь в магистральные сосуды. Теория “сердечного насоса” в настоящее время уступила свои позиции “теории торакальной помпы”, которая рассматривает грудную клетку как насос, толкающий кровь дальше. Ручная компрессия грудной клетки создает положительное внутригрудное давление, что приводит к систолическому опорожнению сердца, возможно, снижая постнагрузку на левый желудочек. Исходя из рассмотренной выше модели “торакальной помпы” предложены дополнительные приемы для повышения положительного внутригрудного давления во время СЛР, которые получили название "новая СЛР". Оказалось, что лучше всего оказывать помощь, одновременно раздувая легкие и нажимая на грудину, но это возможно, только, если больной заинтубирован. Другой способ СЛР - создания постоянного повышенного абдоминального давления состоит в наложении тугой повязки на живот и ограничение экскурсии диафрагмы или применение противошоковых брюк. Это способствует повышению артериального и коронарного перфузионного давления, увеличению сердечного выброса. Однако в настоящее время данный прием еще недостаточно разработан. Следует подчеркнуть, что при сдавлении живота имеется опасность повреждения печени. Возможна вставочная абдоминальная компрессия – сдавление живота в промежутке между двумя очередными компрессиями грудной клетки при СЛР. Вставочная абдоминальная компрессия в фазе релаксации соответствует диастоле СЛР. Осуществляется путем слаженной работы двух реаниматоров. Этот метод достоверно повышает коронарное перфузионное давление и улучшает частоту выживаемости при остановке кровообращения. Можно также применить специальные надувные пневможилеты, которые надеваются на грудную клетку и периодическое раздувание которого вызывает искусственную систолу и искусственный выдох. Диастола и вдох происходят пассивно. В результате повышается перфузионное давление в аорте и коронарных сосудах. В последние годы изучается и метод активной компрессии-декомпресии. Он проводится с помощью ручного устройства – “кардиопампа”. “Кардиопам” располагают на поверхности грудной клетки и периодически с помощью отсоса создают разряжение, благодаря чему достигается увеличение сердечного выброса, коронарного перфузионного давления, отрицательного давления на вдохе, минутного объема вентиляции и систолического АД. Непременным условием адекватности ИВЛ как компонента метода является восстановление проходимости дыхательных путей. Несмотря на разрабатываемые новые подходы к проведению реанимации, основной методикой СЛР остается непрямой массаж сердца. Необходимо соблюдать правильную технику проведения непрямого массажа сердца. Для этого следует: 1. Положить выступ ладонной поверхности правой руки на 2-3 см выше мечевидного отростка грудины, а ладонь левой руки - на правую кисть. Руки реаниматора располагаются строго вертикально без сгибания в локтевых суставах. Для обеспечения эффективного надавливания на грудину реаниматолог располагается достаточно высоко над больным. 2. Прилагать усилие необходимо строго вертикально на нижнюю треть грудины при помощи скрещенных запястий распрямленных в локтях рук, не касаясь пальцами грудной клетки. Для того чтобы избежать перелома ребер, нельзя надавливать на боковую часть грудной клетки. 3. Массаж должен быть плавным и ритмичным. Сжатие и прекращение сдавления должны занимать равное время, при прекращении сдавления руки от грудной клетки не отрывать. 4. Непрямой массаж сердца следует проводить, нажимая на грудную клетку в переднезаднем направлении, чтобы смещение грудины по направлению к позвоночнику было 2,5-5 см и частота - до100 в минуту. Увеличить эффективность массажа сердца можно, усилив венозный возврат крови путем создания положения Тренделенбурга или приподняв ноги больного. 5. Не прерывать непрямой массаж сердца на срок более 5 с. Необходимо определять эффективность непрямого массажа сердца можно по наличию пульсации на сонных или бедренных артериях при сжатии грудной клетки. У детей младшего возраста массаж выполняется одной рукой, а у новорожденных одним или двумя пальцами с частотой не ниже 100 в мин. Грудина смещается у новорожденных на 1-2 см, а у детей грудного возраста на 2-4 см. У маленьких детей сердце располагается выше, чем у взрослых, поэтому массаж производится в средней трети грудины. Проверять пульс у детей младше 1 года рекомендуется на плечевой артерии. В более редких случаях применяют прямой массаж сердца. Открытый массаж сердца возможен не только при наличии патологических изменений грудной клетки (нарушение целостности ребер и грудины при травме, проникающие ранения грудной клетки, деформация грудной клетки - воронкообразная, килевидная грудь, кифосколиоз), оперативных вмешательствах на органах грудной полости и верхнем этаже брюшной полости. Независимо от числа реаниматоров чередуют 15 сжатий грудной клетки с 2 вдохами. У детей до 8 лет отношение частоты надавливаний к темпу ИВЛ поддерживают на уровне 5:1 независимо от того, сколько человек участвует в реанимации. При ИВЛ через эндотрахеальную трубку массаж проводят без пауз при частоте вентиляции 12-15 в 1 мин. Базовый комплекс СЛР должен проводиться беспрерывно до восстановления функции; без его выполнения все последующие более дифференцированные вмешательства неэффективны. Контроль за эффективностью сердечно-легочной реанимации. Необходимо оценивать пульсацию на сонной или бедренной артерии (при проведении сердечно-легочной реанимации двумя реанимирующими контроль за состоянием больного и эффективностью непрямого массажа сердца осуществляет человек проводящий искусственное дыхание). При появлении пульса прекратить непрямой массаж сердца и оценить наличие спонтанного дыхания. При отсутствии самостоятельного дыхания проводить искусственное дыхание и определять наличие пульсации на сонной артерии после каждых 10 вдуваний воздуха в легкие. При восстановлении самостоятельного дыхания и отсутствии сознания поддерживать проходимость верхних дыхательных путей и тщательно контролировать наличие дыхания и пульсации на сонной артерии. Если нет оснований предполагать травму шейного отдела позвоночника, пострадавшему придают “восстановительное положение”. Необходим ЭКГ-контроль. Электрическая активность сердца должна мониторироваться непрерывно и как можно раньше начиная с момента остановки эффективной сердечной деятельности. Большое значение имеет правильное руководство бригадой реаниматоров, которое выполняет самый опытный специалист. Это необходимо в первую очередь для контроля за адекватным выполнением основных приемов реанимации. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ. Кроме базового комплекса СЛР каждый врач должен знать основы специализированной помощи. Перед тем как перейти к этому разделу мы кратко остановимся на причинах клинической смерти: поражение органов дыхания и остановка кровообращения. 1) Изолированное поражение дыхания наблюдается не часто и при своевременной помощи (освобождения от инородных тел и восстановления проходимости дыхательных путей) во многих случаях заканчивается благополучно. Наиболее тяжелой ситуацией следует считать изолированную или в сочетании с нарушением дыхания остановку кровообращения. 2) Под остановкой кровообращения (ранее это называли остановкой сердца) понимают состояние, при котором гемодинамическая деятельность сердца неэффективна в первую очередь по отношению к мозговому и коронарному кровотоку. Различают три основных механизма остановки кровообращения: 1. Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия. 2. Асистолия желудочков и брадиаритмия (в том числе поперечная блокада проводящей системы сердца). 3. Электромеханическая диссоциация, ранее называвшаяся "неэффективным сердцем". ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ (ФЖ). Наиболее частой причиной остановки кровообращения является Фибрилляция желудочков (почти 70 % случаев). ФЖ характеризуется разрозненными и разнонаправленными сокращениями волокон миокарда, приводящими к нарушению работы сердца как насоса и практически к немедленному прекращению эффективной гемодинамики. ФЖ может возникнуть при острой коронарной недостаточности, утоплении в пресной воде, поражении электрическим током, гипотермии, гипоксии, при нарушении электролитного и КОС и т.д. При ФЖ проводится следующая терапия: 1. Дефибрилляция с мощностью разряда от 200 до 360 Дж (4-7 кВ). Эти дозы рекомендуются для монополярного импульса (3 дж/кг), если биполярный импульс то энергия разряда уменьшается примерно вдвое; если аппарат в кВ, то необходимо учитывать, что 1 Дж = 17,5 в. Механизм действия её заключается в том, что электрический разряд вызывает деполяризацию всех клеток миокарда с последующим развитием их рефрактерности, миокард становится электрофизиологически однородным и способным отвечать на импульсы собственного водителя ритма правильной электрической активностью и координированными механическими сокращениями. Важным моментом для успешной дефибрилляции является правильное расположение электродов: один электрод устанавливается в области правого края грудины под ключицей, второй - латеральнее левого соска по срединно-подмышечной линии. При дефибрилляции для уменьшения электрического сопротивления грудной клетки применяют специальный электропроводный гель или марлю смоченную раствором поваренной соли. Необходимо обеспечить сильное прижатие электродов к поверхности грудной клетки (сила давления должна составлять около 10 кг). Дефибрилляцию необходимо проводить в фазу выдоха, так как трансторакальное сопротивление в этих условиях уменьшается на 10-15%. Во время дефибрилляции никто из участников реанимации не должен касаться кровати и больного. 2. Адреналин - средство выбора при остановке кровообращения. Его основное свойство в этой ситуации заключается не только в положительном хронотропном и инотропном действии, а в большей степени в способности облегчить кровоток по коронарным и мозговым сосудам. Дозы в/в: 1 мг и затем вводят его каждые 3-5 мин, увеличивая дозу до 5 мг (максимально 0,1 мг/кг). Если кровообращение не восстановилось, то считают ФЖ рефрактерной и назначают антифибриллярные лекарственные средства. 3. Кордарон. Назначают в/в по 150-300 мг за 5-10 мин, повторное введение возможно через 10 мин, поддерживающая инфузия 25-50 мг. 3. Лидокаин в/в вводят по 1-1,5 мг/кг каждые 3-5 мин струйно с переходом на инфузию в поддерживающей дозе 2-4 мг/мин до общей дозы 3 мг/кг. При низком сердечном выбросе, печеночной недостаточности и возрасте старше 70 лет дозы лидокаина уменьшают в два раза. 4. Натрия гидрокарбонат вводится после 10-15 мин реанимации в дозе 0,5-1,0 мэкв/кг, повторить можно через 10 мин. Он также вводится: - после восстановления сердечной деятельности, если остановка кровообращения была длительной, - если до остановки кровообращения имели место гиперкалиемия или метаболический ацидоз, - при передозировке трициклических антидепрессантов. 5. Бретилиум (орнид) рекомендуется применять при ФЖ, когда неэффективен лидокаин. Вводят в/в в дозе 5 мг/кг, повторно через 5 мин в дозе 10 мг/кг. Максимальная суммарная доза 30 мг/кг. АСИСТОЛИЯ. При такой форме остановки кровообращения, прогноз значительно хуже, особенно во внебольничной обстановке или же, если асистолия является исходом ФЖ. Напротив, асистолия в стационаре в результате резкой ваготонии (эндоскопические процедуры, катетеризация сердца, введение в наркоз, токсическое действие лекарственных средств) весьма чувствительна к введению атропина и легко им купируется. К другим устранимым причинам асистолии относятся гипоксия, гипер - или гипокалиемия, ацидоз, передозировка препаратов, гипотермия. Диагноз асистолии должен быть подтвержден на ЭКГ как минимум в двух отведениях. Если есть сомнения и нельзя исключить ФЖ, то следует провести дефибрилляцию до 3 разрядов. Однако она может вызвать при асистолии дальнейшее повреждение проводящей системы сердца и повысить устойчивость к лечению. Реанимационные мероприятия: 1. Базовый комплекс СЛР. 2. Адреналин, дозы как при терапии ФЖ. 3. Атропин по 1 мг каждые 3-5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг. 4. Гидрокарбонат натрия, дозы такие же как при ФЖ. При появлении ФЖ осуществляют дефибрилляцию, но чаще прибегают к наружной кардиостимуляции. 5. Наружная кардиостимуляция. Её следует применять как можно раньше, когда она может быть еще эффективной при еще сохранившихся на ЭКГ предсердных или (и) желудочковых комплексах, одновременно с введением атропина и адреналина. Наружная кардиостимуляция предпочтительна во время развития асистолии и для ее профилактики при брадисистолической остановке сердца, приступах Морганьи-Адамса-Стокса, гиперпарасимпатикотонии. В остальных случаях наружная кардиостимуляция малоэффективна. ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКАЯ ДИССОЦИАЦИЯ (ЭМД). ЭМД характеризуется отсутствием механической активности сердца при наличии электрической. Отсутствует пульс на сонных артериях, а на ЭКГ может наблюдаться синусовая брадикардия, брадиаритмия или медленный идиовентрикулярный ритм с широкими комплексами QRS, реже другие ритмы. Реанимационные мероприятия: 1. Базовый комплекс СЛР. 2. Устранение причины, вызвавшей ЭМД: неадекватная вентиляция легких, клапанный пневмоторакс, гиповолемия, тампонада сердца, тяжелый ацидоз, гиперкалиемия, тромбоэмболия легочной артерии, обширный инфаркт миокарда, передозировка сердечных гликозидов, антагонистов кальция, трициклических антидепрессантов и др. От устранения причины ЭМД в значительной степени зависит эффективность реанимации. 3. Адреналин, дозы как при ФЖ. 4. Введение в/в жидкости. Гиповолемия является одной из самых частых и легче всего устранимых причин ЭМД. Поэтому при ЭМД, не устраняемой адреналином, показано эмпирическое введение жидкости (даже если нет очевидных предпосылок для гиповолемии). 5. Атропин, при брадикардии в дозе 1 мг до общей дозы 0,04 мг/кг. 6. Гидрокарбонат натрия вводят в дозе 1 ммоль/кг в/в при гиперкалиемии, гипоксическом лактатацидозе, длительной СЛР и после временного прекращения основных реанимационных мероприятий, ацидозе, предшествующем остановке кровообращения, передозировке трициклических антидепрессантов. 7. Наружная кардиостимуляция. Дефибрилляция показана лишь при появлении ФЖ. Прогноз при ЭМД представляется более благоприятным, если по возможности устранены причины её возникновения, определяется электрическая активность предсердий и комплексы QRS узкие. Прогноз значительно ухудшается, если комплекс QRS значительно уширен и зубцы Р отсутствуют. ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ. Оптимальный путь введения через катетер, установленный в центральной вене. Если он не установлен, то лекарственные средства вводят в/в, желательно в вены локтевого сгиба, но не вены кисти. Если вводится препарат в периферическую вену необходимо после инъекции ввести 20 мл физ. раствора. Прекрасный альтернативный путь введения эндотрахеальный (адреналин, лидокаин, атропин), при этом дозу препарата увеличивают в 2-3 раза и разводят его в 5 мл физ. раствора. Эндотрахеально можно вводить адреналин, лидокаин, атропин. ОСОБЕННОСТИ СЛР В ПЕДИАТРИИ. Последовательность этапов СЛР и общие принципы реанимации являются одинаковыми для младенцев, детей и взрослых (элементарные методы СЛР отражены в ранее изложенных разделах). Однако очередность и методы реанимации вследствие различий в тяжести и причинах критических состояний в различных возрастных группах несколько отличаются. Так реанимационные мероприятия у детей рекомендуется продолжать более 30 минут, особенно при гипотермии (при ней нельзя констатировать смерть до проведения активного согревания) и при утоплении в холодной воде. Самая частая причина остановки кровообращения у детей - гипоксемия, вследствие асфиксии. Поэтому ИВЛ является более важным мероприятием, чем введение лекарственных средств. Можно кратко сформулировать основные особенности терминальных состояний и СЛР у детей: 1. Сердце ребенка чаще всего реагирует на гипоксемию снижением ЧСС, поэтому при остановке кровообращения и дыхания у детей обычно обнаруживают асистолию или чаще брадиаритмии (синусовую брадикардию, остановку синусового узла с медленным узловым или идиовентрикулярным ритмом, АВ блокаду). 2. Условие успеха СЛР у детей - восстановление проходимости дыхательных путей, особенно в сочетании с ингаляцией кислорода, а потому важнейшее лекарственное средство в педиатрической реанимации - кислород. 3. Остановке кровообращения, развитию аритмий и остановке дыхания способствуют, кроме гипоксемии, иные факторы: ацидоз, артериальная гипотония, гиповолемия, электролитные нарушения, гипогликемия, гипотермия и другие патологические состояния (сепсис, пневмония и т.п.). Коррекция этих нарушений - еще одно важное условие успеха СЛР. 4. Средство выбора в фармакологическом лечении брадикардии и асистолии у детей - адреналин. Иногда эффективен атропин, хотя его нужно отнести к препаратам второго порядка. 5. ФЖ и ЖТ исключительно редкие причины остановки кровообращения у детей. Поэтому дефибрилляция и в педиатрии почти не используется. ФЖ возникает в основном при врожденных пороках сердца или в результате длительной гипоксемии вследствие остановки дыхания. 9. ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Цель: Ознакомить студентов с реанимацией и интенсивной терапией ОДН на догоспитальном этапе. Вопросы по теме:
Содержание занятия: Дыхательная недостаточность - патологическое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови или последнее достигается за счет напряжения компенсаторных механизмов внешнего дыхания. Различают скрытую, компенсированную и декомпенсированную дыхательную недостаточность. Мы остановимся на наиболее опасной форме дыхательной недостаточности - острая дыхательная недостаточность (ОДН), которая уже через несколько часов, а иногда и минут может привести к смерти больного. Можно констатировать, что ОДН - это быстро нарастающее тяжелое состояние, обусловленное несоответствием возможностей аппарата внешнего дыхания метаболическим потребностям организма. Причины и клинические проявления ОДН многообразны. В практической работе используется деление ОДН на - вентиляционную, когда нарушена механика дыхания, и - паренхиматозную, которая обусловлена патологическими процессами в легких. Также целесообразно различать: - первичную ОДН, связанную с повреждением органов и систем, входящих в анатомо-физиологический комплекс внешнего дыхания, - и вторичную, которая возникает в результате развития патологических процессов в системах, не относящихся непосредственно к органам дыхания. Вторичная ОДН всегда сопровождается недостаточностью кровообращения или возникает на ее фоне. В практике врача реаниматолога ОДН наблюдается вследствие: 1) НАРУШЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИИ. а. Обструктивные факторы: обтурация трахеобронхиального дерева, отек слизистой оболочки дыхательных путей, аспирация инородных материалов, ларинго- и бронхоспазм и т.д. б. Рестриктивные факторы: деформация, травма грудной клетки, гемо- и пневмоторакс, высокое стояние диафрагмы и др. в. Нейрорегуляторные причины: угнетение дыхательного центра, остаточное действие миорелаксантов, болевые реакции и др. 2) НАРУШЕНИЯ ДИФФУЗИИ ГАЗОВ. Внутриальвеолярный, интерстициальный отек легких. Необходимо помнить, что диффузия углекислого газа через альвеолярную мембрану происходит в 20 раз быстрее, чем кислорода. 3) НАРУШЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННЫХ СООТНОШЕНИЙ. При оценке нормальных физиологических параметров газообмена в легких необходимо учитывать, что соотношение между объемом вентиляции и объемом перфузии равно 0,8 (дыхательный коэффициент Комбо), т.е. при альвеолярной вентиляции 4 л в минуту через альвеолярные капилляры проходит 5 л крови. Уменьшение объема вентиляции сопровождается шунтированием крови, а снижение объема перфузии - увеличением эффекта "мертвого" пространства. а. Неравномерная вентиляция альвеол: тяжелые пневмонии, ателектазы и др. б. Изменение кровообращения в малом круге: гипертензия, замедление кровотока и др. Необходимо подчеркнуть, что ОДН может развиваться как при изолированном нарушении вентиляции, диффузии или перфузии, так и при нарушении всех функций одновременно. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОДН. Клинические признаки ОДН, особенно в ранних стадиях ее развития, во многом зависят от причин вызвавших ее. Однако, чем глубже гипоксия, тем более общими становятся симптомы патологического состояния. Первым клиническим симптомом ОДН чаще всего является ощущение нехватки воздуха - одышка. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей одышка носит преимущественно инспираторный характер, при бронхиальной непроходимости - экспираторный. Важным клиническим признаком ОДН является цианоз, возникающий при значительном снижении насыщения артериальной крови кислородом до 70-80 %. Однако необходимо помнить, что при анемии (уровень гемоглобина ниже 50-60 г/л) он может отсутствовать. В то же время при полицетемии, цианоз не обязательно является признаком ОДН. Следует также заметить, что при отравлениях цианидами или оксидом углерода цвет кожных покровов розовый, несмотря на тяжелую ОДН. У больных с ОДН изменяется внешний вид и поведение (вследствие гипоксии ЦНС), нарушается гемодинамика (тахикардия или тахиаритмия в сочетании с гипертензией, но может быть и брадикардия или гипотензия – эти состояния более опасные так как возникают в более поздних стадиях ОДН), снижается диурез, иногда наблюдается парез кишечника. Для характеристики количественных проявлений ОДН наряду с клинической картиной большое значение имеет мониторинг газового состава крови, КОС, показатели вентиляции и резервов дыхания (МОД, ЖЕЛ, Максимальная ВЛ), показатели газообмена в легких (по газовому составу выдыхаемого воздуха), состояние центральной и периферической гемодинамики. Таким образом основными признаками ОДН являются:
Все эти признаки выявляются не всегда. Диагноз ОДН ставится при наличии хотя бы двух из них. |