Клинические симптомы и синдромы в нефрологи 1411. Мочевой синдром
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
Частота причин НС отличается у лиц различного возраста, также в разных странах и районах проживания. У детей НС чаще всего возникает вследствие гломерулонефорита (ГН) с минимальными изменениями, а у взрослых – на фоне мембранозной нефропатии или фокально-сегментарного гломерулосклероза. У детей раннего возраста встречается врожденный нефротический синдром, причиной которого является мутация генов подоцитарных белков. Отеки при НС мягкие, тестоватые. У детей сначала они локализованы в окологлазничной области. Часто их ошибочно принимают за проявление аллергической реакции. Отеки распространяются по всему телу, характерно накопление жидкости в плевральной и брюшной полостях, в области мошонки. У взрослых отеки обычно замечают на нижних конечностях (при ходьбе) или в области поясницы (в постели). Отеки при НС развиваются вследствие массивной потери белков с мочой и снижения онкотического давления. Гиповолемия в свою очередь вызывает активацию ренин-ангиотензин- альдостероновой системы (РААС) и задержку соли и воды, избыток которых усиливает отеки (рис. 2).
Рисунок 2. Патогенез нефротического синдрома. Одним из признаков НС является гиперлипидемия, обусловленная потерей с мочой белков. Отмечается склонность к гиперкоагуляции, иногда способствующая развитию тромбозов сосудов. Диагноз при НС обычно ставят по результатам гистологического исследования биоптатов почек. Исключением является ГН с минимальными изменениями у детей и диабетическая нефропатия. У больных с НС могут развиться серьезные осложнения: инфекции, гиповолемический нефротический криз, острая почечная недостаточность (ОПН), отек мозга, тромбозы сосудов. НЕФРИТИЧЕСКИЙ (ОСТРЫЙ НЕФРИТИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ Симптомокомплекс «острого нефритического синдрома» (ОНС) характеризуется: Гематурией (макро, микрогематурией) Протеинурией (умеренной) Отеками (чаще умеренными) Артериальной гипертензией Быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации и азотемией Наряду с полным клинико-лабораторным комплексом у некоторых больных могут быть только отдельные его признаки, например небольшие отеки под глазами и мочевой синдром. Отеки и гипертензия могут быть невыраженными и кратковременными признаками болезни. Причинами ОНС являются инфекции (острый постстрептококковый ГН, другие постинфекционные ГН). Необходимо дифференцировать с системными заболеваниями (СКВ, системные васкулиты, синдром Гудпасчера и др) (табл. 3). Таблица 3. Причины нефритического синдрома
Патогенез главных симптомов – отека и гипертензии, связано с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и задержкой соли и воды (рис.3).  Рисунок 3. Патогенез нефритического синдрома. На фоне имеющегося хронического гломерулонефрита поражение клубочков прогрессирует медленно с постепенным нарастанием протеинурии, гематурии, артериальной гипертензии и снижением функции почек (хроническая болезнь почек 1-5 ст). Быстропрогрессируюший ГН (БПГН) – форма заболевания клубочков, при котором отмечается быстро нарастающая почечная недостаточность с олигурией в сочетании с протеинурией и гематурией, обычно без признаков нефротического синдрома. Морфологическим эквивалентом БПГН является экстракапиллярный ГН («полулуния» в клубочках в >50 % клубочков). У детей и молодых взрослых наиболее частой причиной нефритического синдрома является постстрептококковый или постинфекционный ГН. При хроническом течении чаще всего выявляется IgA нефропатия. IgA нефропатия, начавшись как ОНС , может длительно протекать у детей и молодых гематурией и протеинурией. Но через длительное время (10 и более лет) на первый план выступает артериальная гипертензия и снижение функций почек вплоть до терминальной почечной недостаточности (ХБП 5 ст). Заболевание часто встречается в Казахстане и других странах Азии. Осложнения острого нефритического синдрома - эклампсия и острая сердечная недостаточность, развивающиеся вследствие быстро нарастающей гипертензии и задержки натрия и воды. Наряду с преходящей азотемией, на фоне олиганурии может развиться тяжелая ОПН, требующая гемодиализного лечения. Практически важно отличить острый нефритический синдром от БПГН с полулуниями (нужна биопсия почки), поскольку объем терапевтических мероприятий и прогноз при этих состояниях различен. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Артериальная гипертензия (АГ) – стойкое повышение артериального давления до 140/90 мм.рт.ст и выше, у детей - 95-го перцентиля для данного пола и возраста (приложение 5). Уровень АД определяется: Общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС) Объемом экстрацеллюлярной жидкости Величиной сердечного выброса Почки играют основную роль в регуляции АД. Большинство болезней почек (первичные, при системных заболеваниях) сопровождаются АГ, в терминальной стадии хронических болезней почек (ХБП 5 ст) ее частота достигает 80-100 %. Объем циркулирующей крови (ОЦК) прежде всего зависит от количества экскретируемого почками натрия. Периферическое сосудистое сопротивление определяется вазоконстрикцией артериол. Причины АГ многообразны. Почки при АГ вовлечены не только при болезнях почек, но и при первично-кардиоваскулярных, эндокринных и других заболеваниях (табл. 4). Таблица 4. Причины артериальной гипертензии у детей
Патогенез гипертензии Задержка натрия и воды. Нарушение функции почек со снижением СКФ ведет к уменьшению выделения натрия и воды. Вследствие этого увеличивается ОЦК, также повышается содержание натрия в сосудистой стенке с набуханием и увеличением чувствительности к прессорным влияниям ангиотензина и катехоламинов. Характерная особенность такой АГ – утяжеление после потребления соли (называют солечувствительной гипертензией). При избытке натрия вазоконстрикция может быть вследствием нарушения транспорта кальция, сопряженного с транспортом натрия. Таким образом, накопление натрия и кальция в сосудистой стенке приводит к повышению ОПСС. Этот механизм с ведущей ролью гипергидратации , гиперволемии и повышения сердечного выброса имеет основное значение в развитии АГ при остром ГН и терминальной стадии ХБП. Активация прессорных систем. АГ при болезнях почек может быть обусловлена больше активацией: Ренин-ангиотензин-альдостероновой системы Симпатико-адреналовой системы Эндотелинов Секреция ренина стимулируется падением давления в артериальной системе почек, гиповолемией, дефицитом натрия в пище, приемом мочегонных средств. Этот механизм играет роль при стенозе почечных артерий, когда пораженная почка, где ослаблен кровоток, продуцирует очень большое количество ренина, с последующей избыточной продукцией ангиотензина II, стимулирующего вазоконстрикцию , секрецию альдостерона и удержание в организме натрия. Однако объем фильтрационной фракции и экскреция натрия высокие и поэтому у пациента наблюдается больше гиповолемическое состояние. Такую АГ называют солерезистентной, ренин зависимой. Активность ренина повышена у ряда больных с хроническими болезнями почек. Ренинзависимую гипертензию наблюдают также у части больных в терминальной стадии почечной недостатчности. Проведение гемодиализа у таких больных плохо снижает АД. Ренинзависимая гипертензия протекает со значительным повышением ПСС. У различных больных могут присутствовать разные патогенетические факторы АГ (рис. 4). Аангиотензиноген Ангиотензин I Ангиотензин II Альдостерон Вазоконстрикция Задержка Na Ренин         Гипоперфузия нефрона   Острая и хроническая болезнь почек Стеноз почечных артерий, первичная болезнь почек, высокорениновая эссенциальная АГ   Терминальная почечная недостаточность  Низкорениновая эссенциальная АГ. Рисунок 4. Роль задержки натрия и воды и РААС в патогенезе артериальной гипертензии Увеличение активности симпато-адреналовой системы связано с повышением образования катехоламинов (феохромоцитома) или их задержкой при нарушении экскреторной функции почек (ХПН). Также в условиях задержки натрия повышается прессорное влияние катехоламинов. При заболеваниях почек действие симпато-адреналовой системы сопровождается повышением ОПСС и увеличением сердечного выброса. В развитии АГ участвуют гормоны эндотелия (эндотелиальная дисфункция). Активация сосудосуживающих медиаторов (эндотелин и тромбоксан) превалируют над сосудорасширяющими (простациклин, оксид азота). Поражение почечной паренхимы ведет к снижению депрессорной функции почек (активность простагландинов, калликреин – кининовой системы и оксид азота). Уменьшается их вазодилятирующее и натриуретическое действие. Надо подчеркнуть , что при многих заболеваниях почек артериальная гипертензия имеет смешанный генез, что следует учесть при лечении АГ. Осложнения АГ Артериальная гипертензия сама может вызвать вторичную нефропатию. Первыми признаками гипертонической нефропатии является микроальбуминурия и протеинурия. Группами риска являются люди пожилого возраста, лица с ожирением, сахарным диабетом. Повреждаются сосуды почек, постепенно падает СКФ. Стойкая артериальная гипертензия способствует склеротическим изменениям сосудов почки с вторичной активацией прессорных механизмов. Развивающаяся в этих условиях внутриклубочковая гипертензия способствует склерозу почечной паренхимы. При АГ параллельно почечной недостаточности развиваются сердечно-сосудистые осложнения: гипертрофия левого желудочка, застойная сердечная недостаточность. Почечная анемия усугубляет сердечную недостаточность . К осложнениям АГ относится гипертоническая ретинопатия, энцефалопатия. Прогрессирующую ретинопатию и нефропатию наблюдают при так называемой злокачественной гипертензии. Она может возникнуть самостоятельно или развиться на фоне эссенциальной гипертензии. При этом заболевании АГ приводит к повреждению почечных сосудов, вследствие чего падает почечный кровоток, запуская при этом секрецию ренина, усиливающего еще больше гипертензию и задержку натрия в организме. Повреждение эндотелия сосудов почек может вызвать их фибриноидный некроз, окклюзию сосудов, ишемию тканей. Может развиться микроангиопатическая гемолитическая анемия. Наблюдается энцефалопатия, отек легких, почечная недостаточность. Таким образом, артериальная гипертензия является прогностически серьезным синдромом при патологии почек у взрослых и детей. ТУБУЛО-ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Почечные канальцы и интерстиций тесно взаимосвязаны, поэтому при некоторых заболеваниях выявляют их сочетанное поражение. Поражение тубуло-интерстициальной ткани приводит к специфическим нарушениям транспорта веществ, нарушение синтеза эритропоэтина, активной формы витамина Д и др. Это- т.н. «тубуло-интерстициальный синдром» 6 который может развиться вследствие самых различных причин (таб. 5). Таблица 5. Причины тубуло-интерстициального синдрома
Выделяют 2 группы болезней, в первую относят тубуло-интерстициальные поражения (врожденные и приобретенные) с развитием фиброза, во вторую – нарушение функции канальцев – тубулопатии. Из последних только некоторые сопровождаются поражением интерстиция, осложнением до терминальной почечной недостаточности. На первый план в начале выступают симптомы нарушения реабсорбции отдельных веществ ( Na, K, воды, глюкозы и т.д.) и их последствия (обезвоживание, электролитные нарушения,ацидоз). У детей с хроническими врожденными заболеваниями почек (нефронофтиз Фанкони, другие кистозные и некистозные дисплазии, обменные заболевания с поражением почек типа цистиноза) до появления симптомов терминальной почечной недостаточности развивается анемия, остеодистрофия, полиурия с полидипсией. Дети отстают в росте и развитии. Чаще всего выявляют острый и хронический тубуло-интерстициальный нефрит, причинами которых могут быть различные факторы и некоторые из них приведены в таблице 6. Таблица 6. Причины острого и хронического тубуло-интерстициального нефрита
Механизмы поражения канальцев – токсический, аллергический, обструкция канальцев, иммунные реакции, ишемия, реакция отторжения трансплантата. Морфологические изменения: деструкция канальцевых клеток при остром процессе и расширение канальцев, атрофия клеток, инфильтрация интерстициальной ткани, интерстициальный фиброз при хроническом процессе. Наблюдают нарушение функций канальцев (относительная плотность мочи, аммониогенез) и нарушение неэкскреторных функций почек (анемия, остеодистрофия). Тубуло-интерстициальные нарушения и тубуло-интерстициальный склероз развиваются при первичных и вторичных гломерулярных заболеваниях, раннее выявление которых определяет прогноз и скорость наступления терминальной ХПН. При остром тубуло-интерстициальном нефрите в клинике могут превалировать симптомы аллергии (сыпь), лихорадка. Нередко симптомы болезни могут отсутствовать. В моче появляются протеинурия (небольшая), эритроциты, лейкоциты. Хронический тубуло-интерстициальный нефрит проявляется нарушением функции канальцев. Из-за неспецефичности клинических симптомов диагноз нередко ставится биопсией почек. Канальцевые дисфункции – большей частью наследственные заболевания, выявляются чаще в детском возрасте. При этом нарушаются транспортные функции канальцев, не влияя на интерстиций. К ним относятся аминоацидурии, ренальный тубулярный ацидоз, синдром Барттера, фосфат-диабет, нефрогенный несахарный диабет и сочетанное нарушение некоторых функций проксимальных канальцев – синдром Фанкони (глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия, бикарбонатурия, приводящая к проксимальному тубулярному ацидозу). Канальцевые дисфункции – результат мутации генов, кодирующих синтез транспортных белков и ионных каналов. Например, мутация генов, кодирующих работу и транспортера в толстом восходящем одделе петли Генле приводит к развитию синдрома Барттера с большой потерей натрия, калия, воды. Клиника напоминает действие петлевых диуретиков (фуросемид). Транспортные нарушение в дистальном отделе нефрона является причиной синдрома Гительмана (подобно действию тиазидов, работающих в этом сегменте). Наоборот, при синдроме Лиддля мутация гена ионных каналов приводит к нарушению регуляции с избыточной реабсорбцией натрия и его накоплением в организме. Развивается гиперволемия, гипертензия. Называют псевдогиперальдостеронизмом из-за сходства клиническихпроявлений с избытком альдостерона. Блокирование мутантных каналов амилоридом оказывает лечебный эффект: Дефект V2 рецепторов антидиуретического гормона ведет к развитию нефрогенного диабета. Также наследственно обусловленные нарушения других канальцевых процессов соответственно являются причиной других тубулопатий – фосфат-диабета (фосфатурия, гипофосфатемия), глюкозурии, ацидозу, аминоацидуриям. Сочетанный синдром Фанкони (метаболический ацидоз, глюкозурия, аминоацидурия, урикозурия, гипоурикемия, фосфатурия, гипофосфатемия, цитратурия, проявления рахита). Иногда встречается гипокалиемия и тубулярная протеинурия. Чаще синдром Фанкони развивается вторично – при других болезнях (цистиноз, болезнь Вильсона, отравление свинцом, кадмием). Тубулопатии встречается не часто, причиной которого может быть отсутствие ранней диагностики, смерть в раннем возрасте из-за врожденных водно-электролитных нарушений и др. Первые клинические симптомы, что должно обратить внимание это – метаболические нарушения, беспричинный ацидоз, гипокалиемия и другие электролитные нарушения, полиурия, анемия неясной этиологии и костные деформации (рахит, переломы костей) с отставанием в росте. |