Монография
 Скачать 2.45 Mb.
|
|
R i< R dm. требуется совершенствование средств защиты- Совершенствование подготовки А ПС о в ерше нс т во ван иен о р мат ив н ы х документов- Совершенствование конструкции НС Рисунок 14 - Компенсация факторов риска Влияние человеческого фактора на БП неизбежно, как подчеркивали Президент Совета ICAO доктор Ассад Котайта, ошибка человека будет приводить к нежелательными непреднамеренным отклонениям от нормы. Однако отклонения как таковые не являются проблемой. Опасность заключается не в том, что случаются отклонения в работе, а в отсутствии адекватного процесса управления такими отклонениями. Эффективное управление отклонениями является результатом свободного обмена информацией об ошибках в работе, которые ведут к отклонениям. Поэтому мы должны создавать такую рабочую среду, в которой каждый сможет безбоязненно выступить и поделиться информацией об отклонениях. Другими словами, человек должен быть частью решения, а не частью проблемы. Речь идет о системе ненаказуемости, сохраняющей, тем не менее, элементы индивидуальной и организационной ответственности Информирование о возникающих проблемах в данной области является основой разработки корректирующих воздействий с целью приведения Объекта к заданному уровню риска, к допустимому риску. Одним из важнейших аспектов культуры безопасности в организации является способность реагировать на ошибки человека. С организационной точки зрения ошибку человека следует рассматривать как предупреждающий сигнал для регламентирующих (надзорных, руководящих) органов, а также для непосредственных руководителей организаций по техническому обслуживанию и ремонту. Каждую ошибку необходимо рассматривать как возможный симптом того, что отдельные работники неспособны реализовать цели системы из-за трудных условий работы, недостатков в политике и процедурах, неадекватного выделения ресурсов или других погрешностей в архитектуре системы, тес точки зрения недостатков организации производственной деятельности. При этом необходимо создавать такую атмосферу в рабочем коллективе ив организации в целом, которая не позволяет замалчивать возникающие промахи, а наоборот позволит каждому безбоязненно выступать и делиться информацией о всех угрозах и отклонениях, не опасаясь наказания. Следует особенно подчеркнуть важность создания и реализации системы ненаказуемости, сохраняющей, тем не менее, элементы индивидуальной и организационной ответственности. Другими словами, каждый человек должен быть участником процесса разрешения возникающих проблем В нормативных документах ICAO в качестве мер, обеспечивающих повышение БП за счет использования знаний о человеческом факторе при техническом обслуживании (MRM), выделены следующие минимизация вероятности ошибки со стороны индивидуума или коллектива снижение уровня уязвимости к ошибкам конкретных задач или элементов задачи обнаружение, оценка и последующее устранение на рабочем месте факторов, приводящих к ошибками нарушениям диагностика организационных факторов, которые порождают приводящие к ошибкам факторы у индивидуумов, коллектива, в задаче или на рабочем месте идентификация и улучшение практики, способствующей обнаружению ошибок повышение уровня толерантности к ошибкам на рабочем месте или в системе повышение видимости латентных состояний для тех, кто эксплуатирует систему и управляет ею идентификацию и повышение уровня присущей организации устойчивости к ошибке человека. Имеющийся накопленный опыт технической эксплуатации гражданских воздушных судов крупными авиакомпаниями- эксплуатантами дает возможность сформулировать и реализовать на практике стратегию, позволяющую минимизировать ошибки инженерно-технического персонала в процессе технического обслуживания. В качестве одного из примеров внедрения такой стратегии может выступать разработанное фирмой Боинг методическое пособие МЕDA (Maitenance Error Decision Aid). Реализация изложенного в нем предполагает структурный метод анализа отслеживания факторов, способствующих совершению ошибок в процессе ТО и смягчению последствий таких ошибок. Речь идет о разработке программ управления ошибками технического обслуживания в рамках СУБП. Такие программы уже апробируются в настоящее время в гражданской авиации РФ [36]. Эффективность таких программ обеспечивается принятыми в авиакомпании положениями корпоративная культура компании-эксплуатанта допускает возможность появления ошибок открытость взаимоотношений исполнитель-руководи тель, позволяющая заявлять об ошибках без страха санкций поиск причин ошибок ставится во главу угла по отношению к поиску виновников жесткая дифференциация ошибок на ошибки по халатности (недисциплинированности) и непреднамеренные ошибки. Основная цель реализации таких программ управления ошибками технического обслуживания - определение требуемых изменений в системе технического обслуживания или даже необходимых изменений в конструкции воздушного судна которые будут способствовать предотвращению появления ошибок технического обслуживания Когда решается вопрос о предоставлении Компании или Организации права выполнения работ по техническому обслуживанию воздушного судна (выдачу лицензии и утверждению организации по техническому обслуживанию, в документах используется понятие надлежащее проведение технического обслуживания в качестве критерия предоставления такого права. Подобная формулировка находит отражение в национальных законодательных нормах отдельных государств, касающихся утверждения. Регламентирующие авиационные органы государств в России - это Росавиация) интерпретирует это положение следующим образом обучение с целью повышения информированности в области человеческого фактора процедуры контроля за инструментами, призванные не допустить оставления их на борту воздушного судна простые для заполнения и эффективные формы технологических карт и нарядов на работу • разрешение на выполнение задач, таких, как опробование двигателя и руление регистрация заданий вне регламента, например, снятие предохранительного штыря шасси или опробование двигателя надлежащее усвоение уроков, полученных в результате авиационных происшествий и инцидентов эффективные процедуры передачи работы сменой или бригадой двойная инспекция или проверка требуемых элементов». Приведенный список составлен с учетом проводившегося на протяжении многих десятилетий анализа авиационных происшествий и инцидентов с воздушными судами [86], однако его не следует рассматривать как исчерпывающий. Далее рассмотрим важный вопрос об использовании тренажеров для изучения аспектов человеческого фактора в процессе подготовки инженерно-технического персонала. Программы подготовки для всех категорий инженерно технического персонала, непосредственно обслуживающего технику, включают, в соответствии с действующими нормативными документами, три этапа теоретический элемент подготовки практический элемент стажировку на рабочем месте (On Job Training) под руководством сертифицированного менеджера Отдельные часы в этой программе отводятся вопросам изучения аспектов человеческого фактора. Существовавшая долгие годы система подготовки инже нерно-технического персонала была ограничена теоретическим учебным материалом по конструкции и технологиям обслуживания на бумажных или электронных носителях, несколькими вариантами практических занятий на имеющихся в АУЦ или компаниях учебных стендах, а дальнейшая практическая подготовка осуществлялась непосредственно на живом воздушном судне. Это требовало наличия такого воздушного судна, в качестве учебного пособия. Чаше всего для этого использовались воздушные судна, находящиеся в данный момент на тех или иных работах в авиационно-технической базе. В последнее время определились новые тенденции в разработке и реализации новых концепций в тренажеростроении и компьютеризации профессиональной подготовки обслуживающего персонала гражданской авиации. Для теоретической подготовки разрабатываются автоматизированные учебные курсы и системы, реализуемые на персональных компьютерах (СВТ - Computer Base Training) [54], поддерживающих on-line актуальные версии технической документации. Создаются учебные компьютерные классы теоретического и первоначального практического обучения с локальными сетями персональных компьютеров, экранами коллективного пользования. Это позволяет по-иному освещать и изучать вопросы человеческого фактора, его влияния на БП, входе подготовки инже нерно-технического персонала. Демонстрировать наглядно примеры и последствия ошибок, иметь актуальную электронную базу поданному материалу. Кроме того, это дает новые возможности получения практических навыков для обучаемого, например, виртуальная среда, применяемая для практического обучения, позволяет безболезненно демонстрировать личные ошибки обучаемого, которые может совершать обслу- живаюший персонал, визуализировать их последствия, что улучшает наглядность, формулирует психоэмоциональную оценку неправильных действий у обучающегося, как следствие - повышается эффективность обучения. Поскольку Российская Федерация, как крупная авиастроительная самодостаточного держава, обладающая всем необходимым для обеспечения себя в авиационной отрасли, в настоящее время решает задачу насыщения авиапарка отечественными самолетами, задача создания эффективной системы подготовки авиационного персонала также является одной из ключевых. Это особенно актуально в условиях санкций со стороны бывших партнеров по авиастроению. В авиакомпании уже поступают от отечественных авиапроизводителей RRJ-95 Сухой Суперджет), проходит испытания и запускается все рийное производство МС. Создание под эти воздушные судна системы подготовки авиаперсонала, использующей все современные разработки и технологии, обеспечит конкурентоспособность самолетов и внесет существенный вклад в БП. Выполнение качественного технического обслуживания является необходимым условием обеспечения безопасной и надежной эксплуатации авиационной техники. Расходы на техническое обслуживание, по разным оценкам, составляют от 9 до 15% эксплуатационных расходов коммерческой авиакомпании. Поэтому руководство авиакомпании рассматривает техническое обслуживание не только с технической точки зрения, но и сточки зрения бизнеса авиакомпании в целом. Это вызвано тем, что существуют разные бизнес-модели в части работ по техническому обслуживанию некоторые авиакомпании выполняют большинство работ по техническому обслуживанию сами, часть из них расширяет свои мощности и оказывает услуги техническому обслуживанию другим авиакомпаниям, часть обеспечивает свои потребности в техническом обслуживании за счет услуг сторонних предприятий. Ново всех случаях любая авиакомпания несет ответственность залетную годность своего авиапарка. И потому вопросам учета влияния человеческого фактора при техническому обслуживанию отводится важное место в разрабатываемых программах эксплуатации имеющихся самолетов. Одним из новшеств, используемых в процессе обучения при подготовке инженерно-технического персонала, являются интерактивные действующие стенды самолета (ИДУСС) для иллюстрации сложных технических процессов или процедур техническом обслуживании (рисунок 1 5). 86 Рисунок 1 5 - Интерактивная схема гидравлическом системы Для специалистов в области обучения становятся все более очевидными преимущества новых мультимедийных средств, как способа улучшения методики преподавания. Мультимедийные средства позволяют создавать иллюзию реальности происходящего процесса, именно благодаря этому они способствуют более глубокому усвоению материала. ИДУСС используется преимущественно для теоретической подготовки инженерно-технического персонала. Интер активность, лежащая в основе концепции создания таких средств, также направлена на повышение наглядности, в том числе и на возможные неправильные действия, ошибки при техническом обслуживании, которые могут быть и при реальной эксплуатации. Воздействуя на управляющие органы на Пульте управления гидросистемы (рисунок 14) или Панели наземного обслуживания обучаемый видит непосредственно протекающие процессы в системе. В том числе и последствия его неверных, ошибочных воздействий на кнопки, кремальеры и другие органы управления. Привитие навыков работы с пультами, органами управления и индикации различных систем, позволяет значительно снизить риск неправильных манипуляций сданным оборудованием. Отсутствие тактильных восприятий при работе с пультами и органами, конечно, снижает эффективность прививаемых навыков, однако возможности ИДУСС по воспроизведению звуковой и светосигнальной индикации находятся на высоком уровне. Кроме того, возможность многократного повторения алгоритмов работы с арматурой пультов, как наземных, таки установленных в кабине экипажа, возможности контроля происходящего сими тируемыми системами и индикацией в кабине и на пультах, дает неоспоримые преимущества по сравнению с простым теоретическим обучением. Особенно это актуально при демонстрации последствий ошибочных действий обучаемых. Такие действия на реальном ВС привели бык длительной поломке оборудования, а ИДУСС позволяет безболезненно демонстрировать последствия. Еще одним ТСО, позволяющим значительно расширить возможности демонстрации влияния человеческого фактора на безопасность полетов, которое может проявляться в процессе технического обслуживания, является тренажер, используемый для отработки процедур, применяемых в процессе технического обслуживания. Данный тренажер позволяет наглядно отрабатывать все вопросы работы с бортовой системой технического обслуживания (БСТО) [4]. На современных самолетах БСТО является основой оперативного обслуживания и подготовки воздушного судна к вылету. Хорошо подготовленный специалист, изучивший все тонкости работы в этой системе, является гарантией безаварийной эксплуатации воздушного судна. И освоить эту систему эффективнее с использованием ТПТО. Кроме того, тренажер позволяет решать практические задачи на виртуальном самолете (по классификации Part 66 [98]): R/I - монтаж/демонтаж агрегатов - функциональные проверки - поиски устранение неисправностей - выполнение осмотровых работ - наземные операции и обслуживание [98]. 88 Как было сказано выше, подготовка инженерно технического персонала может осуществляться полностью на реальном воздушном судне (авиационные власти не запрещают такой подход, но использование самолета специально для процесса обучения очень дорого, и авиакомпании на это обычно не идут. Разумеется, при плановом техническом обслуживании самолета можно согласовать расписание для занятий группы обучаемых на самолете. Если обучение производит самолетостроительная фирма, которая имеет доступ к цеху, где одновременно находится несколько самолетов на разных этапах сборки, то это, конечно, дает самые широкие возможности для обучения инженерно-технического персонала. Однако практически ни один современный самолет уже не предполагает подготовку без использования тренажеров. В Европе и США тренажеры для подготовки инженерно-технического персонала называются Maintenance Training Device (MTD). В России аналогичные технические средства обучения называют тренажерами процедур технического обслуживания (ТПТО). Тренажеры ТПТО (MTD) зарекомендовали себя как эффективное учебное средство, значительно экономящее затраты авиакомпании на подготовку персонала, поэтому они применяются при подготовке инженерно-технического персонала практически на любой современный самолет. С точки зрения тех или иных моментов, связанных с возможностями человека выполнять различные технологические операции по обслуживанию, использование реального самолета не всегда возможно. Существуют виды подготовок, которые с учетом аспектов человеческого фактора эффективнее всего проходить, используя документацию. Например, при прохождении курса «Structure and repair» (Конструкция и ремонт) обучаемый изучает документацию, где приведены иллюстрации типовых повреждений самолета входе эксплуатации. На реальном самолете нет возможности ознакомиться со всеми типами повреждений, которые специалист может встретить входе выполнения своих рабочих обязанностей. Однако такого рода документация может быть интегрирована в MTD, в нее также могут быть включены видеофрагменты, а также элементы ИДУСС. Выбор тех или иных средств для обучения инженерно технического персонала с целью обеспечения высокой безопасности полетов и безаварийной эксплуатации конечно же остается за авиакомпаниями и зависит от качества инструкторов, проводящих обучение, уровня имеющейся подготовки у обучаемых и качества учебной базы, обеспеченности ее современными ТСО. Можно только констатировать факт, что в настоящее время наиболее распространенным вариантом подготовки инженерно-технического персонала - смешенная подготовка, подразумевающая использование всех трех подходов ЗАКЛЮЧЕНИЕ В представленной монографии раскрыты вопросы влияния человеческого фактора на безопасную и эффективную эксплуатацию авиационной техники по материалам исследований отечественных и зарубежных авторов. Исходя из понимания человеческого фактора как объекта различных наук, в текст монографии включены работы по психофизиологии летного труда, авиационной инженерной психологии и эргономике, методологии организации технического обслуживания воздушного судна в связи с требованиями по безопасности полетов, тренажерного обучения инженерно-технического персонала. Однако при всем многообразии подходов научных школ, существует единая позиция о том, что техника всего лишь функционирует, тогда как человек - действует. Новые интеллектуальные возможности авиационных комплексов не подменяют интеллектуальные способности оператора, а выводят их на более высокий уровень решения профессиональных задач. Создавая новые самолеты, а также модернизируя имеющиеся в эксплуатации, испытывая и доводя технику до серийного производства, важно максимально учитывать все условия, которые позволят летчику успешно вписаться в контур управления. Прогресс в авиации действительно демонстрирует чудеса технической мысли, но вспомним слова древнегреческого драматурга Софокла из произведения «Антигона»: «Много есть чудесна свете, Человек - их всех чудесней ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение А Фрагмент отчета МАК по катастрофе самолета Ил-76ТД UR-ZVA авиакомпании Азов Авиа» (Украина) от 04.03.2004 г г. комиссией МАК завершено расследование катастрофы самолета Ил-76ТД UR-ZVA авиакомпании Азов Авиа» (Украина, имевшей место 04.03.2004 г. при выполнении взлета в аэропорту Баку (Бина). Комиссия, в которую входили представители авиационной администрации Азербайджана и Украины, пришла к выводу, что авиационное происшествие с самолетом Ил-76ТД UR-ZVA произошло из-за не выпуска экипажем механизации крыла во взлетное положение при подготовке к выполнению взлета, что стало возможным в результате неблагоприятного сочетания следующих факторов нечеткая работа КВС по управлению и контролю за деятельностью членов экипажа на этапах подготовки к полету нарушение технологии работы членами экипажа чтение контрольной карты обязательных проверок без команды КВС и не в соответствии с местоположением ВС перед занятием исполнительного старта непунктуальное чтение контрольной карты, пропуск части требований несоблюдение требований карты обязательных проверок частью членов экипажа отсутствие взаимоконтроля исполнения членами экипажа операций, предусмотренных контрольной картой при ее исполнении отсутствие контроля со стороны членов экипажа за встроенной сигнализацией положения механизации перед взлетом Не распознание КВС возникшей ситуации и непринятие своевременных мер по прекращению взлета, нечеткие действия КВС при возникновении нештатной ситуации на взлете, отсутствие информации членам экипажа о принятом решении и несогласованные действия членов экипажа внештатной ситуации не позволили предотвратить катастрофу. Невнимательности членов экипажа способствовало отсутствие надлежащего отдыха перед полетом, а также отдыха после предыдущих полетов с пересечением нескольких часовых поясов. Позднее начало операций на самолете по подготовке к вылету привели к спешке, что отмечается в переговорах между членами экипажа Приложение Б Фрагмент информации технической Комиссии МАК по результатам расследования катастрофы самолета А авиакомпании «Армавиа» 03 мая 2006 г. в районе аэропорта Сочи Расследование катастрофы было проведено в соответствии с Межгосударственным Соглашением о гражданской авиации и об использовании воздушного пространства 12 государств, участниками которого являются Россия и Армения, и Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации технической Комиссией Межгосударственного авиационного комитета, в состав которой входили представители Ространснадзора, Росаэронавигации, Росавиации, авиационных властей Армении. В расследовании также участвовали официальные представители Франции как государства разработчика и изготовителя воздушного судна. В соответствии с Приложением 13 к Чикагской Конвенции и Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, после получения комментариев от Бюро расследования авиационных происшествий Франции, Окончательный отчет по результатам расследования катастрофы разослан в установленные адреса, в том числе, в Ространснадзор России, прокуратуру и Главное управление гражданской авиации Республики Армения. Межгосударственный авиационный комитет, в соответствии с Приложением 13 к Чикагской Конвенции и Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, доводит официальную информацию об авиационном происшествии и результатах расследования до сведения общественности, юридических лиц и граждан Выводы. Самолет А EK-32009 принадлежал компании (Каймановы острова) и эксплуатировался авиакомпанией «Армавиа». Самолет имел действующие свидетельства о регистрации и летной годности, выданные авиационной администрацией Республики Армения. Техническое обслуживание самолета осуществлялось по договору с авиакомпанией «Армавиа» специалистами «Sabena Technics» (Бельгия. Вспомогательные работы осуществлялись техническим персоналом авиакомпании «Ар мавиа». Отклонений в техническом обслуживании, которые могли повлиять на исход последнего полета, не выявлено. Самолет, его системы и двигатели были работоспособны при вылете из Еревана. Комиссия не выявила также никаких свидетельств отказа каких-либо систем самолета и двигателей в последнем полете. Движение самолета в полной мере определялось отклонениями управляющих поверхностей и режимом работы двигателей. Автопилот работал в соответствии с заложенной логикой работы. Аэродинамические и тяговые характеристики самолета соответствовали характеристикам самолета-типа. Влияния внешних воздействий на самолет (сдвиг ветра и т.д.) не было. Самолет был заправлен достаточным количеством кондиционного топлива для безопасного завершения полета. Взлетная, посадочная масса и центровка самолета находились в допустимых РЛЭ самолета А пределах. Разрушения самолета в воздухе не было. Все повреждения конструкции произошли в результате столкновения самолета сводной поверхностью. Экипаж имел действующие пилотские и медицинские свидетельства. Его квалификация и состояние здоровья соответствовали характеру выполняемого задания и позволяли безопасно выполнить полет. По представленным документам, уровень профессиональной подготовки членов экипажа соответствовал требованиям, установленным авиационными властями Республики Армения 8. В авиакомпании «Армавиа» не производится контроль полётов экипажей самолетов Ас использованием средств объективного контроля, что не позволило в полной мере оценить профессиональную подготовку членов экипажа. По представленным данным, предполетный отдых экипажа перед вылетом в аэропорт Сочи составил более 24 часов в домашних условиях. Однако внутрикабинные переговоры экипажа свидетельствуют об его не выспавшемся состоянии, что могло повлиять на исход полета. Полет проходил в ночное время, когда вероятность совершения ошибки наиболее высока. Метеорологическое и аэронавигационное обеспечение полета соответствовало требованиям действующих нормативных документов. Персонал службы управления воздушным движением, включая персонал зон ответственности Сочи, Еревана, Тбилиси и Ростова, имел действующие свидетельства специалистов гражданской авиации с необходимыми квалификационными отметками. Метеоусловия на момент происшествия были сложными и не соответствовали метеоминимуму ВПП 06 аэропорта Сочи по параметру нижняя граница облачности. В период времени перед авиационным происшествием погодные условия в аэропорту Сочи были нестабильные. Экипаж своевременно получал информацию от диспетчера об изменениях погоды. Неточности, допущенные диспетчером при передаче погоды, не находятся в прямой связи с причиной авиационного происшествия, однако они повлияли на принятие экипажем первоначального решения о возврате на аэродром вылета. Эмоциональная реакция экипажа на информацию диспетчера о фактических изменениях погоды ниже установленного метеоминимума была негативной и могла привести к повышению психоэмоционального напряжения членов экипажа на заключительном этапе полета. Заход на посадку на полосу 06 производился по системе ILS в автоматическом режиме. Отклонений при полете самолета по курсу и глиссаде не было. Все радиотехнические средства аэропорта Сочи работали в штатном режиме 14. Указание диспетчера посадки о прекращении снижения и наборе высоты 600 метров правым разворотом, данное экипажу после снижения границы облачности ниже установленного минимума для ВПП 06, не в полной мере соответствовало требованиям Технологии работы диспетчера, однако непосредственного влияния на исход полета не оказало. В соответствии с АИП России диспетчер имел право запретить экипажу производство посадки. Следует отметить, что ряд пунктов АИП России противоречат друг другу и допускают двойное толкование. В соответствии с РПП авиакомпании «Армавиа» экипаж должен инициировать уход на второй круг при получении сообщения о погоде хуже метеоминимума, даже если установлен надежный визуальный контакт с ВПП или наземными ориентирами. Вначале маневра по прекращению захода на посадку экипаж не выполнил стандартную процедуру ухода на второй круг, предусмотренную РЛЭ, в части перевода РУД на взлетный режим, уборки закрылков на одну ступень и уборки шасси. Маневр по набору заданной высоты в режиме OPEN CLIMB и отвороту на заданный курс в режиме HDG осуществлялся под управлением автопилота в посадочной конфигурации с автоматом тяги, работающим в режиме стабилизации скорости. Шасси были выпущены до конца полета. Данный режим в РЛЭ самолета Ане предусмотрен (не описан. В полете под управлением автопилота на самолете сработала предупреждающая сигнализация о снижении энергии полета ниже установленного значения (LOW ENERGY WARNING). Экипаж среагировал на эту сигнализацию увеличением тяги двигателей до взлетного режима в полном соответствии с РЛЭ. Необходимо отметить, что действия экипажа при срабатывании этой сигнализации приведены в разделе Особые случаи в полете (ABNORMAL PROCEDURE); 18. Одновременно с увеличением режима работы двигателей экипаж (КВС) штатным образом (кнопкой на ручке управления) отключил автопилот. Причиной отключения автопилота, наиболее вероятно, явилась неожиданная для КВС динамика и положение самолета при выполнении маневра угол тангажа - +210, угол крена +250, падение скорости, срабатывание сигнализации «SPEED SPEED SPEED» и невозможность прогнозировать последующее изменение этих параметров. Дальнейший полет проходил в режиме ручного управления с двумя включенными директорами. После отключения автопилота активное пилотирование осуществлял командир воздушного судна. Его управляющие действия, первоначально, привели к переходу самолета в режим стабилизированного разворота с креном около 20 градусов вправо, набором высоты 2-3 мс и разгоном скорости. Разворот продолжался до достижения магнитного курса, отличающегося на 90 градусов от посадочного. Впоследствии КВС перевел самолет на снижение с углом тангажа до 12 градусов на пикирование и углом крена до 40 градусов вправо, что при номинальном режиме работы двигателей привело к значительному увеличению приборной скорости полета и вертикальной скорости снижения, а также срабатыванию сигнализаций EGPWS (СППЗ) и превышения скорости полета с выпущенной механизацией (CRC WARNING). Однозначно установить причину подобных действий КВС не представилось возможным. Вероятно, такое неадекватное пилотирование могло быть следствием потери контроля за параметрами полетав частности, за тангажом, высотой и креном, при полете ночью в сложных метеоусловиях на фоне усталости и повышенного психоэмоционального напряжения. После срабатывания сигнализации EGPWS (СППЗ) управление осуществлялось с рабочих мест обоих пилотов одновременно. Нажатия кнопки приоритетного управления кем- либо из пилотов не было. Управляющие действия КВС иго пилота, как по крену, таки по тангажу, были в основном не координированными и направлены в разные стороны. Сигнализация об одновременном управлении (DUAL INPUT) не сработала из-за ее более низкого приоритета по сравнению с сигнализацией EGPWS. К моменту столкновения самолета с водой, механизация крыла, в несколько приемов, была убрана экипажем практически полностью (предкрылки находились в движении. Никто из пилотов не контролировал параметры снижения самолета и не выполнил в полной мере требования РЛЭ по действиям экипажа при срабатывании сигнализации СППЗ (EGPWS), изложенной в разделе РЛЭ Аварийные процедуры" (EMERGENCY PROCEDURE). Продолжительное сообщение диспетчера (в течение 20 секунд) об изменении порядка захода на посадку, зафиксированное на фоне срабатывания сигнализаций СППЗ (EGPWS) и CRC (превышение скорости полетав данной конфигурации, могло отвлекать внимание экипажа от срабатывания данных сигнализаций. Диспетчер давал данное сообщение в соответствии с технологией своей работы, после выхода с ним на связь членов экипажа. Тренажерный эксперимент показал- при выполнении стандартной процедуры «GO AROUND» и «MISSED APP», предписанных FCOM, самолет без проблем и сложностей уходит на второй круг, как в автоматическом, таки в директорном режиме - в случае неотключения автопилота, при маневре ухода по процедуре аналогичной аварийному полету, автопилот нормально завершает процесс ухода на второй круг. При этом максимальный угол тангажа не превышал 21.50, кратковременное уменьшение скорости не превышало 10-12 узлов со срабатыванием сигнализации «SPEED SPEED SPEED», без подключения функции а - FLOOR; - при выполнении рекомендаций FCOM в случае срабатывания сигнализации «PULL UP» при параметрах, соответствующих аварийному полету ^ пр узлов, угол тангажа -5,50 - -6,50, угол крена около 00 и механизация в положении 180/00), потеря высоты, при выводе самолета из режима снижения, составляет около 200-230 футов. Заключение Катастрофа самолета А ЕК-32009 авиакомпании «Армавиа» произошла в результате его столкновения сводной поверхностью в управляемом полете (CFIT), ночью, при выполнении маневра с набором высоты по прекращению захода на посадку в аэропорту Сочи при погодных условиях хуже установленного метеоминимума для полосы 06. Перевод самолета на снижение, в процессе выполнения разворота с набором высоты с выключенным автопилотом, был осуществлен управляющими действиями КВС вследствие потери им контроля положения самолета по крену и тангажу на фоне его повышенного психоэмоционального напряжения. Это привело к началу развития особой ситуации. Воздействия КВС на органы управления по тангажу были недостаточными для предотвращения перехода ситуации в катастрофическую. На фоне продолжающихся неадекватных воздействий КВС на органы управления переход ситуации в катастрофическую также стал возможным из-за отсутствия необходимого контроля со стороны второго пилота за параметрами снижения (тангаж, высота, вертикальная скорость) и должной реакции экипажа на СППЗ (EGPWS). 101 Приложение В Фрагмент отчета МАК по катастрофе самолета А авиакомпании Сибирь от 9 июля 2006 г, аэропорт г. Иркутска Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета, в состав которой входят представители авиационных властей России (Ространснадзор и Росавиация), при участии официальных представителей Франции (государство регистрации, разработчики изготовитель самолета) и США (государство-разработчик и изготовитель двигателей) в соответствии с Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с воздушными судами на территории Российской Федерации, утвержденными Правительством Российской Федерации 18 июня 1998 г. № 609, завершила расследование катастрофы самолета А 3 10 авиакомпании Сибирь произошедшей 9 июля 2006 г. в аэропорту г. И ркутска. В процессе расследования проведен полный комплекс работ по оценке летной и технической документации по обеспечению эксплуатации самолета и подготовки экипажа, расшифровке и анализу данных бортовых и наземных средств объективного контроля. На их основе проведено математическое моделирование, эксперимент на тренажере самолета Аи натурные испытания движения воздушного судна по взлетно посадочной полосе с участием летчиков-испытателей, действующих линейных пилотов и пилотов-инструкторов России и Франции, с целью оценки развития аварийной ситуации после посадки самолета в процессе пробега по взлетно посадочной полосе и причины катастрофы. Исследованы все сохранившиеся элементы самолета и двигателей, включая компьютеры системы управления двигателями (FADEC), проведена оценка аварийно-спасательного оборудования самолета и деятельности служб спасения на месте катастрофы. Изучены аналогичные авиационные происшествия, произошедшие с самолетами А в мире По результатам всех проведенных в процессе расследования работ и по результатам завершения работ летной, технической, административной подкомиссий, аварийно-спаса тельной, аэродромной и других подгрупп, технической комиссией подготовлены соответствующие выводы, отмечены недостатки, вскрытые входе расследования, и разработано более 50 рекомендаций, направленных на повышение безопасности полетов и предотвращение подобных авиационных происшествий. Окончательный отчет о расследовании авиационного происшествия подписан всеми членами комиссии, в том числе представителями Росавиации и Восточно-Сибирского управления Ространснадзора. Представитель Управления Инспекции по безопасности полетов Ространснадзора подписал окончательный отчет с особым мнением, которое приложено к отчету. Техническая комиссия пришла к следующему заключе нию: |