Монография
 Скачать 2.45 Mb.
|
|
ТРЕБОВАНИЕ ГОСУДАРСТВА К СУБП a) система определяет риски для БП; b ) система обеспечивает возможность принятия корректирующих действий, необходимых оля поддержания согласованного уровня БП; c) система предусматривает проведение постоянного мониторинга и регулярной оценки уровня БП, система управления БП имеет цель - постоянное повышение эффективности СУБП Рисунок 4 - Требования к СУБП В рамках этих требований предложено использовать нетрадиционный метод управления БП, а альтернативный - Прогнозный метод Традиционный метод управления БП основан на положениях и рекомендациях теории надежности. При этом рассчитываются вероятности отказов, вероятности появления аварий, катастроф (авиационных событий, определяется приемлемый уровень надежности и т.д. Прогнозный метод основан на методах логики и количественного исчисления риска возникновения негативных ситуаций в системах в заданных критических дискретных состояниях. Данный метод целиком базируется на знаниях в области человеческого фактора, подразумевает прогнозирование рисков (рисунок 5), составление матриц рисков (рисунок 6), применение теории цепей Джона Ризона (рисунок ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА КАТАСТРОФ НА ОСНОВЕ ЕДИНОГО ПОДХОДА КО ЦЕНИ ВАН И Ю БЕЗОПАСНОСТИ СЛОЖНЫХ СИСТЕМ Априорное прогнозирование Рисков возникновения катастроф - путём анализа структуры системы и её реакций на множество заданных внешних воздействий Определение сценариев развития ситуации, приводящих к попаданию системы в опасные или критические состояния, в которых потенциальный риск нежелательных последствий превышает уровень приемлемого или допустимого риска Оценка значимости рисков оценивается с помощью некоторых способов измерения на основе непрерывных шкал или на основе нечётких мер и соответствующих критериев в виде: малые, значительные, катастрофические и т.п. Рисунок 5 - Прогнозирование рисков Модель, разработанная профессором Д. Ризоном из Манчестерского университета, позволяет проследить процесс генерирования ошибок в организациях и возможные действия организаций по их контролю. Р е коме н дуются совершенствованию от е н ц и аль на я опасно сть: Требуется постоянная настороженность У Tpe6yia тся ^ срочные меры Очень низ к П ока за тел ь эффективности СреднимО чень высокий Очень слабый СреднимО чень хорошим Уровень эффективности СУБП Рисунок 6 - Ранжирование рисков Матрица риска - risk matrix (ISO 31000:2009 Руководство ISO/IEC 73:2009) - инструмент для ранжирования и представления рисков с определением диапазонов для последствий и их вероятностей применяется для прогнозирования возникновения опасных сценариев развития событий в технико экономических системах и организационно-технических системах Модель причинной обусловленности катастрофических событий Швейцарский сыр» концепция ИКАО - цепи Джона Ризона Рисунок 7 - Визуализация причинном обусловленности авиационных событий Назначение цепей Дж. Ризона - проактивно (те. до возникновения проблемы) выявлять источники опасности (угрозы) и создавать управляющие воздействия, чтобы авиационное событие, авиационное происшествие (катастрофа, авария) не проявлялись (рисунок 8). 67 КОНЦЕПЦИЯ Д. РИЗОНА ПРИЧИННОСТИ ПРОИСШЕСТВИЙ КАТАСТРОФА организация рабочее место- 1 + © -Скрытые угрозы недоработанные неправильные стандартные эксплуатационные правила и упущения в подготовке персонала Рисунок 8 - Концепция причинности происшествии Стратегия действий в плане оценки сценариев вмешательства в области человеческого фактора описана в документе ИКАО Основные принципы учета человеческого фактора в системах организации воздушного движения (АТМ [50]. Хотя документ посвящен системам организации воздушного движения, описанный в нем подход к действиям в области человеческого фактора действует ив отношении технического обслуживания воздушных судов. В документе выделены следующие три стратегии подхода к аспектам человеческого фактора. Подход никаких действий никакие инициативы по профилактике проблем, связанных с человеческим фактором, не предпринимаются проблемы решаются только после их возникновения. Ретроактивный подход решение проблем, связанных с человеческим фактором, откладывается на последние этапы процесса разработки системы 3. « Про активный подход проблемы человеческого фактора решаются дои х возникновения Если оценивать в стоимостном выражении реализацию этих трех стратегий, том о ж носка зать, что Про активный подход наиболее затратный. Однако оно купается в процессе жизненного цикла самолетов. Существует такая зависимость рисунок, которая характеризует поведение затрат организации при выборе той или иной стратегии а Без учета чело вече его го фавора' Ь) Ретроактивный учет человеческого фактор с) Проактивный учет человеческого фактора Разработка Внедрение Экспл у ата и и я Срок службы Рисунок- Стоимостная оценка применения трех стратегий В ы бор стратегии с) Проак т ивный учет требует начиная уже с этапа создания воздушного судна значительных затрат, связанных с тщательным учетом всех аспектов человеческого фактора. Это тщательная проработка конструкции воздушного судна (двигателей, исключающая непреднамеренные ошибки человека например, использование соединений типа штепсельного разъема, соединительных штуцеров, посадочных гнезд поду станов ку агрегатов и т.д ., исключающих неправильное соединение, установку. Расположение управляющих органов, таким образом, чтоб исключить неправильное ошибочное или непреднамеренное нажатие, включение. В случае же допущения ошибки, конструкция должна обеспечивать отсутствие развития катастрофической ситуации, прощать ошибку (всевозможные резервирования, дублирования, сигнализация об ошибке, автоматическое компенсирование ошибки с информированием и т.д.). При этом эргономическое конструирование рабочих мест кабины, планера, систем, зон обслуживания должно быть такое, которое позволит субъекту пилотам, инженерно-техническому персоналу, членам кабин- ных экипажей) выполнять свои функциональные процедуры с максимальным комфортом, без снижения внимания (освещенность, обзор, доступность органов управления и индикации) и осуществлять нормальную эксплуатацию (летную или техническую) воздушного судна. Как видно из графика значительные вложения на этапах разработки и внедрения исключат расходы на устранение негативных ситуаций, связанных с авиационными происшествиями, которые могли бы быть, но были предотвращены выбором Проактивной стратегии с ранним учетом человеческого фактора. Всякие иные компромиссы в принятии организационных решений всегда связаны с риском и необходимостью его предварительного расчета и учета руководством компаний, организаций, эксплуатирующих ВС, сточки зрения необходимости заранее планировать определенные ресурсы компании на компенсацию последствий авиационных событий в случае их возникновения при негативном развитии событий. Руководство должно заранее предусмотреть и запланировать расходы, связанные с принятием на себя такого риска, те. во сколько обойдется организации происшествие при негативном стечении обстоятельств. Необходимо иметь ввиду, что эти расходы не всегда могут быть компенсированы страховыми организациями (в настоящее время большинство компания страхует свои риски. Для гражданской авиации характерны такие типичные незастрахованные расходы в случае происшествия страховые вычеты потерянные время и сверхурочные • стоимость расследования расходы по найму и профессиональной подготовке замены потеря производительности труда персонала, получившего травмы стоимость восстановления порядка потерянное время использования оборудования стоимость аренды или лизинга заменяемого оборудования возросшие эксплуатационные расходы, приходящиеся на оставшееся оборудование потерю запасных частей или специализированного оборудования штрафы и вызовы в суд оплату юридических услуг, предоставляемых в связи с происшествием возросшие страховые премии выплаты по обязательствам сверх сумм страховки снижение объема бизнеса и ущерб репутации расходы, связанные с мероприятиями по устранению недостатков. Кроме того, не оценивается напрямую потеря деловой репутации компании имеющей происшествия, а также отток потенциальных клиентов пассажиров, грузоперевозчиков (для гражданской авиации. Хотя надо отметить, что и такая статья в финансовой отчетности среди активов компании присутствует и называется «Гудвил» или Деловая репутация. «Гудвил» ежегодно переоценивается, представляется в отчетности по МСФО, данная величина влияет на капитализацию а значит, и рейтинг) компании. В наилучшем положении в плане предотвращения авиационных происшествий путем исключения неприемлемого риска находятся те, кто может осуществить соответствующие изменения в организации, ее структуре, корпоративной культуре, политике, правилах и т.д. Никто кроме руководства не находится в лучшем положении, чтобы осуществить эти изменения. Поэтому экономика безопасности полетов и возможность осуществления эффективных изменений во всей системе лежат в основе необходимости принятия управленческим аппаратом мер по обеспечению безопасности полетов. Угрозы, влияющие на БП, можно разделить на Активные и Скрытые (рисунок 1 Активные угрозы БП, например, для пилота, диспетчера, специалиста по ТО по сущности одинаковы. Это Невнимательность (ПРОМАХ, Упущение (Забыл, Ошибка, (Не знал, Преднамеренное нарушение (Да может проскочим, - все это негативное проявление человеческого фактора. Активные угрозы легко определяются и нивелируются традиционными управленческими решениями (дисциплинарного, финансового характера. Устранение таких угроз - это Локальные меры. ПРИЧИННОСТЬ ПРОИСШЕСТВИЙ В концепции, выдвигаемой моделью Ризона, все происшествия включают сочетание активных отказов и скрытых условий- АКТИВНЫЕ И СКРЫТЫЕ УГРОЗЫ БП. Рисунок 1 0 - Скрытые и активные угрозы безопасности полетов Наряду с активными угрозами существуют Скрытые угрозы БП. Примеры Скрытых угроз БП - это Плохая конструкция, способствующая невыявлению проблемных мест, Конфликт задач при выполнении работ (ограниченные сроки, приводящие к спешке, требования выполнять быстрее работу в ущерб внимательному отношению к технологическому процессу, возможность пропуска какой-нибудь технологической операции, Недостатки организации (например, в передаче информации, Неверные управленческие решения (например, ошибочное планирование сроков выполнения ТО, слишком запоздалое) - все это преимущественно Организационные факторы, возможно, некоторые можно отнести к Техническим факторам. Выявление и устранение таких Скрытых угроз - это уже Системные меры. Именно разработку таких Системных мер и подразумевает СУБП. В ходе исследования, проведенного на инженерно технических объектах крупной международной авиакомпании, и представленные ICAO, были определены факторы, отрицательно влияющие на производственную практику в ангаре. Их дифференцировали нате, которые варьируются в зависимости от конкретного места работы (например, в ангаре или в цехе) и поэтому их называли местными или Локальными. Вторая группа факторов остается неизменной для всей системы и свойственна иерархической организации в целом. Их относят к Организационным. Локальные факторы. Знания, навыки и опыт Незнание конкретных дефектов или типа воздушного судна, недостаток специальной подготовки или навыков, отсутствие требуемого опыта работы, смена типа воздушного судна, приводящая к противоречиям с прежней практикой или ожиданиями и т.д.; 2. Моральный климат Межличностные конфликты, разочарование, неудовлетворенность работой, неадекватные стимулы, недостаточные консультации с работниками и т.д.; 3. Инструменты, оборудование Проблемы с наличием, качеством, местонахождением, доставкой и/или получением, идентификацией, работой с тяжелыми или громоздкими предметами и т.д.; 73 4. Поддержка Проблемы с поддержкой из других областей, отсутствие работников в других областях, недоукомплек тованность специалистами по авионике или другим направлениям, сторонние компании и их местные представители и т.д.; 5. Утомление Проблемы с усталостью, работа в необычно медленном темпе, заметное увеличение числа промахов и накладок, нарушение режима сна в результате изменения графика смен (например, после серии дневных смен переход на серию ночных смен, недостаточная сбалансированность времени работы и отдыха и т.д.; 6. Давление (психологическое Проблемы с большой рабочей нагрузкой, чрезмерный разброс персонала по выполняемым операциям, большое число перерывов, постоянное давление со стороны руководства или клиентов, слишком мало времени для выполнения работы на качественном уровне и т.д.; 7. Время Проблемы с графиком смен, временем дня или ночи, приближением контрольных сроков и т.д.; 8. Условия работы Проблемы с погодой (дождь, снег, туман и т.д.), температурой (слишком жарко или слишком холодно, высокими уровнями шума, неадекватным освещением, недостатками в охране окружающей среды и т.д.; 9. Компьютеры Незнание типа или режима работы компьютера, неудобные сопряжения и программы, введение новой системы, недостаточное число терминалов, некоторые сотрудники с недоверием относятся к компьютерами т.д.; 1 0. Документация, руководства и процедуры Сюда относятся неясности в отношении заполнения технических журналов, отсутствие соответствующих руководств или процедур, неправильное заполнение документов, неудобное расположение или трудность получения соответствующих материалов и т.д.; 11. Неудобство Здесь речь идет об удобстве (или неудобстве) доступа к рабочему месту, интенсивности выполняемой вокруг работы, насыщенному движению в районе воздушного судна, условиях движения в контролируемой зоне и т.д.; 74 12. Аспекты безопасности Проблемы с предупреждениями об опасности, качеством оборудования обеспечения безопасности, обучением в области охраны труда и информированием об опасностях, средствах индивидуальной зашиты и т.д. Организационные факторы Перечисленные ниже восемь организационных факторов признаны наиболее серьезными сточки зрения латентного скрытого) негативного влияния. Организационная структура Сюда относятся обеспокоенность возможностью реорганизации и сокращений, некачественное определение функций и обязанностей, наличие слишком многих уровней управления, существующая структура не учитывает необходимых задачи т.д.; 2. Руководство людьми Недостаточная осведомленность высшего руководства о проблемах работников, недостаточно четко определенные перспективы карьерного роста, отсутствие сбалансированности в системе стимулирования и дисциплинарных мер, недостаточные консультации с работниками и т.д.; 3. Предоставление и качество инструментов и оборудования Отсутствие надлежащего оборудования и ресурсов на рабочем месте, имеющегося оборудования недостаточно для работы с новыми типами воздушных судов, меры по сокращению затрат не учитывающие производственных потребностей, устаревшая производственная база и т.д.; 4. Обучение и отбор персонала Профессиональные навыки не соответствуют нынешним потребностям, несбалансированность специализаций по авионике и механическим работам, недостаточные стимулы для получения свидетельств, система найма и отбора не ориентирована на подбор кандидатов требуемого качества и т.д.; 5. Давление коммерческих и производственных факторов Конфликты между стандартами качества и коммерческими, производственными факторами и т.д.; 75 6. Планирование и составление графиков работы Низкое качество планирования и составления графиков работы, удаленность планировщиков от реальных условий работы. Конфликты между долгосрочными стратегическими планами и насущными потребностями нынешней работы, неясные или невыполнимые планы и графики и т.д.; 7. Содержание зданий и оборудования Недостаточно внимания содержанию зданий и оборудования, запросы вот ношении необходимых мерили усовершенствований не выполняются или откладываются из-за нехватки средств и т.д.; 8. Коммуникация Изолированность работников от принимающих решения руководителей, игнорирование каналов связи «снизу-вверх», неясность или двусмысленность в коммуникации или создание атмосферы противопоставления их и нас и т.д.; Используя знания об аспектах ЧФ возможно управление БП. Алгоритм управления может быть представлен в виде. Анализ деятельности объекта по его влиянию на БП - мониторинг осуществляется специальными организационными структурами по БП или службами. Прогнозирование Риска, априорно исчисляя его количественно (количество опасности в конкретной ситуации, исходя из множества сценариев развития ситуаций на основе непрерывных шкал или на основе нечётких мер и соответствующих показателей в виде малые, значительные, катастрофические и т.п. (рисунок 11); 3. Сравнение Потенциального риска К пот с Допустимым И.доп (который выбран в качестве приемлемого уровня безопасности полетов) для каждого сценария из множества. Осуществление корректирующего воздействия при К пот > И.доп (рисунок 11), проведение системных мероприятий для снижения потенциального риска Кпот до допустимого Кдоп; 5. Анализ последствий. Цель анализа - понять, что надо изменить в Системе управления БП, чтоб она стала более эффективной I I 1 1 1 ; у I I ... I III I w i ■ I ■ i У 1 ni u игнцх 1 1 1 U r n L M . U я л ДОЛЖНА ОГРАНИЧИВАТЬСЯ ИСХОДЯ ИЗ СОГЛАСОВАННОГО УРОВНЯ А МАКСИМУМ ПРИЕМ ЛЕМ Ы Й > ТОВ ЕН Ь РИСКА, НАРУШЕНИЙ ПРИЕМ максимум bВЗАИМОСВЯЗЬ РИСКА И ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТИ СИСТЕМ ИНТЕНСИВНОСТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ Л пр п Е Ш ) дйП 1 i ПРИЕМЛЕМАЯ f ( R доп ПРОИСШЕСТВИЕ ■ до Ш i ПРОСТРАНСТВО СИСТЕ ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТЬ мы В ЕГО ПРЕДЕЛАХ СРЕДСТВА ЗАЩИТЫ Рисунок 11 - Зависимость риска от производительности систем технического обслуживания При выработке корректирующих воздействий необходимо учитывать нелинейность последствий ошибок Субъекта в зависимости от обстоятельств, в которых они совершаются. Последствия напрямую зависят от обстоятельств, потому обстоятельства могут стать управляющим фактором при поддержании заданного уровня БП или при выборе допустимого риска. Бытовой пример влияния обстоятельств на последствия представлен на рисунке 12. Аналогичное влияние можно продемонстрировать и для вопросов технического обслуживания воздушного судна Рисунок 1 2 - Применение различных стратегии для компенсирования скрытых угроз При выработке корректирующих воздействий необходимо учитывать нелинейность последствий ошибок Субъекта в зависимости от обстоятельств, в которых они совершаются. Последствия напрямую зависят от обстоятельств, потому обстоятельства могут стать управляющим фактором при поддержании заданного уровня БП или при выборе допустимого риска. Бытовой пример влияния обстоятельств на последствия представлен на рисунке 13. Аналогичное влияние можно продемонстрировать и для вопросов технического обслуживания воздушного судна УЧЕТ НЕЛИНЕЙНОСТИ ПОСЛЕДСТВИЙ ОШИБОК Одни и те же ПРИЧИНЫ приводят к разным ПОСЛЕДСТВИЯМ в зависимости от ОБСТОЯТЕЛЬСТВ П р и чины могут быть одинаковы для разных ситуаций Последствия Контекста, О бстоятельств) ТРАДИЦИОННЫЙ подход неэффективный- работа с виновниками- субъектами - воздействие на АКТИВНЫЕ УГРОЗЫ напоминания об осторожности, информирование опасности последствий, угроза наказанием за проступок АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ подход эффективный- устранение факторов, порождающих ошибки ком пе н сиро ва ние СКРЫТЫХ УГРОЗ установка решетки на окно установка страховочной сетки, закрыт проход под окном, Рисунок 1 3 - Значение априорного компенсирования скрытых угроз При техническом обслуживании воздушного судна вышесказанное может быть продемонстрировано, например, установкой защитных сеток на входе в двигатели перед их гонкой при запусках, опробовании, исключающих попадание посторонних предметов в тракт двигателя. Последствия при наличии сеток и без их установки - несравнимы. Другой пример применение при техническом обслуживании блокирующих приспособлений (шнуры, фалы) для элементов одежды (шапки, рукавицы) или блокировка используемых в работе инструментов ключей, отверток) предотвращающих падение их внутрь труднодоступных отсеков агрегатов. Или на наиболее раннем этапе, на этапе разработки конструкции воздушного судна или отдельных систем, создание легкодоступных отсеков агрегатов, учитывающих эргономические требования к конструкции и аспекты человеческого фактора в последующей технической эксплуатации При необходимости увеличения производительности системы, увеличение количества вылетов (рейсов, их продолжительности, увеличения грузоперевозок, неизбежно увеличивается вероятность снижения БП. Причина - рост факторов риска, связанных с человеческим фактором, например, рост усталости, появление нового персонала (при дополнительном наборе) с более низкими компетенциями, навыками, знаниями. Все это неизбежно приведет к росту рисков свыше допустимого. Компенсация негативного влияния роста факторов риска возможна совершенствованием средств зашиты (рисунок СОЗДАНИЕ СРЕДСТВ ЗАЩИТЫ Факторы bbрискаbР ост производительности П ПРИЕМ1 приводит к увеличению Факторов риска biД ля их компенсации при обеспечении заданного |