«Причиной катастрофы самолета А F-OGYP авиакомпании Сибирь явились ошибочные и бесконтрольные действия экипажа на этапе пробега после посадки в конфигурации самолета с деактивированным реверсом тяги одного двигателя После приземления самолета командир воздушного судна, при управлении реверсом правого двигателя, непроизвольно и бесконтрольно переместил рычаг управления тягой левого двигателя, реверс которого был деактивирован, из положения малый газ в положение значительной прямой тяги. При отсутствии должного контроля и информирования со стороны второго пилота за параметрами работы двигателей и скоростью движения самолета, имея достаточный резерв времени на распознавание сложившейся ситуации, экипаж не принял необходимых мер по переводу левого двигателя на малый газ или выключению двигателя.
Самолет на большой скорости (180 км/ч) выкатился за пределы взлетно-посадочной полосы, столкнулся с бетонным ограждением и строениями, разрушился и сгорел. Погибло
125 человек
Особое мнение к отчету комиссии по расследованию катастрофы ВС А F-OGYP в аэропорту Иркутск Предлагается редакция заключения.
Причиной катастрофы самолета А F-OGYP авиакомпании Сибирь на этапе пробега в условиях отрицательного ускорения при торможении, тряске и, возможно, малых усилиях по перемещению РУД, явилось непреднамеренное и неконтролируемое перемещение на увеличение прямой тяги РУД левого двигателя, реверс которого был деактивирован, при использовании командиром ВС РУР правого двигателя, что не было своевременно распознано экипажем.
П.3.7. Выводов и заключений изложить в соответствии с предлагаемой редакцией заключения».
Н есм отря на возникшие разногласия входе расследования. Описание и анализ действий членов экипажа представляют интерес для анализа сточки зрения человеческого фактора Приложение Г
Фрагмент информации технической комиссии МАК по результатам расследования катастрофы Ту авиакомпании Пулково под Донецком 22 августа 2006 г.
Расследование катастрофы самолёта Ту-154М авиакомпании Пулково, произошедшей 22 августа 2006 г. под Донецком (Украина, проводилось технической Комиссией Межгосударственного авиационного комитета в полном соответствии с Конвенцией о международной гражданской авиации и Соглашением о гражданской авиации и об использовании воздушного пространства, государствами-участниками которых, в том числе, являются Россия и Украина. В состав технической Комиссии входили представители Ространснадзора, Ро- саэронавигации, Госавиаслужбы Украины и авиационной промышленности. Техническое расследование данного авиационного происшествия завершено и его результаты 1 7 февраля
2007 г. доложены на заключительном заседании Правительственной Комиссии, под председательством Министра транспорта Российской Федерации Левитина И.Е. На заключительном заседании Правительственной Комиссии присутствовали Губернатор Санкт-Петербурга, Министр транспорта и связи Украины, руководители Ространснадзора, Росавиации, Ро- саэронавигации, руководитель Госавиаслужбы Украины, Прокурор Санкт-Петербурга, а также руководители ГТК Россия Генеральный директор, Первый заместитель Генерального директора, Руководитель администрации. В процессе расследования выполнен полный комплекс работы по оценке лётной и технической документации по обеспечению эксплуатации самолёта и подготовке экипажа, метеорологическому обеспечению полёта, расшифровке и анализу данных бортовых и наземных средств объективного контроля. На их основе проведено необходимое моделирование с участием лётчиков- испытателей и действующих линейных пилотов с целью оценки развития аварийной ситуации в полёте.
105
В связи стем, что входе расследования в летной подкомиссии было высказано мнение о том, что самолёт Ту-154М обладает малым запасом устойчивости и управляемости в условиях турбулентности на больших высотах, Председатель технической Комиссии обратился в Минтранс и Минпром энерго России с просьбой о проведении профильными институтами гражданской авиации и авиационной промышленности дополнительного анализа результатов испытаний самолёта Ту на больших углах атаки. Государственные научно-иссле довательские институты гражданской авиации, авиапромышленности (ЦАГИ им. Н. Жуковского, ЛИИ им. М. Громова, ГосНИИ ГА) и ОКБ «Туполев» дали официальное заключение о том, что «... эффективность продольного, бокового и поперечного управления в области рекомендуемых Руководством пол тной эксплуатации (РЛЭ) режимов полёта достаточна. Настройка предупреждающей сигнализации, доработанная по результатам испытаний, обеспечивает достаточный запас по скорости и углу атаки для предотвращения сваливания самолё та. РЛЭ содержит необходимые указания по действиям экипажа после срабатывания АУАСП (указатель угла атаки и перегрузки) по предотвращению сваливания самолёта и пилотированию при непреднамеренном попадании на режим сваливания. Учитывая материалы расследования с самолётом Ту М авиакомпании Пулково, следует отметить, что в любой момент развития особой ситуации вплоть до сваливания сохранялась возможность вывода самолёта на эксплуатационные углы атаки в соответствии с рекомендациями РЛЭ». Лётчика- ми-испытателями ГосНИИ ГА, ЛИИ им. М. Громова, АНТК им. А. Туполева и линейным пилотом выполнена экспертная лётная оценка аварийного полёта. В целях наиболее полного изучения синоптической ситуации в районе авиационного происшествия в момент события и определения опасных для самолёта метеоявлений по заданию технической Комиссии Российским государственным гидрометеорологическим университетом (Санкт-Петербург) проведён соответствующий анализ метеорологической обстановки в районе г. Донецк Технической Комиссией также изучены аналогичные авиационные события, в том числе катастрофа в районе г. Учкудук и инцидент в районе г. Котласа, произошедшие с самолётами Туза период эксплуатации. Результаты расследования доложены Правительствам Российской Федерации и Украины. Окончательный отчет по результатам расследования катастрофы, в соответствии с Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, разослан в установленные адреса, в том числе, в Минтранс России, прокуратуру и ГТК «Россия». Межгосударственный авиационный комитет в соответствии с Приложением 13 к Чикагской конвенции ИКАО и Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации доводит официальную информацию об авиационном происшествии и результатах расследования до сведения общественности, юридических лиц и граждан. Выводы 1. Аэронавигационное обеспечение полетав целом соответствовало требованиям действующих нормативных документов. Неточности, допущенные специалистами УВД, непосредственно с причинами авиационного происшествия не связаны. Экипаж своевременно получал от диспетчеров Ростовской и Харьковской зон запрашиваемые разрешения на изменения маршрута полета для обхода грозовых зон. Экипаж перед вылетом из Анапы имел необходимую информацию о прогнозируемой погоде, включая возможное наличие гроз, облачности с верхней границей до 12 км, атак же пересечение холодного фронта с волнами. Полет проходил в сложных метеоусловиях при наличии зон грозовой деятельности, а также зон градообразования и турбулентности. Экипаж при попадании самолета в зону турбулентности с интенсивностью от умеренной до сильной принял решение о смене эшелонам) на эшелон 390 107
(11900 мВ процессе набора эшелона 390 самолет попал в зону действия града. Температура наружного воздуха на эшелонах 380 и 390 практически соответствовала стандартной. Недоведение до экипажа самолета информации о грозо
градоопасной обстановке, сложившейся к моменту входа самолета в зону полетной информации, обслуживаемую Харьковским РДЦ, могло, возможно, не позволить экипажу всесторонне оценить метеообстановку и принять решение об изменении плана полета. Выявленные недостатки в метеорологическом обеспечении полета непосредственно с причинами авиационного происшествия не связаны. Бортовой радиолокатор Гроза М был работоспособен и функционировал в соответствии с техническими условиями. Экипаж сего помощью определяли обходил зоны опасных метеоявлений;
4. Самолет был заправлен достаточным количеством кондиционного топлива для безопасного завершения полета. Взлетная масса и центровка самолета находились в допустимых РЛЭ самолета Ту пределах. Количество топлива на борту было достаточным для полёта по маршруту и обхода опасных метеоявлений;
5. В процессе полета после взлета в Анапе и набора высоты в зоне ответственности Ростовского центра АС УВД экипаж с разрешения диспетчера обошел зону грозовой деятельности справа без изменения высоты по своим средствам. При полете на эшелонах 360 (11 000 мм) в зоне ответственности Харьковского центра в районе Донецка экипаж неправильно оценил метеоусловия, при встрече с грозовыми очагами принял запоздалое решение об их обходе слева с набором высоты дом (без обеспечения требуемого запасами, как следствие, вошел в зону опасных метеоявлений;
6. Самолет, его системы и двигатели были работоспособны при вылетах из Пулково и Анапы. Комиссия не выявила также признаков отказа каких-либо систем самолета и двигателей в последнем полете до момента выхода самолета на за- критические углы атаки. После выхода самолета на закритиче-
108
ские углы атаки произошло самовыключение боковых двигателей. Летно-технические характеристики, а также характеристики устойчивости и управляемости самолета Ту-154М RA- 85185 в полете 22.08.06 соответствовали характеристикам самолета типа. АБСУ и СУУ работали в соответствии с заложенной логикой. Параметры полета самолета определялись отклонениями управляющих поверхностей и режимом работы двигателей, а также воздействием вертикальных порывов ветра силой до 7 мс индикаторной скорости. Разрушения самолета в воздухе не было. Все повреждения конструкции произошли в результате столкновения самолета с земной поверхностью. Анализ РЛЭ самолета ТУ М выявил ряд пунктов, допускающих различное толкование, что затрудняет однозначное определение ограничений, установленных для максимально допустимой высоты полета, а также рекомендованных процедур выдерживания приборной скорости полета и числа М в наборе высоты и полетах в условиях турбулентности. В РЛЭ самолета, а также в программах подготовки и периодических тренировок экипажей, не содержится исчерпывающей информации, разъясняющей членам экипажей особенности пилотирования самолета Ту М по тангажу в штурвальном режиме, а также принципы работы и порядок использования МЭТ на различных этапах полета. При тренировках экипажей на КТС Ту из-за ограниченных возможностей аналогового вычислителя невозможно даже с малой степенью приближения смоделировать поведение самолета при выходе на критические и закритические углы атаки, из-за отсутствия 6-ти степенной системы подвижности невозможно дать экипажу акселерационные ощущения, близкие к ощущениям в реальных условиях полета, невозможно также моделирование полетав условиях турбулентности. При указанных недостатках тренировка экипажей самолетов Ту согласно Программы ежеквартальной тренировки на КТС Тупо Задаче 2 Упражнения 4 Полет в зону ... для воспроизведения режима подхода к критическим углам атаки невозможна 9. Экипаж имел действующие пилотские свидетельства. Квалификация членов экипажа, за исключением второго пило- та-стажера, соответствовала характеру выполняемого задания. По представленным документам, уровень профессиональной подготовки членов экипажа, за исключением второго пилота- стажера, соответствовал установленным требованиям. Выдача летного свидетельства и включение в состав экипажа второго пилота-стажера проведены в соответствии с действующими в России нормативами, однако с существенными отклонениями (упрощениями) от стандартов Приложения 1 к Конвенции ИКАО в части наличия необходимого опыта и навыков для получения свидетельства линейного пилота авиакомпании. Анализ действий экипажа на этапе возникновения и развития особой ситуации выявил недостатки в профессиональной подготовке как КВС-инструктора, таки второго пило та-стажера: • КВС-инструктор в ожидаемых условиях полета по маршруту при наличии опасных метеоявлений не обеспечил нахождение на рабочем месте второго пилота опытного члена экипажа вместо пилота-стажера. Примечание: Действующие нормативные документы предусматривают ограничения по занятию рабочего местам пилотом-стажером только на этапах посадки ВС в условиях хуже первой категории ИКАО. Во всех остальных случаях ограничений на занятие рабочего места не предусмотрено КВС несвоевременно выполнил рекомендации РЛЭ Ту-154М в части обязательного отключения автопилота при попадании в условия сильной турбулентности КВС не в полной мере выдерживал приборные скорости и числа М полета, рекомендуемые РЛЭ для этапа набора высоты и полетав условиях турбулентности действия КВС на этапе возникновения и развития особой ситуации были некоординированными и привели к раскачке самолета в продольном канале, его выходу на закритиче- ские углы атаки и режим сваливания • КВС не выполнил требования п. 4.4.4(1) РЛЭ по действиям экипажа в части принятия мер по увеличению скорости полета при срабатывании сигнализации АУАСП; • члены экипажа не осуществляли необходимого контроля за приборной скоростью, числом М, углом атаки и другими параметрами полета и не информировали своевременно КВС о выходе этих параметров за допустимые пределы, что свидетельствует об отсутствии должного взаимодействия в экипаже. Медицинские аспекты Анализ личностных особенностей КВС выявил его склонность к риску и недооценке последствий, а также некритичность со склонностью к отрицанию негативной информации. В результате психологического тестирования КВС была также выявлена тенденция к преобладанию замедленных сенсомоторных реакций, что и было отражено в заключении психолога ВЛЭК за 2005 г. как в карте обследования, таки в медицинской книжке. Данные особенности психосоматического функционирования КВС могли оказать существенное влияние на его поведение в стрессовой ситуации, а именно снизить скорость и точность принятия решений и выполнения действий. Развитие особой ситуации началось с момента попадания ВС на эшелоне 380 (11600 м) в зону турбулентности с интенсивностью от умеренной до сильной. Полет проходил штатно, на числе М 0,8-0,83. КВС, второй пилотстажёр, штурман и бортинженер находились на своих штатных рабочих местах. Характер повреждений, обнаруженных на их телах после происшествия, свидетельствует, что в момент столкновения самолета с землей пилоты находились в активной рабочей позе. Второй пилот-стажёр был привязан ремнями, у КВС признаки воздействия привязного ремня отсутствуют. Штатный второй пилот находился в пилотской кабине, однако активного участия в управлении самолетом не принимал. Попадание в зону турбулентности с индикаторными вертикальными порывами до 7 мс дважды привело к кратковременному (менее 1 секунды) срабатыванию сигнализации АУАСП с реализацией вертикальной перегрузки до 1,5 ед. Вопреки рекомендациям РЛЭ экипаж автопилот не отключил. КВС, с разрешения диспетчера, начал набор эшелонам, вероятно, для обхода зоны турбулентности сверху. Экипаж имел право занять высоту 11900 м при текущей полетной массе самолета менее 85 т. Набор эшелона 390 осуществлялся от рукоятки «спуск-подъем» на режиме работы двигателей чуть меньше номинального с включенной АБСУ в каналах крена и тангажа. Фактическая вертикальная скорость набора высоты составляла 810 мс, что в два раза превышало располагаемые вертикальные скорости набора для фактических условий полета и привело к падению скорости полета при выходе на эшелон 390 до 420 км/ч (М - 0,74). Попытка перехода в режим горизонтального полета на эшелоне 390, наиболее вероятно, была осуществлена экипажем путем включения режима автопилота стабилизация высоты при наличии значительной вертикальной скорости набора (8-10 мс, что в дальнейшем привело к выходу самолета в полете под автопилотом за эксплуатационные углы атаки со срабатыванием АУАСП. Примечание: На данном этапе полета турбулентность была значительно меньше, а срабатывание АУАСП было вызвано малой скоростью полета и наличием вертикальной перегрузки величиной до 1,3 ед. После повторного срабатывания АУАСП экипаж (наиболее вероятно, КВС) отключил автопилот по обоим каналам. Дальнейший полет проходил в режиме штурвального управления. Управление самолетом в канале тангажа осуществлялось КВС некоординированно, что привело к прогрессирующей раскачке по тангажу, многократному срабатыванию АУАСП и выводу самолета на закритические углы атаки и режим сваливания. Прогрессирующему выходу самолета на закритиче- ские углы атаки способствовало неправильное (ненужное) на данном этапе полета использование КВС механизма электро триммерного эффекта (МЭТ), что привело к неоптимальной работе системы СУУ, а также лишило КВС обратной связи по усилиями отодвигало стриммированное положение колонки штурвала и порог подключения дополнительного полетного загружателя (ДПЗ) на все большие значения на кабрирова ние». Должный контроль за скоростью и другими параметрами полета, а также своевременная информация КВС о превышении эксплуатационных ограничений, со стороны членов экипажа отсутствовали. Непринятие экипажем мер, предписанных РЛЭ при срабатывании сигнализации АУАСП и после выхода на режим сваливания, привело к попаданию самолета в режим аэродинамического подхвата на углах атаки примерно в 3 раза больше допустимых в эксплуатации с переходом в плоский штопор. Самолет с большой вертикальной скоростью и практически без поступательной скорости столкнулся с землей. Заключение Причиной катастрофы самолета Ту-154М RA-85185 авиакомпании Пулково явился вывод самолета при полетев штурвальном режиме на закритические углы атаки и режим сваливания с последующим переходом в плоский штопор и столкновением с землей с большой вертикальной скоростью. При отсутствии в Руководстве полетной эксплуатации (РЛЭ) самолета Ту-154М и программах подготовки экипажей необходимых рекомендаций по особенностям пилотирования в продольном канале и использовании механизма электро- триммирования, а также невозможности отработки навыков пилотирования самолета в штурвальном режиме на больших высотах и углах атаки из-за отсутствия пригодных для этого тренажеров, экипаж при обходе зон грозовой деятельности и турбулентности допустил раскачку самолета по тангажу и выход за эксплуатационный диапазон углов атаки. Отсутствие контроля за скоростью полета и невыполнение указаний РЛЭ по недопущению попадания самолета в режим сваливания при неудовлетворительном взаимодействии в экипаже не позволили предотвратить переход ситуации в катастрофическую Приложение Д Фрагмент отчета МАК по катастрофе Ту-134А авиакомпании «ЮТэйр» от 1 7.03.2007 г экипаж самолета Ту-134А RA-65021 Авиакомпания «ЮТэйр» выполнял регулярный пассажирский рейс ЮТ- 471 по маршруту Сургут-Самара (Курумоч). Согласно представленным документам общее количество топлива составляло 12508 кг, коммерческая загрузка (пассажиры + груз) 4362 кг. Взлетная масса при вылете из аэропорта Сургут составляла 47528 кг, центровка 24,2% САХ, что не выходило за пределы, установленные РЛЭ самолета Ту-134А. При прохождении медицинского осмотра в 03 ч 00 мин экипаж жалобна состояние здоровья не предъявляли по состоянию здоровья был допущен к выполнению полета. Далее под руководством КВС, экипаж приступил к подготовке к полету (система брифинг. Метеоконсуль тация экипажа дежурным синоптиком была завершена в 3 ч 20 мин. В связи со сложной метеообстановкой на аэродроме Курумоч, экипажем были выбраны 3 запасных аэродрома с устойчивой погодой - Казань, Ульяновск и Уфа. Решение навылет было принято по варианту 2 таблицы 4 п. 5.5.11.1 НПП ГА (по прогнозу погоды. Фактическая погода на аэродроме Самара (Курумоч) забыла туман, видимость 200 мине соответствовала минимуму аэродрома и минимуму КВС. Ко времени прилета на аэродром Самара (Курумоч) с 06:00 ожидалось улучшение погоды и прогнозировалась видимость 3000 м. После консультации КВС расписался на бланке карты Консультацию прослушал, с прогнозами, фактической погодой по пунктам посадки, запасным, SIGMET, AIRMET, предупреждениями и данными МРЛ ознакомился». Примечание: НПП ГА п. 5.5.11.1: Командир воздушного судна принимает решение навылет по ППП на основании анализа метеорологической обстановки, если ... на аэродроме назначения ... прогнозируемая ко времени прилета погода соответствует требованиям одного из вариантов табл. 4., ... имеется запасный аэродром, соответствующий требованиям табл. 4 и пп. 5.5.11.4 - 5.5.11.11 настоящего Наставления Вариант № 2: независимо от фактической погоды на аэродроме назначения, прогнозируемая погода не ниже минимума, при продолжительности полета до аэродрома назначения по расчету 1 час ибо лее, количество запасных аэродромов - Прогноз погоды по маршруту, на запасных аэродромах, на аэродроме Самара не препятствовали выполнению полетного задания. Решение навылет КВС было принято обоснованно. В 03.25 КВС устно доложил диспетчеру АДП о принятии решения навылет. В соответствии с Положением о предполетном информационно консультативном обслуживании экипажей воздушных судов в аэропорту Сургут, журнал учета диспетчерских разрешений и решений командиров ВС 1-3 класса навылет не предусмотрен. Воздушное судно было принято бортмехаником и КВС у ИТС линейной станции технического обслуживания ОАО «ЮТэйр-техник» без замечаний. Взлет с аэродрома Сургут произведен в 04 ч 08 мин, полет проходил на эшелоне 10600 м, замечаний к экипажу от органов УВД не поступало, замечаний по работе систем ВС в полете у экипажа не было. В процессе полета экипаж неоднократно уточнял через центры УВД состояние погоды на аэродроме Курумоч. По получаемой радиоинформации погода улучшалась. В 05:25 туман рассеялся видимость стала 1500 мВ экипаж ВС Ту-134А RA-65021 вошел в зону ответственности сектора Восток РЦ ЕС ОрВД и доложил Доброе утро «Самара-Контроль», ЮТэйр 471 Тибор проходим, эшелон 10600 метров, стандарт, Кошки в 32 минуты по расчету на Кошки 4200, прибытие на схему в 40 минут, прибытие в 45, остаток топлива на ВПР нач мин, 60 на 550, Казань, Уфа запасной, метеоинформацию заимею. Информация АТИС «Kilo» за 06:00: Ветер у земли 210° - 1 мс ... видимость 2300 м, дымка, рассеянная 450 ... давление 745 мм ... временами видимость 1200, дымка». Примечание: Регулярные наблюдения за высотой нижней границы облаков и остальными параметрами погоды на аэродроме Самара (Курумоч) проводились с помощью комплексной радиотехнической аэродромной метеорологической станции КРАМС - 4, данные с которой поступали на основной пункт наблюдений - ОПН (КДП). Станция обеспечивает работу с полным комплектом датчиков измерения метеоэлементов в автоматическом режиме для двух полос. Датчики высоты облаков на рабочем БПРМ-231 были включены, информация от них поступала на мониторы (Основной, Резервный) метеонаблюдателей. В соответствии с требованиями Инструкции по метеорологическому обеспечению полетов на аэродроме Самара (Курумоч)», утвержденной генеральным директором ОАО Международный аэропорт «Курумоч» 18.04.2005, сводки фактической погоды после проведения регулярных наблюдений и ручного ввода техником-метеорологом (наблюдателем) с АРМ «Метеонаблюдатель» поступают в АИУ, АТИС и на индикатор воздушной обстановки (ИВО) на рабочие места диспетчеров УВД ААС УВД «Буран-К». Специальные сводки погоды, после проведения наблюдений в соответствии с перечнем критериев об ухудшении или улучшении условий погоды, должны немедленно передаваться по ГГС диспетчерам УВД потому элементу погоды, который требовал издания специальных сводок. Примечание: К моменту входа в зону РЦ Восток, согласно архиву данных КРАМС, в 06:17 высота нижней границы облаков, измеренной на БПРМ - 231 составляла 380 м, дальность видимости на ВПП 1380 м. Однако образовавшийся туман начал закрывать нерабочую ИВПП 1533. Измеренная дальность видимости вначале нерабочей ВПП 33, начиная со времени 06:03:01, составляла 702 м, ас- ниже 200 мВ 06:17:33 диспетчер РЦ ЕС ОрВД Восток проинформировал экипаж о его местоположении и сообщил порядок дальнейшего полета «ЮТэйр 471, «Самара-Контроль» добрый день. «Тибор» подтверждаю, трасса, курс Кошки, 10600 следуйте до расчетного снижения, начало доложите ...». В 06:18:44 КВС дал команду экипажу о проведении предпосадочной подготовки с МКпос 231°. КВС определил систему захода на посадку (курсоглиссадная, режим директорный), запасные аэродромы Ульяновск и Казань, остаток топлива на ВПР нач мин, скорость на глиссаде 280-290 км/ч и порядок взаимодействия пилотирование совместное, активное - справа, контролирующее - слева ... торможение справа со скорости 210». Установил порядок ведения связи и работы РУД-ми двигателей. После чего члены экипажа доложили ого товности к снижению. В процессе анализа выполнения предпосадочной подготовки было установлено следующее - КВС неправильно указал высоту входа в глиссаду 500 м, вместо установленной по схеме 400 м. Уточнения значения высоты полета по кругу от членов экипажа не последовало - Указания КВС по порядку пилотирования не соответствуют требованию раздела 1.2. Общие положения Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134А». Согласно Инструкции «... командир ВС дает конкретные указания второму пилоту Пилотирует второй пилот, выполняет заходи посадку - КВС не указал резервную систему захода на посадку, не определил порядок ухода на второй круг - КВС не определил порядок пилотирования и взаимодействия на случай ухудшения погоды при заходе на посадку. В 06:19:26 по команде КВС были выполнены операции, предусмотренные разделом Карты контрольной проверки Перед снижением. Порядок и объем выполненных процедур соответствует Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134А. Посадочная масса ВС, поданным экипажа, составляла 39,2 т, центровка 26,56% САХ. На двух полукомплектах системы КУРС-МП-2 была установлена частота ИЛС 109,7 МГц, переключатель выбора полуком плекта установлен в положение «1». Примечание: Согласно архиву данных КРАМС с 06:22:31 дальность видимости, измеренная на середине нерабочей ИВПП 15-33, находящейся в зоне захода на посадку после пролета БПРМ 231, составляла менее 800 мВ 06:22:54 экипаж ВС доложил «Самара-Контроль», ЮТэйр 471, расчетное начало снижения. Диспетчер ЕС ОрВД дал информацию о местоположении ВС и условия снижения «ЮТэйр 471, трасса, удаление 167, снижайтесь 5400». Перед снижением был отключен автопилот по тангажу. Снижение до высоты круга продолжалось в течение 15 мин. Приборная скорость на снижении до высоты круга находилась в пределах 510-570 км/ч, вертикальная скорость составляла 10-12 мс. В 06:26 дежурный синоптик, являясь начальником смены, уточнила у техника-наблюдателя видимость на аэродроме и получила информацию о видимости на рабочем курсе 21 00 м. К 06:30 ветер у земли поменял направление с западного (270-290°) на юго-восточный (120°) и туман, закрывающий нерабочую полосу ВПП-1 5-33, сместился по потоку в сторону БПРМ и СДП рабочего курса посадки 231°, резко ухудшая ви димость. По данным архива объективного контроля КРАМС-4, к моменту срока наблюдения 06:30 видимость на ВПП 23 составила 1200 м, а на всей нерабочей полосе ВПП 15-33 видимость была менее 800 мВ на установленном рубеже передачи ОВД диспетчер РЦ ЕС ОрВД передал ВС под управление диспетчеру ДПП Самара - подход. В 06:30:55 экипаж доложил диспетчеру ДПП: Самара - подход, ЮТР 471, подходим к Кошкам, 5400, прибытие на схему в 40 мин, метео информация Кило прослушана, 745». В 06:31:05 диспетчер ДПП передал информацию экипажу о местоположении ВС и условия снижения Самара - подход, прямой 12 градусов, удаление 87, через Кошки к четвертому, снижайтесь 2400». В 06:31:56 в процессе снижения ВС диспетчер ДПП передал экипажу информацию о погоде на аэродроме Самара «ЮТР 471, для информации, за 30 мин дали видимость 1200, на полосе 1200, дымка и туман клочьями. Экипаж подтвердил принятие информации. В изменившихся метеоусловиях на посадке, КВС не дал конкретных указаний второму пилоту по условиям пилотирования ВС (приданной погоде второму пилоту разрешается пилотирование только до ВПР). В 06:32:10 диспетчер ДПП запросил у экипажа минимум КВС, остаток топлива, информацию о запасных аэродромах «... 471, минимум остаток топлива на запасной. Экипаж доложил диспетчеру Остаток топлива на ВПР нач мин, минимум 60 на 550, Казань, Уфа - запасными. В период 06:33:04 - 06:34:19 экипаж принял информацию АТИС «Lima»: Самара, информация «Lima», ноль шесть тридцать, заход ИЛС, ОСП, РСП, РСП плюс ИЛС, СНС; ВПП 23 местами покрыта мокрым снегом до 5 мм сцепление 0,42; РД 2, 11 закрыто эшелон перехода 1 800; контрольная высота 1 640; участок РД8 от РД 5 до РД 7 закрыт по курсу взлёта и на предпосадочной прямой наблюдается перелёт птиц на РД, МС перроне укатанный снег, местами лёд, рулите осторожно ОПРС Смышляевка временно не работает ветер у земли 100 градусов 2, высота 45, ветер неустойчивый 1; высота 100, ветер неустойчивый 2; Круг ветер неустойчивый 3, видимость 1200; дальность видимости на ВПП 1200, дымка, туман клочьями, рассеянная 490, температура ноль, точка росы -1 , давление 7-4-5 мм, 9-9-3 ГПа, временами видим ...». На диспетчерские пункты ААС УВД Буран- К техником-метеорологом (наблюдателем) была направлена информация о фактической погоде на аэродроме Самара (Ку- румоч) с МКпос 231° за 06:30: ветер 100° - 2 мс, порывы 3 мс, боковая составляющая 2-3 мс, видимость 1200 м, вначале ВПП 1200 м, в середине ВПП 1200 метров, в конце ВПП 2300 м, нижняя граница облачности 490 м, давление 745 мм рт.ст, 993 гПа, 1008 мбр». Следующая информация о фактической погоде на аэродроме должна быть подготовлена за 07:00. Согласно архиву данных КРАМС-4, сдатчик высоты облаков (ДВО) на пункте наблюдений на БПРМ 231 стал регистрировать вертикальную видимость в тумане. Колебания вертикальной видимости находились в диапазоне 40 15 м до момента аварийной посадки. Несмотря на показания КРАМС-4 о вертикальной видимости, измеренные на БПРМ 231, на которые техник-метеоролог (наблюдатель) не обратила внимания, на закрытие нерабочей ВПП 15-33 туманом (траектория захода на посадку проходит через ВПП 15-33), информация о высоте нижней границы облачности (вертикальной видимости) на БПРМ 231 диспетчеру не сообщалась. Измерение высоты облачности продолжалось на ОПН (КДП), расположенного от БПРМ 231 на удалении около 3 км, несмотря на то, что аэродром допущен к полетам по 1 категории ив прогнозе предусматривалась облачность менее 200 м (НППГА-85 п. 4.4.10). Высота нижней границы облаков, измеренных на ОПН была выше значениям, ноне отражала условия характерные для аэродрома в направлении захода на посадку на ВПП-23. Примечание: п .4.4.10 НППГА-85 Метеорологические наблюдения в аэропортах, оборудованных системами посадки, проводятся вблизи рабочих стартов и на БПРМ за высотой нижней границы облаков при ее фактическом или ожидаемом в х часовом прогнозе на посадку значениями ниже п. 4.10.7 НМО ГА На аэродромах, оборудованных системами захода на посадку, высота нижней границы облаков при ее значениях 200 ми ниже измеряется с помощью датчиков, установленных в районе БПРМ. В остальных случаях могут использоваться как эти, таки другие датчики, показания которых отражают условия, характерные для аэродрома в целом». п. 4.10.9 НМО ГА При тумане или других явлениях, когда нижнюю границу облаков определить невозможно, результаты инструментальных измерений указываются в сводках как вертикальная видимость В 06:35:11 экипаж доложил диспетчеру ДПП: Самара- Подход, ЮТР 471, курсом к четвертому, 2400 м стандарт. Диспетчер ДПП перевел экипаж под управление диспетчера ДПК: «ЮТР 471, удаление 40, работайте с Кругом, 1 В 06:35:38, экипаж доложил диспетчеру ДПК: Самара- Круг, ЮТР 471, добрый день, 2400 (нрзб), информация «Lima», заход директорный». В 06:35:42 диспетчер ДПК сообщил экипажу его местоположение относительно аэродрома и условия захода на посадку «ЮТР 471, «СамараКруг», прямой 12 градусов, удаление 40 км, заход разрешаю подавлению, снижайтесь 400 к 4-му». В 06:36:43 на удалении около 40 км от ВПП 23, на эшелоне переходам, экипаж установил давление аэродрома 745 мм рт. ст, сличил показания высотомеров. По команде го пилота была выполнена проверка по контрольной карте После перехода на давление аэродрома. При проверке настройки АРК, штурман прослушал работу дальнего и ближнего радиомаяков (работу БПРМ на данной дальности до ВПП не прослушивалась. По показанию штурмана, оба полуком плекта АРК были настроены на БПРМ и ДПРМ. В дальнейшем АРК и привода работали без замечаний. В 06:37:01, согласно архиву данных КРАМС-4, видимость вначале рабочей ИВПП 23 составила 847 м. При этом на экране основного монитора показание видимости вначале полосы 800 м (округленное) высвечивалось красным цветом, как при переходе через пороговое штормовое значение. Предусмотренный при этом инструкцией КРАМС-4 звуковой сигнал отсутствовал. Техник-метеоролог не информировала о значении видимости 800 м диспетчера посадки по ГГС. В соответствии с действующей Инструкцией по метеообеспечению полетов и Инструкцией для техника-метеоролога (наблюдателя) по использованию КРАМС-4 в оперативной работе по передаче сведений о погоде в систему ААС УВД Буран, АИУ и АТИС», она приступила к набору в ручном режиме внеочередной погоды (SPECI) на основном мониторе КРАМС-4 для передачи их в систему ААС УВД Буран, АИУ и канал АТИС. При ручном режиме ввода на основном мониторе метеопараметров погоды, экран монитора закрывается рабочей панелью. Техник- метеоролог (наблюдательна рабочей панели вручную, с помо- шью клавиатуры, заполняет соответствующие ячейки для составления внеочередной сводки SPECI (ветер, количество и форма облаков, видимости, явлений погоды, прогноза на посадку, данных в журнал АВ-6. Контроль за метеопараметрами погоды, отображенными нарядом стоящем резервном мониторе, техни- комметеорологом, (наблюдателем, занятым набором информации, не осуществляется. С этого момента времени контроль над изменяющимися параметрами погоды на аэродроме техниками- метеорологами был упущен. Это стало возможным из-за отсутствия четкой технологии работы в смене двух техников- метеорологов (наблюдателей, отсутствия взаимодействия и распределения обязанностей между ними при ручном вводе одним из них метеоинформации в ААС Буран, АИУ и АТИС и неиспользовании вторым метеонаблюдателем поступающих данных о фактической погоде на аэродроме на резервный монитор КРАМС-4, для своевременной информации диспетчеров УВД при ухудшении погодных условий. Контроль за работой техни- ков-метеорологов (наблюдателей) со стороны дежурного синоптика (начальника смены) не был организован должным образом. Примечание: В пункте 4 Должностной инструкции синоптика й категории начальника смены) указано, что он несет ответственность за качество метеообеспечения авиации, правильность организации работы в смене, точное выполнение личным составом смены установленного объема работы, четкость взаимодействия с диспетчерами УВД, ПДСА, ПДС, ЦОК В 06:37:18 экипаж ВС сообщил диспетчеру об установлении давления аэродрома 745 мм рт. ст. и продолжении снижения до высоты 400 м. Примечание экипажем ВС не было сообщено диспетчеру о занятии эшелона перехода 1 800 мВ 06:37:22 по команде го пилота экипаж выполнил карту контрольной проверки Перед третьем разворотом или на удалении 28-25 км». Примечание: Согласно архиву данных КРАМС-4 в 06:37:31 видимость на рабочей полосе ВПП 23 была ниже минимума аэродрома и составляла 608 м. Однако этой информация техники-метеорологи не наблюдали и не могли ее довести до диспетчера и экипажа. В 06:38:53 экипаж, находясь на радиальном удалении 21 км от торца ВПП 23, доложил занятие высоты 400 метров. При выходе на высоту круга был выключен автопилот по боковому каналу. В 06:39:13 диспетчер ДПК дал команду экипажу на выполнение го разворота и передал ВС под управление диспетчера ПДП «471, выполняйте четвёртый разворот наработайте с посадкой 11 В 06:39:25 КВС на частоте 11 8,2 МГц доложил диспетчеру ПДП ««Самара-Посадка», ЮТР й, добрый день, 400 метров, на рубеже. В процессе выполнения четвертого разворота штурман информировал экипаж о боковом уклонении, высоте и скорости полета. В 06:39:29 диспетчер ПДП проинформировал экипаж «ЮТР 471, «Самара-Посадка», добрый день, удаление 17, на курсе. Начало четвертого разворота был выполнено с опозданием, с проворотом, боковое уклонение при этом составило около 1 200 ми был выполнен доворот на курс В 06:40:05 диспетчер ДПК, после передачи им управления воздушным судном диспетчеру ПДП запросил по ГГС у техни ка-метеоролога (наблюдателя) АМЦ видимость и вертикальную для посадки». В 06:40:27 техник-метеоролог информировала диспетчера ДПК только о видимости Видимость туман 800». Диспетчер ДПК, не получив уточненных данных о высоте нижней границы облаков (вертикальной видимости, не потребовал от техника-метеоролога информации в полном объеме. Этаже информация только о видимости была принята и диспетчером ПДП. Информация о видимости 800 м была передана метео наблюдателем по запросу диспетчера ДПК. Информация АТИС «Lima», содержащая метеоинформацию о фактической погоде за 06:30, еще не была изменена, дальность видимости на ВПП вместо 800 м оставалась 1200 м, высота НГО сохранялась 490 мВ 06:40: техник - метеоролог (наблюдатель) сообщила синоптику о видимости 800 ми запросила у нее решение на изменение двухчасового прогноза на посадку. Несмотря на изменение направления ветра, которое привело к закрытию туманом нерабочей ВПП 15-33, ухудшению видимости на рабочей ВПП 23 дом, синоптик передала свое решение о сохранении предыдущего прогноза на посадку с видимостью 1200 м. Примечание: Дежурный синоптик не имеет на рабочем месте монитора КРАМС-4, и вся информация о погоде поступает только на табло АИУ от техни- ков-метеорологов (наблюдателей). В 06:40:01, согласно архиву данных датчика высоты облаков (ДВО) на (БПРМ-231) вертикальная видимость была - 30 м. Согласно архиву измерителя дальности видимости (ФИ) дальность видимости вначале ВПП составляла 612 мВ диспетчер ПДП, не имея других данных о фактической погоде (вертикальная видимость на БПРМ 231 уже была 30 м, проинформировал экипаж «4-7-1, для информации видимость 800, туман. В это время ВС находилось на удалении около 10 км и, если бы экипаж получил информацию о погоде хуже минимума аэродрома, то имея достаточный запас топлива (о чем он доложил диспетчеру, безусловно должен был прекратить заходи уйти на запасной аэродром. С удаления около 21 км заход на посадку фактически осуществлялся при метеоусловиях на аэродроме ниже установленного минимума, о чем метеорологами - наблюдателями не информировались ни диспетчер, ни экипаж Диспетчер ПДП активно осуществлял контроль за заходом на посадку, используя возможности посадочного радиолокатора РП-5Г. Во внеочередной сводке погоды «SPECI» за 06:40 (передана пользователям метеоинформации в 06:42) техник- метеоролог (наблюдатель) зафиксировал явления туман просвечивающий, видимость 800 ми высоту облаков, измеренную на ОПН (КДП) - 490 м. При последовательном ухудшении погоды на аэродроме, имея в наличии инструментальную систему измерения параметров погоды непосредственно на БПРМ и ВПП курса посадки ВС, метеонаблюдателем были использованы данные о погоде (высота облачности над КДП, удаление около 3 км от БПРМ), которые не отражали условия характерные для аэродрома в целом. Приложение № 3 к Конвенции о международной гражданской авиации, Метеорологическое обеспечение международной аэронавигации, Добавление 3, п. 4.5.1 рекомендует «... датчики для наблюдений за количеством облачности и высотой нижней границы облаков, данные которых используются при составлении местных регулярных и специальных сводок, следует располагать таким образом, чтобы получить наиболее достоверные данные о высоте нижней границы облаков и количестве облачности вместе установки среднего маркера системы захода на посадку по приборам или на аэродромах, где средний маркер не используется, на расстоянии 900-1200 мот посадочного порога ВПП вначале ВПП со стороны захода на посадку. Переданная информация о погоде на аэродроме диспетчеру ПДП и экипажу видимость 800 м) позволяла экипажу продолжать захода диспетчеру ПДП управлять и контролировать заход на посадку. Согласно требованию п. 5.2 Технологии При заходе на посадку по радиомаячным, угломерно-дальномерным и другим системам с контролем по ПРЛ диспетчер ПДП обязан - передать экипажу удаление от начала ВПП и положение ВС относительно предпосадочной прямой (после выхода из четвертого разворота - сообщить экипажу о подходе ВС к глиссаде (зам до входа - получить от экипажа доклад о входе ВС в глиссаду и начале снижения, о выпуске шасси и готовности к посадке до пролета ДПРМ; - в случае отклонений ВС относительно курса или глиссады информировать экипаж о величине этих отклонений. При отклонении ВС от курса и глиссады на участке траектории от ДПРМ до БПРМ за пределы, превышающие предельно-допустимые, информировать экипаж ВС; - контролировать местоположения ВС по курсу и глиссаде в соответствии с техническими возможностями ПРЛ РП-5Г». Примечание: Точный посадочный радиолокатор TESLA РП-5Г. Инструкция по эксплуатации диспетчерских постов. «РП-5Г обеспечивает автоматическое сопровождение отметки от ВС. Линейные отклонения по курсу и глиссаде изображаются в формуляре сопровождения, который синхронно с отметкой от ВС движется по экрану телевизионного индикатора. В формуляре сопровождения до выхода ВС на линию глиссады отображается текущая высота полета, величина бокового отклонения от линии курса и фактическое удаление от точки приземления в метрах. После входа в глиссаду в формуляре сопровождения отображаются линейные отклонения ВС от курса и глиссады в метрах. Диспетчер считывает числовое значение этих отклонений, информирует экипаж о тенденции и величине отклонения. Если отклонения цели превышают предельно-допустимые нормы, осуществляется предупреждающая сигнализация-мигание формуляра. При достижении отметки ВС предельно-допустимых отклонений от заданной траектории производится оперативная распечатка на бумажной ленте. При пересечении ВС точки приземления или нулевой высоты происходит автоматический сброс сопровождения». В соответствии с п. 2.2 Технологии работы диспетчера посадки ПДП) ААС УВД Буран, утвержденной 15.06.2006: Диспетчер осуществляет УВД на заключительной стадии схемы захода ВС на посадку, в зоне ограничений по горизонтали - сектором, наблюдаемым по ДРЛ при отклонении антенны в горизонтальной плоскости плюс минус 10 градусов от посадочного азимута с удаления 18, 19, 21, 22 км до БПРМ рабочего курса посадки. В тоже время, если заход осуществляется по ПРЛ + ОСП или по ПРЛ, этот же посадочный радиолокатор используется для контроля полета ВС (удаление ВС до ВПП) и после ближнего привода. В 06:40:10, на скорости 380 км/ч, бортмеханик по команде го пилота начал выпуск шасси. КВС переложил стабилизатор в положение «-2,5°». В 06:40:43, на скорости 350 км/ч, й пилот дал команду навыпуск закрылков в положение 20. В 06:40:56 диспетчер ДПП проинформировал экипаж «ЮТР 4-7-1, удаление 9, правее 100, подходите к глиссаде. Поданным МСРП-64, вход в глиссаду был осуществлен в соответствии со схемой захода на посадку на удалении 8,3 км. Доклад штурмана о входе в глиссаду и расчетной вертикальной скорости снижения поданным записи на бортовом магнитофоне отсутствует (Инструкция по взаимодействию и технология работы членов экипажа самолета ТУ-134А, п. 3.7.1, стр. 36). В 06:41:09 на удалении менее 8 км, скорости 320 км/ч, й пилот дал команду бортмеханику команду навыпуск закрылков в положение 30. В 06:41:11,6 бортмеханик доложил Выпускаю. Выпуск закрылков осуществлялся в процессе снижения по глиссаде, что привело к выходу ВС вверх над глиссадой и необходимости увеличения вертикальной скорости снижения для входа в глиссаду. Зафиксирован перевод самолета на снижение с вертикальной скоростью до -8 м/с. Примечание: Согласно Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134А» команда навыпуск закрылков в посадочное положение дается за 2-3 км до входа в глиссаду. Контроль по карте Перед входом в глиссаду, который должен выполняться до точки входа в глиссаду - выполнялся с опозданием. В 06:41:27 диспетчер ПДП информировал экипаж «ЮТР 471, удаление 6, правее 120, выше 30». В соответствии с требованием п. 7.6.13 НПП ГА Экипаж обязан доложить диспетчеру о готовности к посадке и получить разрешение на посадку - при заходе на посадку по ППП; - до пролета ДПРМ». Доклада диспетчеру о готовности к посадке от экипажа до пролета ДПРМ не поступало. В 06:41:45 экипаж прошел ДПРМ. Информация штурмана экипажа о пролете ДПРМ на записи МС отсутствует. Высота полета относительно порога ВПП составила около 200 м, что соответствует заданной высоте пролета ДПРМ. Скорость пр = 300 км/ч, Vy = (-)5 мс. Воздушное судно находилось на курсе и глиссаде. Вне имея доклада от экипажа, диспетчер ПДП потребовал от экипажа доложить о готовности к посадке «ЮТР 471, готовность». В 06:41:51 КВС доложил диспетчеру ПДП «4-7-1, в глиссаде, шасси выпущены, к посадке готов В 06:41:55 диспетчер ПДП проинформировал экипаж об отклонениях от курса и глиссады и, не имея сведений о погоде на аэродроме хуже установленного минимума, разрешил посадку «ЮТР 4-7-1, дальний привод, правее 80, на глиссаде, посадку разрешаю. Вертикальная скорость снижения составляла 6 мс. и превышала рекомендуемую. (Предельно допустимые отклонения над ДПРМ составляют по курсу ±128 м, по глиссаде ±32 м, рекомендуемая у = 3,8-4,0 м/с). Примечание: В 06:42:01, согласно архиву данных датчика высоты облаков (ДВО) на БПРМ-231 вертикальная видимость на БПРМ-231 была 40 м, дальность видимости на ВПП 23-225 м (за четыре минуты дальность видимости на ВПП ухудшилась нам, высота облачности, измеренная на ОПН (КДП) составляла 575 м. Разрешенный заход самолета на посадку продолжался при фактической погоде хуже установленного минимума аэродрома, самолета и экипажа. В 06:42 после окончания ввода параметров погоды техни- комметеорологом (наблюдателем) вся информация автоматически поступила на ААС УВД Буран, табло АИУ и канал АТИС. Официальная информация АТИС о погоде на аэродроме была следующей Информация «Мще», Ветер у земли 11 0° - 3 мс, видимость 800, дальность видимости на ВПП 800, туман, рассеянная 490 ..., временами В момент открытия экрана основного монитора наблюдателя сданными о погоде на рабочей полосе, на нем была отображена видимость 225 м вначале ИВПП им на ее середине, вертикальная видимость на БПРМ-231 была 40 м. Вместо немедленной передачи этих данных по ГГС диспетчерам УВД, техник-метеоролог (наблюдатель) приступила к набору формуляра внеочередной погоды. В связи со скоротечностью изменения данных о дальности видимости на ВПП из-за перемешения тумана (с 06:36:31 до 06:42:01 видимость уменьшилась нам, специальные сводки погоды, предусмотренные п. 2.4 Инструкции по метеорологическому обеспечению полетов на аэродроме Самара (Курумоч), не выпускались. Из-за отсутствия взаимодействия между наблюдателями контроль за изменениями параметров погоды не осуществлялся и информация диспетчеру по ГГС не передавалась. Информация о фактической погоде не поступала ни диспетчеру, ни экипажу. Информация о видимости 200 м была передана по запросу диспетчера о проведении контрольного замера в связи с произошедшим АП.
В 06:42:11 диспетчер ПДП передал экипажу информацию «ЮТР 4-7-1, 2 км, ниже 30, уменьшите снижение. Анализом видеозаписи (объективного контроля) посадочного локатора РП-5Г и оперативной распечатки на бумажной ленте, установлено, что на удалении 2600-1600 м ВС находилось за пределом предельно допустимого отклонения по глиссаде. Факт достижения отметкой ВС предельно-допустимых отклонений от заданной глиссады снижения был отмечен миганием формуляра сопровождения на экране ПРЛ РП-5Г на рабочем месте диспетчера ПДП протокол опроса диспетчера посадки
|
Скачать 2.45 Mb.