Монография
 Скачать 2.45 Mb.
|
|
1. «Дуглас D C -9-32», Атланта, США, 8 июня г. После того, как самолет авиакомпании ValuJet Airlines', выполнявший 8 июня 1995 г. регулярный внутренний пассажирский рейс, начал разбег при взлете, все находившиеся на борту, а также диспетчерский персонал услышали громкий хлопок. Зажглось табло, предупреждающее о пожаре правого двигателя, а экипаж идущего следом самолета сообщил экипажу ValuJet Airlines' о пожаре правого двигателя, после чего взлет был прерван. Обломки правого двигателя пробили фюзеляжи перебили главный топливопровод правого двигателя, в результате чего возник пожар в пассажирском салоне. Самолет остановился на ВПП, и командир приказал произвести эвакуацию NTSB (Национальный транспортный комитет по безопасности, National Transportation Safety Board) установил, что вероятной причиной этого происшествия явилась неспособность персонала технического обслуживания и инспекции авиакомпании Turk Hava Yollari произвести надлежащую инспекцию диска седьмой ступени компрессора высокого давления. В результате трещина, которую можно было обнаружить, увеличилась в размерах, диск разорвало в условиях нормальной эксплуатации, а осколки двигателя пробили фюзеляж. Б оинг-7 37-400», Лавентри, Соединенное Королевство 23 февраля 1995 г. (Ref. U.K. A A IB /A ircra ft InciclentR eport 3/96) 23 февраля 1995 г. после вылета самолета «Боинг-737 400» из аэропорта Ист-Мидлендс в Соединенном Королевстве в аэропорт Лансароте на Канарских островах (Испания) упало давление масла в обоих двигателях. Воздушное судно изменило курс и благополучно приземлилось в аэропорту Лутон. Входе расследования выяснилось, что накануне вылета на обоих двигателях была проведена проверка методом интроскопии, и крышки привода несущего винта высокого давления (HP) небыли установлены на место, в результате чего в полете вытекло почти все масло из обоих двигателей. Первоначально выполнение этой задачи было поручено инженеру по оперативному техническому обслуживанию, который начал подготовку одного из двигателей к инспекции. Однако по различным причинам он поменялся операциями с контролером базы по техническому обслуживанию и устно информировал его о том, какие работы уже выполнены. Контролер базы не был знаком с документами по этой операции, поскольку она относилась к категории оперативного технического обслуживания, однако не посчитал необходимым ознакомиться с дополнительным справочным материалом. Контролер базы попросил помочь ему при выполнении этой операции слесаря-механика. С несколькими перерывами они выполнили работу, ноне установили на место крышки привода несущего винта. Опробование двигателя в холостом режиме на земле которое позволило бы обнаружить утечку масла) не проводилось. Документ о выполнении работы был подписан 3. «Боинг-747», Гэтвик, Соединенное Королевство, 2 ноября г. (Ref. U.K. A A IB B u lle tin Сразу же после взлета самолета «Боинг-747» 2 ноября 1 996 г. рукоятка двери 4L переместилась в положение открыто вовремя набора высоты. Командир решил сбросить топливо и вернуться в аэропорт Гэтвик. Воздушное судно совершило благополучную посадку. Входе расследования было установлено, что трубчатый вал двери был неправильно рассверлен установлен. Руководство по техническому обслуживанию требует, чтобы при установке нового нерассверленного трубчатого вала использовался шаблон для сверления, однако такого шаблона не было. Профессиональный механик по техническому обслуживанию воздушных судов и техник-инженер парка решили просверлить трубчатый вал в мастерской без шаблона в связи с недостатком времени и эксплуатационными потребностями. Проблема с дверью была вызвана неправильным расположением просверленных отверстий для крепления в трубчатом вале двери. «Эрбас-А-320», Гэтвик , Соединенное Королевство, 2 0 января 2 0 0 0 г. (Ref. U.K. A A IB B u lle tin 7/2000) 20 января 2000 г. в момент отрыва носового колеса самолета «Эрбас-Д-320» при вылете из лондонского аэропорта Гэтвик вырвало обе двери кожуха вентилятора двигателя № 1. Двери были разрушены, а в результате их столкновения скор пусом воздушного судна локальные повреждения получили двигатель № 1 и его пилон, левое крыло, левые закрылки и предкрылки, фюзеляжи стабилизатор. По всей вероятности, после технического обслуживания накануне происшествия двери были закрыты, ноне заперты. При закрытом положении дверей нет возможности определить, заперты ли они, причем не имеется соответствующей индикации в кабине пилотов. В различных странах мира имели место по крайней мере семь аналогичных инцидентов 5. «Боинг 737-200», Гаваии, США, 2 8 апреля 1988 г. (Ref. NTSB/AAR Вовремя полета 28 апреля 1988 г. из-за потери несущей устойчивости внезапно вырвало кусок фюзеляжа в верхней части пассажирского салона размером 18 футов. В результате разгерметизации одного бортпроводника выбросило за борта семь пассажиров и один бортпроводник получили серьезные ранения. Воздушное судно произвело аварийную посадку в аэропорту Кахулуи на острове Мауи. До этого инцидента самолет «Боинг 737-200», как положено, осматривали два технических инспектора. Один инспектор имел стаж работы 22 года, авто рой - старший инспектор - 33 года. Ни один из них не обнаружил трещин в обшивке самолета вовремя инспекции. Однако проведенный после происшествия анализ установил, что вовремя инспекции на обшивке было более 240 трещин. Входе расследования было выявлено множество связанных с человеческим фактором проблем, приведших к безрезультатной инспекции. «BAC 1-11», Аилкот, Соединенное Королевство, 10 июня г. (Ref. U.K. AAIB/AAR В июне 1990 года после вылета самолета BAC 1-11 из международного аэропорта Бирмингем в Соединенном Королевстве на высоте 1 7300 футов левое лобовое стекло, которое поменяли перед рейсом, вырвало под воздействием давления воздуха в кабине, сорвавшего крепежные болты. 84 из 90 болтов были меньшего диаметра, чем положено. Командира воздушного судна едва не вытянуло в образовавшееся отверстие, и его удалось удержать лишь с помощью бортпроводников, а второй пилот посадил самолет в аэропорту Саутхемптон. В ходе расследования выяснилось, что из-за нехватки персонала в ночную смену начальник смены технического обслуживания) решил самостоятельно заменить лобовое стекло. Ознакомившись с руководством по техническому обслуживанию, он пришел к выводу, что это достаточно простая операция. Сняв лобовое стекло, он решил заменить старые болты и, взяв с собой один из болтов диаметром 7D (лобовое стекло должно крепиться болтами диаметра 8D), пошел на склад за новыми. Кладовщик сообщил ему, что для этой операции требуются болты 8D, однако SMM решил, что подойдут и болты 7D, так как именно такие болты были установлены ранее. Не обнаружив достаточного количества болтов 7D на складе, SMM отправился в хранилище, находящееся под конвейерным транспортером международного терминала. Из-за плохого освещения и затертых надписей на контейнерах SMM пришлось подбирать болты на ощупь. Он ошибочно выбрал болты 8C, диаметр которых на один размер меньше. Он также взял шесть болтов 9D, полагая, что для крепления внешней угловой опоры обтекателя потребуются более длинные болты. При установке лобового стекла SMM использовал 84 болта 8C, взятых из хранилища в международном терминале, не заметив при этом, что уровень фаски ниже, чем должен быть при установленных болтах. Дойдя до облицовки внешней угловой стойки, он понял, что болты 9D слишком длинные, и решил снять и заменить шесть старых болтовне заметив разницы в крутящем моменте между новыми и старыми болтами. Он закончил работу самостоятельно и подписал наряд по инструкции проверки давления в кабине или повторной проверки не требовалось. В этом инциденте в качестве способствующих определены несколько аспектов человеческого фактора, включая ошибку восприятия SMM при поиске болтов на замену, плохое освещение в складской зоне под международным терминалом, тот факт, что SMM не надел очки, нарушение циркадного цикла, недобросовестное выполнение работы и возможные недостатки в организации и при проектировании 7. «Boeing 767» авиакомпании A ir Canada, авиационное происшествие, которое произошло июля 1983 гола. (Источник Ошибочные сведения при переходе на метрическую систему мер привели к тому, что вместо 20 т керосина, в самолет было заправлено лишь 5 т. Топливо закончилось и двигатели самолета заглохли, а также отключилась электросистема. К счастью, второй пилот самолета знал, что недалеко находится старый аэродром, на котором он когда-то служили самолет направили туда. Однако пилоты не знали, что с тех пор аэропорт был закрыт и переделан в гоночную трассу ив тот день там проходили соревнования автоклуба. Пилот остановил самолет в 30 мот зрителей (рисунок Рисунок 2 - Посадка на гоночную трассу Никто не пострадал, даже несмотря на то, что после приземления на воздушном судне начался пожар 8. Катастрофа «Boeing 757» пол Лим ои 2 октября 1996 г. Довольно скоро была найдена причина катастрофы - заклеенные изоляционной лентой приёмники статических давлений со стороны командира воздушного судна (рисунок Рисунок 3 - Заклеенные приемники статического давления Её наклеили при выполнении мойки самолета, а после завершения работ забыли снять. Лента была серебристой, как и окраска самолёта в том месте, поэтому при осмотре ночью с помощью обычного фонарика её не заметили. Из-за заклеивания при взлёте эти датчики начали выдавать ложные показания. Так как на другой стороне самолета датчики былине заклеены, тов системе из-за разности показаний возник сбой, что и привело к выдаче ненормальных показаний приборов, а также ложных срабатываний тревог. Из-за этой информационной перегрузки пилоты довольно скоро запутались и забыли, например, о радиовысотомере, который начинает работать при высоте полёта нижем, а его показания не зависят от воздушных датчиков Вообще заклеивание изоляционной лентой датчиков скорости и высоты является стандартной процедурой при мытье или покраске самолёта, но при этом лента должна быть яркого цвета, чтобы её было легко заметить. В случае же сданным рейсом (№ 603) рабочие использовали нестандартную серебристую ленту, а наклеивший её сотрудник в тот день работал за ревизора и не знал всей важности этих датчиков, поэтому попросту забыл снять ленту после всех технических процедур. Катастрофа «Boeing 757» под П уэрто-П лата 6 февраля 1996 г. В ходе расследования было установлено, что правильная скорость самолёта на момент развития ситуации, приведшей к катастрофе, была 410 км/ч, но после расшифровки бортовых самописцев было выяснено, что у КВС скорость самолёта была 650 км/ч, ау второго пилота - 370 км/ч. А после изучения найденных обломков лайнера следователи выяснили, что одна из трёх трубок Пито (приемник полного давления - denokan) была заблокирована. Трубка Пито была полностью исправна, но следователи долго не могли понять, что её заблокировало. Вскоре было установлено, что причиной блокировки трубки Пито (предположительно) стало гнездо песочной осы, известной тем, что её гнездо из грязи имеет цилиндрическую форму. Изучив историю самолёта, стало известно, что до рокового рейса самолёт простоял в аэропорту Пуэрто-Плата 20 дней и 12 дней из них за ним никто не следили за это время песочная оса успела сделать гнездо в трубке Пито со стороны КВС. Приемники воздушного давления не закрывались заглушками (чехлами. Осмотр техническим персоналом был выполнен формально без проверки системы. Согласно отчету, причинами катастрофы стали засорившаяся трубка Пито, повлиявшая на работу указателей скорости, и неправильные действия экипажа, не разобравшегося в противоречивых показаниях указателей скорости и допустившего сваливание самолета из-за уменьшения скорости Как видно из приведенного краткого перечня авиационных событий влияние на безопасность полетов человеческого фактора, связанного с техническим обслуживанием, очень велико. Отчеты об авиационных происшествиях и инцидентах по-прежнему свидетельствуют о том, что инженерно-техничес кий персонал регулярно совершает ошибки, организации по техническому обслуживанию воздушных судов не всегда могут эффективно организовать и контролировать их работу, и эти недостатки могут иметь катастрофические последствия. Кроме того, даже если самых серьезных последствий и не наступает, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что в условиях повседневной работы системы организации работ, которые должны обеспечивать соблюдение высочайших стандартов качества обслуживания, не функционируют должным образом. В свете принятия новых нормативных документов, требующих учитывать аспекты человеческого фактора применительно к техническому обслуживанию, многие организации осуществляют программы по человеческому фактору, предусматривающие обучение персонала или расследование инци дентов. К сожалению, по различным причинам эти программы не всегда позволяют добиться успехов в улучшении существующей практики. Учет особенностей человеческого фактора при техническом обслуживании для обеспечения безопасной технической эксплуатации воздушного судна Сегодня накоплен огромный массив информации, которую эксплуатанты и организации по техническому обслуживанию могут и должны использовать для уменьшения количества ошибок при техническом обслуживании, влияющих на безопасность полетов. Следует подчеркнуть отличие влияния на безопасность полетов человеческого фактора, который проявляется при рассмотрении аспектов технического обслуживания воздушных судов в сравнении с влиянием человеческого фактора на аспекты пилотирования. В зависимости оттого, к какой категории авиаперсонала принадлежат рассматриваемые субъекты к категории летно подъемного состава или инженерно-технического персонала, в нормативной литературе приняты аббревиатуры CRM (Crew Resource Management) для пилотов (кабинных экипажей) и MRM (Maintenance Resource Management) для инженерно технического персонала при рассмотрении вопросов человеческого фактора при техническом обслуживании. МRM имеет свои отличительные особенности, и эти особенности для ЧФ - MRM и CRM дифференцируются по ряду признаков. Приведем эти отличия для таких признаков, как ошибки, совершаемые субъектами, отличия при необходимости проведения обучения, отличия коммуникации, различия от состава применяемых групп, порядка организации работы, осведомленности авиаперсонала, отличия в проявлении вопросов лидерства в группе. Ошибка человека Ошибки членов летного экипажа часто классифицируются как активные отказы, поскольку последствия обычно наступают немедленно. Ошибки инженерно-технического персонала обычно классифицируются как латентные (скрытые) отказы. Обучение в области человеческого фактора При обучении по модели CRM подчеркиваются психомоторные аспекты, учитывая сиюминутное воздействие психических нагрузок, время реагирования и т.д. При обучении по модели MRM подчеркивается системный характер работы по техническому обслуживанию. При этом выделяются социальные и организационные факторы Коммуникация Коммуникация в летной работе обычно осуществляется лицом к лицу в кабине экипажа ив режиме непосредственного интерактивного взаимодействия с органом управления воздушным движением. Коммуникация при работе по техническому обслуживанию осуществляется главным образом вне личного общения, посредством технических руководств, рабочих нарядов, бюллетеней по обслуживанию, рекламных материалов и т.д. Поэтому инженерно-технический персонал лишен возможности использовать невербальные средства коммуникации, доступные членам летного экипажа. Состав группы Летные экипажи, как правило, однородны по своему составу. Члены экипажа обычно имеют аналогичное образование и схожий опыт работы. Инженерно-технический персонал, как правило, в своем составе имеет отличия друг от друга и от членов летного экипажа по образованию и опыту предыдущей работы. Поэтому сложнее прививать навыки коллективной ра боты. Коллективная работа Летный экипаж небольшой по составу и все его члены находятся водном небольшом рабочем помещении. Поэтому акцент в модели CRM делается на отработку навыков коллективных действий в экипаже (внутригрупповой подход. Инже нерно-технический персонал, как правило, работает в составе больших бригад и выполняет несвязанные между собой задачи по всей площади ангара. Используются также мультигруппо вые формы деятельности, когда каждая группа выполняет свои собственные функции. Поэтому акцент при использовании модели MRM делается на отработку коллективных навыков во взаимодействии между группами (межгрупповой подход). Ситуационная осведомленность Летная обстановка быстро меняется, создавая предпосылки для активных отказов. Поэтому модель CRM ориентирована на то, чтобы избегать таких ошибок. При тренажерной подготовке по программе LOFT (Line operation flight train) используется имитация сигналов для повышения уровня ситуационной осведомленности в будущем В цехе по техническому обслуживанию может царить беспорядок, хотя условия работы меняются медленно по сравнению с летной обстановкой. Инженерно-технический персонал должен обладать качествами ситуационной осведомленности и уметь экстраполировать последствия ошибок через несколько часов, дней и недель. Поэтому ключевые сигналы осведомленности, преподаваемые входе обучения по модели MRM, должны быть конкретно ориентированы на такую среду. Лидерство Как и навыки работы в коллективе, навыки лидерства по модели CRM часто ориентированы на внутригрупповые условия (те. как руководить группой, а также на отработку навыков подчиненности. Аспекты межгруппового взаимодействия вовремя полета несколько ограничены. На предприятиях по техническому обслуживанию руководители низшего звена или бригадиры часто выступают в роли посредников в общении с многочисленными контактными пунктами в различных департаментах или секциях. Поэтому руководители инженерно-технического персонала должны обладать навыками не только внутригруппового поведения в собственных группах, но и умением общаться с аутсайдерами (персоналом из других смен, отделов или бригад и т.д.). Такие аутсайдеры также различаются по опыту, характеру поведения и т.д. Программа обучения по MRM должна учитывать эти аспекты. Система управления безопасностью полетов в соответствии с Государственной программой по безопасности полетов предусматривает разработку эксплуатирующими воздушные судна организациями (теми, кто выполняет техническое обслуживание) ряд системных мер, предотвращающих возникновение причин, по которым возможно появление авиационных происшествий. Такие организации в литературе принято называть Поставщик обслуживания. Под этим понятием подразумевается не только непосредственный эксплуатант воздушного судна, но и утвержденные авиационные учебные центры (АУЦ), авиационно-технические базы (организации по техническому обслуживанию, организации по обслуживанию воздушного движения, организации, ответственные за типовую конструкцию и/или сборку ВС, сертифицированные аэро дромы. Требования к СУБП (Системе управления безопасностью полетов) со стороны государства сводятся к следующим моментам (рисунок 4): a) оценка возможности возникновения авиационного события (риск снижения безопасности полетов (БП)); b) должна быть возможность корректировать негативные воздействия, снижающие принятый уровень БП; c) постоянный мониторинг уровня БП; d) совершенствование самой СУДП. |