Главная страница
Навигация по странице:

  • Anamnesis morbi : А

  • ЭКГ (снимал и расшифровывал)

  • Рентгенологическое исследование органов грудной полости (присутствовал)

  • Ежедневный прием препаратов

  • Состояние при поступлении

  • Диагноз

  • ЭХО-КГ (присутствовал)

    		•

    тер. Московский государственный медикостоматологический институт дневник по практике


    Скачать 311 Kb.
    НазваниеМосковский государственный медикостоматологический институт дневник по практике
    Анкортер.doc
    Дата11.05.2017
    Размер311 Kb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлатер.doc
    ТипДокументы
    #7449
    страница3 из 5
    1   2   3   4   5

    Биохимия крови:

    дата
    Амилаза крови

    Ед/л

    28.06.
    44






    Завьялов Вячеслав Евгеньевич

    71 год
    Поступил 27.06.10 г. в 11:45

    Жалобы: жалобы на общую слабость, одышки при незначительной нагрузке, кашель с отхождением светло-желтой мокроты, давящие боли за грудиной при ходьбе менее 500 метров, головокружение, эпизоды недержания мочи.

    Anamnesis morbi: Артериальная гипертензия много лет с максимальными подъемами АД до 220/110 мм рт ст, привычные цифры АД 120/80 мм рт ст. В 1988, 1991 гг перенес ОИМ. Со слов, перенес ОНМК. 12.03.10. в связи с повышением ПСА до 6 нг/мл выполнена биопсия предстательной железы (высокодифференцированная аденокаррцинома). С 15.10.07. по 14.11.07. госпитализация в урологическое отделение. Диагностирован Рак предстательной железыТ1NоMо. Проведена брахитерапия предстательной железы. В последующем наблюдался у уролога. Амбулаторно принимал омник, верошпирон, кордипин, вазокардин, кардикет, моноприл. Ухудшение состояния с 26.06.10 кашель с отхождением светло-желтой мокроты, усиление одышки. Вызвал СП. Экстренно госпитализирован.

    ЭКГ (снимал и расшифровывал): Синусовый ритм. Нормальное положение электрической оси сердца. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Гипертрофия левого желудочка.

    Общ. ан. крови:

    дата
    HB (г/л)
    Эритр.

    1012 /л
    Тромбоц.

    109 /л
    Лейкоц.

    109 /л
    Палочк.

    %

    28.06.
    143
    4,6
    181
    15,7
    1

    Сегмент.

    %
    Эозиноф.

    %
    Базоф.

    %
    Лимфоц.

    %
    Мон

    %
    СОЭ

    мм/ч

    73
    3
    -
    13
    10
    36

    Биохимия крови:

    дата
    общий белок

    г/л
    креатинин

    (сыв.)

    мкмоль/л
    мочевина

    ммоль/л
    ТГ
    Холестер

    ммоль/л
    С-реактивный белок

    Мг/дл

    28.06.
    73
    142,0
    10,9
    1,2
    4,4
    9,0

    общий

    билируб

    мкмоль/л
    натрий

    моль/л
    калий

    ммоль/л
    АЛТ

    Ед/л
    АСТ

    Ед/л
    ГГТ

    Ед/л
    ЩФ

    Ед/л
    Серомукоид

    Ед

    7,0
    149,0
    4,3
    11
    27
    28
    82
    0,41

    Сахар крови (ммоль/л):

    Дата /время
    7.00

    28.06.10.
    5,5

    Рентгенологическое исследование органов грудной полости (присутствовал): Лёгкие без патологических теней, эмфизематозы. Пневмосклероз.

    Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз.

    Ежедневный прием препаратов:

    T. Kavdiket 20 по 1 т. 2 р в/д; T. Concor 5 по 1 утр. и веч.; T/ Verospirom 100 по 1 т. утром; T/ Ambroxoli 30 по 1 т. 2 р в/д; S. Cefotaximi 1,0 * 2 р в/д; T. Furosemid 40 по 1 т. утром; T. Kuranbili 25 по 1 т. 3 р в/д




    Гундарёв Алексей Иванович

    46 лет
    Состояние Относительно удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов нет. ЧДД=18 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80. ЧСС=78 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. Продолжена плановая терапия.

    Общ. ан. крови:

    дата
    HB (г/л)
    Эритр.

    1012 /л
    Тромбоц.

    109 /л
    Лейкоц.

    109 /л

    Палочк.

    %

    28.06.
    145
    5,0
    200
    6,2
    1

    Сегмент.

    %
    Эозиноф.

    %
    Базоф.

    %
    Лимфоц.

    %
    Мон

    %
    СОЭ

    мм/ч

    59
    2
    2
    31
    5
    14







    Хащенко Станислав Сергеевич 22 г.
    Состояние при поступлении: Поступил 28.06.10 г. в 10:35. Состояние средней степени тяжести Кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 17 в 1 мин. АД 150/85 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.

    Анамнез: Считает себя больным 1-2 дня, когда возникли повышения АД с max значениями до 170/90 мм.рт.ст. Вызвал скорую. До настоящего времени повышение значений АД не выявлялось.

    ЭКГ (снимал и расшифровывал): Синусовый ритм, нормальное положение ЭОС

    Диагноз: Артериальная гипертензия 2 ст., риск требует уточнения.

    Назначены лабораторные исследования: общий анализ мочи, б/х анализ крови, общий анализ крови

    Назначены лекарства: T. Glicini – 2 таб 3 р.в день; T. Presfarinum – 1 таб утром

    29.06
    Круглушин Игорь Александрович, 64 лет
    Сахар крови (ммоль/л):

    Дата /время
    7.00
    13.00.
    17.00.
    21.00.

    29.06.10.
    6,2
    7,1






    ЭХО-КГ (присутствовал): Аорта: 3,05 см, стенки уплотнены. Створки АК: уплотнены, раскрытие до 1,65 см. Створки МК: уплотнены, противофаза сохранена. Площадь митрального отверстия в норме. Пролапса нет. Створки ТК: уплотнены. Створки клапана легочной артерии: уплотнены. Левое предсердие: 3,75 см, 45 мл. Правое предсердие: 35 мл. Правый желудочек: 2,5 см, толщина стенки 0,4 см. Легочная артерия: норма, Р сист. ЛА: 23 мм рт ст. Межжелудочковая перегородка: 1,2 см. Задняя стенка ЛЖ: 1,1 см. КДР ЛЖ: 4,78 см. КСР ЛЖ: 2,8 см. КДО ЛЖ: 90 мл. КСО ЛЖ: 36 мл. ФВ % (Simpson): 60 %. Нижняя полая вена: норма, на вдохе колабирует более 50 %. Жидкости в полости перикарда не обнаружено. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Доплер-ЭХО-КГ: Митральная регургитация I ст., трикуспидальная регургитация I ст, аортальная регургитация 0 ст, регургитация клапана легочной артерии I ст. Диастолическая функция левого желудочка нарушена по I типу.

    Заключение: Уплотнена стенка аорты. Кальцинаты в основании створок аортального и митрального клапанов. Камеры сердца не расширены. Незначительная гипертрофия миокарда левого желудочка с нарушением его диастолической функции по I типу. Сократимость в норме. Асинхронное движение МЖП (БЛНПГ). Уплотнены листки перикарда, незначительное количество жидкости в полости перикарда.

    Состояние при выписке: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 60 в 1 мин. АД – 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул оформленный, регулярный. Дизурии нет. Отеков нет.

    Заполнял выписной эпикриз.




    Каминский Владимир Васильевич

    63 года
    Состояние средней тяжести. Утром беспокоили сжимающие боли за грудиной. После приёма лекарств боли прошли. Давящие боли в теменной области головы. Боли в районе XI-XII грудных позвонков слева. Усиление кашля с выделением небольшого количества мокроты. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Рассеянные сухие дискантовые хрипы в небольшом количестве по всей поверхности лёгких. ЧДД=17 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/65 ЧСС=73 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет.

    Сахар крови (ммоль/л):

    Дата /время
    7.00
    11.30

    28.06.10.
    5,6
    7,3







    Гундарёв Алексей Иванович

    46 лет
    Состояние Относительно удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов нет. ЧДД=17 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80. ЧСС=76 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. Продолжена плановая терапия.




    Завьялов Вячеслав Евгеньевич

    71 год
    Состояние средней тяжести. Жалобы на кашель с обильным количеством светлой мокроты. Отдышка в покое. Небольшая пастозность стоп и н/з голеней. Дыхание жёсткое. В нижних отделах обоих лёгких, не звонкие мелкопузырчатые хрипы, с двух сторон по всей поверхности обоих лёгких сухие дискантовые хрипы. ЧДД= 18 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80 ЧСС=78 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стула не было 3 дня. Дизурии нет. Эпизодические недержания мочи.




    Хащенко Станислав Сергеевич 22 г.
    R-графия органов грудной клетки (присутствовал): Лёгкие без патологических теней, лёгкие эмфизематозные, пневмосклероз.

    Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на слабость. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов нет. ЧДД=17 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД = 130/85, ЧСС=75 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. Плановая терапия продолжена.

    Общ. ан. крови:

    дата
    HB (г/л)
    Эритр.

    1012 /л
    Тромбоц.

    109 /л
    Лейкоц.

    109 /л

    Палочк.

    %

    29.06.
    169
    5,7
    288
    7,9
    1

    Сегмент.

    %
    Эозиноф.

    %
    Базоф.

    %
    Лимфоц.

    %
    Мон

    %
    СОЭ

    мм/ч

    68
    1
    -
    21
    9
    4

    Общ. ан. мочи:

    дата
    Кол-во,

    мл.
    цвет
    отн. плотн.
    Р-я
    лейкоц
    Эпит плоск

    29.06.
    100
    желт
    1024
    5
    0-1

    един

    Биохимия крови:

    дата
    общий белок

    г/л
    мочевина

    ммоль/л
    Холестер

    ммоль/л

    общий

    билируб

    мкмоль/л
    натрий

    моль/л

    29.06.
    84
    6,6
    6,8
    25,0

    2,0

    23,0
    147

    калий

    ммоль/л
    АЛТ

    Ед/л
    АСТ

    Ед/л
    ЩФ

    Ед/л
    Креатинин
    Триглицериды

    5,0
    51
    36
    131
    89,0
    2,1

    Сахар крови (ммоль/л):

    Дата /время
    7.00

    29.06.10.
    4,1




    30.06
    Столяров Николай Ильич, 62 лет
    Состояние при выписке: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 75 в 1 мин. АД – 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул оформленный, регулярный. Дизурии нет. Отеков нет.

    Биохимия крови:

    дата
    Креатинин

    Мкмоль/л
    мочевина

    ммоль/л
    Холестер

    ммоль/л

    калий

    ммоль/л
    АЛТ

    Ед/л
    АСТ

    Ед/л

    30.06.
    94,0
    3,0
    6,3
    4,6
    24
    26

    Заполнял выписной эпикриз.




    Гундарёв Алексей Иванович

    46 лет
    Состояние Относительно удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов нет. ЧДД=16 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80. ЧСС=74 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. Продолжена плановая терапия.




    Завьялов Вячеслав Евгеньевич

    71 год
    Состояние средней тяжести. Жалобы на кашель с обильным количеством светлой мокроты. Отдышка в покое. Головокружение. Тяжесть за грудиной. Небольшая пастозность стоп и н/з голеней. Дыхание жёсткое. В нижних отделах обоих лёгких, не звонкие мелкопузырчатые хрипы, с двух сторон по всей поверхности обоих лёгких сухие дискантовые хрипы. ЧДД= 19 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=130/80 ЧСС=73 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стула был утром. Дизурии нет. Эпизодические недержания мочи.
    1   2   3   4   5

    написать администратору сайта