тер. Московский государственный медикостоматологический институт дневник по практике
 Скачать 311 Kb.
|
|
Общ. ан. крови:
Диагноз: ИБС, нестабильная стенокардия. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4 ст., обострение. ХОБЛ II ст., ДН II ст. Ожирение II ст. ЖКБ хронический калькулёзный холецистит. Ежедневный прием препаратов: T. Verapamili 30 mg 3 р в/д; | ||||||||||||||||||||||||||
| 22.06 | Столяров Николай Ильич, 62 года | ЭХО-КГ (присутствовал): Створки митрального клапана уплотнены, разнонаправлены, площадь митрального отверстия в норме, пролапса 0,5. Основание аорты – 3,4 см; стенка уплотнена, восходящий отдел не расширен. Створки аортального клапана плотные, систолическое раскрытие 1,8 см. Створки трикуспидального клапана уплотнены. Легочная артерия в норме, Р сист. 31 мм рт ст. Левое предсердие 4,0 см, 89 куб. см. Правое предсердие 67 куб. см. Левый желудочек: КДР ЛЖ – 4,8 см; толщина задней стенки в диастолу 1.0 см, толщина МЖД 1,0 см, КДО - 127 мл; КСО - 81 мл; ФВ% - 36%. Правый желудочек: КСР из субкостального (парастернального) доступа – 2,95 см, толщина стенки 0,65 см. Нижняя полая вена – норма, на вдохе спадается более 50%. Жидкость в полости перикарда не выявлено. Доплер-ЭХО-КГ: Митральная регургитация I-II ст., трикуспидальная регургитация I ст, аортальная регургитация 0 ст, регургитация клапана легочной артерии 0-1 ст. Диастолическая функция левого желудочка нарушена по I типу. Заключение: Визуализация затруднена. Уплотнена стенка аорты и створки клапанов. Дилатация обоих предсердий. Недостаточность митрального клапана I-II. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка по I типу. Гипертрофия миокарда свободной стенки правого желудочка Легочная гипертензия. Признаки базальнонижней аневризмы. Гипоакинез межжелудочковой перегородки, нижней и задней стенок со снижением глобальной сократимости. Незначительное снижение глобальной сократимости левого желудочка. УЗДГ МАГ (присутствовал): спектральные признаки снижения эластичности сосудистой стенки. ЛСК снижена. В дистальном отделе правой ОСА циркулярная АСБ (3) стеноз по S 40% без влияния на кровоток. Слева при поперечном сканировании дистальнее бифуркации ОСА в одном из сосудов (латерально-отходящем) кровоток не определяется. Просвет выполнен гипоэхогенным содержимым. В сохранном сосуде спектр кровотока характерен для НСА, в ОСА – редуцированный кровоток – признаки окклюзии левой ВСА. Кровоток по НБА слева ретроградный, с четкой реакцией на компрессию. ПА лоцированы, кровоток ассиметричен. В левой ПА пиковая ЛСК ниже на 40 %, однако, в проксимальном сегменте участков стенозирования не выявлено. | ||||||||||||||||||||||||
| | Илюшин Геннадий Васильевич | Поступил 08.06.2010 в 12:40 в плановом порядке, жалоб не предъявляет. Повод для госпитализации послужили выявленные при ЭКГ эпизоды депрессии сегмента ST до 2,5 мм. Ритм синусовый, горизонтальная ЭОС, снижение питания в боковых отделах ПЖ. Пациент длительное время страдает ХОБЛ. Органы дыхания: перкуторный звук лёгочный с коробочным оттенком; дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют. Органы кровообращения: сердечный толчок в 5 межреберье справа, границы сердца: правая – на 1 см вправо от края грудины, верхняя – 3 м/р слева, левая – на 1 см влево от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 72 уд. в мин. АД – 130/80. Рентгенологическое исследование органов грудной полости (присутствовал): лёгочные поля прозрачны, корни уплотнены.В п/поля левого лёгкого линейная тень дисковидного ателектаза, плевральные наслоения в правомкардио-диафрогмальном углу. Аорта склерозированна, расширение тени ЛЖС | ||||||||||||||||||||||||
| | Гундарёв Алексей Иванович 46 лет | Состояние Относительно удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов нет. ЧДД=17 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80. ЧСС=82 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. Продолжена плановая терапия. ЭхоКГ (присутствовал): Уплотнена стенка аорты. В проекции правой коронарной створки визуализуется округлое гиперэхогенное образование с формированием недостаточности клапана II ст. Камеры сердца не расширены. Гипертрофии миокарда не выявлено. Сократимость в норме. Для идентификации образования на АК показано проведение ЧПЭХОКГ. | ||||||||||||||||||||||||
| | Каминский Владимир Васильевич 63 года | Состояние относительно удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Рассеянные сухие дискантовые хрипы в небольшом количестве по всей поверхности лёгких. ЧДД=21 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80 ЧСС=88 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. Общ. ан. мочи:
| ||||||||||||||||||||||||
| 23.06 | Столяров Николай Ильич, 62 лет | ФВД (присутствовал): ВСЛ в норме. Значительная обструкция мелких бронхов; средних и крупных – умеренная. ЖЭЛ, ФЖЕЛ. ОФВ 1 в норме. | ||||||||||||||||||||||||
| | Гундарёв Алексей Иванович 46 лет | Состояние Относительно удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов нет. ЧДД=18 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80. ЧСС=79 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. Продолжена плановая терапия. | ||||||||||||||||||||||||
| | Каминский Владимир Васильевич 63 года | Состояние средней тяжести. Жалобы на плохой сон. Ночью беспокоили боли за грудиной, купировал нитроглицерином.. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Рассеянные сухие дискантовые хрипы в небольшом количестве по всей поверхности лёгких. ЧДД=19 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80 ЧСС=80 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. | ||||||||||||||||||||||||
| | Арбузов | ЭГДС (присутствовал): поверхностный гастрит. | ||||||||||||||||||||||||
| | Фролов О.П. | ЭГДС (присутствовал): поверхностный гастрит. | ||||||||||||||||||||||||
| 24.06 | Гундарёв Алексей Иванович 46 лет | Состояние Относительно удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов нет. ЧДД=17 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80. ЧСС=81 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. Продолжена плановая терапия. Произведена чреспищеводная ЭхоКГ в НИИТИО (присутствовал): Обнаружен кальцинат на пр. створки коронарного клапана, незначительная вегетация на трёхстворчатом клапане. Бак. эндокардит. Недостаточность аортального клапана. Показано динамическое наблюдение. Писал этапный эпикриз. | ||||||||||||||||||||||||
| | Каминский Владимир Васильевич 63 года | Состояние средней тяжести. Утром беспокоили сжимающие боли за грудиной и в левой половине грудной клетки, купировал нитроглицерином. Боли в районе XI-XII грудных позвонков с лево. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Рассеянные сухие дискантовые хрипы в небольшом количестве по всей поверхности лёгких. ЧДД=20 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=110/80 ЧСС=83 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. Доза нитратов увеличена до 100 Ед/сут | ||||||||||||||||||||||||
| | Колбина Валентина Николаевна 73 года | Диагноз: Пневмония. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Мерцательная аритмия. Кардиосклероз. УЗИ плевральной полости (присутствовал): В обеих плевральных полостях определяется однородная жидкость. Справа – до IVребра, слева – небольшое количество в синусе. Двусторонний гидроторакс. Намечена точка для пункции с права. Пункция плевральной жидкости (присутствовал): Под местной анестезией 0,5% р-ра новокаина на намеченной УЗИ точкой произведена пункция. Получено 300 мл соломенно жёлтой жидкости, отправлено на лабораторное исследование. | ||||||||||||||||||||||||
| | Сорокина Мария Сергеевна 63 года | ЭКГ (снимал и расшифровывал): базовый синусовый ритм. Среднее ЧСС = 61. Минимальное 42, максимальное 95. ЖЭС 105, НЖЭС 5, Желудочковая тахикардия 1. | ||||||||||||||||||||||||
| | Ильина Раиса Васильевна | ЭГДС (присутствовал): Состояние после резекции желудка (Бильрот II от 1997 г.), патологии не выявлено. | ||||||||||||||||||||||||
| | Участвовал в клинико-анатомической конференции: б-ной 55 лет лечился в феврале 2010г. в 5 к/о с Д-з: Аортальный стеноз II ст.ИБС: ОИМ. Стенокардия IIФК. Атеросклероз. Кардиосклероз. Постгемморагическая анемия. Эрозивный гастрит. Лёгочная гипертензия. Хроническое лёгочное сердце. Не толерантность к глюкозе. Ожирение III ст. Потеря сознания, остановка дыхания, фибрилляция желудочков, клиническая смерть. Реанимация с восстановлением ритма, постановка на ИВЛ, повторная остановка сердца. На вскрытии диагноз подтвердился. Прослушал лекцию «Аортальный склероз». | |||||||||||||||||||||||||
| 25.06 | Круглушин Игорь Александрович, 64 лет | ФВД (присутствовал): ВСЛ, проходимость бронхов, ЖЕЛ, ФЖЕЛ в норме. ОФВ1- 95%, инд. Тиффно 106 %. | ||||||||||||||||||||||||
| | Каминский Владимир Васильевич 63 года | Состояние средней тяжести. Утром беспокоили сжимающие боли за грудиной, прошли самостоятельно в покое. Давящие боли в теменной области головы. Боли в районе XI-XII грудных позвонков слева. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Рассеянные сухие дискантовые хрипы в небольшом количестве по всей поверхности лёгких. ЧДД=18 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80 ЧСС=73 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. Рентгенологическое исследование органов грудной полости (присутствовал): Лёгкие без патологических теней, эмфизематозные. Пневмосклероз. Сахар крови (ммоль/л):
| ||||||||||||||||||||||||
| | Гундарёв Алексей Иванович 46 лет | Состояние Относительно удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов нет. ЧДД=16 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80. ЧСС=76 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. Продолжена плановая терапия. | ||||||||||||||||||||||||
| | Столяров Николай Ильич, 62 лет | Суточное мониторирование АД от 25.06.10: Кривая систолического и диастолического артериального давления по нормотоническому типу (вариант нормы). Среднее систолическое и диастолическое АД за сутки: САД – 104,83 мм.рт.ст; (N 100-130) ДАД – 66,39 мм.рт.ст; (N 60-80). По степени ночного снижения систолического и диастолического АД пациент относится к группе dipper, СИСАД=10% (dipper=10-22%), СИСАД=13,1% (dipper=10-22%). Вариабельность АД в активный и пассивный периоды в пределах нормы. Антигипертензивная терапия подобрана удовлетворительно. | ||||||||||||||||||||||||
| 26.06 | Гундарёв Алексей Иванович 46 лет | Состояние Относительно удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов нет. ЧДД=16 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80. ЧСС=76 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. Продолжена плановая терапия. | ||||||||||||||||||||||||
| | Каминский Владимир Васильевич 63 года | Состояние средней тяжести. Утром беспокоили сжимающие боли за грудиной, прошли самостоятельно в покое. Давящие боли в теменной области головы. Боли в районе XI-XII грудных позвонков с лево. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Рассеянные сухие дискантовые хрипы в небольшом количестве по всей поверхности лёгких. ЧДД=17 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=130/80 ЧСС=75 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. | ||||||||||||||||||||||||
| 28.06 | Столяров Николай Ильич, 62 лет | УЗИ почек (присутствовал): Нефролитиаз двухсторонний. | ||||||||||||||||||||||||
| | Каминский Владимир Васильевич 63 года | Состояние средней тяжести. Утром беспокоили сжимающие боли за грудиной, прошли самостоятельно в покое. Давящие боли в теменной области головы. Боли в районе XI-XII грудных позвонков слева. Усиление кашля с выделением небольшого количества мокроты. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Рассеянные сухие дискантовые хрипы в небольшом количестве по всей поверхности лёгких. ЧДД=18 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=130/70 ЧСС=73 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. Общ. ан. крови:
| ||||||||||||||||||||||||