|
|
тер. Московский государственный медикостоматологический институт дневник по практике
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ
ДНЕВНИК
ПО ПРАКТИКЕ
«Терапия»
Начат __.__.10 г. окончен __.__.10 г.
Студента _ курса ___ группы
_________________________
Москва 2010 г.
|
|
|
21.06
|
21.06.2010 г. начал проходить врачебную практику на базе ГКБ № 11 в 5 к/о. Руководитель практики – Фёдорова Ирина Владимировна; Зав. Отделением – Оксана Ивановна; Врач-куратор - Марья Сергеевна.
|
|
Столяров Николай Ильич, 62 года
|
Состояние при поступлении: Поступил 09.06.10 г. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 84 в 1 мин. АД – 180/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет.
Анамнез: Артериальная гипертензия 3 года с максимальными подъемами АД до 210/110 мм рт ст. Привычное АД 130/80-90 мм рт ст. ОИМ не было. Со слов, перенес ОНМК. ОИМ, ОНМК не переносил. Много лет клиника стенокардии, последний год III ФК. Регулярно принимал конкор, энап, кардикет, коринфар – эпизодически. Ухудшение состояния в течение 3-х месяцев – повышение АД, сопровождающееся головной болью, головокружением, шаткость при походке, кроме того, беспокоит одышка при незначительной нагрузке, перебои в работе сердца. Настоящая госпитализация плановая для обследования и подбора терапии.
Общ. ан. крови:
дата
|
HB (г/л)
|
Эритр.
1012 /л
|
Тромбоц.
109 /л
|
Лейкоц.
109 /л
|
Палочк.
%
|
10.06
|
149
|
5,1
|
190
|
4,8
|
3
|
Сегмент.
%
|
Эозиноф.
%
|
Лимфоц.
%
|
Мон
%
|
СОЭ
мм/ч
|
|
72
|
2
|
20
|
3
|
3
|
|
Общ. ан. мочи:
дата
|
Кол-во,
мл.
|
цвет
|
отн. плотн.
|
Р-я
|
лейкоц
|
Эпит плоск
|
10.06.
|
100
|
желтый
|
1025
|
5
|
0-1
|
немного
|
Анализ мочи по Нечипоренко:
дата
|
лейкоциты
|
эритроциты
|
цилиндры
|
белок
|
рН
|
21.06.10.
|
500
|
нет
|
нет
|
нет
|
5
|
Биохимия крови:
дата
|
общий белок
г/л
|
креатинин
(сыв.)
мкмоль/л
|
мочевина
ммоль/л
|
ТГ
|
Холестер
ммоль/л
|
10.06.
|
78
|
102,0
|
7,3
|
1,3
|
4,5
|
общий
билируб
мкмоль/л
|
натрий
моль/л
|
калий
ммоль/л
|
АЛТ
Ед/л
|
АСТ
Ед/л
|
ГГТ
Ед/л
|
ЩФ
Ед/л
|
18,0
|
150
|
5,0
|
44
|
33
|
89
|
107
|
Сахар крови (ммоль/л):моль/л.
Дата /время
|
7.00
|
10.06.10
|
5,0
|
ЭКГ (снимал и расшифровывал): синусовый ритм. ЧСС – 70 в 1 мин. Отклонение ЭОС влево. БПВЛНПГ. БПНПГ. Рубцовые изменения в передних отделах. В динамике: урежение ритма.
Рентгенография органов грудной клетки: Состояние после коронарного шунтирования: цепочка металлических скрепок параортально слева, 8 металлических швов на грудине. Легочные поля эмфизематозные, без очаговых и инфильтративных затемнений, базальные отделы с признаками невыраженного пневмосклероза, поджаты и немного гиповентилированы за счет высокого расположения куполов диафрагмы, корни легких уплотнены, не расширены, уплотнена париетальная плевра от верхушки паракостально латерально до диафрагмы, видна плевра по ходу горизонтальной междолевой щели справа. Костно-диафрагмальные синусы дифференцируются. Сердце – гипертрофия левого желудочка, аорта уплотнена, локальное расширение в восходящем отделе.
Диагноз клинический: ИБС. Нестабильная стенокардия с исходом в стабильную ФК II. Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая аневризма левого желудочка с пристеночным организовавшимся тромбом. Относительная недостаточность митрального клапана (регургитация III ст).
Ежедневный прием препаратов:
Кордарон 200 мг – по 1 таб утром
Тромбо АСС 100 мг – по 1 таб вечером
Урегит 50 мг – по 1 таб утром (чередовать с фуросемидом 40 мг – по 1 таб
|
|
Круглушин Игорь Александрович, 64 года
|
Состояние при поступлении: Поступил 18.06.10 г. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 51 в 1 мин. АД – 170/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.
Анамнез: Артериальная гипертензия много лет с максимальными подъемами АД до 200/100 мм рт ст. Привычное АД 130-140/80-90 мм рт ст. ОИМ, ОНМК не переносил. В 2008 году впервые выявлена блокада ЛНПГ. По КАГ – многососудистое поражение. В ноябре 2008 года выполнено АКШ: ВТК+ДА, МКШ. ПМЖВ. регулярная терапия: тевитен, тромбо АСС, кордарон. Ухудшение состояния с 15.06.10 - на фоне повышения АД – рецидивирующие ангинозные боли. Экстренно госпитализирован в БКР 18.06.10. После стабилизации состояния переведен в 5 кардиологическое отделение.
Общ. ан. крови:
дата
|
HB (г/л)
|
Эритр.
1012 /л
|
Тромбоц.
109 /л
|
Лейкоц.
109 /л
|
Палочк.
%
|
18.06.
|
152
|
5,4
|
208
|
8,3
|
3
|
Сегмент.
%
|
Эозиноф.
%
|
Базоф.
%
|
Лимфоц.
%
|
Мон
%
|
СОЭ
мм/ч
|
60
|
-
|
-
|
31
|
6
|
6
|
Общ. ан. мочи:
дата
|
Кол-во,
мл.
|
цвет
|
отн. плотн.
|
Р-я
|
лейкоц
|
Эпит плоск
|
19.06.
|
250
|
Сол.желт
|
1015
|
5
|
0-1
|
един
|
Биохимия крови:
дата
|
общий белок
г/л
|
мочевина
ммоль/л
|
калий
ммоль/л
|
АЛТ
Ед/л
|
АСТ
Ед/л
|
ЩФ
Ед/л
|
18.06.
|
79
|
7,9
|
5,7
|
13
|
25
|
131
|
Холестер
ммоль/л
|
общий
билируб
мкмоль/л
|
натрий
моль/л
|
|
6,3
|
11,5
|
144
|
Сахар крови (ммоль/л):
Дата /время
|
7.00
|
13.00.
|
17.00.
|
21.00.
|
18.06.10.
|
|
9,7
|
|
|
19.06.10.
|
5,4
|
9,9
|
|
7,6
|
20.06.10.
|
7,1
|
|
|
|
ЭКГ (снимал и расшифровывал): синусовая брадикардия, ЧСС 51 в мин. Отклонение ЭОС влево. БПВЛНПГ. БПВЛНПГ. При контроле ЭКГ – без существенной динамики, ЧСС 69 в мин.
Ежедневный прием препаратов:
Кордарон 200 мг – по 1 таб утром
Тромбо АСС 100 мг – по 1 таб вечером
Кардикет 40 мг – по 1 таб 2 раза в день
Валсафорс 80 мг – по 1 таб 2 раза в день (или лозап 50 мг – по 1 таб 2 раза в день)
Тулип 10 мг – по 1 таб на ночь под контролем АлТ, АсТ, липидного спертра
Диабетон МВ 30 мг – по 1 таб утром
Диагноз клинический: ИБС. Нестабильная стенокардия с исходом в стабильную ФК II. Атеросклеротический кардиосклероз. Состояние после АКШ от 11.2008 года.
|
|
Гундарёв Алексей Иванович
46 лет
|
Поступил 14.06.10 г. в 9:20
Жалобы на слабость, повышение АД до 150/100, головные боли.
Со слов б-ного, приступы гипертонии стали возникать когда появились симптомы ОРВИ с 05.06.2010 г. Повышение температуры до 39.9 гр.С., озноб. Слабость. К 11.06.2010 симптомы ОРВИ прошли. В ночь с 13.06 на 14.06 у пациента появилась головная боль, головокружение, рвота. Самостоятельно обратился в ПДО ГКБ №11.
На момент курации жалобы на головную боль, слабость. Ад 120/80.
Органы дыхания: Перкуторный звук ясный лёгочный, дыхание везикулярное, бронхофония симметрична во всех отделах, хрипы отсутствуют.
Органы кровообращения: Сердечный толчок в 5 межреберье площадью 1,5 см умеренный. Границы сердца: правая – на 1 см от правого края грудины, верхняя – в 3 межреберье слева, левая – на 1 см влево от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 98 уд. В мин. АД 120/80
Рентгенологическое исследование органов грудной полости от 15.06 – лёгкие эмфизематозные, без патологических теней; корни уплотнены, малоструктурны; усилен лёгочный рисунок. Тень сердца – талия сглажена, гипертрофия левого желудочка; аорта уплотнена.
Статистика АД с 06:00 16.06.10 г. по 17.06.2010 г. 10:50. Заключение: Вариабельность АД в активный и пассивный период времени находятся в пределах нормы. Единичные кризы повышения АД до 160/130.
ЭКГ от 18.06.2010 (расшифровывал):: синусовый ритм, вариант нормы ЭКГ.
Диагноз: Артериальная гипертония 1 ст поставлена на основании жалоб и статистики АД.; риск 1 ст., гипертонический криз от 14.06.10 г.
Назначено лечение: Конкор по 5 мг ½ т. 2 р. в день. Глицин по 2 т. 3 р. в день; S. Amicacini 0,75 в/в 2-х кратно; T. Trombo ASS 100 по 1 т. вечером.
|
|
Каминский Владимир Васильевич
63 года
|
Поступил 21.06.10г.
Жалобы на давящую боль за грудиной.
С 2005 г.страдает артериальной гипертензией с max Ад 220/120. С апреля 2010 страдает ИБС, стенокардия. Регулярно принимает нитросорбит на ночь. Настоящее ухудшение с 4:00 (21.06.10 г.), когда на фоне повышение АД развились сердечные боли. Госпитализирован скорой в ГКБ №11
Органы дыхания: Перкуторный звук ясный лёгочный, дыхание везикулярное, бронхофония симметрична во всех отделах, сухие рассеянные хрипы.
Органы кровообращения: Сердечный толчок в 5 межреберье площадью 1,5 см умеренный. Границы сердца: правая – на 1 см от правого края грудины, верхняя – в 3 межреберье слева, левая – на 1 см влево от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 94 уд. В мин. АД 170/100
Ан. крови:
дата
|
К
ммоль/л
|
Na
моль/л
|
Cа
ммоль/л
|
21.06.
|
5,22
|
143
|
1,30
|
Биохимия крови:
дата
|
общий белок
г/л
|
креатинин
(сыв.)
мкмоль/л
|
мочевина
ммоль/л
|
ТГ
|
Холестер
ммоль/л
|
21.06.
|
69
|
79,0
|
2,7
|
1,1
|
6,0
|
общий
билируб
мкмоль/л
|
АЛТ
Ед/л
|
АСТ
Ед/л
|
ЩФ
Ед/л
|
6,0
|
16
|
23
|
145
| | |
|
|
Скачать 311 Kb.