хир 16. На амбулаторное. Постоянное расширение объема оперативных вмешательств, выполняемых в амбулаторных учреждениях, увеличение перечня заболеваний, при которых адекватная помощь оказывается вне круглосуточных госпитальных стационаров,

• Название: На амбулаторное. Постоянное расширение объема оперативных вмешательств, выполняемых в амбулаторных учреждениях, увеличение перечня заболеваний, при которых адекватная помощь оказывается вне круглосуточных госпитальных стационаров,
• Дата: 19.05.2022
• Размер: 26.25 Kb.
• Имя файла: хир 16.docx
• Тип: Документы; #539126

Амбулаторная помощь

Одной из тенденций развития хирургии в современных условиях является смещение акцентов оказания помощи со стационарного звена на амбулаторное. Постоянное расширение объема оперативных вмешательств, выполняемых в амбулаторных учреждениях, увеличение перечня заболеваний, при которых адекватная помощь оказывается вне круглосуточных госпитальных стационаров, позволяет говорить о развитии отдельного направления медицинской помощи — стационарозамещающих технологий. В хирургических кабинетах амбулаторий и поликлиник проходит лечение около 80% пациентов, которые не нуждаются в госпитализации. Около 50% больных впервые обращаются за помощью, поэтому основной задачей хирурга поликлиники является диагностика заболеваний и определение показаний для госпитализации.

Работа врача на хирургическом приеме больных в поликлинике характеризуется некоторыми особенностями, в значительной степени определяющими не только качество лечебно-диагностической помощи амбулаторным больным, но и многие стороны деятельности хирургического стационара. К ним относятся полнота обследования в амбулаторных условиях больных, подлежащих плановому оздоровлению, их отбор для стационарного лечения, своевременное выявление и госпитализация больных с острыми заболеваниями органов брюшной и грудной полостей. Кроме того, после выписки больного из стационара в поликлинике осуществляется долечивание и реабилитация, от качества которых в значительной мере зависит продолжительность временной и стойкой потери трудоспособности.

Большое место в деятельности амбулаторного хирурга занимают оперативные методы лечения. Объем и характер их зависит от категории поликлиники, опыта хирурга и условий, в которых он работает. При планировании рабочего времени хирурга нужно исходить из того, что на каждую плановую операцию требуется в среднем 25-35 минут, гнойную — 15-20, блокады — до 10 минут, включая записи в медицинских документах. Хирурги уделяют пристальное внимание полноценному ведению медицинской документации, особенно заполнению амбулаторных карт, так 4

как они в хирургической практике имеют не только медицинское, но и юридическое значение.

Внедрение стационарозамещающих технологий в амбулаторно-поликлиническом звене имеет высокую медицинскую и социально-экономическую эффективность.

Хирургический стационар на дому (СД) — временная составная часть амбулаторной хирургической службы, являющаяся организационно-правовой формой индивидуального использования койки, находящейся в собственном жилье пациента. При этом само жилье, питание, коммунальные, сервисные, гигиенические услуги оплачивает больной, а лечебно-диагностическое пособие — лечебное учреждение, обеспечивающее патронаж пациента. Лечение больных в условиях СД организуется учреждениями здравоохранения, юридическими или физическими лицами, имеющими лицензию на данный вид деятельности, по договоренности с пациентом. Патронаж СД обеспечивается медицинским персоналом лечебно-5

профилактического учреждения или другого организатора СД в ежедневном или периодическом режиме.

СД функционирует в двух вариантах:

— в качестве единственной формы от начала до завершения этапа активного лечения специалистами ЛПУ;

— с периодическим использованием лечебной койки дневного стационара поликлиники или центра амбулаторной хирургии.

Дневной стационар

Дневной стационар общего профиля с хирургическими койками. Направление работы возглавляет врач хирургической специальности. В случае необходимости консервативное лечение и послеоперационное наблюдение осуществляются специалистами, привлекаемыми из профильных отделений (кабинетов) поликлиники. На специализированных койках дневного стационара (ДС) лечатся больные:

— с хроническими хирургическими заболеваниями, требующими преимущественно консервативных методов лечения (инфузионная терапия, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры и др.);

— оперированные в хирургическом отделении и кабинетах поликлиники, нуждающиеся в кратковременном (до 3 ч) наблюдении.

Дневной хирургический стационар. Дневные хирургические стационары (ДХС) организуются при крупных поликлиниках, центрах амбулаторной хирургии, медико-санитарных частях, больницах, клиниках и стационарах госпитального типа. ДХС поликлиники является ее структурным подразделением, предназначенным для оказания диагностической, лечебно-профилактической и реабилитационной помощи пациентам, не имеющим по состоянию здоровья и характеру заболевания показаний к госпитализации в специализированный стационар с целью круглосуточного наблюдения и лечения.

Койки ДХС поликлиники предназначены для лечения: больных с хроническими хирургическими заболеваниями, требующими преимущественно консервативных методов лечения (инфузионная терапия, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры); больных, оперированных в хирургическом отделении поликлиники, нуждающихся в кратковременном (от 3 до 8 ч) 7

наблюдении; больных, выписанных из специализированных стационаров, нуждающихся в проведении рекомендованного лечения.

Центр амбулаторной хирургии с дневным стационаром — штатное подразделение в составе лечебно-профилактического учреждения или существующее самостоятельно (автономно), предназначенное для оказания хирургической помощи больным в расширенном объеме. ДС центра амбулаторной хирургии предназначен для временного (3—8 ч) наблюдения за больными, оперированными в центре; проведения комплексного консервативного лечения больных с хроническими хирургическими заболеваниями, не требующими госпитализации в специализированные стационары, проведения рекомендованного комплексного консервативного лечения после выписки из специализированных стационаров.

ДС госпитального типа предназначен для предоперационного обследования с выполнением диагностических методов исследования, не доступных в амбулаторной сети, и долечивания больных, выписанных из стационаров.

Типовой центр амбулаторной хирургии в составе медицинского учреждения должен иметь помещения для медицинского персонала и больных, операционный блок и палаты ДС. Центр должен размещаться в виде отдельного блока (изолированного отсека). В штатное расписание входит врач-анестезиолог.

Автономные центры амбулаторной хирургии

Самостоятельный (автономный) центр амбулаторной хирургии с дневным стационаром. Самостоятельный (автономный) центр амбулаторной хирургии обладает правами юридического лица как государственное учреждение здравоохранения и имеет необходимые функциональные подразделения и службы, обеспечивающие хирургические вмешательства и послеоперационное наблюдение больных. Штат такого центра определяется органами управления здравоохранения в зависимости от поставленных задач, структуры заболеваемости и ее уровня, численности обеспечиваемого контингента.

Центр хирургии с кратковременным круглосуточным стационаром (ЦХ с ККС) при лечебно-профилактическом учреждении предназначен для оказания плановой медицинской помощи больным с хирургическими заболеваниями 8

различного профиля, имеющим компенсированные сопутствующие заболевания, с последующим врачебно-сестринским наблюдением в течение 1—5 сут. Помимо операций, которые осуществляются в ЦАХ, в ЦХ с ККС может проводиться оперативное лечение верифицированного узлового зоба без тиреотоксикоза, неосложненных послеоперационных вентральных грыж (размером до 10—15 см), хирургические вмешательства при заболеваниях и повреждениях кисти (шов сухожилий, сосудов и нервов), остеосинтез и различные варианты кожной пластики, эндовидеохирургические операции (пластика передней брюшной стенки при грыжах, артроскопические вмешательства и др.).

Основным преимуществом оказания хирургической помощи в таких учреждениях является минимизация риска развития внутригоспитальной инфекции у оперированных больных.

Характерной чертой является введение в штат круглосуточной службы. Кроме того, для больных, находящихся на лечении в ЦХ с KKC, должно быть организовано питание. Возглавляет ККС хирург высшей категории. В настоящее время развертывание ЦХ с ККС целесообразно при крупных лечебно-диагностических учреждениях, в частности, консультативно-диагностических и лечебно-диагностических центрах и больницах.

Клиника амбулаторной хирургии организуется при кафедре амбулаторной хирургии медицинского вуза (НИИ) и имеет в составе специализированные отделения. Является научно-методическим центром региона, обеспечивающим научную разработку актуальных проблем амбулаторной хирургии, апробацию новых методик лечения профильных больных, теоретическую и практическую подготовку студентов вузов и усовершенствование медицинских работников по амбулаторной хирургии и хирургии дневного стационара. Также осуществляет оценку результатов деятельности центров и изучение отдаленных результатов хирургического лечения больных в условиях дневных хирургических стационаров и стационаров кратковременного круглосуточного пребывания.

Основные функции амбулаторного врача-хирурга

Кабинет (Отделение) осуществляет следующие функции:

 оказание консультативной диагностической и лечебной помощи больным хирургическими заболеваниями

 проведение мероприятий по профилактике развития хирургических заболеваний осложнений и прогрессирующего течения хирургических заболеваний

 отбор и направление в установленном порядке больных хирургическими заболеваниями на стационарное лечение в хирургические отделения медицинских организаций для оказания специализированной медицинской помощи

 при выявлении заболеваний требующих оказания высокотехнологичной медицинской помощи осуществляет направление больных в соответствии с установленным порядком

 осуществление экспертизы временной нетрудоспособности

больных хирургическими заболеваниями;

　

 участие в организационно-методической и практической работе по диспансеризации населения

 проведение периодических медицинских осмотров профессиональных контингентов

 разработка и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому просвещению

 внедрение в практику новых методов профилактики диагностики и лечения больных хирургическими заболеваниями

 ведение учетной и отчетной документации представление отчетов о своей деятельности в установленном порядке сбор данных для регистров ведение которых предусмотрено законодательством

 диспансерный учет и динамическое наблюдение больных хроническими хирургическими заболеваниями

 оказание неотложной медицинской помощи в объеме соответствующем уровню квалификации медицинского персонала Кабинета(Отделения.

Основными задачами работы хирурга в поликлинике являются прием, обследование, установление диагноза заболевания и лечение больных, не нуждающихся в госпитализации или направление пациента на стационарное лечение. Кроме этого в поликлинике осуществляется долечивание больных, выписанных из стационара.

Обследование больного в поликлинике и основные манипуляции

Для обследования больных в поликлинике должны применяться все необходимые для этого методы исследования, включающие в себя физические (осмотр, пальпация, аускультация), инструментальные (рентгеновские, эндоскопи-ческие, ультразвуковые), лабораторные (анализы крови, мочи, кала, 15

бактериологические и серологические исследования, цитологические исследования соскобов, пунктатов, промывных вод).

Итог обследования больного - установление диагноза заболевания, определяющего выбор лечения или проведения профилактических мероприятий.

В объем работы врача-хирурга в поликлинике кроме вышеперечисленных мероприятий входит: заполнение амбулаторной карты, оформление больничного листа и листа учета, выписывание рецептов и направлений на консультации к специалистам и на исследования.

Операции по поводу острых воспалительных гнойных процессов чаще выполняются экстренно во время приема больного. Для этого используется перевязочная или специально выделенная операционная. Выполнение плановых операций должно производиться в «чистой» операционной в дни, удобные для работы хирургического отделения поликлиники. В этой же операционной следует делать и первичную хирургическую обработку ран у больных с острой травмой.

Перевязки повторным больным хирург или сестра делают в перевязочной. Назначая больного на повторный прием, врач должен указать ему точное время посещения. Строгое соблюдение асептики во время работы хирургического отделения поликлиники позволит избежать развития осложнений при лечении больных, заболевания которых требуют оперативного лечения. В настоящее время в поликлиниках выделяются специальные помещения для стерилизации инструмента, операционного белья и перевязочного материала, что обеспечивает надежность выполнения стерилизации.

Неотложные операции и манипуляции:

1) реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, интубация трахеи, трахеостомия, закрытый массаж сердца);

2) остановка наружных кровотечений (временная и окончательная);

3) первичная хирургическая обработка ран (кроме проникающих ран);

4) операция при парафимозе (рассечение ущемляющего кольца или вправление головки полового члена);

5) вскрытие поверхностно расположенных абсцессов подкожной клетчатки (кроме области шеи) при абсцедирующем фурункуле, гидрадените; гнойников - при панариции.

При этом следует отметить, что операции при гнойном процессе в условиях поликлиники следует выполнять только при отсутствии у больного признаков тяжелой общей гнойной интоксикации и сахарного диабета.

Плановые операции:

1) удаление небольших доброкачественных опухолей мягких тканей (атерома, липома, гигрома) с обязательным направлением препаратов на гистологическое исследование (удаленный препарат помещают в раствор формалина).

2) иссечение слизистых сумок при локтевых и препателлярных бурситах;

3) удаление вросшего ногтя;

4) диагностическая и лечебная пункция суставов;

5) удаление поверхностно расположенных организовавшихся гематом при уверенном исключении наличия пульсирующей гематомы;

6) наложение ранних вторичных швов на гранулирующие раны;

7) удаление поверхностно расположенных и пальпируемых инородных тел.

Противопоказания для лечения в поликлинике

Абсолютные противопоказания:

• неудовлетворительное общее состояние с декомпенсацией функций органа или системы, не поддающейся коррекции в амбулаторных условиях [III—IV степень по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA)], а также тяжёлые сопутствующие заболевания или состояния, требующие в 17

послеоперационном периоде постоянной коррекции с участием врачей- специалистов;

• нестабильный или прогрессирующий характер течения сопутствующих заболеваний;

• острые инфекционные заболевания;

• анатомические особенности или заболевания челюстно-лицевой области, шеи, трахеи, позвоночника, мышц (миотония), затрудняющие открывание рта или проведение интубации;

• психические заболевания с признаками неадекватности поведения, представляющими опасность для самого больного или его окружения;

• стенокардия напряжения III—IV функционального класса, пароксизмальные аритмии;

• высокая вероятность ТЭЛА (к факторам риска относят пожилой возраст, атеросклероз, ожирение, злокачественные опухоли, беременность, варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбоэмболии в анамнезе, пороки сердца, мерцательную аритмию, тромбоз глубоких вен нижних конечностей);

• страх перед операцией и нежелание её выполнения в амбулаторных условиях;

• судорожные синдромы;

• хроническая недостаточность мозгового кровообращения П-Ш степени, выраженные остаточные явления после инсульта;

• гемодинамически значимые пороки сердца;

• гипертоническая болезнь III стадии;

• бронхиальная астма (среднетяжёлые и тяжёлые клинические формы);

• сахарный диабет 1-го типа;

• ожирение II—IV степени;

• аденома предстательной железы II-III степени;

• любые нарушения свёртываемости крови, геморрагические диатезы;

• неспособность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, отсутствие помощников (родственники, соседи).

Важно соблюдать правовые нормы. Операцию можно производить только при согласии на нее самого больного, что должно быть оформлено в специальной форме «Согласие пациента на операцию» с личной подписью пациента, а для детей до 14 лет необходимо согласие родителей или опекунов. Отказ больного от неотложной операции следует с его подписью занести в индивидуальную карту амбулаторного больного (форма № 025/у).

Объем работы врача-хирурга поликлиники

В объем работы врача-хирурга поликлиники входит ведение больных, выписанных из стационара, в отдаленном послеоперационном периоде. Длительное долечивание больных после хирургического вмешательства требует проведения консультаций с врачами врачебно-контрольных комиссий и на основании их заключения - направления их на медицинскую социально-экспертную комиссию (МСЭК) для определения временной (до 1 года) и стойкой инвалидности. Перевод на временную инвалидность следует рассматривать как продолжение лечения у больных с благоприятным трудовым прогнозом.

Большое значение в работе хирурга в поликлинике имеет своевременная госпитализация больного в стационар для проведения хирургического лечения. Различают два пути направления больных в хирургическое отделение стационара: централизованный и децентрализованный.

Централизованный путь - через станцию скорой медицинской помощи (экстренная госпитализация).

Децентрализованный путь - в прикрепленные к поликлинике стационары после предварительной консультации в них больных (плановая госпитализация).

Показания для госпитализации

Показания к экстренной госпитализации:

1. Острые хирургические заболевания, требующие немедленной операции, которая не может быть выполнена в условиях поликлиники.

2. Повреждения органов, при которых оказание помощи и дальнейшее лечение в условиях поликлиники невозможно.

3. Острая хирургическая инфекция, требующая большого по объему хирургического вмешательства или постоянного наблюдения за больным. 20

4. Госпитализация при подозрении на острое хирургическое заболевание для динамического наблюдения за больным.

5. Повреждения и острые заболевания магистральных сосудов (острая артериальная непроходимость, острый венозный тромбоз).

6. Хирургические заболевания в стадии суб- и декомпенсации, требующие лечение, которое невозможно осуществить на амбулаторном этапе или в стационаре по месту жительства.

Плановая госпитализация осуществляется для:

1) лечения заболеваний, требующих большого оперативного вмешательства;

2) лечения хронических заболеваний, если оно в условиях поликлиники неэффективно;

3) обследования больных с помощью специальной аппаратуры или особых условий исследования;

4) малых операций у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

В плановом порядке госпитализируются больные, у которых заболевание находится в стадии, не угрожающей жизни больного. При этом больной должен быть всесторонне обследован в поликлинике для решения вопроса о возможности выполнения ему хирургического вмешательства.