Начинающий врачспециалист, естественно, всегда нуждается в соответствующих учебных руководствах
 Скачать 6.75 Mb.
|
|
4). Помимо сосудистых петель краевой сети, передние цилиарные артерии дают еще ветви к конъюнктиве глазного яблока это так называемые передние конъюнктивальные сосуды (рис. 42 и 46), которые снабжают прилежащую к лимбу зону конъюнктивы и анастомозируют с задними кюнъюнктивальньгми сосудами, идущими в конъюнктиву глазного яблока со стороты сводов и принадлежащими к системе кожных артерий веко чем уже говорилось выше при описании кровоснабжения слизистой оболочки глаза. Наконец, передние цилиарные артерии дают возвратные ветви к эписклере, идущие по склеральной поверхности глазного яблока кзади, где они анастомозируют с эписклеральными сосудами из системы задних коротких цилиарных артерий (см. рис. Таково в основных чертах артериальное кровоснабжение глазного яблока. Изложение более мелких (гистологических) деталей поэтому вопросу не входит в задачу данного очерка. Таким образом, повторяем, глазное яблоко в целом получает свое артериальное кровоснабжение из системы цилиарных сосудов (аа. ciliares posticae breves et longae и аа. ciliares anticae), кроме того, сетчатка (мозговые, внутренние, ее слои) питается за счет своей собственной системы (a. centralis retinae). Зрительный нерв (со своими оболочками) получает питание в ближайшей к глазному яблоку части от галлерова (циннова) артериального круга (ив незначительной мере от центральной артерии сетчатки в задней своей части, расположенной ближе к вершине орбиты, зрительный нерв со своими оболочками получает артериальную кровь от мелких веточек, отходящих от глазничной артерии или ее первых ветвей. Эти топографо-‐ анатомические данные, относящиеся к зрительному нерву, полезно помнить, так как позволяют нам лучше понимать патогенез некоторых форм заболеваний зрительного нерва (например, при гипертонической болезни, при артериосклерозе В дополнение к сказанному следует еще добавить, что артерии, не являющиеся ветвями глазничной артерии, играют очень небольшую роль в питании орбитальных тканей. Подглазничная артерия, ветвь a. maxillaris interna, проникает в орбиту через нижнюю глазничную щель, ложится в подглазничную борозду нижней стенки глазницы и, пройдя одноименный канал, появляется через подглазничное отверстие на лицевой поверхности в то время как главный ствол артерии лежит в орбите под надкостницей, некоторые из ее мелких ветвей перфорируют последнюю, проникая в близлежащие мышцы (нижнюю прямую, нижнюю косую) и достигая слезной железы (в наружной части глазницы) и слезного мешка (во внутренней. Ветви подглазничной артерии на лице участвуют в артериальном кровоснабжении нижнего века Что касается венозного кровообращения в глазнице (рис. 39 и 47), то отток крови от тканей глазницы осуществляетеся двумя основными венозными коллекторами верхней и нижней глазничными венами. Эти вены собирают венозную кровь от всех тканей глазницы, в том числе и от глазного яблока, и, покидая глазницу чаще всего общим стволом (sinus venosus ophthalmicus), изливают ее через верхнюю глазничную щель в пещеристую пазуху (sinus cavernosusl на основаниичерепа. Верхняя глазничная вена, всегда более мощная, чем нижняя (последняя иногда даже может отсутствовать, начинает складываться в верхне-‐внутреннем углу глазницы из мелких вен окружающих тканей здесь же она принимает в себя крупный анастомоз с кожными венами (описанную уже выше v. angularis), а также ряд других вен v. naso-‐frontalis, vv. ethmoidales, v. lacrymalis, v. supraorbitalis, vv. musculares, v. centralis retinae (эта вена иногда, хотя ив редких случаях, может самостоятельно открываться в пещеристую пазуху, w. episclerales, vv. palpebrales, vv. conjunctivales, две верхние vv. vorticosae (от глазного яблока. Функцию отведения венозной крови v. ophthalmica superior обычно делит с v. ophthalmica inferior;-‐ эта последняя вена складывается как венозное сплетение в передне-‐нижней части глазницы и чаще всего разделяется на две ветви одна из них впадает в верхнюю глазничную вену, образуя вместе с ней общий ствол (упомянутый, выше sinus venosus ophthalmicus), другая направляется к наружи-‐книзу и через нижнюю-‐глазничную щель открывается в глубокую вену лица (v. facialis profunda) и венозное сплетение крылонебной ямки (plexus venosus pterygo-‐palatinus); нижняя глазничная вена принимает в себя некоторые из vv. ciliares anteriores, часть vv. museulares, нижнюю пару vv. vorticosae, мелкие анастомозы из системы лицевых вен верхняя и нижняя глазничные вены на своем протяжении обычно анастомозируют друг с другом вертикальными ветвями, которые чаще всего располагаются в медиальной половине глазницы. Топография вен глазницы представлена (полусхематично) на (рис. Нам особенно хотелось бы обратить внимание на наличие богатых анастомозов, соединяющих вены глазницы с венами лица, решётчатых пазух, носовой полости, крыло-‐небной ямки. Это обстоятельство имеет огромное клиническое значение, особенно если учесть, что вены этой системы лишены клапанов. Прежде всего, это допускает возможность оттока крови из глазницы в двух или даже трех направлениях к полости черепа (в sinus cavernosus), в направлении вен крылонеонои ямки (plexus venosus pterygopalatine, v. facialis profunda) ив направлении вен лица (v. facialis anterior). Кроме того, указанные особенности обусловливают возможность распространения инфекции с кожи лица (абсцессы, рожа и т. пили из придаточных пазух носа (острые синуситы, эмпиемы) в глазницу и далее в пещеристую пазуху с переходом и на головной мозг (рис. 48). В данном случае речь может идти или о прямом метастазе возбудителей инфекции с (венозной кровью через просвет вены при прорыве инфекции в ток крови, или о распространении инфекции путем вовлечения в воспаление стенки вены (эндофлебиты, перифлебиты, тромбофлебиты). В качестве примера такого рода заболеваний я позволю себе рассказать о двух случаях из числа нескольких наблюдавшихся мной в различное время. Первый из этих случаев мне пришлось видеть давно, в бытность молодым врачом, но он произвел на меня столь сильное впечатление, что я живо помню его и сейчас и не забуду, очевидно, всю жизнь. В один из моих рабочих дней, когда я пришел в отделение, мне сутра была передана история болезни только что поступившею в клинику больного с диагнозом абсцесса верхнего века правого глаза. Больной, молодой человек 21 года, рассказал мне, что недавно он заметил небольшой гнойный прыщик на верхнем веке правого глаза и сковырнул его. В связи с появившейся болезненной опухолью века больной обратился в амбулаторию. Несмотря на то, что он аккуратно проводил назначенно ему лечение, боли, покраснение и отек века продолжали растать, поднялась температура и появилось чувство общего недомогания, в связи с чем ему была предложена госпитализация. На верхнем веке правого глаза по нижнему краю брови имелась типичная картина кожного абсцесса, фурункула, с выраженным синюшным отеком окружающих тканей со стороны глазного яблока заметных отклонений от нормы не было. Левый глаз нормален. Температура 38°. Больной охотно отвечал на вопросы, был довольно бодр, но жаловался на сильную головную боль и боль в глубине подколенной впадины правой ноги Объективных изменений здесь, однако, обнаружено не былв Больной был осмотрен мной в 9 часов утpa, а около 6 часов вечера он был уже мертв! Процесс развился буквально молниеносно. Патологоанатомическое вскрытие показало наличие септического тромбоза пещеристой пазухи и гнойного менингита боль под коленом, на которую жаловался больной, была обусловлена наличием в этом месте метастатического абсцесса. Взятый еще при жизни больного посев крови обнаружив присутствие гемолитического стафилококка. Нет сомнений, что в этом случае инфекция, возникшая вначале в коже века, прорвалась в венозное русло по венам глазницы и, не вызвав или не успев вызвать картины флебита глазничный вен или флегмоны глазницы, проникла в пещеристую пазуху и, будучи лишь частично локализована здесь, дала картину гнойного менингита на фоне общего сепсиса Второй случай, о котором я хочу рассказать, мне пришлось наблюдать недавно в Московской глазной клинической больнице (случай д-‐ра Шарц). Больная, 59 лет, поступила в клинику в тяжелом состоянии с картиной тромбофлебита вен лица, тромбофлебита вен правой глазницы и тромбоза пещеристой пазухи. Из анамнеза удалось выяснить, что за неделю до поступления в клинику у больной появился фурункул в области правого крыла носа вскоре воспаление распространилось в сторону правого глаза, появилась краснота кожи боковой стенки носа нижнего века, сильная опухоль века затем стал «выпячитаться» правый глаз. При осмотрев клинике констатировано затемнение сознания, повторные рвота, ригидность затылка температура 40,2°. В области переносья, век главным образом справа, отчасти области правого виска, а также правой половины лба и правой щеки — резкая краснота кожи с цианотическим оттенком и отечность ее, причем под кожей удается прощупать расширенные и уплотненные, как шнуры, вены у края правой орбиты болезненные абсцедирующие инфильтраты, правосторонний экзофталм; на дне правого глаза картина гиперемии соска зрительного нерва со смытостью его границ и расширением региональных вен остроту зрения установить не удается из-‐за тяжелого общего состояния больной. Со стороны левого глаза отмечается отек веки небольшой экзофталм при почти нормальной картине глазного дна. Энергичная пенициллинотерапия быстро изменила к лучшему эту грозную, типичную клиническую картину септического тромбофлебита вен лица, правой глазницы и тромбоза пещеристой пазухи. Больная выписалась из клиники выздоровевшей с остротой зрения 1,0 на каждый глаз. Случай этот очень характерен и по своему анамнезу, и по всей клинической картине. Первоначальным источником инфекции в данном случае явился кожный абсцессу крыла носа. В дальнейшем инфекция распространилась по венам лица в сторону вен правой глазницы и проникла в мозговые синусы. Из этих двух приведенных случаев (а их можно было бы привести и больше) клиницист сделает свои выводы. Особо следует остановиться на системе венозного кровообращения глазного яблока. Распределение вен в глазном яблоке не вполне соответствует ходу артерий. Центральной артерии сетчатки соответствует центральная вена сетчатки (v. centralis retinae), отводящая венозную кровь из внутренних мозговых ее слоев и впадающая обычно в верхнюю глазничную вену, (v. ophthalmica superior). Следует отметить, что прежде чем пройти через оболочки зрительного нерва, центральная вена сетчатки на значительном протяжении проходит в субарахноидальном пространстве, где она, естественно, подвергается действию внутричерепного давления. Система задних длинных и задних коротких цилиарных артерий не имеет вполне аналогичной себе системы вен, повторяющих ход артерий. Отток венозной крови из сосудистой оболочки и отчасти из цилиарного тела и радужки происходит по системе четырех (а иногда и больше) вор тик о з н ы х вен, косо пронизывающих склеру и выходящих из глазного яблока в каждом из его квадрантов на уровне экватора глаза (см. рис. 42 и 43). Две нижние вортикозные вены выходят обычно на 2 мм кпереди по сравнению с верхними. Очень косому ходу вортикозных вен через склеру с возможностью сдавления их на этом склеральном пути некоторые авторы придают определенное значение в развитии некоторых форм глаукомы. Вортикозные вены начинаются в глазном яблоке ампулообразным расширением, куда изливает свою кровь большинство увеальных вен. Вортикозные вены изливают свою кровь в верхнюю и нижнюю глазничные вены. Из переднего отрезка увеального тракта (радужки и цилиарного тела) венозная кровь оттекает главным образом по передним цшщарным венам, ход которых аналогичен ходу передних цилиарных артерий. Эти вены отчасти анастомозируют с венами конъюнктивы глазного яблока, а также связаны с эписклеральными венами в конечном счете, кровь из этих передних цилиарных вен изливается в основные венозные коллекторы глазницы, те. в глазничные вены (vv. ophthalmicae). Вены зрительного нерва и его оболочек соответствуют артериям. Что касается лимфообращения в глазнице, то вопрос о существовании самостоятельных лимфатических путей в орбите хотяи дискутируется, но имеются все же основания полагать, что некоторая часть лимфы из глазницы направляется в полость черепа, основная же масса ее оттекает в периваскулярную лимфатическую систему лица (в поверхностную и главным образомвглубокую). Вопрос о лимфообращении собственно глазного яблока в настоящее время не может считаться окончательно решенным. Однако клинические и экспериментальные факты говорят, что лимфа переднего отрезка глаза отводится прежде всего периваскулярными пространствами, сопровождающими, передние цилиарные сосуды жидкость передней камеры частично всасывается передней поверхностью радужки, но главным образом оттекает через угол передней камеры (фонтановы пространства) в шлеммов канал и, следовательно, в систему передних цилиарных вен. В заднем отделе глазного яблока отток жидкости происходит повидимому, в области плоской части цилиарного тела как лимфатические пространства следует рассматривать и супрахориоидальное и теноново пространства которые сообщаются между собой вдоль вортикозных вен имеются основания предполагать, что центральный канал стекловидного тела особенно когда он выражен) также может служить для оттока внутриглазной жидкости жидкость направляется отсюда в периваскулярное пространство сосудов сетчатки и зрительного нерва (рис. НЕРВЫ ГЛАЗНИЦЫ Переходя к описанию нервов глазницы, надо сказать, что основным чувствительным нервом для тканей глазницы является глазничный нерв (n. ophthalmicus), первая ветвь тройничного нерва. Этот нерв отходит от гассерова узла (gangl. Gasseri) в средней черепной ямке и проникает сейчас же в глазницу через верхнюю глазничную щель, причем уже в пределах этой щели он разделяется натри основные ветви слезный нерв (n. lacrimalis), носо-‐ресничный нерв, лобный нерв последний нерв, между прочим, в некоторых учебных руководствах описывается под названием надглазничного (n. supraorbitalis), а название n. frontalis присваивается тогда одной из ветвей надглазничного нерва нам кажется, что, поскольку весь этот нерв предназначен для чувствительной иннервации кожи лба, правильнее за основной ветвью n. ophthalrmoi сохранить наименование n. frontalis, а его ответвление описывать как n. supraorbitalis. В пределах верхней глазничной щели три указанные основные ветви глазничного нерва располагаются таким образом, что слезный нерв занимает самую наружную, латеральную, часть щели (рис. 4 и 38), сейчас же медиальнее ложится лобный нерв, (причем оба вне сухожильного кольца Цинна) и, наконец, еще медиальнее, в щель между двумя ножками наружной прямой мышцы глаза, проникает носо-‐ресничный нерв, оказывающийся, таким образом, внутри кольца Цинна Слезный нерв от места своего вхождения в глазницу идет в верхне-‐ наружной части ее над наружной прямой мышцей глаза, делясь на две ветви — нижнюю и верхнюю. Нижняя небольшая ветвь проходит близ наружной стенки глазницы, где она соединяется со скуло-‐ височным нервом (n. zygomatico-‐temporalis), получая от него, как указывалось выше, секреторные волокна для слезной железы, после чего входит в массу железы, разветвляясь в ней. Верхняя, более крупная ветвь слезного нерва является продолжением основного ствола в глазнице она отдает ветви к слезной железе и к наружному отделу конъюнктивы кроме того, часть ветвей, прободая слезную железу и тарзо-‐орбитальную фасцию, выходит у наружного угла глаза над наружной связкой век, иннервируя кожу этой области и отчасти кожу верхнего века Лобный нерв, самая значительная ветвь глазничного нерва, еще в пределах глазницы отдает крупную ветвь — надглазничный нерв (n. supraorbitalis) — и, идя вместе с нею спереди под крышей глазницы над мышцами и перфорируя тарзо-‐орбитальную фасцию, выходит под кожу лба, причем располагается несколько медиальнее по отношению к надглазничному нерву, который перегибается на лоб через одноименную вырезку лобной кости (incisura supraorbitalis); нервы эти являются чувствительными нервами средней части верхнего века и кожи области лба (рис. 10, 15 и 16). Небольшая веточка лобного нерва — над блоковый нерв (n. отделяется от ствола нерва в глазнице и, проходя выше блока, появляется под кожей верхнего века в качестве чувствительного нерва небольшой зоны верхнего века над внутренней связкой. Таким образом, кожа верхнего века получает чувствительную иннервацию в самой наружной части века — от слезного нерва, в средней от надглазничного и лобного нерва и во внутренней части от надблокового нерва. В конечном счете, следовательно все верхнее веко иннервируется от глазничного нерва, те. от первой ветви тройничного нерва (рис. 14, 15 и 16). О зонах кожного распределения этих чувствительных ветвей должен помнить каждый офталмохирург, проводящий местную анестезию и различные операции на верхнем веке. Здесь уместно только еще раз напомнить, что кожные ветви глазничного нерва анастомозируют друг с другом и с ветвями лицевого нерва. Носоресничный нерв, третья из крупных ветвей глазничного нерва, имеет более сложное разветвление, о чем можно заключить даже из самого его названия. Название носового этот нерв получает потому, что от него отходят решетчатые нервы, которые через одноименные отверстия на внутренней стенже глазницы покидают глазницу, причем задний решетчатый нерв направляется в качестве чувствительного к задним решетчатым клеткам, а передний решетчатый нерв переходит в полость черепа на lamina cribrosa (под твердую мозговую оболочку, оттуда через передние отверстия этой пластинки проникает в решетчатый лабиринт и носовую полость, где отдает передние носовые нервы (nn. nasales anteriores); окончания этого нерва выходят под кожу крыла и кончика носа под именем n. nasalis Ресничным этот нерв называется потому, что дает ветви к глазному яблоку, являясь его чувствительным нервом. Ход этих ветвей следующий. Прежде всего носо-‐реоничный нерв посылает веточку (так называемый radix longa) к цилиарному, или ресничному, узлу gahgl. ciliare), от которого пойдут к глазному яблоку короткие цилиарные, или ресничные нервы (nn. ciliares breves); кроме того, от ствола носо-‐ресничного нерва отходят длинные цилиарные нервы, которые (числом 3—4), не заходя в цилиарный узел, направляются к заднему отрезку глаза и входят в глазное яблоко через склеру недалеко от зрительного нерва войдя внутрь глаза, длинные цилиарные нервы, лежат в супрахориоидальном пространстве, идут кпереди; вместе с короткими, ресничными нервами, которые будут описаны ниже, они образуют особенно густое нервное сплетение в области, ресничного тела (plexus ciliaris) и по окружности роговой оболочки кольцевое сплетение, залегающее кнаружи от шлеммова канала |