Начинающий врачспециалист, естественно, всегда нуждается в соответствующих учебных руководствах
 Скачать 6.75 Mb.
|
|
. nasalis anterior), являющегося продолжением переднего решетчатого нерва (n. ethmoidalis anterior) и иннервирующего как раз ту область cлизистой оболочки, где создается трепанационное отверстие и анастомоз при риностомии, бывает целесообразно осуществить эту анестезию по типу проводниковой, со стороны глазницы. Для этого производится инъекция 2 см 2% новокаина к области передних решетчатых отверстий, причем иглу шприца вводят в глазницу вдоль верхневнутренней стенки ее на глубину не менее 2 см. Место вкола иглы—сейчас же ниже костного блока, который обычно хорошо прощупывается через кожу. Только что упомянутый блок представляет собой небольшой костный выступ (spina trochlearis) на верхней стенке глазницы вблизи перехода ее во внутреннюю к нему прикрепляется сухожильная (или хрящевая) петля, через которую проходит сухожильная часть резко меняющей здесь свое направление верхней косой мышцы глаза. В отдельных случаях вместо костного выступа вэтом месте имеется, наоборот, небольшое углубление кости (fossa trochlearis), к которому прикрепляется тогда петля блока. Повреждение блока при травмах или случайное смещение его при оперативных вмешательствах (в частности, при операциях на лобнои пазухе) влечет за собой развитие тягостной и стойкой диплопии вследствие выпадения или изменения характера действия верхней косой мышцы глазного яблока. Офталмохирургу следует всегда помнить о возможности этого осложнения при производстве операций в зоне блока. В верхне-‐наружной части глазницы сейчас же за орбитальным краем располагается плоское вдавление кости — ямка слезной железы (fossa glandulae lacrymalis), вследствие чего располагающаяся здесь слезная железа оказывается скрытой за костным краем глазницы. По верхнему костному орбитальному краю, обычно на границе между средней и внутренней его третью, имеется вырезка, носящая название надглазничной (incisura supraorbital), через которую перегибаются идущие из глазницы на лоб одноименные артерия, вена и нерв (a., v. et n. supraorbitals). Эта вырезка обычно отчетливо прощупывается через кожные покровы и служит точкой пальпации при выяснении вопроса о состоянии чувствительности указанной ветви нерва (например, при невралгиях тройничного нерва. В ряде случаев вместо костной вырезки здесь имеется отверстие, точнее, даже небольшой костный канал, через который проходят указанные сосуды и нерв. Особого описания заслуживает область слезной ямки (fossa lacrymalis). Этим термином обозначается углубление кости в передней части внутренней стенки глазницы, расположенное между двумя костными гребешками — передним слезным гребнем (crista lacrymalis anterior), принадлежащим лобному отростку верхнечелюстной кости, и задним слезным гребнем (crista lacrymalis posterior), принадлежащим слезной кости. Величина этого овального углубления, служащего ложем для слезного мешка, у взрослого человека вариирует, составляя в среднем 13 мм по вертикали и 7 мм по горизонтали. В образовании этой костной впадины принимают, таким образом, участие две кости верхняя челюсть (своим лобным отростком) и слезная кость чаще всего граница между этими двумя костями, костный шов, проходит посередине слезной ямки, те. обе кости принимают участие в образовании слезной ямки, так сказать, на равных началах однако нередко бывает, что в формировании слезной ямки принимает преимущественное участие или верхнечелюстная кость, или слезная. Преимущественное участие той или другой из этих костей в образовании слезной ямки имеет некоторое практическое значение сточки зрения офталмохирурга. Как известно, при операции риностомии делается трепанационное отверстие в кости соответственно области слезной ямки если слезная ямка образована главным образом за счет тонкой слезной косточки, то трепанация осуществляется технически очень легко, если же за счет значительно более толстой кости лобного отростка верхней челюсти, то, естественно, это выдалбливание кости требует от хирурга большего труда и усилий. Хирургу, производящему операцию на слезном мешке (риностомию, экстирпацию мешка, (следует также помнить о возможности двойной crista lacrymalis anterior, что в качестве врожденной аномалии встречается не так уж редко. Наличие двойной crista lacrymalis anterior может дезориентировать хирурга, если он не будет знать или помнить о такой возможности. Слезная ямка книзу переходит в костный слезно носовой канал, заложенный в толще внутренней стенки гайморовой полости (верхнечелюстной кости) и открывающийся в нижний носовой ход, под нижней носовой раковиной. Практический врач должен знать, что это нижнее устье слезноносового канала лежит на 1,5—2 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины и, следовательно, на 3—3,5 см от наружного отверстия носа. Эти отношения необходимо помнить для правильного производства там называемой носовой диагностической пробы. Сколько раз приходилось нам встречаться с ошибочным толкованием результатов этой пробы начинающими врачами только потому, что методика этой пробы была неправильной и та турунда, которая вводится внос для получения краски (флюоресцина, колларгола) из нижнего отверстия слезноносового канала, вводилась в нижний носовой ход слишком поверхностно, на глубину всего лишь 1—2 см, тогда как необходимо вводить ее на глубину не менее 3—3,5 см, чтобы конец ее мог, действительно, достигнуть выводного отверстия слезноносового канала и воспринять краску. Длина костного слезноносового канала колеблется в известных пределах, составляя в среднем 10—12 мм. В костном канале проходит так называемая перепончатая часть слезноносового канала, о чем подробнее будет сказано ниже при описании слезоотводящих путей. Для офталмохирурга очень важно представлять себе проекцию слезной ямки в полости носа. В самом деле, хирург, производящий операцию дакриоцисториностомии, создавая трепанационное отверстие в кости, в области слезной ямки, и проникая в полость носа, должен совершенно ясно представлять себе топографию области и положение этого трепанационного отверстия по отношению к носовым раковинам. В большинстве случаев костному вдавлению слезной ямки соответствует со стороны полости носа небольшое пологое возвышение — torus lacrymalis. Чаще всего torus lacrymalis располагается сейчас же кпереди от переднего конца средней носовой раковины (рис. 5). Следовательно, то костное отверстие, которое создает хирург вовремя операции дакриоцисторинс стомия, лежит обычно на уровне среднего носового хода и впереди средней носовой раковины. Однако в ряде случаев (примерно в 10%) оказывается, что передний конец средней носовой раковины находится на уровне torus lacrymalis, и тогда при операции риностомии этот конец будет лежать, естественно в пределах трепанационного отверстия, о возможности чего хирург должен помнить и к чему должен быть готов (конец средней раковины в таких случаях или скусывается, чтобы он не закрывал трепанационного отверстия, или, что лучше, отодвигается кзади после частичного удаления костного остова раковины) Второе, что следует отметить, — это возможность предлежания передних решетчатых клеток, которые (примерно в 15—20% случаев) оказываются настолько выдвинутыми кпереди, что подстилают изнутри область слезной ямки. Всякий, кто обладает личным опытом по производству операций риностомии, знает, что предлежание передних решетчатых клеток в трепанационном отверстии встречается не так уж редко в таких случаях (клетки эти при операции удаляются). Как указывалось уже выше, костный край орбиты (margo orbitalis), в противоположность стенкам ее, образован относительно прочными, массивными костями. Этот край образует приблизительно четырехугольное отверстие, служащее основанием глазничной пирамиды, так называемый вход в глазницу — aditus Границы этого входа на черепе естественно и очень легко намечаются с верхней, наружной и нижней сторон соответственно месту перехода глазничной поверхности костей, образующих орбиту, в лицевую что же касается внутренней (медиальной) стороны, то таковой естественной границы следовало бы считать передний слезныйгребень (crista lacrymalis anterior), составляющий прямое продолжение нижне-‐ глазничного края верхней челюсти. Однако сточки зрения топографо-‐ анатомиче-‐ской и клинической проводить границу входа в глазницу по переднему слезному гребешку на основании этих соображений было бы неверно. Сточки зрения топографо-‐анатомической и клинической границей входа в глазницу следует считать линию прикрепления тарзо орбитальной фасции (fascia tarso-‐orbtalis), этой, как ее иногда называют, передней стенки глазницы, при сомкнутых веках, действительно, закрывающей вместе с хрящом век вход в глазницу, почему она и носит еще название septum orbitale (рис. Линия же прикрепления этой фасции к костям глазницы, как видно из рис. 6, проходит с медиальной стороны не по переднему слезному гребешку, а главным образом по заднему. Более точно отношения тарзо-‐орбитальной фасции к костям рисуются следующим образом. Фасция следует от нижнего орбитального края за передним слезным гребнем вверх, к внутренней связке век, затем переходит через слезную ямку к слезному мешку и прикрепляется к слезной кости позади заднего слезного гребня, за которым она и следует дальше вверх к верхнему краю орбиты следовательно тарзо-‐орбитальная фасция проходит позади верхней ноне нижней половины слезного мешка, или, что тоже только нижняя половина слезного мешка расположена внутри орбиты верхняя же находится целиком вне орбиты. К этому надо еще добавить, что надкостница глазницы вокруг слезного мешка расщепляется на два слоя, из которых один следует за носовой (медиальной) стенкой мешка, а другой, известный под названием слезной фасции (fascia lacrymalis), — за боковой (латеральной) его стенкой Указанная топографо-‐анатомическая особенность имеет большое клиническое значение, поскольку, благодаря этому, слезный мешок, лежащий между передними задним слезным гребешками, оказывается в значительной своей части расположенным впереди septum orbitale, те. вне глазницы поэтому его не без основания называют пр е се п таль н ы м образованием. Клиническое значение этого обстоятельства будет подчеркнуто в дальнейшем при изложении раздела патологии слезоотводящих путей. Здесь уместно только вкратце указать, что те гнойные процессы слезного мешка (дакриоциститы острые и хронические, которые так часто встречаются в клинике, очень редко дают осложнения со стороны глазничных тканей именно потому, что слезный мешок фактически находится вне глазницы он отделен от ее содержимого сравнительно плотной фасциальной перегородкой, которая является естественным препятствием на пути распространения инфекции кзади, в сторону глазницы Чтобы исчерпать вопрос о линии прикрепления тарзо-‐орбитальной фасции, следует еще добавить, что у наружного края костной глазницы фасция переходит несколько на лицевую поверхность скуловой кости, простираясь до шва между этой костью и лобной, вследствие чего здесь между фасцией и поверхностью кости получается карман глубиной до 3—4 мм, куда заходит орбитальный жир. Заканчивая изложение кратких анатомо-‐топографических сведений, касающихся костной глазницы, следует указать, что стенки глазницы выстланы тонкой, но довольно плотной надкостницей (periorbita), которая сращена прочно с костями лишь по орбитальному краю ив глубине глазницы у зрительного отверстия на остальном же протяжении это сращение представляется сравнительно рыхлыми надкостница свободно отслаивается здесь распатором прихирургических операциях и может легко отходить от кости при некоторых патологических процессах (поднадкостничных абсцессах, кровоизлияниях. Надкостница орбиты плотно сращена с тарзо-‐орбитальной фасцией по линии прикрепления последней к кости. В области крупных глазничных отверстий (fissura orbitalis superior et inferior) надкостница перекидывается через эти отверстия, срастаясь с натянутыми в них соединительнотканными мембранами. Через sulcus infraorbital надкостница переходит в виде навеса, превращая таким образом эту борозду в канал. У зрительного отверстия (foramen opticum) надкостница срастается с сухожильным кольцом (annulus tendineus communis Zinni), от которого начинается большинство глазных мышц, и с твердой оболочкой зрительного нерва. В качестве детали можно еще отметить, что содержимое глазницы не прилежит непосредственно к ее надкостнице, но отделяется от нее особым апоневрозом, вследствие чего между ними остается некоторое пространство. Практически это имеет то значение, что отделение при хирургических операциях надкостницы содержимого глазницы не означает еще вскрытия последней и характерная для нее жировая клетчатка удерживается тонкой апоневротической пластинкой. На это обстоятельство следует обратить внимание начинающих хирургов, недостаточно еще опытных в глазничной хирургии ине имевших в этом отношении личной практики. ВЕКИ Переходя к топографической анатомии век, следует прежде всего указать, что веки относятся к так называемым придаточным частям органа зрения и вместе стем к защитному аппарату глаза в сомкнутом состоянии, при закрытой глазной щели, веки представляют собой как бы пятую, переднюю, стенку глазницы. В отличие, однако, от описанных выше четырех костных стенок глазницы эта пятая, передняя, стенка образована мягкими тканями и, закрывая вход в глазницу, служит своего рода защитой для глазного яблока сего передней, наиболее открытой стороны. Врачу, изучающему не описательную, а топографическую анатомию век, необходимо обратить внимание наряд особенностей в их строении, накладывающих свой отпечаток на клиническую картину болезней этого придаточного органа. Прежде всего веки, как известно, имеют в своей толще довольно твердую, почти хрящевой плотности основу, называемую «хрящем» век (tarsus). Хрящи образуют как бы своеобразный каркас век, их прочную основу. Они состоят из очень плотной соединительной ткани, что обеспечивает векам их определенную форму и сохранность этой формы при нормальных физиологических условиях. С помощью двух очень прочных горизонтально расположенных связок -внутренней и наружной (lig. palpebrale mediale et lig. Palpebrale laterale) хрящи фиксированы, прикреплены к краю костной глазницы на уровне внутреннего и наружного углов век. Особенно плотной и крепкой является внутренняя связка, контурирующаяся при натяжении кожи у внутреннего угла веки четко прощупываемая, особенно у худощавых людей. Внутренняя связка век прикрепляется к переднему слезному гребешку (crista lacrymalis anterior) верхнечелюстной кости, и отчасти к надкостнице и кости боковой стенки носа, впереди cristae. Ответвление связки идет также к заднему слезному гребешку (crista lacrymalis posterior) (рис. 6 и 35). Наружная связка приращена к надкостнице и небольшому костному выступу (так называемый tuberculum orbitale) на орбитальной поверхности скуловой кости, сейчас же ниже лобно-‐скулового шва, позади орбитального края. Это глубокое прикрепление внутренней и наружной связки в орбите служит для удержания хрящей век в тесном контакте с глазным яблоком. Помимо указанных связок, хрящи век соединены с надкостницей по всему орбитальному краю посредством тарзо-‐орбитальной фасции, которая вплетается в переднюю поверхность хрящей (рис 6); так что хрящи веки фасция составляют вместе как бы единое целое. Т ар з о -‐ орбитальная фасция) представляет собой хотя и нетолстую, но довольно плотную соединительнотканную пластинку линия прикрепления ее и костям глазницы, как уже указывалось выше, считается передней границей костной глазницы. Фасция эта играет важную роль, входя в состав передней, пятой, стенки глазницы фасция перфорируется сосудами и нервами, выходящими из глазницы под кожу веки лица С анатомической и клинической точки зрения очень целесообразно, как, это и принято, различать в веках два слоя, две пластинки поверхностную кожно-‐ мышечную, состоящую из кожи и подкожной мышцы и глубокую, конъюнктивально-‐хрящевую, представленную хрящом и покрывающей хрящ сзади конъюнктивой. Линия раздела между этими двумя пластинками очень хорошо видна на свободном крае век в межреберном пространстве в виде сероватой полоски, лежащей примерно посередине межреберного пространства и сейчас же впереди ряда точек — выводных протоков мейбомиевых желез, заложенных в хряще. Именно по этой линии хирург при осуществлении соответствующих хирургических операций производит расщепление века на указанные выше пластинки, отделяя ножом поверхностную от более глубокой (например, при операции Кунта-‐ Шимановского по поводу выворота века, при некоторых пластических операциях и т. п Особенностью кожи век является ее тонкость, отсутствие подкожножирового слоя, рыхлость подножной клетчатки. Учет всех этих особенностей не лишен практического значения. Прежде всего, эти условия делают кожу век легко смещаемой, мобильной, способной к вытяжениям и перемещениям, что имеет очень большое клиническое значение при производстве, например, пластических операций на веках. Нежность и рыхлость подкожной клетчатки объясняют наш клинический факт легкого возникновения и значительной выраженности отеков -век при различных местных воспалительные процессах, при расстройствах венозного кровообращения, атак же при некоторых общих заболеваниях (ангионевротический отек, бoлезни почек. В качестве примера можно указать на хорошо известный даже и не окулисту факт развития большого отека века при ячменях, абсцессах кожи век. Клиницистам хорошо знакомы значительные отеки веку скрофулезных больных с длительным спазмом век, в основе этого отека лежит сдавление вен продолжительным сокращением волокон круговой мышцы век (m. orbicularis), между пучками которой проходят эти вены. Отеки век при роже лица, огромные подушкообразные отеки при флегмоне глазницы, при тромбозе пещеристой пазухи хорошо известны окулистами нет нужды увеличивать число подобных примеров. Можно только указать еще на состояние, которое собственно не является отеком, но может симулировать отека именно эмфизему век (рис. 7), возникающую в результате попадания в рыхлую подкожную клетчатку век воздуха из придаточных пазух носа при травмах,сопровождающихся нарушением целости стенки глазницы, граничащей с какой-‐либо из придаточных пазух носа (обычно решетчатой, при трещинах внутренней стенки глазницы. В качестве детали можно отметить, что подкожной ткани по направлению к свободному краю век становится все меньше иона более плотно прикрепляется к лежащей под ней круговой мышце век. Лишь в районе бровей подкожная ткань сформирована в ясную, хотя и тонкую фасцию, через которую проходят концевые волокна лобной мышцы, оканчивающиеся в коже бровей волокна эти не имеют костного прикрепления, только глубокая фасция лобной мышцы прикрепляется к надкостнице верхнего края глазницы, что, между прочим, препятствует распространению кровоизлияний с области лба в верхнее веко. Накожной поверхности век принято различать две борозды, известные под названием орбито-‐пальпебральных (sulcus orbito-‐.palpebralis superior et sulcus orbito-‐palpebralis inferior); из них лучше выражена верхняя, образование которой в значительной мере обусловлено тонусом мышцы, поднимающей верхнее веко (рис. 8). Ослабление или выпадение функции этой мышцы влечет за собой сглаживание этой борозды. Нижняя орбито-‐пальпебральная борозда лежит на уровне нижнего орбитального края, верхняя — несколько ниже верхнего края орбиты. Борозды довольно точно соответствуют границам хрящей век Под кожей век заложена круговая мышца век (m. orbicularis oculi s. palpebrarum), покрытая тонким листком поверхностной фасции. В анатомо-‐ топографическ ом отношении эта мышца совершенно естественно разделяется на две части, на две порции пал ь пе брал ь ну ю (pars palpebralis s. praetarsalis) и орбитальную. Пальпебральн ая часть круговой мышцы соответствует собственно веками представляет собой группу мышечных волокон, которые, начинаясь у медиального угла от внутренней связки веки отчасти от переднего слезного гребешка и надкостницы впереди него, идут в виде дуг, параллельных орбитальному краю, в латеральном направлении, чтобы прикрепиться к наружной связке (lig. laterale). Таким образом, эта часть мышцы на каждом из век представлена дугами, охватывающими половину окружности. В отличие от этой пальпебральной порции орбитальная порция мышцы имеет более или менее циркулярный характер, те. представляет собой круговой жом, волокна которого в основном начинаются и кончаются у внутренней связки, проделывая полный круг (точнее, овал) параллельно краю орбиты. Волокна орбитальной части круговой мышцы век, кроме того, могут быть прослежены ив районе виска и щеки, где они оканчиваются в коже часть волокон идет вверх и исчезает под кожей брови впереди лобной мышцы. Указанному анатомическому различию волокон круговой мышцы соответствует и функциональная дифференциация сокращение пальпебральной, внутренней, порции, мышцы влечет за собой смыкание главной щели, подобное тому, как это бывает во сне, короткие периодические сокращения этой же порции обеспечивают мигательные движения. Сокращение волокон орбитальной порции ведет к плотному «зажмуриванию» век, что возможно осуществить произвольно и что также происходит в качестве рефлекторной реакции прицелом ряде заболеваний глаза (попадание в глаз инородных тел, некоторые воспалительные заболевания глаза и т. п. При сокращении орбитальной порции обычно сокращается и пальпебральная. Говоря о круговой мышце век, необходимо указать еще на одну небольшую, но очень важную в функциональном отношениипорцию ее, которой присвоено наименование слезной мышцы (pars lacrymalis m. orbicularis, m. Horneri) рис. 35 и 27). Эта глубокая порция мышечных волокон начинается у кости сейчас же кзади от заднего слезного гребня и, пройдя позади слезного мешка, вплетается в основную массу волокон пальпебральной части круговой мышцы, лежащих на передней поверхности хряща. Такое прикрепление слезной мышцы способствует контакту век с поверхностью глазного яблока, почему эту мышцу называют еще иногда tensor tarsi. Описанная глубокая порция мышцы, начинающаяся у заднего слезного гребня, вместе с поверхностной частью волокон пальпебральной порции круговой мышцы, идущей от переднего слезного гребня, охватывает слезный мешок мышечной петлей. Функция этой группы волокон круговой мышцы век имеет важное значение для механизма слезопроведения, обеспечивая при своих периодических сокращениях и расслаблениях, те. при смыкании и размыкании век (в акте мигания, попеременное сужение и расширение слезного мешка, способствуя тем самым всасыванию и продвижению слезной жидкости из конъюнктивального мешка в полость носа. Пучки слезной порции круговой мышцы век плотно окружают также слезные канальцы, принимая, видимо, участие в функции слезопроведения по ним. Сокращение этих волокон, вызванное внешними раздражениями, например, холодом, может приводить к сужению просвета слезных точек и канальцев и временному слезотечению, — факт, многим хорошо известный из обыденной жизни. Наконец, среди мышечных пучков круговой мышцы век выделяют еще мелкую группу их, располагающуюся между корнями ресниц вокруг выводных протоков мейбомиевых желез (m. ciliaris Riolani); сокращение этих волокон способствует выведению секрета желез на край века в межреберное пространство. Направление волокон круговой мышцы век делает понятным, почему раны, располагающиеся поперек века, перпендикулярно к свободному его краю, почти всегда зияют, края их склонны к расхождению даже при небольшой величине раны, особенно сильно края раны расходятся при сквозном ранений захватывающем всю толщу века. Такие раны требуют от хирурга обязательного, тщательного и достаточно прочного сближения их краев посредством швов, которые следует накладывать в два этажа отдельно на конъюнктивально-‐хрящевую пластинку и отдельно на кожно-‐мышечную, — в целях лучшей адаптации краев раны и обеспечения прочности сближения в противовес растяжению их сокращением волокон круговой мышцы Особенно хорошего и прочного сближения краев (и даже специальных приемов подшивания хряща века к внутренней связке) требуют поперечные раны с отрывом века у внутреннего угла. Напротив, раны, располагающиеся походу волокон круговой мышцы, как правило, не зияют даже при значительной их величине, края их обычно хорошо самостоятельно адаптируются, и такие раны часто даже не требуют специального наложения швов. Из сказанного ясно, что при хирургических операциях на веках следует делать разрезы кожи век параллельно ходу волокон подкожной круговой мышцы, а не поперек. К мышцам век относится и мышца, поднимающая верхнее веко (m. levator palpebrae на начинается в глубине глазницы близ зрительного отверстия (foramen opticum). Идя под крышей глазницы к верхнему веку, эта мышца оканчивается тремя порциями. Средняя мышечная порция, состоящая здесь из тонкого слоя гладких волокон (ро media; m. tarsalis superior s. m. H. Mullen), вплетается в верхний край хряща, эта порция иннервируется шейным симпатическим нервом, тогда как остальная масса поперечнополосатых волокон леватора получает иннервацию от глазодвигательного нерва. Передняя порция окончания леватора, превращаясь в широкий апоневроз, направляется к тарзо-‐орбитальной фасции несколько ниже верхней орбито-‐пальпебральной борозды она проникает отдельными пучками через эту фасцию, достигает передней поверхности хряща и распространяется до самой кожи века. Наконец, третья, задняя, порция леватора (тоже сухожильная) направляется к верхнему своду конъюнктивы рис. Такое троякое окончание мышцы, поднимающей верхнее веко, обеспечивает при ее сокращении возможность совместного движения верхнего века в целом при посредстве хряща (средняя порция, кожи верхнего века (передняя порция) и верхнего конъюнктивального свода (задняя порция мышцы). При нормальном тонусе леватора верхнее веко занимает такое положение, что край его закрывает роговицу примерно на 2 мм. Нарушение функции поднимателя выражается основным симптомом — опущением верхнего века (ptosis) и, кроме того, сглаженностью верхней орбито-‐пальпебральной борозды. Обращаю внимание офталмохирургов на симптом сглаживания верхней орбито-‐ пальпебральной борозды тотчас вслед за повреждением леватора в процессе таких операций, как неврэктомия и энуклеация; это осложнение, к счастью, редкое, ведущее к травматическому-‐операционному птозу, зависит исключительно от неправильности операционной техники. Начинающие хирурги должны всегда помнить о возможности повреждения леватора при указанных (да и некоторых других) операциях и правильной операционной техникой гарантировать больных и самих себя от такого неприятного и, я бы сказал, непростительного для врача осложнения, В нижнем веке оформленной мышцы, аналогичной леватору, те. «опускателя» века, не существует. Тем не менее нижнее веко оттягивается при поворотах глаза книзу фасциальными отростками, проникающими в толщу века ив нижнюю переходную складку конъюнктивы от влагалища нижней прямой мышцы глазного яблока. Этим тяжам, к которым могут примешиваться гладкие мышечные волокна, некоторые авторы присваивают тогда наименование m. tarsalis Практический врач, в частности, глазной хирург, должен ясно представлять себе, как осуществляется кровоснабжение век, знать ходи распределение кровеносных сосудов, а также чувствительную и двигательную иннервацию век. Достаточно одного взгляда на рис. 10, изображающий артериальную систему век, чтобы убедиться в том, что веки имеютпрекрас ное кровоснабжение они чрезвычайно обильно орошаются артериальной кровью из многочисленных и богато анастомозиру ющих между собой сосудов, происходящих из двух систем системы глазничной артерии — a. ophthalmica (ветвь a. carotis interna) и системы лицевых артерии — a. maxillaris externa (ветвь a. carotis externa). Столь богатое снабжение век артериальными сосудами имеет огромное практическое значение и особенно должно учитываться в вопросах прогноза и лечения при травмах век. Как показывает клинический опыт и офталмохирургическая практика, ткани век обладают колоссальной способностью к восстановлению, к регенерации, даже при очень тяжелых их повреждениях. Приходилось наблюдать много случаев таких тяжелых размозжений век, когда ткани производили впечатление совершенно некротичных, омертвевших, когда, казалось, не было абсолютно никакой надежды на возможность их восстановления и когда, в конце концов, эти ткани все-‐таки оправлялись, сохранялись. В таких тяжелых случаях общий хирург, вероятно считал бы возможными даже показанным иссечение «некротических» тканей в целях скорейшего заживления. Однако такой подход в отношении ран век явился бы ошибочным. Повторяю еще раз, — приходится удивляться тому, как велика способность тканей век к регенерации. Отсюда настоятельный совет офталмохирургу — при первичной обработке ран век соблюдать исключительную осторожность и по возможности не иссекать и не удалять даже тяжело поврежденных тканей, а придать им должное положение, и шить, шить, шить, где только возможно, в расчете на восстановление. С практической точки зрения такой щадящий подход полностью себя оправдывает даже в случае тяжелых повреждений век, обеспечивая больному максимум возможного в отношении сохранения века или бы части его, что имеет огромное значение для глаза как органа, которому веки служат защитой и для нормального функционирования которого они необходимы, а также с косметической точки зрения, о чем никогда не следует забывать в нашей специальности. Правильный подход к вопросу о методе обработки ран век во многих случаях избавляет больного от необходимости производства последующих пластических операций. Огромная практика хирургических операций в период Великой Отечественной войны полностью оправдала этот лечебно-‐хирургический принцип при ранениях век Переходя к более детальному описанию хода и распределения артериальных сосудов в веках и окружающей области, надо прежде всего указать на заложенные в глубине век, на задней поверхности круговой мышцы, следовательно, впереди хряща, сосудистые артериальные дуги на верхнем веке) и arcus tarseus inferior (на нижнем веке) рис. 10 и 11). Их называют еще краевыми дугами — arcus tarseus marginalis, что надо признать более удачным. Дуги эти проходят в толще подкожного мышечного слоя примерно на расстоянии 3 мм от свободного края век месту нахождения этих дуг соответствует на задней, конъюнктивальной, поверхности хряща неглубокая бороздка, выраженная преимущественно на верхнем веке и почти незаметная на нижнем — так называемая sulcus subtarsalis, являющаяся, кстати сказать, излюбленным местом застревания мелких инородных тел, попавших в конъюнктивальный мешок под верхнее веко. Офталмохирург должен всегда помнить о положении этих артериальных дуги при производстве различных, к тому же очень многочисленных в практике офталмолога, операций на веках щадить эти сосуды, чтобы случайно не вызвать кровотечения при их ранении хотя кровотечение из этих дуг редко бывает особенно обильным, но тем не менее представляет собой всегда нежелательное осложнение вовремя операции. На верхнем веке имеется обычно не одна, а две артериальные дуги, которые соединяются, как правило, вертикальными анастомозами (рис. 10); на нижнем веке чаще бывает одна дуга. При наличии двойных дуг внешняя (по отношению к глазной щели) дуга в отличие от краевой носит название периферической (arcus tarseus periphaericus). Arcus tarseus marginalis на верхнем и на нижнем веке в сущности представляют собой артериальные анастомозы, в образовании которых с внутренней — носовой — стороны принимают непосредственное участие медиальные артерии век (аа. palpebrales mediales superiores et inferiores), которые в качестве конечных кожных ветвей глазничной артерии выходят из глазницы над и под внутренней связкой века с наружной, височной, стороны — латеральные артерии век (аа. palpebrales laterales superiores et inferiores), являющиеся ветвями a. lacrymalis; сюда еще часто присоединяются анастомозы от надглазничной артерии (a. supraorbitalis), поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis), поперечной артерии лица (a. transversa faciei), подглазничной артерии (a. infraorbitalis) и угловой артерии (a. angularis). Надо указать, что характер анастомозирования артериальных веток в этой зоне вариирует, и число ветвей, принимающих участие в образовании обеих артериальных дуг, бывает различным. Указанные артериальные дуги питают все ткани век. Особо следует упомянуть, что от артериальных дуг (arcus tarseus) верхнего и нижнего века отходит целый ряд мелких артерий, перфорирующих хрящ спереди назад (так называемые аа. perforantes) (рис. 11), выходящих на заднюю, конъюнктивальную, поверхность хряща и распределяющихся в слизистой оболочке подробнее о системе этих перфорирующих хрящ сосудов будет сказано ниже при описании конъюнктивальной сосудистой сети Из других более крупных артерий области верхнего века надо назвать следующие 1) лобную артерию (a. frontalis), выходящую из глазницы обычно около блока, в верхне-‐внутренней части глазницы 2) надглазничную артерию (a. supraorbitalis), выходящую из глазницы через одноименную вырезку лобной кости 3) слезную артерию (a. lacrymalis), выходящую под кожу в верхне-‐ наружной части глазницы, где она обычно анастомозирует с ветвями поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis); 4) артерию спинки носа (a. dorsalis nasi) — небольшую артерию, спускающуюся вниз по спинке носа. Все упомянутые артерии являются ветвями глазничной артерии (a. ophthalmicae) и выходят из глубины глазницы под кожу века, области лба и носа после перфорации тарзо-‐орбитальной фасции. У внутреннего угла глаза проходит небольшая, так называемая угловая артерия (a. angularis) из системы наружной верхнечелюстной артерии (a. maxillaris externa), анастомозирующая обычно с медиальными артериями век (a. palpebrales mediales) или артерией спинки носа (a. dorsalis nasi). В области нижнего века надо указать на подорбитальную артерию (a. infraorbitalis), выходящую из одноименного отверстия верхнечелюстной кости подорбитальная артерия является ветвью внутренней верхнечелюстной артерии (a. maxillaris interna), от которой она отходит в крылонебной ямке, после чего ложится вместе с одноименными нервом и веной в подорбитальную борозду (sulcus infraorbitalis) и далее в соответствующий канал нижней стенки глазницы. В заключение описания артериальной системы век надо еще раз подчеркнуть, что в этой области происходит анастомозирование артерий двух систем системы глазничной артерии (a. ophthalmicae, отходящей от a. carotis interna) и системы лицевых артерий (a. maxillaris externa, отходящей от a. carotis externa); что же касается детального характера анастомозирования между отдельными ветвями, то он отличается значительным разнообразием. Относительно венозного кровообращения век надо сказать, что, как правило, вены век сопутствуют одноименным артериям помимо относительно глубоких вен, соответствующих вышеописанным артериальным дугам, в веках обычно еще имеется более поверхностно расположенная венозная сеть отток венозной крови из век происходит главным образом в угловую, слезную и поверхностную височную вену. Важно, однако подчеркнутая что отток венозной крови из области век может направляться не только в сторону лицевых вен, но ив сторону вен глазницы, причем между этими двумя системами существуют анастомозы. Таким наиболее крупным анастомозом между венами лица и венами глазницы является так называемая угловая вена (v. angularis), проходящая близ внутреннего угла веки соединяющая переднюю лицевую вену (v. facialis anterior) с верхней глазничной веной (v. ophthalmica superior). Эта крупная вена, часто хорошо видимая под кожей, особенно у худощавых людей, проходит, подобно одноименной артерии, по границе области веки боковой стенки носа , (рис. 10 и 47) и выше внутренней связки век, перфорируя тарзо-‐орбитальную фасцию, уходит в глазницу, где соединяется с верхней глазничной веной (v. ophthalmica superior). С практической точки зрения угловая вена представляет интерес для офталмохирурга как сравнительно крупный сосуд, располагающийся в зоне частых хирургических вмешательств нам слезном мешке (операции дакриоцисториностомии, экстирпации слезного мешка. Хирург или заранее должен считаться с необходимостью перерезки ее, или, по возможности, постараться избежать ее ранения, делая послойный разрез тканей и по нахождении сосуда отодвигая его в сторону от линии разреза (как это обычно делаю я при риностомии), чем, естественно избегается кровотечение из этого сосуда, сохраняется сухими хорошо демонстративным операционное поле, экономится время операции, затрачиваемое в противном случае на остановку кровотечения. В качестве крупного венозного анастомоза между венами лица и венами глазницы угловая вена имеет еще особое ипритом важное значение. Ниже при описании всей венозной системы глазницы мы специально остановимся на вопросе об огромном клиническом значении наличия у вен глазницы обширных анастомозов с венами окружающих глазницу частей, особенно учитывая отсутствие в этих венах клапанов, что обеспечивает циркуляцию крови в различных направлениях и вместе стем обусловливает отсутствие естественных преград походу венозной крови, каковыми при соответствующих обстоятельствах могут являться клапаны вен Наряде конкретных клинических примеров мы постараемся показать влияние всех этих указанных особенностей и роль венозных связей в развитии и патогенезе целого ряда заболеваний, иногда чрезвычайно серьезных по своему прогнозу и исходам. Веки имеют хорошо развитую систему лимфатических сосудов. Лимфатическая система век состоит из двух сообщающихся между собой сетей, из которых одна расположена на передней поверхности хряща, а другая, более мощная на задней. Лимфатические сосуды области верхнего века (и лба) впадают в лимфатические железы, расположенные впереди ушной раковины (lymphoglandulae auriculares anteriores); лимфатические сосуды нижнего века (а также носа, щеки) направляются к подчелюстным лимфатическим железам, главным образом к группе желез, расположженных на уровне угла нижней челюсти (lymphoiglatndulae submaxillares) (рис. 12 и 13). Эту топографическую особенность должен помнить практический врач, когда при соответствующих заболеваниях век (абсцессах, злокачественных опухолях и пр) потребуется выяснение состояния регионарных лимфатических желез. Переходя к топографии нервных ветвей в зоне веки соседних сними областей, следует прежде всего указать, что чувствительная иннервация верхнего века (и кожи области лба) осуществляется за счет концевых ветвей первой ветви тройничного нерва—глазничного нерва (n. ophthalmicus), в то время как нижнее веко получает свою чувствительную иннервацию (в основном) за счет второй ветви тройничного нерва (n. maxillaris), подорбитального нерва (n. infraorbitalis) (рис. 14, 15 и В пределах верхнего века под кожу для иннервации кожи века, лба и отчасти боковой стенки носа выходят следующие нервы несколько медиальнее середины верхнего орбитального края, перегибаясь через надглазничную вырезку, проходит одна из крупных кожных ветвей — надглазничный нерв (n. supraorbitalis). Зона разветвления его видна на рис. 15 и 16. Место выхода его обычно хорошо определяется по костной вырезке и служит пунктом для исследования чувствительности этой ветви тройничного нерва например, при невралгиях). Вблизи от надглазничного нерва, несколько медиальнее его, проходит другая нервная ветвь — лобный нерв, зона распределения которого в коже лба представлена на рис. 15. Сейчас же рядом с этим нервом, кнутри от него, но латеральнее блока, располагается мелкая веточка — над блоковый нерв (n. supratrochlearis); эта веточка, а также надглазничный нерв являются ответвлениями основного ствола лобного нерва. Надблоковый нерв иннервирует небольшой участок кожи, главным образом над внутренней связкой век. Нижеуказанной ветви, под блоком, выходит под блоковый нерв (n. infratrochlearis) — чувствительный нерв, иннервирующий участок кожи век ниже внутренней связки и отчасти кожу боковой стенки носа он является одной из кожных ветвей носоресничного нерва (п. nasociliaris из системы n. Кнаружи от надглазничного нерва, соответственно верхне-‐наружкому углу глазницы, над наружной связкой век под кожу выходит слезный нерв, иннервирующий сравнительно небольшую зону кожи (и конъюнктивы) наружной половины верхнего века и очень незначительный участок кожи нижнего века, сейчас же под наружной связкой век между веточками надглазничного и слезного нерва в толще верхнего века распределяются еще веточки височно-‐скулового нерва (n. Нижнее веко получает свою чувствительную иннервацию главным образом от подо р бита ль ног он ер в а -‐ n. infraorbitalis (непосредственного продолжения n. maxillaris — I второй ветви тройничного нерва. Эта нервная ветвь выходит на лицевую поверхность из подглазничного отверстия, которое лежит на 4—12 мм ниже середины нижнего орбитального края. От этого довольно крупного нерва направляются ветви к коже и конъюнктиве нижнего века, главным образом средней его части, к коже боковой стенки носа, отчасти к слезноносовому каналу и слезному мешку, коже щеки, соответственно области верхней челюсти и коже верхней губы (рис. 14). Латеральная часть кожи нижнего века (и конъюнктивы) получает свою иннервацию от скуло-‐лицевого нерва (n. zygomatico-‐facialis) — из n. zygomaticus, отходящего от ствола n. maxillaris, кожа передней части виска и скуловой области — от скуло-‐височного нерва (n. zygomatico-‐temporalis). Зоны распределения конечных веточек отдельных описанных нервов отчасти перекрывают одна другую. С областью распределения в веках нервных ветвей, тес зонами чувствительной иннервации, представленными на риса также с направлением хода и с местами выхода под кожу описанных нервов должен быть хорошо знаком всякий клиницист и особенно глазной хирург (рис. В частности, последний может рассчитывать на хорошую местную анестезию лишь при соответствующем умении осуществить ее на основе знания топографо-‐анатомических отношений. В глазной хирургии очень редко приходится прибегать к общему наркозу. Громадное большинство операций, в особенности на веках, производится под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией. Для того чтобы правильно осуществить эту анестезию и получить полное и совершенное обезболивание а в настоящее время мы вправе предъявлять именно такое требование, ибо это вполне достижимо, надо знать ход чувствительных проводников даже производя инфильтрационную анестезию в узком смысле этого слова, когда анестезирующим раствором диффузно имбибируется область оперативного вмешательства, все же следует осуществлять эту инфильтрационную анестезию, учитывая ход нервных веток, те. внося в нее известные элементы проводниковой анестезии. Место вкола иглы шприца для инъекций анестезирующего раствора при проводниковой анестезии некоторых нервных ветвей показано на рис. 17, 18 и 19, а получаемые при этом зоны анестезии видны при сопоставлении рис. 17, 18 и 19 с рис. 15. Двигательным нервом век (для круговой мышцы) является лицевой нерв. Его ветви входят в мышцу с наружно-‐нижней ее стороны, причем верхняя половина круговой мышцы, расположенная выше глазной щели, получает иннервацию от так называемых верхних ветвей лицевого нерва, а нижняя половина мышцы, соответственно нижнему веку, — от средних ветвей этого нерва. Все ветви лицевого нерва лежат относительно глубоко, близко к кости. Двигательные ветви лицевою нерва широко анастомозируют с чувствительными веточками тройничного нерва. Выпадение функции глазных ветвей лицевого нерва приводит к картине пареза или паралича круговой мышцы веки симптому лагофталма с невозможностью смыкания век. Временное искусственное ослабление функции нерва сознательно используется в офталмохирургии при производстве таких хирургических приемов, как акинезия круговой мышцы век (блокада лицевого нерва). Как известно, прицелом ряде операций на глазном яблоке, связанных с вскрытием его полости (экстракций катаракты и многих других, бывает целесообразно временно ослабить круговую мышцу во избежание непроизвольных внезапных сжатий век, могущих вызвать те или иные осложнения на вскрытом в процессе операции глазном яблоке Прекрасным приемом, обеспечивающим временное выключение или ослабление функции мышцы, является акинезия. Акинезия круговой мышцы век заключается во введении в ткани 2—4% раствора новокаина с таким расчетом, чтобы воздействовать на направляющиеся к мышце ветви лицевого нерва. Первоначально предложенная методика акинезии (ван Линт, 1914, 1926) впоследствии подверглась изменениям со стороны различных авторов в зависимости от их взглядов на механизм развития акинезии. Одни авторы предпочитают воздействовать на основной ствол лицевого нерва у выхода его на лицевую поверхность впереди уха, другие — на ветви нерва при подходе их к мышце, третьи — делают инъекцию почтив самую толщу век, считая, что эффект акинезии достигается не только воздействием инъекций (новокаина на ветви лицевого двигательного) нерва, но и путем влияния на чувствительную часть рефлекторной дуги, те. на веточки тройничного нерва. Лично мы, придавая значение при акинезии также и анестезирующему действию новокаинового раствора на ветви тройничного нерва, применяем инъекцию 2% раствора новокаина в количестве 4 см в форме подковообразного инфильтрационного вала по наружно-‐ верхнему и наружно-‐ нижнему краю глазницы и вполне удовлетворены результатом этого технически простого приема. Иглу граммового шприца вкалывают на 1 см латеральнее костного наружного края орбиты на уровне глазной щели (рис. 20) и отсюда продвигают кверху кнутри вдоль костного верхне-‐наружного края глазницы (не спускаясь в толщу век во избежание их отека, причем здесь инъецируют 2 см 2% раствора новокаина затем иглу выдвигают назад, ноне до самого конца, и из первоначальной точки вкола продвигают теперь книзу-‐кнутри вдоль нижне-‐наружного края глазницы, куда тоже инъицируют 2 см раствора, чем и создается подковообразный инфильтрационный вал, окаймляющий глазницу в ее наружной половине и блокирующий все направляющиеся к круговой мышце веточки лицевого нерва. Таковы наиболее существенные замечания, которые следует сделать с позиций клинициста и хирурга в вопросе о топографо-‐анатомических отношениях тканей век. Можно только оказать еще несколько слово величине и конфигурации глазной щели при нормальных физиологических условиях, а также об анатомии свободного края век. Величина и конфигурация глазной щели индивидуально вариируют, нов среднем надо считать, что при нормальных условиях край нижнего века стоит на 0,5—1 мм ниже лимба роговой оболочки глаза, те, иными словами, между краем нижнего века и краем роговицы остается незакрытой и видимой узенькая полоска склеры в 0,5—1 мм что касается края верхнего века, то он закрывает роговицу на 1/5 часть ее вертикального меридиана, те. приблизительно на 2 мм. Эти данные следует помнить при оценке патологических изменений, связанных с нарушением положения век (птоз, лагофталм), и при патологических состояниях, касающихся положения глазного яблока в глазнице (экзофталме, энофталме). Необходимо оговориться, что ширина глазной щели вообще зависит от целого ряда факторов, в частности, от величины (передне-‐заднего диаметра) главного яблока поэтому приведенные данные имеют лишь относительное значение. Что касается свободного края века, тов нем различают переднее и заднее ребро и межреберное пространство. Переднее ребро, несущее ресницы, имеет почти прямой, хотя и несколько закругленный угол заднее ребро, где край века стоит под прямым углом к задней конъюнктивальной поверхности, при нормальных условиях всегда резко отграничено сглаженность его и утрата им прямоугольной формы, всегда являются патологическим признаком, результатом тех или иных заболеваний края века или слизистой оболочки В межреберном пространстве при нормальных физиологических условиях хорошо виден один ряд точек — устьев, заложенных в толще хряща мейбомиевых желез впереди этого ряда точек намечается нежная сероватая линия — граница между передней (кожно-‐ мышечной) и задней конъюнктива льно-‐ хрящевой) пластинками века. У внутреннего угла век, соответственно заднему ребру, на сосочкообразном возвышении располагаются слезные точки, представляющие собой начало слезоотводящего пути. При нормальных физиологических условиях заднее ребро век соприкасается с передней поверхностью глазного яблока, и слезные точки погружены в слезное зеро этим термином обозначают небольшое подковообразное пространство в конъюнктивальном мешке у внутреннего угла век, на дне которого лежит слезное мясцо) и полу лунная складка Нарушение нормальных топографических отношений этой очень небольшой по размерам области у внутреннего угла глаза является нередко причиной упорного слезотечения, о чем подробнее будет сказано ниже. КОНЪЮНКТИВА Переходя к топографии конъюнктива ль ног оме шк а (saccus conjunctivalis), надо указать, что этим термином обозначается выстланная конъюнктивой щелевидная полость между задней поверхностью веки передним сегментом глазного яблока. В соединительной (слизистой) оболочке, или конъюнктиве, образующей конъюнктивальный мешок, принято различать три части конъюнктиву хряща часть, покрывающую хрящ век сзади (conjunctiva tarsi), конъюнктиву свода наиболее глубокую часть мешка, где конъюнктива перегибается с век на передний отрезок глазного яблока, икон ъ юн к т иву глазного яблока) часть, покрывающую передний сегмент глазного яблока до роговицы. Размеры и положение конъюнктивального мешка представлены на рис. 21 и С внутренней (медиальной) стороны конъюнктивальный мешок достигает внутреннего угла глаза, где располагается слезное мясцо и полулунная складка эту часть конъюяктивального мешка надо считать наиболее мелкой. С наружной (латеральной) стороны граница конъюнктивального мешка простирается за пределы наружного угла век, кверху — несколько переходит за верхнюю орбито-‐ пальпебральн ую борозду, книзу — приблизительно соответствует нижней орбито-‐ пальпебральн ой борозде. Верхний свод, таким образом, оказывается глубже нижнего глубина первого составляет 10 мм, глубина второго — 8 мм. Об этих соотношениях должен помнить практический врач, в частности, офталмохирург, при производстве различных пластических операций на конъюнктиве и учитывать, что конъюнктиву глазного яблока в случаях ее перемещений легче всего брать в верхней или наружной части, где конъюнктивы больше и где конъюнктвальный мешок глубже. Конъюнктива век плотно сращена с подлежащим хрящом, конъюнктива же сводов и глазного яблока соединена с подлежащими тканями очень рыхло, что обеспечивает ей относительную подвижность. Что касается васкуляризации конъюнктивы, то она осуществляется двумя сосудистыми системами, которые необходимо строго различать, так как с клинической точки зрения это очень важно. Слизистая оболочка век, слизистая переходных складок и отчасти слизистая оболочка глазного яблока получают питание из системы сосудов век от медиальных и латеральных артерий век (аа. palpebrales mediales et laterales) и от основной артериальной дуги век (arcus tarseus); как уже указывалось, от этой дуги, заложенной на передней поверхности хряща век на уровне sulcus subtarsalis, отходят множественные перфорирующие артериальные ветви (аа. perforantes), которые сквозь хрящ идут назад к конъюнктивальной поверхности и вместе с артериальными веточками, из медиальных и латеральных артерий век распределяются в конъюнктиве век, конъюнктиве сводов и отчасти конъюнктиве глазного яблока, не доходя, однако, до лимба. Это так называемые задние конъюнктивальные артерии (аа. conjunctivales Часть конъюнктивы глазного яблока, прилежащая к лимбу s роговицы, получает свою артериальную кровь из так называемых передних конъюнктива ль н ы х сосудов (аа. conjunctivales anteriores), принадлежащих другой системе. а именно системе передних цилиарных артерий, ветвей глазничной артерии (a. Передние цилиарные артерии (аа. ciliares anticae), отделившись в глубине глазницы от глазничной артерии, идут сначала как мышечные артерии, п ходу четырех прямых мышц глаза, ноне оканчиваясь у места склеральных прикреплений сухожилий этих мышц, направляются вперед к лимбу. Не доходя 2—3 мм до последнего, они делятся, отдавая часть ветвей внутрь глаза, часть — к лимбу роговицы, часть — к эписклере и часть, наконец, — к перилимбальной зоне конъюнктивы глазного яблока. Эти конъюнктивальные сосуды, питающие, следовательно, перилимбальную зону слизистой оболочки и происходящие из системы передних цилиарных артерий, называются, как только что упоминалось, передними конъюнктивальными сосудами в отличие, повторяем, от указанных выше задних конъюнктивальных сосудов, происходящих из кожных артериальных ветвей Передние конъюнктивал ьные сосуды не следует смешивать с так называемой краевой сосудистой сетью роговицы, которая располагается тоже вокруг лимба и точно также происходит из системы передних цилиарных артерий, но заложена глубже и ближе к лимбу гиперемия этой краевой сети при патологических состояниях например, кератитах, иритах), дает так называемую пери корне аль ну ю инъекцию, которая и по внешнему виду, и по значению своему отлична от конъюнктивальяой инъекции. Конъюнктивальные сосуды (передние и задние) анастомозируют между собой своими концевыми веточками в слизистой оболочке глазного яблока ветвление этих сосудов древовидное, дихотомическое. Клинические картины различных видов инъекции глазного яблока представлены на рис. 23, который демонстрирует инъекцию только конъюнктивальных сосудов (1), только перикорнеальных сосудов (цилиарных) (2) итак называемую смешанную инъекцию (3), те. конъюнктивальную и перикорнеальную одновременно. Клинически дифференцировать конъюнктивальную инъекцию от перикорнеальной (цилиарной) в большинстве случаев нетрудно, нов начале воспалительного процесса это иногда не так легко бывает сделать, а между тем этот момент имеет огромное значение, своевременно выводя врача на правильный диагностический путь если врач констатирует только конъюнктивальную инъекцию, речь идет о каком-‐то начинающемся воспалительном заболевании слизистой оболочки, каком-‐либо конъюнктивите, болезни обычно несерьезной и с хорошим прогнозом констатация же гиперемии цилиарной (перикорнеальной) есть всегда признак заболевания собственно глазного яблока (роговицы, радужки или более глубоких частей). Диагностические ошибки, когда при начинающейся гиперемии глазного яблока неправильно трактуется характер этой гиперемии, не так, редки, и можно было бы указать ряд конкретных случаев, когда начинающийся ирит был вначале ошибочно диагносцирован как острый конъюнктивит. В студенческие годы мне лично пришлось перенести вспышку ревматического ирита, причем моим лечащим врачом водной из московских клиник процесс вначале был диагносцирован как конъюнктивит, через 2 дня — как эписклерита еще через день — как «ирит», когда и было, наконец, назначено правильное лечение (атропинизация, тепло, салицилаты внутрь и пр. вместо примененных вначале прижигании слизистой оболочки растворами ляписа). Эта диагностическая ошибка могла произойти только в результате нераспознавания впервые дни заболевания истинного характера инъекции главного яблока. Дифференцируя конъюнктивальную инъекцию от цилиарной (перикорнеальной) или решая вопрос, имеется ли в данном конкретном случае смешанная инъекция или только разлитая конъюнктивальная (с вовлечением в процесс как задних, таки передних конъюнктивальных сосудов, врач (я имею ввиду врача начинающего, малоопытного) должен помнить основной диференциальный признак конъюнктивальная инъекция убывает в интенсивности по направлению от сводов к лимбу, перикорнеальная, наоборот, убывает (ослабевает в степени по направлению к сводам конъюнктивы и сильнее всего выражена у лимба. При смешанном характере инъекции внимательный осмотр позволит всегда подметить на фоне ярко-‐красной конъюнктивальной инъекции и розовато-‐ фиолетовый венчик вокруг лимба, типичный для перикорнеальной инъекции и отсутствующий при чисто конъюнктивальной, хотя бы и очень разлитой и выраженной инъекции. Эписклеральная (цилиарная) инъекция отличается от конъюнктивальной не только более глубоким положением (под конъюнктивой, а не в конъюнктиве, но и более темным цветом, меньшей различимостью отдельных инъецированных сосудов и еще одним признаком гиперемированные сосуды конъюнктивы глазного яблока могут быть смещены вместе с конъюнктивой глазного яблока, которая относительно подвижна, в то время как гиперемированные эписклеральные сосуды при этой пробе не изменяют своего положения и лишь только несколько обескровливаются под давлением пальца. Вены слизистой оболочки соответствуют артериям. Отток венозной крови из конъюнктивы в основном идет по кожной, пальпебральной, системе сосудов, в систему лицевых вен очень небольшая часть венозной крови из конъюнктивы глаза по передним конъюнктивальным венам (vv. conjunctivales anteriores) впадающим в передние цилиарные вены (vv. ciliares anteriores), идет в систему вен глазницы. Конъюнктива имеет хорошо развитую сеть лимфатических сосудов, заложенную в подконъюнктивальной ткани. В клинической патологии хорошо известны лимфангиэктазии — местные расширения лимфатических сосудов конъюнктивы глазного яблока. Лимфатический отток от слизистой оболочки верхнего века идет в предушные лимфатические железы, от конъюнктивы нижнего века — в подчелюстные. Главными чувствительными нервами конъюнктивы являются в наружной латеральной) ее половине — слезный нерв, во внутренней (медиальной) — подблоковый нерв. СЛЕЗНЫЕ ОРГАНЫ Переходя к изложению анатомии и топопрафической анатомии слезных органов, надо сказать, что слезная система в анатомическом и функциональном отношении совершенно естественно делится на две части часть слезопродуцирующую, представленную слезной железой и добавочными слезными железками в конъюнктиве, и часть слезоотводящую, состоящую из слезных точек, слезных канальцев, слезного мешка и слезоносового канала в качестве вставного звена между ними располагается конъюнктивальный мешок со слезным мясцем, полулунной складкой и слезным озером. Собственно говоря, конъюнктивальный мешок следовало бы также относить к слезоотводящей части слезной системы, хотя это не принято делать, и началом слезоотводящей части обычно считают слезные точки. Слезная железа) располагается в вархне-‐наружной части глазницы в соответствующей костной впадине (fossa glandulae lacrymalis), позади тарзо-‐орбитальной фасции, за несколько нависающим здесь костным краем глазницы. Поэтому при нормальных условиях железа ори пальпации через кожу не прощупывается, но при патологических условиях (увеличение железы (при опухолях ее и воспалениях, опущение железы) это становится возможным. Нижняя поверхность железы и при нормальных условиях может быть наблюдаема со стороны конъюнктивы при вывороте верхнего века и сильном повороте глазного яблока книзу кнутри; тогда хорошо видно, что железа имеет дольчатое строение. Задняя часть слезной железы непосредственно граничит с орбитальной клетчаткой, будучи несколько отделена от нее соединительнотканным тяжом, идущим к наружной стенке глазницы от теноновой сумки и влагалища наружной прямой мышцы глаза (retinaculum laterale). В самой слезной железе различают две части большую, верхнюю, так называемую орбитальную, и меньшую, нижнюю — пал ь пе б р альную (pars palpebralis glandulae laicrymalis) (рис. 24); эти части соединены узким перешейком выводные протоки верхней — орбитальной — части, направляясь книзу, к верхнему конъюнктивальному своду, проходят через пальпебральную часть железы. В целом слезная железа имеет подковообразную форму и лежит в орбите таким образом, что вырез подковы обращен вперед, а узкий перешеек — дуга подковы — кзади. В этот вырез, обращенный вперед, те. в узкое пространство между орбитальной и пальпебральной частью железы, входит краевая, латеральная, часть апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levatoris palpebrae superioris). Слезная железа имеет, поданным ряда авторов (Головин и др, свой связочный поддерживающий аппарат, представленный соединительнотканными тяжами, прикрепляющимися к надкостнице верхней стенки глазницы (Lig. suspensorium glandulae lacrymalis; ligamentum retinens glandulae lacrymalis); кроме того с нижней своей стороны слезная железа поддерживается боковым концом подвешивающей глазное яблоко связки (retinaculum inferius связки Локвуда), направляющейся к костному бугорку на орбитальной поверхности наружной стенки глазницы связка эта подробно будет описана ниже. Этот аппарат удерживает железу в ее нормальном положении. При ослаблении его наблюдается опущение железы. Поддерживающую роль играет, надо думать, и фасциальный листок сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко при ослаблении тонуса последней может наблюдаться некоторое опущение железы, что доказывается выходом ее из-‐под орбитального края и возможностью ее пальпации через кожу. Протоки обеих долей слезной железы, принадлежащей к сложнотрубчатым и имеющей дольчатое строение, общим количеством в несколько десятков (два-‐три десятка) открываются в наружной части верхнего конъюнктивального свода, чем создается подобие своеобразного душа из отверстий которого слезная жидкость поступает в конъюнктивальный мешок и получает возможность увлажнять передний отрезок глазного яблока (рис. 25). Следует учесть, что, помимо только что описанной основной слезной железы, в слизистой оболочке (главным образом верхнего свода) имеются еще добавочные очень мелкие слезные железки (glandulae lacrymales accessoriae), секрет которых тоже поступает в конъюнктивальный мешок. Секреторные волокна для слезной железы входят в нее в составе слезного нерва (n. lacrymalis, одной из ветвей глазничного нерва, отделяющегося в глубине глазницы от основного ствола глазничного нерва (n. ophthalmicus) у верхней глазничной щели и проходящего в верхне-‐наружной части глазницы. Слезный нервна известном отрезке является смешанным нервом, содержащим, помимо секреторных волокон для слезной железы, еще чувствительные волокна для кожи и конъюнктивы у наружного угла век. Что же касается происхождения и хода собственно секреторных волокон, ток слезному нерву они присоединяются только в глазнице. Место возникновения слезоотделительных волокон в настоящее время еще точно не выяснено из варолиева моста они выходят в составе лицевого нерва, от которого отделяются с большим поверхностным каменистым нервом (n. Petrosus superficialis major); после соединения последнего с глубоким каменистым нервом (n. petrosus profundus — из симпатического сплетения внутренней сонной артерии) секреторные волокна идут в составе видиева нерва (n. Vidianus) до крылонебного узла (ganglion spfieno-‐paiatitnum), около клеток которого они оканчиваются от клеток этого узла отходят волокна второго нейрона, вступающие во вторую ветвь тройничного нерва, от которого они отделяются в составе скулового нерва (n. zygomaticus) и через анастомоз между скуло-‐ височным нервом (n. zygomatico-‐ temporalis) и слезным (n. lacrymalis) достигают с последним слезной железы (рис. Так или иначе, но надо считать, что слезная железа, помимо парасимпатической (от лицевого нерва, имеет и симпатическую иннервацию (от сплетения внутренней сонной артерии. По мнению некоторых авторов, симпатические волокна проникают в железу не через скуло-‐ височный нерва с сосудами, ветвями глазничной артерии или, вернее всего, из сплетения внутренней сонной артерии по глазничному нерву (n. ophthalmicus) и его ветви — слезному нерву (n. lacrymalis). Основная роль в регуляции секреции слезной железы принадлежит, повидимому, парасимпатическим волокнам. Началом слезоотводящей части слезной системы являются слезные точки. При нормальных условиях слезные точки располагаются на вершине слезных сосочков (papillae lacrymales) строго по заднему ребру века, что обеспечивает им контакт с глазным яблоком, погружение в слезное озеро и возможность отсасывания слезы. Мне хочется обратить особое внимание начинающих врачей-‐офталмологов на эти топографо-‐анатомические отношения Каждый клиницист, каждый практический врач-‐окулист, хотя бы сколько-‐ нибудь знакомый с материалом любой глазной амбулатории, знает, сколь высок процент больных, обращающихся к глазному врачу с жалобой на слезотечение, и как недостаточно вдумчивый или недостаточно опытный врач, не обнаружив явной причины слезотечения (например, дакриоцистита, нередко ограничивается в таком случае наиболее легкими удобным диагнозом вроде хронического конъюнктивита и назначает медикаментозное лечение (чаще всего цинковые капли, которое или совсем не помогает, или мало помогает больному, поскольку причина слезотечения здесь заключалась не в хроническом конъюнктивите, а в чем-‐то другом и именно очень нередко в патологии слезных точек. Мне хочется особенно подчеркнуть то обстоятельство, что в этих случаях речь идет обычно не о грубых, сравнительно легко констатируемых изменениях, а об изменениях часто очень деликатных, которые нужно искать, притом искать целеустремленно, пристально, так как сами эти изменения не бросятся в глаза. Кроме того, нужно знать, что искать. Дело чаще всего заключается в нарушении тонких топографо-‐анатомических отношений в смещениях слезной точки, чаще всего нижней (dislocatio puncti lacrymalis), вы вороте ее (eversio puncti lacrymalis), реже — в су ж e ни и (strictura puncti lacrymalis) или полной облитерации, иногда—в недоразвитии. (Подробнее о всех этих патологических изменениях будет сказано ниже, в очерке о слезотечении. Я только еще раз настойчиво обращаю внимание на то, что эти нарушения топографических и анатомических условий в большинстве случаев будут мало заметны поэтому их необходимо знать, их надо уметь искать (иногда вооружившись лупой и создав хорошее фокусированное освещение. Только найдя истинную причину заболевания и применив правильный метод лечения (обычно несложный хирургический, можно навсегда избавить больного от упорного слезотечения, которое может иногда приобретать характер тяжелого страдания, понижающего работоспособность больного или даже делающего его для некоторых профессий абсолютно непригодным. Хочу напомнить еще о встречающейся иногда аномалии — наличии не одной, а двух слезных точек (чаще на нижнем веке, причем или обе они ведут в слезный каналец, или одна из них открывается в слезный каналец и функционирует, другая же оканчивается слепо установить это можно очень легко с помощью зонда или путем промывания. Слезные точки ведут в короткую косо-‐вертикальную, а затем более длинную горизонтальную часть слезных канальцев, причем верхний и нижний слезные канальцы, идя в медиальном направлении, впадают в верхнюю часть слезного мешка или раздельными устьицами, или — что бывает чаще — после предварительного слияний. Место впадения канальцев в слезный мешок лежит обычно на уровне внутренней связки век рис. При нормальных условиях просвет слезной точки и слезного канальца очень узок ив состоянии пропускать только щетинку при искусственном механическом расширении зондировании) просвет их может быть значительно увеличен за счет растяжения ткани. Слезные точки и слезные канальцы, как упоминалось выше, окружены волоконцами круговой мышцы век (portio lacrymalis), играющими, по всей вероятности, определенную роль в проведении слезы по канальцам (хотя на основании личного опыта могу отметить, что расщепление канальцев часто не нарушает функции слезопроведения). Слезный мешок (saccus lacrymalis), в который впадают слезные канальцы, располагается в углублении слезной ямки. Для офталмохирурга знание топографических отношений слезного мешка исключительно важно, если принять во внимание частоту операций на слезном мешке (дакриоцисторинстомий, экстирпаций слезного мешка). Лично мне, ведущему занятия с практическими врачами-‐окулистами с периферии, приходилось не раз слышать от них заявление, что им не доставляет удовлетворения операция экстирпации слезного мешка, что они сплошь и рядом встречаются с затруднениями при производстве ее из-‐за неясности границ слезного мешка и что у них высок процент рецидивов дакриоцистита после этой операции. Должен сказать, что меня эти заявления всегда очень удивляли. Экстирпация слезного мешка (кстати сказать, сейчас почти и с полным основанием вытесненная риностомией) всегда представлялась мне технически нетрудной и весьма демонстративной, но при одном непременном условии, а именно если ее производить сознанием топографии слезного мешка. Без этого условия операция действительно едва ли будет доставлять удовлетворение хирургу и главным образом именно из-‐за отсутствия четких границ слезного мешка, подлежащего удалению. Основное, что должен знать и с чем должен считаться хирург, это с наличием у слезного мешка фасциального футляра. Слезный мешок лежит в этом своем футляре, как ядро в скорлупе ореха. Задача операции экстирпации слезного мешка и заключается в удалении слезного мешка из этого фасциального влагалища. Если правильно попасть к слезному мешку, вскрыв этот футляр, то успех операции, можно сказать, обеспечен. Спрашивается , какими же тканями и как образован этот |