Начинающий врачспециалист, естественно, всегда нуждается в соответствующих учебных руководствах
 Скачать 6.75 Mb.
|
|
ветви от этого сплетения проникают в роговицу в качестве чувствительных и трофических нервов. К длинным ресничным нервам на их пути в глазнице присоединяются и симпатические волокна из сплетения внутренней сонной артерии. Что касается коротких цилиарных нервов, то они должны быть описаны совместно с цилиарным узлом. Цилиарный или ресничный узел) является периферическим симпатическим нервным гайглием, клеткикоторого связаны с чувствительными, двигательными и симпатическими волокнами. Чувствительные волокна входят (как это принято говорить, хотя выражение это неверно) в узел в составе того-‐же корешка (radix longa), который отделился от носо-‐ ресничного нерва в глубине глазницы двигательные (парасимпатические) волокна узел получает от нижней ветви глазодвигательного нерва (так называемый radix brevis -‐ и, наконец, симпатические волокна средний корешок) — от сплетения внутренней сонной артерии (plexus caroticus От цилиарного узла отходят по направлению к главному яблоку 4—6 тоненьких нервных веток — короткие цилиарные нервы. На пути от узла к глазу к ним присоединяются еще симпатические волокна из сплетения внутренней сонной артерии, которые не заходят в цилиариый узел. Эти симпатические волокна предназначены для иннервации расширителя зрачка. Короткие цилиарные нервы подходят к глазному яблоку сзади и, проникая через склеру в окружности зрительного нерва и увеличиваясь в числе до 20—30, распределяются в тканях глаза, причем особенно богато в сосудистом тракте (хориоидее, цилиарном теле и радужной оболочке). Таким образом, внутри глазного яблока длинные и короткие ресничные нервы снабжают все его ткани, неся с собой чувствительные волокна (главным образом для сосудистого тракта и роговицы)двигательные (для мышц радужки и цилиарного тела) и вазомоторные (для сосудов глазного яблока симпатические волокна определяют также трофику пигмента радужной оболочки. Цилиарная мышца и сфинктер зрачка иннервируются, следовательно, парасимпатическими волокнами глазодвигательного нерва, возникающими в ядре Якубовича-‐Эдингер-‐Вестфаля и прерывающимися в ресничном узле дилятатор зрачка, как указано, иннервируется волокнами шейного симпатического нерва, причем эти волокна не заходят в цилиарный узел, а присоединяются к ресничным нервам на их пути к глазному яблоку в орбите. Более точно ход симпатических волокон, идущих к глазному яблоку, представляется в настоящее время в следующем виде. Преганглионарные волокна, отходящие от клеток бокового рога верхних грудных сегментов, оканчиваются около клеток верхнего шейного симпатического узла, где возникают постганглионарные волокна последние идут на сравнительно коротком протяжении в составе сплетения внутренней сонной артерии, затем отделяются от него и вступают во внутреннее ухо пройдя через внутреннее ухо, они входят в полость черепа и ищут далее через пещеристую пазуху затем часть их доходит до глаза вместе с длинными ресничными, а другая часть вместе с короткими ресничными нервами, к которым они присоединяются дистально от ресничного узла и, следовательно, с клетками последнего в связь не вступают (рис. 50). Симпатические центры спинного мозга (как и парасимпатические центры четверохолмия) подчинены центрам высшего порядка, расположенным в гипоталамичеюкой области и коре.С точки зрения клинициста и офталмохирурга цилиарный узел представляет собой чрезвычайно важное образование Топографические отношения его таковы он имеет величину около 2 мм и лежит в глубине глазницы под наружной прямой мышцей глаза, прилегая к верхне-‐ наружной части зрительного нерва на, расстоянии 10—18 мм от заднего полюса глазного яблока (рис. 51). Нередко находят не один цилиарный узел, а два и больше (Соколов если существует несколько узлов, то они располагаются тогда обычно снаружи и снутри от зрительного нерва, а иногда еще сверху и снизу, причём латеральный узел всегда бывает в этих случаях наиболее мощным. Офталмохирург должен быть хорошо знаком с положением цилиарного узла. Так как в нем сосредоточена основная масса чувствительных нервных приводов от глазного яблока, то блокада его (инъекция в зону его нахождения раствора новокаина) влечет за собой потерю чувствительности всего глазного яблока длинные цилиарные нервы, отходящие непосредственно от ствола носо-‐ ресничного нерва, при этой ретробульбарной инъекции также обычно попадают в сферу действия раствора новокаина). Инъекция раствора новокаина в зону нахождения цилиарного узла, так называемая ганглионарная анестезия, может быть произведена двумя способами — или через кожу (транскутанный метод, или через конъюнктиву (трансконъюнктивальный метод). Ганглионарная анестезия через кожу производится следующим образом. Пальцем левой руки фиксируют кожу у нижне-‐наружного угла глазницы, прижимая ее к кости иглу шприца вкалывают над фиксирующим пальцем, те. в нижне-‐наружном квадранте глазницы, и ведут по направлению кзади, кнутри и кверху игла проходит между нижней и наружной прямой мышцей глаза, в наиболее свободной отважных образований (сосудов и нервов) части глазницы в этих случаях пользуются иглой длиной 3,5—4 см и вводят ее почти до соприкосновения канюли с кожей инъицируют обычно 2 см 2% раствора новокаина. Правильно произведенной инъекцией достигается полная анестезия глазного яблока (кроме конъюнктивы, получающей свою чувствительную иннервацию от указанных выше пальпебральных нервных веточек, умеренный экзофталм, а также обычно некоторое ограничение движений глазного яблока. При трансконъюнктивальном методе производится сначала обычная инсталляционная анестезия конъюнктивы (2% раствором кокаина или 1 % раствором дикаина); вкол производится иглой длиной 3,5—4 см через соединительную оболочку в нижне-‐наружном или верхне-‐наружном квадранте, ниже или выше наружной прямой мышцы. Иглу продвигают вглубь по направлению к пилиарному узлу, те. кзади и кнутри под углом примерно 30° по отношению коси глазницы вводят те же 2 см 2% раствора новокаина через 4—5 минут наступает полная анестезия глазного яблока. Чтобы закончить описание носо-‐ресничного нерва, надо указать, что конечной его ветвью является описанная уже выше кожная веточка—подблоковый нерв (n. infratrochlearis), обеспечивающий чувствительную иннервацию кожи в области внутреннего угла век, носовой половины конъюнктивального мешка и корня носа. От носо-‐ресничного нерва может отходить (не всегда существующий) основно-‐ решетчатый нерв (nervus spheno-‐ethmoidalis), покидающий глазницу через заднее решетчатое отверстие и распределяющийся в слизистой оболочке задних решеток и основной пазухи веточки того же назначения могут отходить не от носо-‐ресничного нерва, а от крылонебного узла, причем они проходят в глазницу через нижнюю глазничную щель (nn. orbitales) покидают ее через заднее решетчатое отверстие и распределяются в задних решетчатых клетках и основной пазухе. Среди чувствительных нервов глазницы следует указать еще на подглазничный нерв) иску лов ой нерв (n. zygomaticus). Подглазничный нерв, отделившись в крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва (n. maxillaris), входит в орбиту через нижнюю глазничную щель и, ложась в подглазничную борозду и далее в подглазничный канал, выходит на лицевую поверхность через одноименное отверстие, иннервируя центральную часть нижнего века (rami palpebrales), кожу крыльев носа (rami nasales) и кожу и слизистую оболочку верхней губы (rami Еще в пределах крылонебной ямки от верхнечелюстного нерва отделяется скуловой нерв (n. zygomaticus), который, получив ветвь от крылонебного узла, также входит в орбиту через нижнюю орбитальную щель. Идя вперед, он разделяется на две ветви, которые проходят через соответствующие каналы в скуловой кости верхняя ветвь — скуло-‐височный нерв (n. zygomatico-‐temporalis) — появляется в височной ямке и иннервирует кожу боковой части лба нижняя ветвь — скуло-‐лицевой нерв (n. zygomaticofacialis) — появляется на передней поверхности cкуловой кости и предназначена для иннервации ограниченной зоны кожи скуловой области (рис. 15 и Что касается двигательных нервов, то топографические отношения их в глазнице таковы. Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius), войдя в орбиту через среднюю часть верхней глазничной щели, проходит внутрь сухожильного кольца Цинна и мышечной воронки между двумя ножками наружной прямой мышцы, уже обычно делясь на две свои ветви верхнюю, идущую к верхней прямой мышце и поднимателю верхнего века, и нижнюю, идущую к внутренней прямой, нижней прямой и нижней косой мышцам кроме того, от нижней ветви глазодвигательного нерва отходит уже описанная выше веточка (radix brevis) к цилиарному узлу. Отводящий нерв) входит в глазницу точно также через верхнюю глазничную щель сейчас же кнаружи от глазодвигательного нерва и, проникая, подобно глазодвигательному нерву, в щель между двумя ножками наружной прямой мышцы в кольцо Цинна и мышечную воронку, направляется к наружной прямой мышце. Наконец, блоковый нерв, войдя в глазницу через боковую часть верхней глазничной щели, направляется, лежа за пределами сухожильного кольца Цинна и вне мышечной воронки, к верхней косой мышце (m. Следует указать, что в составе как чувствительных (глазничного нерва сего ветвями, таки двигательных нервов глазницы (отводящего, глазодвигательного и блокового) имеются симпатические волокна, присоединяющиеся сюда от сплетения внутренней сонной артерии (plexus caroticus internus, точнее, plexus Прежде чем пройти в глазницу, вышеописанные нервы проходят через пещеристую пазуху их взаимное расположение в пределах пазухи показано на рис. Обращает на себя внимание положение отводящего нерва в просвете пазухи по сравнению с более пристеночным расположением других нервов этим объясняется преимущественное поражение отводящего нерва при таких, например, патологических формах, как разрыв внутренней сонной артерии в пещеристой пазухе, когда при картине пульсирующего экзофталма очень часто рано наблюдается парез отводящего нерва. ЗРИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ И ЗРИТЕЛЬНЫЕ ПУТИ Зрительный нерв, представляющий собой канатик толщиной в 3,5— 4 мм (считая с оболочками, идет от заднего (точнее, задне-‐внутреннего) отдела глазного яблока внутримышечной воронки, залегая несколько ближе к носовой стенке глазницы, к зрительному отверстию (foramen opticum), через которое покидает глазницу, направляясь к хиазме. Длина внутриглазничного отрезка зрительного нерва составляет около 3 см, внутри костного зрительного канала приблизителыно — 5—6 мм, длина внутричерепного отрезка, до хиазмы, вариирует значительно—от 4 до 17 мм. В пределах глазницы зрительный нерв делает образный изгиб, так как общая длина его внутриглазничной части больше, чем прямое расстояние от задней поверхности глазного яблока до вершины глазницы. Это обстоятельство обеспечивает возможность движений глазного яблока без натяжений нерва. Длина внутриглазничного отрезка зрительного нерва иногда бывает настолько велика, что допускает возможность вывиха глазного яблока из орбиты без разрыва зрительного нерва. Такие случаи наблюдались в клинике. Совершенно эксквизитный в этом отношении случай описан в литературе (Авербах). Случай этот относится к одному работнику цирка, который показывал номер с самопроизвольным вывихом без помощи рук обоих глазных яблок, после чего особым движением глаз и век вновь втягивал глазные яблоки в орбиту интересно отметить, что функция зрительного нерва при этих многократных растяжениях не страдала (насколько это можно было установить соответствующими исследованиями. Впрочем, сточки зрения офталмолога такие фокусы едва ли могут быть признаны, действительно, вполне безопасными для зрительного нерва, и нет никакой гарантии, что рано или поздно такая повторная травматизация зрительного нерва и растяжение глазных мышц не вызовут тех или иных патологических изменений. Выше уже указывалось, что зрительный нерв, подобно мозгу, имеет три оболочки—твердую (tunica dura), паутинную (tunica arachnoidea) и мягкую (tunica pia) (рис. 53). У глазного яблока твердая мозговая оболочка нерва срастается с теноновой сумкой и склерой, у зрительного отверстия она сливается с надкостницей глазницы. Волокна зрительного нерва, представляющие собой отростки ганглиозных клеток сетчатки, внутри глазного яблока лишены миэлиновой обкладки они получают ее, начиная от решетчатой пластинки склеры (lamina cribrosa sclerae), те. тотчас по выходе из глазного яблока, и сохраняют на всем дальнейшем протяжении. В зрительном нерве волокна от определенных частей сетчатки располагаются в соответствующих им участках, а именно волокна от внутренней части сетчатки — во внутренней части. нерва, от наружной — в наружной части нерва, от верхней — в верхней части нерва и от нижней в нижней. Волокна, идущие от области желтого пятна (так называемый папилло-‐макулярный пучок, в передней, ближайшей к глазному яблоку части зрительного нерва (до вхождения в нерв центральной артерии сетчатки) лежат в виде горизонтальной пластинки между волокнами от верхней и нижней половины сетчатки далее, кзади т хиазмы, макулярный пучок располагается по центру зрительного нерва. Кроме центрипетальных волокон, зрительный нерв содержит небольшое количество и центрифугальных предполагают, что последние являются вазомоторами сетчатки и адаптационными волокнами. Зрительные нервы обоих глаз по выходе в полость черепа соединяясь в области турецкого седла, образуют хиазму, которая лежит перед воронкой (infundibulum), над придатком мозга (hypophysis) и пещеристой пазухой, имея с боков внутренние сонные артерии (рис. 54). В хиазме волокна нервов подвергаются частичному перекресту. Перекрещивается приблизительно 75% волокон зрительного нерва, 25% остаются непере-‐крещенными. В хиазме волокна, идущие от внутренних (носовых) половин сетчатки, перекрещиваются, волокна же, идущие от наружных (височных) половин сетчатки, не перекрещиваются, причем волокна, идущие из верхних половин сетчаток, образуют верхнюю, дорзальную, половину хиазмы, волокна, идущие из нижней половины сетчатки, — нижнюю волокна макулярного пучка, также подвергающиеся частичному перекресту, расположены в центре хиазмы. Таким образом, нерекрещенны е волокна занимают более центральное медиальное) положение в хиазме, неперекреще нные — более периферическое (латеральное). Поражения области хиазмы дают довольно типичные картины. При поражении средней части хиазмы (например, при опухолях гипофиза, при повышении внутричерепного давления и расширении третьего желудочка и его recessus opticus (рис. 54, 55), когда страдают перекрещенные волокна, выпадают височные половины поля зрения, те. развивается битемпоральная гемианопсия. Так как в верхней части хиазмы лежат волокна от верхних частей сетчаток, а в нижней — от нижних частей, то процессы, распространяющиеся на хиазму снизу (речь идет обычно об опухолях гипофиза, дают прежде всего выпадение в верхней части височных половин поля зрения затем, если процесс погрессирует, выпадают и нижние части височных половин поля зрения. При поражении наружной части хиазмы (при склерозе, например, внутренней сонной артерии) выпадает соответственно внутренняя часть поля зрения, при двустороннем поражении развивается биназальная гемианопсия Макулярный пучок при заболеваниях хиазмы изолированно страдает редко, но может, конечно, вовлекаться в процесс при распространении поражения. Сточки зрения клинической патологии следует еще учесть, что внутричерепной отрезок зрительных нервов и хиазма, одетые только мягкой мозговой оболочкой, залегают в хиазматичеоко й цистерне (cisterna chiasmatis) рис. 56); поскольку последняя нередко служит местом воспалительных процессов на основании мозга, в воспалительный процесс могут вовлекаться и зрительные нервы (опто-‐хиазматические арахноидиты). Что касается кровоснабжения интракраниального отрезка зрительного нерва, то он получает кровь от 1—2 ветвей передней мозговой артерии (a. cerebri ant.), от веточек, отходящих от внутренней сонной артерии, или от передней коммуникационной артерии (a. communicans ant.), или, наконец, от веточек глазничной артерии. Обе системы ветвей (те. ветвей от передних мозговых артерий, которые подходят к зрительному нерву сверху, и прочих ветвей, которые подходят к зрительному нерву снизу) анастомозируют между собой через посредством питающей зрительный нерв артериальной сети. Указанные анатомические данные следует иметь ввиду клиницисту при сосудистых поражениях на основании мозга в области хиазмы и интракраниального отрезка зрительного нерва. Физиологическое значение частичного перекреста зрительных нервов в хиазме очень велико зрительные импульсы, идущие от одного участка поля зрения, воспринимаются соответственными участками обеих сетчаток и поступают затем водно полушарие и воспринимаются там одним ограниченным его отделом этим самым обеспечивается возможность обшесго для обоих глаз поля зрения, те. наличие бинокулярного зрения со всеми его преимуществами — возможностью оценки глубины и стереоскопичностью изображения. После перекреста зрительные волокна образуют зрительные тракты. В состав каждого тракта входят, таким образом, волокна от обеих сетчаток, а именно от наружной половины глаза той же стороны и внутренней половины глаза противоположной стороны. Для полного поражения зрительного тракта типично развитие гомонимной гемианопсии на противоположной стороне при частичных поражениях зрительного тракта наблюдаются расстройства поля зрения или водном, или, что бывает гораздо чаще, в обоих глазах. При гемианопсии, обусловленной поражением зрительного тракта, волокна макулярного пучка также обычно поражаются, поэтому граница между пораженными непораженным участком поля зрения имеет характер вертикальной линии. Зрительный тракт каждой стороны на основании мозга огибает наружную поверхность ножки мозга и кончается в. наружном коленчатом теле (corpus geniculatum laterale), задней части зрительного бугра (thalamus opticus) и переднем четверохолмии (corpus quadrigeminum Из этих трех анатомических образований только наружное коленчатое тело является бесспорными единственным звеном на пути зрительных волокон к зрительной сфере коры мозга зрительный бугор и переднее четверохолмие связаны с другими функциями. Группа зрительных волокон, вступающая в зрительный бугор, служит для рефлекторной регуляции соматических и висцеральных рефлексов, замыкающихся далее при посредстве волокон, которые возникают в клетках зрительного бугра и оканчиваются в полосатом теле, ядрах среднего мозга и гипоталамической области. |