Начинающий врачспециалист, естественно, всегда нуждается в соответствующих учебных руководствах
 Скачать 6.75 Mb.
|
|
, фасциальный футляр? На горизонтальном распиле черепа на уровне слезного мешка (рис. 27) видно, что слезный мешок располагается в треугольном пространстве, имея с внутренней стороны кость (слезную ямку, спереди — внутреннюю связку веки прикрепляющуюся к ней круговую мышцу, сзади — тарзо-‐орбитальную фасцию. Таким образом, переднюю стенку фасциального футляра слезного мешка образует глубокий листок фасции круговой мышцы век (fascia profunda m. orbicularis), внутреннюю стенку — надкостница, выстилающая слезную ямку, наконец, заднюю стенку тарзо-‐ орбитальная фасция. Можно, кроме того, упомянуть, что между слезным мешком и тарзо-‐орбитальной фасцией находится еще слой мышечных волокон (m. lacrymalis Horned), связанных с круговой мышцей веки прикрепляющихся к кости тотчас позади заднего слезного гребня. Однако практического значения сточки зрения разбираемого вопроса эти мышечные волокна не имеют Следовательно, при оперативном подходе к слезному мешку, При экстирпации его, нож хирурга последовательно должен рассечь кожу, поверхностный листок фасции круговой мышцы вместе с внутренней связкой и волокнами мышцы и наконец, глубокий листок фасции, покрывающий мышцу сзади и образую-‐шиий в тоже время переднюю стенку фасциального футляра слёзного мешка. При разрезании этого глубокого листка фасции открывается свободный доступ к слезному мешку, лежащему в своем фаоциальном ложе (рис. Слезный мешок, стенки которого состоит из слизистой оболочки и подслизистой ткани, поверх которой имеется еще описанная выше тонкая слезная фасция (fascia lacrymaHs), переходит книзу в так называемый перепончатый слезно носовой канал, заложенный в костном слезноносовом канале и открывающийся своим щелевидным устьем под нижней носовой раковиной, следовательно, в нижний носовойход (рис. 5); эта перепончатая часть слезноносового канала, плотно срастаясь с надкостницей, спускается или до уровня, или обычно несколько ниже уровня внутреннего отверстия костного слезноносового канала. Тогда перепончатый канал может идти на некотором протяжении под слизистой оболочкой носа и заканчивается на его боковой стенке. Выводное отверстие слезноносового канала окружено обычно венозным сплетением слизистой оболочки носа последнее обстоятельство делает понятным известный очень многим симптом слезотечении при остром насморке, когда в результате усиленного кровенаполнения и набухания слизистой оболочки носа сдавливается носовое устье (выводное отверстие, перепончатого слезноносового канала и слеза не может вследствие этого проходить вносу выходного отверстия слезносового канала слизистая оболочка обычно образует складку (plica lacrymalie Hasneri). Выше уже указывалось, что соответственно области слезного мешка под кожей проходит небольшая угловая артерия (a. aogularis) и значительно более крупная угловая вена (v. angularis); это обстоятельство должен учитывать хирург при операциях на слезном мешке. Чувствительная иннервация слезоотводяще й части слезной системы осуществляется таким образом, что верхушка слезного мешка получает чувствительные волокна от подблокового нерва (n. infratrochlearis, из n. nasociliaris n ophthalmici, те. от первой ветви тройничного нерва, нижняя половина слезного мешка и верхняя часть слезноносового канала — от подорбитального нерва (n. infraorbitalis, из n. maxillaris, те. второй ветви тройничногонерва и, наконец, нижняя часть слезноносового канала от носовой ветви переднего этмоидального нерва (ramus nasalis п. ethmoidalis anterioris, ветви п. naso-‐ciliaris, те. первой ветви тройничного нерва. Изложив топографическую анатомию костной глазницы и придаточных частей глаза (век, слезных органов, мы должны перейти к описанию содержимого глазницы. ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО Прежде всего надо коснуться анатомических данных, относящихся собственно к глазному яблоку и могущих представлять интерес для клинициста под углом зрения использования так или иначе этих данных для практической работы рис. Средние размеры глазного яблока взрослого человека определяются примерно величиной в 24 мм для всех трех главных его меридианов, те. саггитального (передне-‐заднего), поперечного и вертикального. Наружная оболочка глазного яблока, состоящая из склеры и роговицы, в гистологическом отношении весьма неодинакова. Склера) состоит из плотных коллагеновых волокон, содержит значительное количество упругих волокон и относительно немного клеток. В самой передней части склеры пучки ее волокон идут параллельно экватору, далее же кзади принимают вид больших петель, обращенных выпуклостью кзади; у места выхода зрительного нерва волокна склеры вновь располагаются параллельно экватору. Это различие входе склеральных волокон может быть учтено при производстве склеральных разрезов края разрезов, произведенных походу склеральных волокон, лучше адаптируются, менее расходятся. Толщина склеры в различных местах колеблется в пределах от 0,5 до 1 мм. Незначительную толщину имеет склера в области экватора (что делает понятным развитие при известных условиях экваториальных стафилом склеры, наибольшую — вокруг места выхода зрительного нерва и тотчас впереди прикрепления сухожилий прямых мышц глазного яблока. Тоньше всего склера вместе выхода зрительного нерва, где только внутренние слои ее образуют решетчатую пластинку (lamina cribrosa) для прохождения пучков нервных волокон, а наружные переходят на поверхность зрительного нерва, сливаясь сего твердой оболочкой. Податливость склеры в этом месте обусловливает возможность развития глубокой экскавации соска зрительного нерва при повышении внутриглазного давления. Склера бедна сосудами, и лишь сравнительно рыхло построенные наиболее наружные ее слои (эписклера) содержат большее количество сосудов. На границе соединения склеры с роговицей, вследствие различия их диаметров радиусов кривизны, на внешней поверхности глазного яблока образуется неглубокий желобок — лимб. Для клинициста и хирурга важно учесть, что непрозрачная склера в районе лимба надвигается на роговицу в передних слоях, в глубоких же, наоборот, прозрачная роговица отстоит несколько дальше -‐кзади, — отношения, о которых следует помнить хирургу при производстве разрезов в области лимба. Склера больше всего заходит на роговицу в верхних и нижних ее частях и меньше в горизонтальных, вследствие чего роговица, видимая спереди имеет не круглое, а обычно слегка горизонтально-‐овальное очертание. Ширина лимба в среднем составляет 0,75—1 мм. Что касается строения роговой оболочки, тов ней совершенно отчетливо различается пять слоев самый поверхностный слой представлен многослойным эпителием, затем идет бесструктурная боуменова ободочка, далее — строма, к которой примыкает бесструктурная и эластичная десцеметова оболочка, покрытая с задней своей поверхности одним слоем эндотелиальных клеток. В области лимба боуменова и десцеметова оболочки отсутствуют. Анатомо-‐гистологической особенностью роговицы является чрезвычайно правильное расположение образующих ее строму пластинок и отсутствие в ней кровеносных сосудов (за исключением самой крайней периферии, где имеется поверхностное капиллярное сплетение, что обеспечивает ей необходимую прозрачность. Образующие толщу роговицы волокна сгруппированы в пластинки, идущие параллельно поверхности роговицы, и, хотя плоские пучки волокон данной пластинки переплетаются отчасти с волокнами соседних пластинок (более поверхностно или более глубоко расположенных, все же нож хирурга при введении его в роговицу может проходить известное расстояние в определенном слое, не проникая в соседние слои. Из клинической практики также известно, что при некоторых процессах например, паренхиматозном кератите) инфильтрация и новообразованные сосуды располагаются обычно на определенном уровне между пластинками, не переходя из одного слоя в другой. В тонких пространствах между пластинками роговицы располагаются так называемые роговичные тельца — клетки, образующие, благодаря связи их протоплазматических отростков, настоящий синцитий. Толщина роговицы в центре ее на законсервированных препаратах 0,95 мм, на периферии мм. При измерении оптическими методами in vivo толщина меньше и составляет в центре около 0,6 мм. Диаметр роговицы мм, средний радиус кривизны — 8 мм. Для сохранения прозрачности роговицы, помимо правильности ее гистологической структуры, требуется определенное содержание в ней воды, что регулируется, по-‐видимому, физиологической деятельностью эндотелия и эпителия. В пользу этого соображения говорит клинический факт отека и потери прозрачности тканью роговицы при повреждениях и заболевании любого из этих слоев. С оптической точки зрения роговица, имеющая выпуклую и вогнутую поверхности, является мениском, действующим (в живом глазу) как сильная выпуклая линза (в 2,5 раза сильнее, чем хрусталик). У лимба поверхностные слои роговицы постепенно переходят в конъюнктиву склеры. Клиника учит нас, что передние слои роговицы могут с известным основанием рассматриваться как часть конъюнктивы, покрывающая передний отрезок глаза, наподобие того, как она покрывает заднюю поверхность век. В передних слоях лимба располагается так называемая краевая петлистая сеть — сплетение капиллярных сосудов, играющее чрезвычайно важную роль в питании лишенной сосудов роговицы подробно об этой системе сосудов будет сказано ниже, в разделе о кровоснабжении глазного яблока. Из анатомических особенностей сосудистого тракта (tractus uvealis) глаза следует помнить прежде всего об естественном разделении его натри части, собственно сосудистую оболочку (chorioidea), ресничное тело (corpus ciliare) и радужку (iris). В собственно сосудистой оболочке, состоящей почти целиком из кровеносных сосудов различного калибра, сосуды эти располагаются таким образом, что ближе к склере лежат более крупные стволы, далее кнутри; сосуды среднего калибра и самый внутренний слой, обращенный непосредственно к сетчатке, представлен капиллярами (choriocapillaris), за счет которых, и, обеспечивается питание наружных слоев сетчатки (нейроэпителия). Внутренние, так называемые мозговые слои сетчатки получают питание из другой системы — из системы центральной артерии сетчатки, как это будет подробно описано ниже. Хориокапиллярный слой отделен от прилежащей к нему сетчатки бесструктурной стекловидной пластинкой (lamina В передней половине глазного яблока на уровне так называемой зубчатой линии (ora serrata) сосудистая оболочка переходит в ресничное тело Положению оrае serratae на дне глаза соответствуют на внешней поверхности склеры места прикреплений сухожилий прямых мышц глазного яблока следует указать, что оrа serrata на носовой стороне всегда ближе расположена к лимбу (на 1 мм, чем на височной. Ресничное или цилиарное, тело состоит из двух слоев наружного, прилежащего к склере мышечного слоя, представленного ресничной, или цилиарной, мышцей (musculus ciliaris), и внутреннего, сосудистого, слоя, являющегося продолжением сосудистой оболочки и сетчатки, редуцированной здесь до двух слоев эпителиальных клеток Цилиарная мышца (непроизвольная) представляет собой группу идущих в разных направлениях гладких мышечных волокон она берет начало в районе экватора глазного яблока из очень нежной пигментированной ткани (supraichorioidea), расположенной между хориоидэей и склерой и рыхло соединяющей обе эти оболочки на уровне зубчатой линии мышца становится макроскопически видимой и дальше кпереди быстро утолщается при подходе к переднему склеральному краю, месту своего прикрепления вблизи лимба, мышца сразу резко истончается. В той части мышцы, которая лежит ближе всего к склере, волокна мышцы идут меридионально, лежащие же более кнутри волокна идут отчасти в радиарном, отчасти в круговом направлении. В задних двух третях ресничное тело имеет гладкую внутреннюю поверхность (pars plana s. orbiculils ciliaris), в передней же трети оно несет на своей внутренней поверхности от 70 до 80 меридионально расположенных отростков высотой около 1 мм и длиной около 2 мм (corona ciliaris). Пространства между отростками заполнены многочисленными гребнями. Все эти возвышения образованы кровеносными сосудами, — широкими капиллярами и небольшими венами (покрытыми, как только что было указано, двумя слоями эпителия, составляющими продолжение редуцированной здесь сетчатки наружный из этих эпителиальных слоев содержит пигмент). Цилиарному телу сего ресничными отростками и цилиарным эпителием приписывается, как известно, роль органа, продуцирующего внутриглазную жидкость Следует упомянуть еще, что между сосудистой оболочкой и ресничным телом, с одной стороны, и внутренней поверхностью склеры — с другой, на патологоанатомических препаратах обычно бывает видна узкая щель — так называемое перихориоид аль но е или супрахориоидальное) пространство, которому приписьтается значение лимфатического пространства нежная ткань супрахориоидеи окутывает все сосуды и нервы, идущие через перихориоидальное пространство оно оканчивается впереди примерно в 3 мм от лимба и сзади примерно на том же расстоянии от склерального канала зрительного нерва. Что касается анатомий радужки, составляющей самую переднюю часть увеального тракта и играющей роль диафрагмы для проникающих внутрь глаза световых лучей, то, будучи вообще очень тонкой, она особенно истончена у своего корня, те. на границе с цилиарным телом. Этим фактам объясняются хорошо знакомые клиницистам случаи отрывов радужки у ее корня при травмах (иридодиализ). Радужка состоит из двух слоев — переднего соединительнотканного, образуемого губковидной стромой, и заднего, эпителиального, представленного двумя слоями эпителиальных (пигментированных) клеток, составляющих продолжение недифференцированной сетчатки. Форма и положение радужной оболочки определяются главным образом тонусом двух гладких, заложенных в ней мышц кольцевидного сфинктера (sphincter pupillae), окружающего зрачок и при своем сокращении его суживающего, и плоского, расширяющего зрачок дилятатора (dilatator pupillae), лежащего перед задними эпителиальными слоями. Первая из этих мышц (сфинктер) иннервируется глазодвигательным нервом, вторая (дилятатор) — симпатическим. В нормальном глазу радужка не лежит точно во фронтальной плоскости, а несколько конусовидно выпячена, вследствие наличия позади нее хрусталика, отодвигающего вперед центральную часть радужки. Сетчатка ( r e t i n a ) , самая внутренняя из трех оболочек глазного яблока, представляется .высокодиференцированной нервной тканью на всем протяжении ее от соска зрительного нерва до зубчатой линии (ога serrata). От зубчатой линии она хотя и продолжается кпереди, но теряет способность воспринимать свет, становится значительно тоньше, превращаясь в двуслойный ряд эпителиальных клеток, выстилающих обращенную внутрь глаза поверхность цилиарного тела и заднюю поверхность радужной оболочки. Сетчатка в нормальном живом глазу плотно прилегает к сосудистой оболочке к ее стекловидной пластинке, отделяющей сетчатку от хордакапиллярного слоя) своим самым наружным слоем, слоем пигментного эпителия, в то время как между пигментным эпителием, с одной стороны, и остальными прозрачными) слоями сетчатки — с другой, связь эта представляется менее прочной. При некоторых патологических условиях поэтому возможно отхождение ткани сетчатки от пигментного эпителия — так называемая отслойка сетчатки (ablatio retinae), с клинической точки зрения весьма серьезное заболевание, поскольку сетчатка теряет связь с основным своим источником питания — сосудистой оболочкой. Сложная по своему гистологическому строению сетчатка организована таким образом, что наружные ее слои, обращенные к пигментному эпителию, представлены свет о воспринимающими элементами (палочками и колбочками, тогда как внутренние образованы проводящими биполярные, ганглиозные и другие клепки) и поддерживающими (глиозная ткань) элементами. Особого внимания заслуживает сосок зрительного нерва и область центральной ямки (рис. 30). Сосок зрительного нерва, куда сходятся со всей поверхности сетчатки проводящие нервные волокна, расположен в задней части глазного дна несколько асимметрично, будучи сдвинут в сторону носа приблизительно на 4 мм от заднего полюса глазного яблока. Поперечник соска равен 1,5—2 мм. Сосок зрительного нерва с анатомической точки зрения является началом зрительного нерва, который по выходе из склерального канала окончательно формируется и получает свои оболочки, аналогичные мозговым оболочкам (мягкую, паутинную и твердую. Это лишний раз заставляет подчеркнуть, что сетчатка является (генетически) вынесенной далеко на периферию частью центральной нервной системы, а зрительный нерв — крупным пучком нервных волокон внутри центральной нервной системы. Указанные оболочки сопровождают зрительный нервна всем его пути от глазного яблока до места вхождения в полость черепа. Паутинная мозговая оболочка протянута свободно между твердой и мягкой оболочками нерва вследствие этого между оболочками зрительного нерва имеются щелевидные межоболочечные пространства (субдуральное и субарахноидальное), которые выполнены спинномозговой жидкостью и которые оканчиваются слепо тотчас позади соединения склеры с твердой мозговой оболочкой нерва (обстоятельство, позволяющее объяснить развитие картины застойного соска при повышениях внутричерепного давления. Центральная ямка) (рис. 30), являющаяся функциональным центром сетчатки, лежит приблизительно на 4 мм к виску от соска зрительного нерва и обычно несколько в височную сторону от заднего геометрического полюса глазного яблока. Величина центральной ямки, имеющей слегка овальное очертание, составляет всего 2—3 мм окруженная зоной слегка утолщенной сетчатки. Вследствие отодвигания внутренних слоев ретины в стороны, fovea centralis образует мелкое углубление, центр которого (foveola) выстлан только колбочкювыми клетками поэтому центр ямки является местом, где зрительная способность сетчатки достигает наивысшей степени Область центральной ямки отличается желтоватой окраской, откуда произошло другое название этой зоны — желтое пятно (macula lutea), хотя обычно окрашенный район заходит несколько за пределы собственно fovea centralis. Желтоватая окраска этой области может быть видна ив живом глазу при исследовании глазного дна в свете, лишенном красных лучей. По направлению от центральной ямки к периферии сетчатки острота форменного зрения и способность к различению цветов постепенно снижаются впереди экватора сетчатка практически почти теряет свою зрительную функцию. Кончаясь в качестве, высоко диференцированной нервной оболочки на уровне зубчатой линии (а serrata), она продолжается дальше кпереди, как указывалось выше, лишь в виде двойного слоя эпителиальных клеток. Полость глазного яблока занята водянистой влагой, хрусталиком сего подвешивающим аппаратом и стекловидным телом. Небольшое пространство, ограниченное задней поверхностью, роговицы, очень незначительной частью склеры и передней поверхности цилиарного тела, а также всей передней поверхностью радужной оболочки и противозрачковюй. частью хрусталика, носит название передней камеры глаза (camera anterior). Объем этого пространства в глазу взрослого составляет около 0,24 см 3 Передняя камера непосредственно доступна клиническому наблюдению через прозрачную роговицу, и только крайняя периферия ее (так называемый угол камеры) не может быть непосредственно видима, поскольку она закрыта непрозрачной самой передней частью склеры, которая надвигается на роговицу. Но даже и угол камеры может стать доступным клиническому наблюдению при условии пользования специальной техникой исследования (гониоскопия). Угол передней камеры с анатомической точки зрения представляет собой очень узкое пространство, вблизи вершины которого имеется на склеральной поверхности мелкий желобок (sulcus sclerae internus) к заднему слегка надвигающемуся краю которого прикрепляются меридиональные волокна ресничной-‐мышцы (переднее ее прикрепление. В дно желобка погружен тонкостенный круглый сосуд — так называемый шлем м о в канал, который соединяется с заложенным здесь в толщу склеры венозным сплетением через посредство многочисленных тонких канальцев к каналу подходит, повидимому, и несколько артериол (рис. 31 и 46). Содержимым шлеммова канала при нормальных условиях является бесцветная, прозрачная жидкость, но при патологических условиях в канал может поступать кровь. Жидкость передней камеры просачивается в канал в процессе физиологической фильтрации под осмотическим давлением вследствие разницы коллоидоосмотического давления между содержимым канала и камерной влагой) через систему мелких перекладин — трабекул. Совокупность пространств между трабекулами носит название фонтановых пространств. В последние годы под названием водя и истых вен описаны еще особого рода сосуды, по которым влага передней камеры проникает в венозную сеть переднего отрезка глаза. Для клиницистов угол передней камеры представляет очень большой интерес, поскольку ему приписывается чрезвычайно важная роль в оттоке внутриглазной жидкости, а нарушение нормальных условий оттока камерной влаги может вести к развитию патологического симптома повышения внутритлазного давления. Пространство, ограниченное задней поверхностью радужки, экваториальной частью хрусталика, передней поверхностью стекловидного тела и внутренней поверхностью ресничного тела, носит название задней камеры глаза (рис. 29 и 32). Некоторые авторы вносят в общее понятие задей камеры топографические подразделения) «предзонулярное пространство (spatium praezonulare) — пространство, отграниченное задней поверхностью радужки, частью передней поверхности хрусталика, передним листком xpусталиковой связки -‐ (zonula Zinni) и ресничным телом) «околохрусталиковое пространство (spatium circumlentale) -‐ часть, отграниченная двумя листками хрусталиковой связки и экваториальной зоной хрусталика) «позадизояулярное пространство (spatium retrozonulare) пространство между задним листком цинновой связки и передней поверхностью стекловидного тела это пространство не имеет четких границ и выделение его довольно условно. Передняя камера и все части задней камеры содержат прозрачную жидкость, так называемую камерную влагу, напоминающую отчасти по своему составу диализат кровяной плазмы (по низкому содержанию коллоидов) нов других отношениях, однако, отличающуюся от такого диализата. Камерная влага содержит в себе и приносит питательные вещества (в частности, глюкозу) и кислород для бессосудистых роговицы и хрусталика и уносит из глаза отработанные продукты обмена (молочную кислоту, углекислый газ и пр) через шлеммов канал в систему соединенных с ним вен. Камерная влага, будучи прозрачной и заполняя пространство на пути световых лучей, проникающих внутрь глаза, входит в состав оптической системы глаза. Характеризуя с анатомической точки зрения хрусталик греч. — рахо), следует указать, что он представляет coбойпрозрачное полутвердое тело в форме двояковыпуклой чечевицы, подвешенное при помощи особого связочного аппарата — цинновой связки к отросткам ресничного тела. Задняя поверхность хрусталика сильнее выгнута, чем передняя. Форма поверхностей зависит от возраста истепени натяжения подвешивающего хрусталик аппарата. Имеются данные, доказывающиe, что хрусталик растет всю жизнь, причем прирост его ткани в объемном отношении до известной степени компенсируется происходящим одновременно процессом уплотнения склероза) центральных его частей, так называемого ядра. Подвешиваю щая хрусталик циннова связка) прикрепляется с одной стороны к ресничному телу и его отросткам, ас другой — к прозрачной, бесструктурной, упругой капсуле хрусталика (capsula lentis). Связка состоит из массы гладких, упругих, бесструктурных сгруппировашых пучками, нитей микроскопической толщины, которые идут в большинстве меридионально от хрусталика к ресничному телу, перекрещиваясь и образуя своеобразные арки (рис. Как указано, вещество хрусталика не представляется однородными его центральные части более старые по возрасту (ядро хрусталика — nucleus lentis) являются и более плотными, «склерозированными», по сравнению с более поверхностными слоями (так называемой корой — Переход от мягкой коры к твердому ядру совершается постепенно. Однако в свете щелевой лампы, дающей оптический срез, бывают обычно хорошо видны так называемые зоны раздела, обусловленные различной степенью отражения пучка световых лучей поверхностями различной плотности и показателей преломления Эти зоны раздела демонстрируют определенные периоды в жизни хрусталика и человека самыми важными зонами являются те, которые образовались вовремя последних недель внутриутробной жизни (так называемое эмбриональное ядро) и вовремя половой зрелости (взрослое ядро) (рис. 33), Видимыми в свете щелевой лампы зонами раздела удобно пользоваться для определения локализации тех или иных изменений в веществе хрусталика и проникших в него инородных тел. Стекловидное тело (corpus vitreum), лежащее за хрусталиком и цинновой связкой, занимает большую часть полости глаза оно представляет собой прозрачную студневидную массу, которая при нормальных условиях не содержит ни фиксированных клеток, ни кровеносных сосудов, ни нервных волокон. Стекловидное тело, выполняя заднюю часть полости глаза и повторяя форму этой полости, имеет на передней своей поверхности, где к ней прилежит хрусталик, блюдцеобразное вдавление (fossa patellaris). Между задней поверхностью хрусталика и поверхностью fossae patellaris стекловидного тела предполагают наличие капиллярного «захрусталикового пространства (spatium retrolentale). Стекловидное тело довольно тесно спаяно с эпителием плоской части цилиарного тела в зоне, прилежащей к ora serrata; другим кольцевидным местом прикрепления стекловидного тела является периферия соска зрительного нерва внутри этого кольца начинается канал стекловидного тела (canalis Cloqueti) (рис. 49), который играет, несомненно, очень важную роль при развитии глаза, но наличие которого в зрелом человеческом глазу до сих пор дискутируется канал идет к заднему полюсу хрусталика наконец, третья зона прикрепления стекловидного тела находится по краю fossae Природа этих спаек, а также природа связи между поверхностью стекловидного тела и сетчаткой в настоящее время еще не может считаться выясненной. Несомненно, что самый наружный, поверхностный, слой стекловидного тела несколько плотнее, чем внутренние его части. Наиболее плотному пограничному слою дано даже специальное название — membrana hyaloidea. Разницу в плотности различных (периферических и центральных) частей стекловидного тела клиницист должен учитывать при таких, например, хирургических приемах, как отсасывание стекловидного тела отсасывание легче удается произвести из более центральных частей стекловидного тела). Свежее стекловидное тело под микроскопом не имеет какой-‐либо структуры. При обработке его фиксирующими веществами, а также в свете щелевой лампы в нем обнаруживается волокнистое строение, создающее впечатление крупнопетлистой сети, своеобразного каркаса. Жидкая часть стекловидного тела представляется прозрачной, вязкой, клейкой. Что касается сосудистой и нервной системы глазного яблока, то их описание будет дано ниже в специальном разделе. ФАСЦИАЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗНИЦЫ Глазное яблоко выполняет лишь часть полости глазницы, а остальное пространство занято жировой клетчаткой, связочным аппаратом, мышцами, сосудами, нервами. Первый вопрос, который, естественно, возникает в этой связи, это вопрос об анатомических факторах, определяющих положение глазного яблока в глазнице. Одним из основных анатомических образований, обеспечивающих определенное положение глаза в орбите, является тенонова сумка) с ее поддерживающим аппаратом и фасциальными связями с надкостницей глазницы. Глазное яблоко, если так можно выразиться, подвешено в глазнице среди глазничной клетчатки через посредство соединительнотканной сумки — теноновой капсулы, одевающей глазное яблоко почти на всем его протяжении, кроме участков, соответствующих роговице (спереди) и месту выхождения из глаза зрительного нерва (сзади). Тенонова сумка, начинаясь от склеры почти у места выхода из склерального канала зрительного нерва, срастается здесь сего твердой оболочкой и идет кпереди. Следуя поверхности заднего отрезка глазного яблока, она приобретает большую толщину (до 3 мм) и плотность приблизительно в области экватора глаза, где через нее проходят сухожилия мышц, прикрепляющиеся к склеральной поверхности глаза. Ближе кпереди фасция постепенно истончается ив виде тонкой соединительнотканной прослойки доходит почти до самого лимба роговой оболочки, теряясь постепенно в подконъюнктивальной ткани В тех местах, где через тенонову сумку проходят мышцы, сумка дает им довольно плотную соединительнотканную обертку. Эти мышечные отростки фасции, расширяясь и сливаясь между собой, образуют в глазнице кольцевую мембрану, параллельную экватору глаза, которая связана целым рядом соединительнотканных тяжей с надкостницей стенок и краев глазницы. В своей совокупности они и являются той системой, которая как бы подвешивает тенонову сумку (ас ней и глазное яблоко) в глазнице, обеспечивая ему более или менее фиксированное положение на оси глазницы. Наиболее солидные из этих тяжей следующие от влагалища внутренней прямой мышцы глаза, верхней прямой и поднимателя верхнего века отходят тяжи к блоку и к внутренней стенке глазницы (retinaculum mediale); с наружной стороны от влагалища наружной прямой мышцы в области экватора глаза отходят тяжи к наружной стенке глазницы и задней поверхности наружной связки век (retinaculum laterale) (рис. 34 и 35). Слившиеся вместе оболочки нижней прямой и нижней косой мышцы также дают боковые расширения, которые, будучи усилены ответвлениями от теноновой сумки и кольцевой межмышечной мембраны, образуют под яблоком нечто вроде гамака, подвешенного горизонтально от tuberculum orbitale скуловой кости на внутренней стороне наружной стенки орбиты до слезной кости медиальной стенки глазницы, позади слезной ямки. Это фасциальное растяжение играет несомненно роль подвешивающей глазное яблоко связки retinaculum inferius (связка Локвуда). Любопытно, что даже после хирургического удаления верхней челюсти эта связка способна удерживать глаз в его нормальном положении. Следует, кроме того, указать, что фасциальные обертки леватора и верхней прямой мышцы, фактически сливаясь вместе, дают также отростки к верхнему конъюнктивальному своду. Подобные же отростки отделяются от фасциальных растяжений нижней прямой и нижней косой мышцы к нижнему своду конъюнктивы. Эти два растяжения удерживают подвижную конъюнктиву свода в ее правильном положении и заставляют принимать участие в движениях глазного яблока. Удерживая в определенном, положении глазное яблоко, тенонова сумка вместе стем не лишает его возможности производить широкие движения. Эта возможность обеспечивается тем обстоятельством, что тенонова капсула не срастается плотно с глазным яблоком между нею и поверхностью склеры остается щель -‐ те нон о вопрос транс т во. Т) выполненное межтканевой жидкостью, что позволяет глазному яблоку двигаться в этом пространстве подобно тому, как это происходит в шаровидном суставе. Следует только подчеркнуть, что ни о какой истинной суставной поверхности здесь не может быть и речи теноново пространство представляет собой систему щелей в рыхлой эписклеральной ткани и эндотелиальной выстилки не имеет. Хотя глазное яблоко может двигаться внутри теноновой сумки, однако вовремя более значительных поворотов глаза сумка движется вместе с ним. Точно также жировая и соединительная ткань, окружающая глазное яблоко, не должна рассматриваться как совершенно неподвижная будучи тесно связана с теноновой сумкой, она, естественно, может участвовать в какой-‐то мере в движениях глаза. В добавление к уже описанным фасциальным системам в глазнице можно еще указать на разбросанные без особого порядка вокруг глазного яблока и плохо дифаренцируемые районы гладких мышечных волокон, которые были описаны под названием перибульбарной мускулатуры. Их анатомическое и физиологическое значение у человека, повидимому, очень незначительно. Тенонова сумка с ее отростками к мышцами стенкам глазницы не является единственным анатомическим образованием, определяющим положение главного яблока в орбите. Известную роль в этом отношении, несомненно, играет мышечный аппарат глаза и веки отчасти жировая клетчатка, выполняющая орбиту и образующая позади глазного яблока своеобразную жировую подушку степень кровенаполнения сосудов глазницы также не остается без влияния на положение глаза в глазнице. Тенонова сумка может быть использована для топографического подразделения глазницы. Взятая вместе с ее прикреплениями к краю орбиты и тарзо-‐орбитальной фасции она как бы образует ложе, вмещающее в себя глазное яблоко. Это ложе называют бульба р ной частью глазницы, тогда как часть глазницы, лежащая позади теноновой сумки, носит наименование ретро буль б a p ной части и вмещает в себя глазные мышцы, сосуды и нервы, окруженные жировой тканью. МЫШЕЧНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ Мышечный аппарат глаза, располагающийся в пределах глазницы, включает в себя прежде всего шесть внешних мышц глазного яблока четыре прямые мышцы и две косые — m. obliquus superior et m. obliquus inferior. Кроме того, к мышцам, расположенным в. глазнице, надо присоединять еще и под ним ат ель верхнего века (m. levator palpebrae superioris) и орбитальную мышцу (m. orbitalis), закрывающую вместе с соединительнотканной мембраной нижнюю глазничную щель. Все мышцы глазного яблока (рис. 36 и 37), за исключением нижней косой, берут свое начало в глубине костной глазницы, у ее вершины вокруг зрительного отверстия (foramen opticum). Короткие сухожильные начала прямых мышц так тесно связаны между собой, что образуют полное кольцо — общее сухожильное кольцо Динна (annulus tendineus communis Zinni), окружающее зрительное отверстие и зрительный нерву места выхода его из глазницы тесно примыкая к сухожильному кольцу, но, строго говоря, вне его, начинаются сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко, и верхней косой. Места отхождения отдельных мышц представлены на рис. Все мышцы, за исключением наружной прямой, начинаются одной ножкой наружная же прямая мышца начинается двумя ножками, одна из которых идет от общего сухожильного кольца, а другая — от костного выступа латерального края верхней глазничной щели эти две ножки образуют небольшую арку, перекидывающуюся через нижнюю (внутреннюю) часть верхней тлазничной щели. Четыре прямые мышцы глаза от сухожильного кольца, где находится их начало, идут в глазничной клетчатке кпереди расходящимся, дивергирующ им конусом, приблизительно на уровне экватора глазного яблока прободают тенонову капсулу и находят свое прикрепление на поверхности склеры. Линия прикрепления сухожилий этих четырех прямых мышц образует на поверхности склеры нечто вроде разворачивающейся спирали, причем ближе всего к лимбу прикрепляется сухожилие внутренней прямой мышцы (5,5—5,75 мм, затем нижней (6,0—6,5 мм, далее наружной (около 7 мм) и, наконец, верхней (7,5—8 мм. Эти цифры следует помнить хирургу, производящему операции по поводу косоглазия и многие другие, где приходится считаться с местами прикрепления мышц. Попутно считаю нужным напомнить об одной топографической детали, а именно от фасциального влагалища внутренней прямой мышцы идет тяж (см. риск слезному мясцу (caruncula lacrymalis). Если при операции перерезки сухожилия внутренней прямой мышцы (тенотомии ее по поводу косоглазия) этот соединительнотканный тяж уцелеет, то может получиться очень некрасивое косметически западение вглубь слезного мясца, так как перерезанная мышца, сократившись, потянет за собой и слезное мясцо. Во избежание этого необходимо вовремя производства операции тенотомии внутренней прямой мышцы зайти ножницами при отсепаровке конъюнктивы под слезное мясцо и перерезать упомянутый тяж. Верхняя косая мышца, начавшись от сухожильного кольца несколько выше и кнутри от места отхождения внутренней прямой мышцы, идет кпереди в верхне-‐внутренней части глазницы по направлению к блоку, где мышечное брюшко ее переходит в сухожильное, которое, проскользнув в сухожильную или хрящевую) петлю блока и резко изменив свой ход из продольного поотношению коси глазницы в косо-‐поперечное, прикрепляется к склеральной поверхности глазного яблока в его верхне-‐наружном квадранте, позади экватора глаза и места прикрепления сухожилия верхней прямой мышцы, в 16 мм от края роговицы. Нижняя косая мышца начинается от нижней костной стенки глазницы сейчас же латерально от входа в слезноносовой канал и идет кнаружи и несколько кзади-‐кверху в поперечном направлении, чтобы прикрепиться к склере позади экватора и сухожилия наружной прямой мышцы на расстоянии 16 мм от лимба. Что касается толщины (resp. веса) глазных мышц, то они идут в таком убывающем порядке внутренняя прямая, наружная прямая, нижняя прямая, верхняя прямая, затем верхняя косая и нижняя косая таким образом, самой мощной является внутренняя прямая мышца. Из числа указанных шести внешних мышц глаза верхняя прямая, внутренняя прямая, нижняя прямая и нижняя косая мышцы иннервируются глазодвигательным нервом (n. oculo-‐motorius), наружная прямая — отводящим нервом (n. abduoens) и верхняя косая — блоковым нервом (n. Мышца, поднимающая верхнее веко, уже описана при изложении анатомии век. Чтобы закончить описание мышечного аппарата глазницы, остается указать еще на орбитальную мышцу, представленную слоем гладких, волокон, вплетенных в соединительнотканную перепонку, затягивающую нижнюю глазничную щель. У человека эта мышца развита сравнительно слабо, физиологическое значение ее не вполне ясно. Ей приписывают роль фактора, влияющего на положение глазного яблока в орбите согласно этому мнению, повышенный тонус мышцы может вызывать экзофталм, выпадение же функции, например, при поражении шейного симпатического нерва, от которого мышца получает свою иннервацию (через сплетение внутренней сонной артерии, влечет за собой энофталм, один из компонентов симптомокомплекса Горнера-‐Клод-‐Бернара. Поскольку между волокнами этой мышцы проходят венозные анастомозы, соединяющие вены глазницы с венозным сплетением крылонебной ямки, не исключена возможность влияния тонуса этой мышцы на венозное кровообращение в глазнице. О неоформленной пери бульба р и ой гладкой мускулатуре, находимой в глазничной клетчатке, говорилось уже выше Глазные мышцы, начинающиеся у циннова сухожильного кольца и направляющиеся кпереди, образуют подобие воронки или конуса с усеченной вершиной, направленной кзади, и с основанием, открытым кпереди. Термин мышечная воронка является общепринятыми клиницист, и офталмохирург пользуются им для характеристики и локализации в глазнице различных патологических образований, главным образом орбитальных опухолей. Дело в том, что опухоли, развивающиеся внутримышечной воронки чаще всего из зрительного нерва или его оболочек) дают иную клиническую картину, чем опухоли, развивающиеся вне мышечной воронки (пристеночны е опухоли, исходящие чаще всего из надкостницы глазницы). Если для опухолей, развивающихся внутримышечной воронки, типичен экзофталм прямо вперед, без или с небольшим ограничением подвижности глазного яблока, часто с офталмоскопически констатируемыми изменениями соска зрительного нерва и с понижением зрения, то для опухолей, развивающихся вне мышечной воронки, типичен экзофталм со смещением в ту или иную сторону, нередко с ограничением подвижности глаза ив ранних стадиях обычно без изменений со стороны глазного дна и остроты зрения Указанное деление опухолей сточки зрения клинициста и офталмохирурга не только оправдано топографическими отношениями, но имеет известное значение и с прогностической точки зрения, если учесть различный обычно характер пристеночных опухолей, с одной стороны, и опухолей, развивающихся внутримышечной вороний — с другой среди первых чаще встречаются злокачественные (главным образом саркомы, среди вторых — сравнительно более доброкачественные (глиоматозы зрительного нерва и др.). С точки зрения анатомо-‐топографической надо коснуться еще вопроса об отношении сосудов и нервов к мышечной воронке и общему сухожильному кольцу Цинна. Так как сухожильное кольцо глазных мышц окружает не только зрительное отверстие (foramen opticum), но захватывает и часть верхней глазничной щели см. рис. 4), через которую проходит много важных образований (нервы, вена, тов пределах мышечной воронки оказываются зрительный нерв с глазничной артерией, вступающие в глазницу через зрительное отверстие, а также глазодвигательный, носо-‐ресничный и отводящий нервы, проникающие в глазницу через медиальную часть верхней глазничной щели и входящие в мышечный конус между двумя ножками наружной прямой мышцы. Все же остальные сосуды и нервы, вступающие в глазницу из средней черепной ямки через верхнюю глазничную щель, а именно лобный, слезный и блоковый нерв и верхняя глазничная вена, остаются вне мышечной воронки. Эти топографические отношения хорошо видны на рис. 38, и знание этих отношений может быть использовано в соответствующих случаях для тонкой топической диагностики при травматических поражениях и заболеваниях у вершины глазницы (опухоли, воспаления). СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ Переходя к описанию и топографии сосудов глазницы, нужно прежде всего указать, что все ткани глазницы, включая и глазное яблоко, получают питание от основного артериального ствола — от глазничной артерии. Эта артерия является ветвью внутренней сонной артерии и отходит от нее в полости черепа, как только последняя выйдет из пещеристой пазухи. Артерия отходит нередко под небольшим костным навесом зрительного канала. Месту и характеру расположения глазничной артерии по отношению к костному выступу зрительного канала некоторые авторы (Судакевич) придают определенное значение, ставя в зависимость от него возможность развития некоторых патологических клинических картин (склероза самой артерии и зависящих от этого изменений в кровоснабжении глазного яблока Глазничная артерия отходит от внутренней сонной артерии обычно под тупым углом, причем от места своего ответвления сразу уходит через зрительное отверстие в глазницу, прилегая к нижней поверхности зрительного нерва. Проникнув в глазницу, артерия располагается у вершины глазничной пирамиды внутримышечного конуса, между наружной прямой мышцей глаза и зрительным нервом. Затем, огибая зрительный нерв с наружной стороны и переходя на верхнюю его поверхность (рис. 39), она образует дугу, от которой отходит большинство ее ветвей продолжение дуги, те. основной ствол артерии, принимает медиальное направление и разбивается, наконец, наконечные свои ветви, которые покидают глазницу, выходя накожную поверхность после предварительной перфорации тарзо-‐орбитальной фасции. Характер ветвления глазничной артерии в пределах глазницы и связи этой артерии с артериями ближайших областей бывают различными. В некоторых случаях глазничная артерия с системой ее ветвей является единственным питающим глазничные ткани сосудом однако нередко глазничная артерия или ее ветвь — слезная артерия (a. имеет анастомоз с a. meningea media обычно через верхнюю глазничную щель (рис. 40). Известен ряд случаев, когда глазничная артерия отходила не от внутренней сонной артерии, а от a. meniingea media. Глазничная артерия в пределах глазницы может иметь различный характер ветвления и различное число ветвей (12—20). Различают два типа ветвления (Судакевич): магистральный, когда артерия сохраняет характер основного ствола, от которого на протяжении его отходят дочерние ветви, и рассыпной, когда артерия вскоре по вступлении в глазницу распадается кустом на свои более мелкие ветви. Важнейшими ветвями глазничной артерии являются следующие. Слезная артерия. Отходит обычно от начальной части глазничной артерии там, где последняя только что начинает делать дугу, обходя зрительный нерв снаружи и поднимаясь на его верхнюю поверхность. Эта артерия, наиболее латеральная из ветвей глазничной артерии, идет между верхней и наружной прямой мышцей глаза в верхне-‐наружной части глазницы, отдавая многочисленные ветви к слезной железе, верхней и наружной прямой мышцами прободая затем тарзо-‐орбитальную фасцию, выходит к коже век, над наружной спайкой, давая латеральные артерии век (аа. palpebrales laterales superiores et inferiores), от которых в свою очередь возникают латеральные задние конъюнктивальные артерии (аа. conjunctivales posteriores laterales), описанные выше при изложении раздела о ваокуляризации конъюнктивы. Как указывалось, слезная артерия бывает иногда связана анастомозом с a. meningea Конечные кожные ветви слезной артерии обильно анастомозируют на лице с ветвями других кожных артерий, соседних областей (поверхностной височной артерии и др 2. Центральная артерия сетчатки небольшая по калибру артерия. Также отходит обычно от начальной части дуги глазничной артерии идя кпереди, она на расстоянии 7—14 мм от глазного яблока уходит почти перпендикулярно вглубь зрительного нерва, ложится по оси его и, давая только небольшие ветви к оболочками к осевой части нерва, выходит на глазное дно на соске зрительного нерва делясь затем дихотомическ иона разветвляется в сетчатке, питая внутренние, так называемые мозговые, ее слои. На глазном дне центральная артерия сетчатки (рис. 41) дает сначала две основные ветви верхнюю сосочковую артерию (a. papillaris superior) и нижнюю (a. papillaris inferior), из которых путем деления каждой натри более мелкие ветви образуются arteriola nasalis retinae superior et inferior, arteriola temporalis retinae superior et inferior, arteriola macularis superior et inferior. Следует отметить, что сетчатая оболочка в медиальной (носовой) половине более богата кровеносными сосудами, чем в наружной (височной) половине. Центральная артерия сетчатки с ее ветвями является единственным источником снабжения внутренних слоев ретины, которая, кстати оказать, вообще чрезвычайно чувствительна даже к минимальным расстройствам кровоснабжения. Условия вхождения центральной артерии сетчатки в зрительный нерв учитываются и используются практически в офталмохирургии при некоторых операциях (например, оптико-‐цилиарной резекции, когда во избежание кровотечения из этой артерии при перерезке зрительного нерва на него накладывают предварительно зажим и нерв перерезают между зажимом и глазным яблоком. (Зажим на нерв должен быть наложен не далее 7 мм от глазного яблока. Мышечные артерии (аа. musculares) — мышечные ветви глазной артерии. Количество их в разных случаях вариирует, но обычно имеется верхний ствол (для леватора, верхней прямой и верхней косой мышц) и нижний ствол (для внутренней прямой, нижней прямой, наружной прямой и нижней косой мышц. От мышечных артерий, сопровождающих четыре прямых мышцы глазного яблока, отходят передние ресничные артерии, о которых будет оказано ниже. Решетчатые артерии (аа. числом обычно две передняя и задняя передняя решетчатая артерия) через одноименное отверстие на внутренней стенке глазницы уходит в черепную полость на lamina cribrosa решетчатой кости, оттуда через переднее отверстие этой пластинки проникает в передние решетчатые клетки ив носовую полость, где она и разветвляется задняя решетчатая артерия, более слаборазвитая по сравнению с передней решетчатой артерией ветвь глазничной артерии иногда даже отсутствует, идет к медиальной стенке глазницы и покидает ее полость через заднее решетчатое отверстие, разветвляясь в стенках задних решетчатых клеток и основной пазухи. Надглазничная артерия (a. supraorbitalis) сравнительно крупная ветвь глазничной артерии, составляющая собственно ее продолжение. Идет прямо вперед в верхней части глазницы (рис. 39 и 40) и выходит под кожу веки лба через одноименную вырезку лобной кости эта артерия уже упоминалась выше при описании сосудов век она питает на своем пути через орбиту мышцы, надкостницу глазницы, лобную кость, ткани верхнего века, мышцы и кожу лба. Более мелкими кожными ветвями глазничной артерии являются медиальные артерии век (аа. palpebrales mediales superior et inferior), описанные вышел об на я артерия) и артерия спинки носа. Ветви эти анастомозируют с лицевыми артериями (из системы a. maxillaris externa). Медиальные артерии век (числом 2), выходят из глазницы ниже блока и принимают участие в образовании артериальных дуг век. Лобная артерия проникает через тарзо-‐орбитальную фасцию над блоком и вместе с надблоковым нервом идет на лоб. Артерия спинки носа проникает через тарзо-‐орбитальную фасцию выше внутренней связки веки образует обычно анастомоз с угловой артерией (a. angularis из системы, a. maxillaris externa). 7. Самостоятельного и более детального описания заслуживают те ветви глазной артерии, которые идут к глазному яблоку, так называемые цилиарные артерии (аа. ciliares). Врач-‐клиницист должен совершенно отчетливо представлять себе артериальное кровоснабжение глазного яблока. Знание особенностей распределения сосудов в глазном яблоке позволяет нам ближе подойти к выяснению патогенеза целого ряда патологических форм, в частности, воспалительных заболеваний сосудистого тракта глаза. Идущие к глазному яблоку цилиарные артерии разделяются назад ни е и передние Задние цилиарные артерии (аа. ciliares posticae) получили свое название задних потому, что по отхождении своем от глазничной артерии идут к заднему отрезку глазного яблока и, пройдя через склеру в окружности зрительного нерва распределяются в сосудистом тракте глаза. Задние цилиарные артерии разделяются в свою очередь на короткие и длинные ходи распределение коротких, и длинных задних цилнарных артерий различен. Короткие задние цилиарные артерии (аа. ciliares posticae breves) числом чаще всего 4—6, а иногда и значительно больше, пройдя через склеру в окружности зрительного нерва, сейчас же распадаются на сеть различного калибра сосудов, распределяющихся в собственно сосудистой оболочке глаза (хориоидее) от заднего полюса до цилиарного тела (рис. 42 ив цилиарное тело проникают только отдельные идущие меридионально артериальные ветви, осуществляющие анастомозы с сосудами цилиарного тела, получающего свою артериальную кровь в основном не из коротких, а из длинных задних цилиарных артерий, как будет описано ниже. Короткие задние цилиарные артерии, перед тем как уйти через склеру внутрь глазного яблока, образуют путем своих анастомозов (а отчасти и анастомозов с ветвями от центральной артерии сетчатки) интрасклеральный сосудистый венчик вокруг зрительного нерва, так называемый артериальный круг Галлера илиЦинна (circulus arteriosus n. optici Zinni s. Halleri), ветви от которого питают прилежащую к глазу часть зрительного нерва. Система задних коротких цилиарных артерий в глазу, как правило, не анастомозирует с системой центральной артерии сетчатки только иногда в порядке аномалии от задних коротких артерий отходят веточки, появляющиеся на соске зрительного нерва оптико-‐цилиарная артерия (а. optilco-‐ciliaris), или в сетчатке близ соска — цилио-‐ретинальная артерия (a. cilio-‐retinalis) (рис. 44); это обстоятельство может иметь клиническое значение, обеспечивая питание соответствующего участка сетчатки при выключении основного ствола центральной артерии сетчатки при эмболиях и облитерациях этой артерии (рис. В самой сосудистой оболочке (хориоидее) задние короткие цилиарные артерии образуют густую сеть сосудов, располагающихся в три слоя слой крупных сооудов, самый наружный, ближайший к внутренней поверхности склеры, затем слой средних сосудов и, наконец, самый внутренний слой — слой мелких сосудов, или хориокапиллярный, обращенный к нейроэпителию палочками колбочкам) сетчатки и непосредственно его питающий. Таким образом, сетчатка получает артериальное снабжение из двух систем так называемые мозговые, внутренние, ее слои (включая внутренний ядерный слой) получают питание из системы центральной артерии сетчатки, а наружные слои (нейроэпителий, включая наружный плексиформный слой) — от хориокапилляркого слоя сосудистой оболочки, те. из системы задних коротких цилиарных артерий. Система центральной артерии сетчатки не только не анастомозирует в сетчатке с системой цилиарных артерий, но, кроме того, сама принадлежит к типу так называемых концевых артерий, не имеющих прекапиллярных анастомозов. Эти анатомо-‐топографические особенности в сосудистой системе глаза объясняют нам целый ряд клинических картин, например, развитие типичных ишемических инфарктов сетчатки при закупорке ствола или отдельных ветвей центральной артерии сетчатки и др. Д ли н н ы е задние цилиарные артерии (аа. ciliares postioae longae), числом всегда две. по отхождении от ствола глазничной артерии идут сначала параллельно коротким цилиарным артериям, но при подходе к заднему отрезку глазного яблокарасполагаются дистальнее их, по обе стороны зрительного нерва перфорируя очень косо склеру, они проникают внутрь глаза, в супрахориоидальное пространство, и, обычаю не давая ветвей к собственно сосудистой оболочке (хориоидее), достигают цилиарного тела распадаясь здесь на свои ветви, они обеспечивают артериальное кровоснабжение цилиарного тела и радужки, анастомозируя кзади с системой задних коротких цилиарных артерий, а кпереди -‐ с системой передних цилиарных артерий, о которых будет сказано ниже. Близ корня радужной оболочки, но еще в пределах ресничного тела каждая из длинных артерий раздваивается и ветви эти, соединяясь между собой, образуют большой артериальный круг радужки Так как длинных цилиарных артерий в человеческом глазу две и идут они обычно строго по горизонтальному меридиану, причем ход их на известном протяжении виден через склеру на поверхности глазного яблока, то ими, между прочим, пользуются в качестве одного из ориентиров (другим являются места прикрепления сухожилий глазных мышц, позволяющих на энуклеированном яблоке решить вопрос о том, правое ли это или левое глазное яблоко, и определить все его стороны. В оперативной офтальмологии с расположением длинных цилиарных артерий приходится считаться при производстве некоторых операций на глазном яблоке (диасклеральном извлечении инородных тел, операциях по поводу отслойки сетчатки, имея ввиду избежать случайного повреждения этих сосудов. Описанные топографические особенности васкуляризации отдельных частей увеального тракта, а именно относительная обособленность кровоснабжения хориоидеи с одной стороны и цилиарного тела и радужки с другой, делают для нас понятным возможность развития в клинике изолированных форм поражения различных частей единого сосудистого тракта (например, ирита или иридоциклита без сопутствующего одновременно хориоидита); вместе стем это не исключает конечно (ввиду наличия анастомозов), возможности и общего, диффузного, разлитого поражения всего увеального трактате. сосудистой оболочки, цилиарного тела и радужки, что наблюдается также нередко в клинике. Как указывалось, помимо задних цилиарных артерий (коротких и длинных, имеется еще система передних цилиарных артерии. Передние цилиарные артерии (аа. ciliares anticae) составляют продолжение мышечных артерий (аа. musculares), сопровождающих четыре прямые мышцы глаза. Эти мышечные артерии, которые упоминались выше среди других ветвей глазничной артерии, не оканчиваются на уровне сухожильного склерального прикрепления указанных четырех прямых мышца идут дальше кпереди (получая название передних цилиарных артерий, по склеральной поверхности глазного яблока в эписклеральной ткани и, не доходя 3—4 мм до лимба, перфорируют склеру (рис. 46) и проникают внутрь глазного яблока, где на уровне корня радужки анастомозируют с ветвями задних длинных цилиарных артерий, участвуя, таким образом, совместно сними в кровоснабжении цилиарного тела и радужки так как каждая мышечная ветвь дает две передние ресничные артерии, кроме артерии наружной прямой мышцы, которая дает чаще всего только одну ветвь, то общее количество передних цилиарных артерий перед вступлением их в глаз составляет обычно Что касается архитектоники сосудистой сети радужки, то она характеризуется в общем радиарным ходом сосудов при наличии двух циркулярных образований -‐ большого артериального круга корня рдщкки им алого артериального круга) у свободного края зрачка (рис, 46 и 43). Ни большой, ни малый артериальный круг ее представляют собой, однако, кругового сосуда в истинном смысле этого слова они образуются в результате дуговых анастомозов. Передние цилиарные артерии играют очень важную роль в кровоснабжении переднего отрезка глаза помимо указанных перфорирующих ветвей, проникающих внутрь глаза, они дают еще целый ряд сосудов к лимбу роговицы, к перилимбальной конъюнктиве и к эписклере. Прежде чём проникнуть внутрь глаза, передние цилиарные артерии дают ряд ветвей по направлению к лимбу роговой оболочки, где эти сосуды, располагаясь вокруг всей роговой оболочки и анастомозируя между собой, образуют так называемую краевую петлистую сеть роговицы (рис. 46). Сосуды этой сети располагаются в два этажа поверхностная сеть состоит из перекрещивающихоя сосудиков, которые отходят от энисклеральных и отчасти конъюнктивальных сосудов, и глубокая сеть (plexus scleralis) — заложена в самой толще склеры и при нормальных условиях невидна. Поверхностный слой сосудов снабжает передние слои роговицы, глубокий—глубокие ее слои. Именно этой системе артериальных сосудов, те. краевой петлистой сети, принадлежит чрезвычайно важная роль в питании роговой оболочки, которая, как известно, своих сосудов (при нормальных условиях) не имеет и питается главным образом за счет межтканевой жидкости, поступающей из этих сосудов (а отчасти ещё за счет камерной влаги. Гиперемия сосудов (краевой петлистой сети при патологических условиях (воспалениях роговицы, увеального тракта и пр) обусловливает клинический симптом так называемой перикорнеальной инъекции в виде сплошного розовато-‐фиолетового венчика вокруг роговицы. Отдельные сосуды этой сети невооруженным глазом видеть не удается, но это возможно при условиях увеличения, особенно при пользовании щелевой лампой. При врастании этих глубоких цилиарных сосудов в роговицу получается своеобразная картина метелок (рис. 23,5), которая отличается от картины поверхностной васкуляризации роговицы, обусловленной врастанием конъюнктивальных сосудов (рис. 23, |