Начинающий врачспециалист, естественно, всегда нуждается в соответствующих учебных руководствах
 Скачать 6.75 Mb.
|
|
ПРЕДИСЛОВИЕ Начинающий врач-‐специалист, естественно, всегда нуждается в соответствующих учебных руководствах. Многолетний опыт преподавания врачам на циклах первичной специализации и усовершенствования при кафедре глазных болезней Центрального института усовершенствования врачей убедил меня в том, что эта потребность в руководствах очень велика. Слушатели различных циклов неоднократно обращались ко мне с просьбой об издании тех лекций, которые им читаются. Это побудило меня опубликовать лекции, которые читались мной врачами которые могли бы служить для них руководством и справочником в их дальнейшей работе. Мне представляется наиболее целесообразным издавать эти лекции в виде отдельных более или менее законченных очерков, из которых каждый был бы посвящен какой-‐либо одной определенной теме. Очерк Элементы анатомии в клинической практике офталмолога» является первым из серии очерков, намеченных мной к печатанию. Он содержит те основные элементы анатомии, которые совершенно необходимы начинающему врачу-‐офталмологу и офталмохирургу. Особенностью очерка является то, что анатомический и топографо-‐анатомический материал излагается в нем с клинических позиций, применительно к клинической практике офталмолога. С мыслью о многочисленных учениках моих — врачах, прошедших через кафедру глазных болезней Центрального института усовершенствования врачей почти залет ее существования, писались мной эти лекции. Им, своим ученикам, я и посвящаю свой труд. М. Краснов ВВЕДЕНИЕ Офталмология в качестве самостоятельной медицинской дисциплины сложилась около 150 лет назад, причем вышла она из недр общей хирургии. К настоящему времени офталмология стала обширной специальностью, включающей в себя элементы как хирургических, таки терапевтических дисциплин, однако свой по преимуществу, хирургический характер она полной мере сохранила и до наших дней. Поэтому квалифицированным офталмологом может считаться лишь тот, кто не только обладает знанием специальных методов офталмологического исследования, умеет правильно поставить клинический диагноз глазного заболевания и осуществить соответствующее консервативное лечение, ноне менее хорошо владеет и хирургическими методами лечения глазных болезней. Правда, общие хирурги, представители большой хирургии, любят иногда называть офталмологию узкой специальностью, а офталмохирургию — малой хирургией однако совершенно ясно, что речь здесь идет не о существе дела. Это относится, пожалуй, скорее к величине тех разрезов, которые делает общий хирурги глазной хирург если первый ведет свои расчеты на сантиметры, то второй — на миллиметры и доли миллиметра. Но зато офталмологов называют иногда ювелирами от хирургии, желая подчеркнуть особую тонкость, точность, изящество и красоту хирургических операций на таком органе, как глаз, представляющем для человека огромную ценность не только в смысле зрительных функций, но и сточки зрения косметики. Таким образом, если офталмология является хирургической дисциплиной, тона нее должны распространяться и те законы, на которых основана общая хирургия. Разумеется, на глазную хирургию нельзя переносить полностью все то, что является целесообразным в практике общего хирурга. Офталмохирургия, будучи частью общей хирургии, имеет, конечно, и свои специфические отличия, обусловленные прежде всего характером строения глазного яблока и его функциональными особенностями. Согласно основному закону общей хирургии, хирург обязан хорошо знать анатомию и топографическую анатомию своей области. Нельзя себе представить хорошего хирурга, который не знал бы топографию тех тканей, в которых он манипулирует ножом. Не может быть хорошим тот хирург, который ее знает расположения кровеносных сосудов и нервных стволов в пределах операционного поля. Невозможно также достигнуть хорошей местной анестезии без знания хода нервных проводников я зон чувствительной иннервации данной области. Известно, каким знатоком анатомии был И. П. Павлов, всегда осуществлявший свои эксперименты на основе изучения анатомо-‐топографических отношений. Но знание топографических отношений необходимо не только всякому хирургу. Эти знаний не менее важны и для любого клинициста. Они совершенно необходимы потому, что облегчают нам понимание многих клинических картин, отдельных клинических симптомов, нередко помогают выяснить и правильно представить себе патогенез различных заболеваний. Кроме того, эти знания позволяют иногда правильно предвидеть возможное течение патологического процесса и ставить благодаря этому правильный прогноз, что всегда очень поднимает авторитет врача в глазах больного. Доверие больного к врачу имеет громадное значение в деле успешного лечения больного и особенно бывает важно поддержать это доверие в период обострений или осложнений болезни. Предвиденное врачом заранее, и умело указанное больному заблаговременно, такое возможное осложнение, если оно и произойдет, теряет для больного свой устрашающий характер и укрепляет в нем доверие к врачу Изучения И. П. Павлова о второй сигнальной системе мы знаем, как велико воздействие слова, каким сильнейшим раздражителем, положительным или отрицательным, оно может быть как, будучи умело использовано врачом в его практической лечебной работе, может способствовать благоприятному течению заболевания». Мы позволим себе привести несколько примеров из клиники, чтобы показать всю важность, всю необходимость для любого врача-‐клинициста, даже и не хирурга, знания топографических или, лучше было бы сказать, топографо-‐ анатомических физиологических отношений, поскольку всякий болезненный процесс должен рассматриваться с патофизиологических позиций. Всем офталмологам известно о существовании невритов зрительного нерва риногенного происхождения. Каким путем может возникать это заболевание Патогенез этих невритов станет вполне понятен, если вспомнить топографо-‐ анатомические отношения, в которых находится зрительный нерв, отделяющийся от придаточных пазух носа задних решетчатых клеток) тонкой, как писчая бумага, костной пластинкой (lamina paipyracea ossis ethmoidalis), а в заднем своем отрезке (иногда проходящий непосредственно через задние решетчатые клетки или основную пазуху, будучи одет лишь своими оболочками. Если взглянуть на рис. 1, на котором изображены подобные анатомические отношения, то нетрудно себе представить, что инфекционные поражения придаточных пазух носа (острые синуситы, хронические эмпиемы) могут вызывать или токсические, или непосредственно инфекционные заболевания зрительного нерва. Возьмем другой, хотя и незначительный, но характерный пример. Среди острых воспалений слизистой оболочки глаза есть форма, которая носит название острого эпидемического конъюнктивита. Эта форма заболевания вызывается обычно палочкой Кох-‐Виксэ и характеризуется, как известно, двумя кардинальными симптомами множественными мелкими кровоизлияниями в слизистую оболочку и отечным припуханием переходных складок конъюнктивы (особенно нижних. Симптом отечного припухания переходных складок настолько типичен для этого конъюнктивита, что в немецкой литературе установился для этой формы даже специальный термин — «Schwellungsсatarrh». Чем обусловлен и почему тан закономерно возникает этот симптом отечного валика нижней переходной складки три данном заболевании? Развитие его станет вполне понятным, если вспомнить одну топографо-‐ анатомическую особенность под переходной складкой слизистой оболочки глаза заложено богатое сплетение мелких сосудов (венозных и лимфатических, и при эпидемическом конъюнктивите, характеризующимся токсическим поражением сосудистых стенок, изменения (кровоизлияния и отек) оказываются, естественно, особенно выраженными в зоне, богатой тонкостенными сосудами, те. в нижней переходной складке, где к тому же больше всего и дольше всего задерживается токсическое конъюнктивальное отделяемое». Знание топографо-‐анатомических отношений делает понятными те клинические случаи, когда простой ячмень, на который установился взгляд как на невинное заболевание, становится вдруг причиной тяжелого поражения глазницы или даже влечет за собой летальный исход. Объяснение такого, к счастью, редкого, исхода нетрудно найти в анатомо-‐физиологических и топографо-‐анатомических отношениях, а именно -‐ в наличии анастомозов между венами области лица и венами глазницы, опорожняющими свою кровь в пещеристую пазуху (sinus cavernosus). К этому следует добавить еще одну важную деталь — вены глазницы не имеют клапанов. Становится понятным, что гнойный очаг в области века также носа, верхней губы) может дать септический тромбофлебит вен глазницы с возможностью перехода на мозговые синусы, флегмону глазницы или даже прямой инфекционный метастаз походу венозных сосудов в венозные пазухи мозга и привести к развитию септического тромбоза пещеристой пазухи и гнойного менингита. Знание топографо-‐анатомических отношений позволяет клиницисту, как говорилось уже выше, предвидеть иной раз течение процесса. Можно указать, например, на тот клинический факт, что если произошло высыпание пузырьков герпеса (herpes zoster) на коже у внутреннего угла веки на боковой стенке носа в зоне разветвления подблокового нерва (п. infratroehlearis,. см. рис. 10 и 14), то можно ожидать вовлечения в процесс и самого глазного яблока (роговицы, радужки. Эта клиническая возможность станет понятной, если вспомнить, что подблоковый нерв является ветвью носо-‐ ресничного нерва (n. naso-‐ciliaris), от которого отходят ветви (nn.ciliares) и к глазному яблоку. Следовательно, указанная зона кожи и глазное яблоко получают свою чувствительную иннервацию от одного итого же основного источника, а именно — от носо-‐ресничного нерва и при вовлечении в процесс ствола этого нерва могут оказаться пораженными и кожа, и глазное яблоко. Подобных клинических примеров можно было бы привести очень много, но и приведенных, нам кажется, достаточно, чтобы убедиться, как важно для врача-‐ офталмолога знание топографической анатомий. Отсюда понятно, почему собственно клиническим очеркам мы предпосылаем краткий очерк анатомо-‐топографических отношений глазницы с ее содержимым, включая глазное яблоко и придаточные части органа зрения. Хочется только подчеркнуть, что этот топографо-‐анатомический очерк не является и не должен служить простым экскурсом в описательную анатомию, которая в свое время изучалась всеми врачами в медицинском вузе. Наша задача — восстановить в памяти анатомические данные в тесной связи их с глазной клиникой и применительно к ней. Все и всегда для клиники — таков основной мотив и характер изложения, такова основная цель наших очерков, именно с этой точки зрения, сточки зрения использования для клиники (в конечном счете — для успешного лечения больного) каждого отдельного, даже иногда мелкого факта,мелкой анатомической особенности или детали следует«подходить к излагаемому материалу. Поэтому входе изложения анатомического материала для подтверждения той или иной мысли, того или иногосоображения мы будем пользоваться примерами из жизни,из клинической практики, случаями, известными из литературы или наблюдавшимися нами лично. Костная глазница Приступая к изложению очерка по анатомии и топографической анатомии глазницы, веки окружающих частей, мы сочли наиболее целесообразным из дидактических соображений разбить его на определенные разделы. Вначале дается описание костной глазницы, затем придаточных частей, куда должны быть отнесены веки и слезные органы, и, наконец, излагаются сведения о содержимом глазницы и дается описание глазного яблока. Глазные яблоки помещаются в костных впадинах черепа — гл з ниц ах, или орбитах. Костные орбиты по форме издавна, причем очень удачно, сравнивают с четырехгранными пирамидами, вершины которых обращены назад, к полости черепа, а широкие основания — вперед, к лицевой поверхности. Оси глазничных пирамид конвергируют кзади и, следовательно, дивергируют кпереди. Степень этой дивергенции у различных людей варьирует в известных пределах и меняется с возрастом у детей этот открытый кпереди угол меньше, у взрослых больше. Это может иметь известное клиническое значение ив ряде случаев должно быть учитываемо практическими врачами, например, при хирургических мероприятиях для устранения косоглазия. Как учит клинический опыт, сходящееся косоглазие, развивающееся в детстве, может с годами уменьшиться или даже исчезнуть. Это обстоятельство зависит отряда факторов, среди которых известную роль играет увеличивающаяся с возрастом степень дивергенции осей глазниц, что не может не отразиться и на положении глазных яблок в орбите. Этот момент (равно как и изменение с возрастом рефракции глаза) давно учитывают клиницисты-‐офталмологи, редко прибегающие к операции сходящегося косоглазия в детском возрасте и предпочитающие обычно откладывать хирургическое вмешательство (если оно вообще представляется необходимым при наличии имеющихся достижений в ортаптическом лечении) до юношеского возраста, когда более или менее заканчивается формирование костных глазниц и рост глазного яблока. Поэтому поводу мне припоминается случай, с которым я встретился в своей практической работе. Девочка приблизительно в возрасте 14 лет была оперирована проф. С.С. Головиным по поводу сходящегося косоглазия. По ее словам, проф. Головин сознательно не устранил ей косоглазие полностью, предупредив об этом больную и ее родителей, в надежде, что оставшееся косоглазие со временем может стать незаметным. Ко мне обратилась эта девушка в возрасте 21 года уже с расходящимся косоглазием. Она сообщила, что после операции, которой она подверглась 7 лет назад, оперированный глаз в течение известного периода оставался отклоненным несколько кнутри, затем глаза постепенно установились прямо, а позднее перешли в состояние умеренной дивергенции. В данном случае при отсутствии аномалии рефракции приходилось думать именно о влиянии изменившегося направления осей костных глазниц в связи с развитием костей черепа. Нам ничего не оставалось другого, как прибегнуть к операции по поводу расходящегося косоглазия, что дало косметически хороший результат, вполне удовлетворивший больную. С другой стороны, известно, что расходящееся косоглазие, развившееся в детстве, с возрастом не только не уменьшается, а обычно даже и увеличивается. Этот факт понятен в силу только что сказанного, об изменении угла дивергенции осей глазниц с ростом костей черепа, и вопрос о времени операции при этом виде косоглазия решается обычно иначе, чем в случаях сходящегося косоглазия. Небезынтересными представляются данные, относящиеся к размерам глазниц. Как показывают измерения, длина переднезадней оси глазниц (глубина орбиты) у взрослого человека колеблется от 4 до 5 см. Офталмохирург должен об этом помнить, и, производя те или иные манипуляции (зондирование ран глазницы, введение иглы при инъекциях и пр, стараться не вводить инструмента глубже чем на см. во избежание проникновения егоза пределы глазницы, в частности, в полость черепа. Поэтому длина иглы, которой пользуются при введении различных, в том числе и анестезирующих растворов в глазницу, также не должна превышать 4— 4,5 см до канюли). Горизонтальный поперечник глазницы ширина орбиты) у входа в нее составляет у взрослого около 4 см, а вертикальный поперечник входа в глазницу высота) обычно не превышает 3,5 см. Что касается толщины стенок костных орбит, то наиболее прочными они представляются по орбитальному краю, особенно с наружной (латеральной) стороны, где в образовании края принимает участие лобный отросток скуловой кости, и с верхней стороны, где край глазницы образован утолщенной здесь лобной костью. Естественно что относительно толстый костный край входа в глазницу обеспечивает вместе с костными стенками глазницы известную защиту глазному яблоку, которое остается неприкрытым костью лишь спереди, где защитой для него служат веки с плотным хрящом и тарзо-‐орбитальной фасцией. Следует упомянуть, что края основания костной орбиты лежат водной плоскости, — наружный край более других отодвинут кзади, и поэтому наиболее открытой глазница является именно с наружной ее стороны (чем обеспечивается (большее поле зрения и поле взора кнаружи, но, естественно, уменьшается защитная поверхность нижний край глазницы по сравнению с верхним ее краем точно также несколько отступает кзади. Все эти анатомические данные так или иначе учитываются и используются в клинике, особенно, конечно, в офталмохирургии в случае необходимости проникнуть при хирургических операциях в глазницу, в частности, в ретробульбарное пространство, предпочтительнее это делать именно с наружной стороны, где орбита более всего открыта. Касаясь отдельных костных стенок (граней) глазницы, надо сказать, что наиболее прочной из них является наружная. Она представлена, как это видно на рис. 2, в передней своей половине скуловой и отчасти лобной костью, а в задней половине — большим крылом основной кости. Наружная стенка глазницы отделяет содержимое глазницы от височной ямки, выполненной главным образом височной мышцей. Практический интерес для клинициста и офталмохирурга наружная стенка глазницы представляет постольку, поскольку в образующих ее костях могут развиваться те или иные патологические процессы, например, туберкулезный остеомиелит с излюбленной локализацией в скуловой кости из опухолей, в частности, можно указать на гиперостозы большого крыла основной кости (рис. 3); при травмах огнестрельных и неогнестрельных, естественно, может нарушаться целость этой стенки. Она служит также объектом хирургических манипуляций при широких вскрытиях глазницы, когда приходится прибегать к временной резекции наружной стенки (костнопластическая орбитотомия Головина-‐Кронлейна). С патологическими процессами, непосредственно переходящими на наружную стенку глазницы со стороны височной ямки, офталмологу практически не приходится иметь дело. С этой точки зрения наружная стенка глазницы представляется наиболее благополучной по сравнению с другими костными стенками глазницы, которые отделяют содержимое глазницы и, следовательно, само глазное яблоко от придаточных пазух носа. Последние, как известно, нередко являются источником различных патологических, главным образом инфекционных, процессов, которые могут или непосредственно распространяться в глазницу, или во всяком случае вызывать ту или иную реакцию и ту или иную клиническую симптоматику со стороны орбитальных тканей (отек орбитальной клетчатки, флегмону глазницы и пр. Верхняя стенка, глазницы образована в основном за счет лобной кости, а в самом заднем отделе — за счет малого крыла основной кости (рис. 2). В толще этой верхней стенки, главным образом в передневнутренней ее части заложена лобная пазуха (sinus frontalis). Степень развития этой пазухи индивидуально варьирует у детей первых двух-‐трех лет жизни она вообще представляется неразвитой, что следует учитывать при трактовке рентгенограмм детского черепа у взрослых эта пазуха, занимая передневнутреннюю часть верхней стенки глазницы, простирается кзади до 1/3—2/3 глубины глазницы ив очень редких случаях достигает самых задних ее отделов, те. малого крыла основной кости рис. 1). Верхняя стенка в задних двух третях ее обычно много тоньше, чем в передней трети. Верхняя стенка глазницы сточки зрения клинической патологии представляет большой интерес, поскольку с этой стороны в глазницу могут распространяться различные процессы воспаления, опухоли, исходящие из лобной пазухи. Кроме того, важным обстоятельством является тот факт, что верхняя стенка отделяет глазницу от передней черепной ямки и, следовательно, от полости черепа и мозга. Практически это имеет огромное значение. Из всех повреждений костной глазницы (наиболее серьезными (в смысле общего прогноза) являются те, которые связаны с нарушениями целости именно верхней ее станки. Огромный опыт Великой Отечественной войны полностью подтверждает это положение. Практический врач-‐офталмолог должен помнить, что при нарушении целости верхней орбитальной стенки необходимо принятие соответствующих и часто срочных организационно-‐лечебных мер, консультация нейрохирурга или передача ему больного, поскольку такого рода ранения в большинстве случаев должны рассматриваться не только как орбитальные, но и как черепно-‐мозговые. Внутренняя стенка глазницы образована главным образом решетчатой костью, ее lamina papiracea, к которой спереди примыкает слезная косточка и лобный отросток верхнечелюстной кости. В глубине глазницы, у ее вершины, в образовании внутренней стенки орбиты принимает участие тело основной кости, примыкающей сзади к решетчатой кости (рис. 2); верхняя часть внутренней стенки глазницы образована лобной костью. Из всех стенок глазницы внутренняя стенка является самой тонкой. Пословица говорит Где тонко, там и рвется. И действительно, при тупых травмах черепа и области глазницы легче всего (могут образовываться трещины и надломы именно этой, очень тонкой костной стенки, что может быть доказано либо рентгенографически (хотя на рентгенограммах это часто бывает трудно установить, либо развитием своеобразного клинического симптома — эмфиземы глазницы или век вследствие проникновения сюда воздуха из решетчатых клеток через трещину кости (рис. 7). Внутренняя стенка глазницы отделяет содержимое глазницы от решетчатой пазухи носа — обстоятельство, имеющее большое значение в клинике поскольку эта придаточная пазуха носа нередко является источником различных патологических процессов (главным образом острых и хронических инфекционных воспалений), могущих дать изменения и со стороны тканей глазницы коллатеральный воспалительный отек глазницы — целлюлит (cellulitis orbitae), флегмону глазницы (phlegmone orbitae), тромбофлебит вен глазницы (trombophlebitis orbitalis), токсические невриты зрительного нерва (nehiritis n. optici) и пр. Следует иметь ввиду, что внутренняя стенка глазницы не только вообще очень тонка, но иногда в области laminae раруraсеае она редуцируется всего лишь до степени соединительнотканной перегородки, состоящей из двух слоев надкостницы кроме того, надо учесть, что стенка эта ив обычных нормальных условиях имеет целый ряд отверстий, предназначенных для прохождения сосудов и нервов. Все это вместе взятое легко объясняет нам возможность распространения патологических процессов из решетчатых пазух в глазницу. Возможно, хотя и значительно реже, распространение процессов в обратном направлении, те. из глазницы в решетчатую пазуху, как это наблюдается иногда при опухолях глазницы (ангиомах и др, прорастающих в придаточную пазуху. Не так давно нам пришлось наблюдать такой, случайна клиническом материале Московской главной клинической больницы. Практически, однако, офталмологу приходится считаться главным образом с первой категорией случаев, те. со случаями вовлечения в процесс содержимого глазницы со стороны решетчатых клеток, а не наоборот, что находит свое простое объяснение в относительной частоте заболеваний (в частности, инфекционных) решетчатого лабиринта по сравнению с первичными заболеваниями глазницы, могущими вторично переходить в решетчатую пазуху. Нижняя стенка глазницы образована главным образом за счет орбитальной поверхности верхнечелюстной кости, а в передненаружном отделе — отчасти за счет скуловой -‐ кости в заднем отделе незначительное участие в образовании этой стенки принимает орбитальный отросток небной кости (рис. 2). Стенка эта хотя и толще внутренней, но все же относительно тонка. Служа крышей гайморовой полости, она отделяет глазницу и ее содержимое от указанной придаточной пазухи носа. Значение этого соседства сточки зрения клинициста имеет такой же смысл, как это только что было указано в отношении внутренней стенки глазницы и решетчатых пазух при воспалениях гайморовой полости, (при острых и хронических гайморитах) иногда приходится наблюдать симптомы вовлечения в процесс содержимого глазницы. Опухоли из гайморовой полости (раки др) точно также могут иногда прорастать в орбиту ряд таких случаев приходилось наблюдать нам лично, консультировать и оперировать их совместно с ринологом. Давая описание костной орбиты, необходимо упомянуть о целом ряде отверстий в ее стенках и о других костных образованиях в ее пределах. Почти у самой вершины глазницы расположено круглой формы отверстие около 4 мм в поперечнике — зрительное отверстие (foramen opticum), представляющее собой начало короткого канала длиной 5—6 мм. Канал образован с внутренней стороны телом основной кости, ас других сторон — соединением двух корней малого крыла основной кости. Канал имеет вертикально-‐овальную форму у своего глазничного отверстия, круглую в своей средней части и горизонтально-‐ овальную у своего внутричерепного отверстия. Этот канал служит, как показывает само его название, для прохождения зрительного нерва из глазницы в полость черепа, в среднюю черепную ямку. Через зрительный канал, помимо нерва, проходит еще глазничная артерия. ветвь внутренней сонной артерии, являющаяся основным артериальным стволом, несущим кровь ко всем тканям глазницы, в том числе и к глазному яблоку, и выходящая своими конечными ветвями под кожу лица (век лба, носа). В пределах костного зрительного отверстия артерия лежит под зрительным нервом, прилегая к нему с нижней его стороны в глазнице отношения эти меняются, о чем будет сказано ниже. В глубине глазницы, на границе между верхней и наружной ее стенкой, имеется большая щель в форме запятой — верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior) (рис. 2). Эта щель, образованная телом основной кости и ее большими малым крылом, соединяет глазницу с полостью черепа, со средней черепной ямкой. В щели можно различать две части внутреннюю (нижнюю, более широкую, стоящую косо-‐вертикально, и наружную (верхнюю) более узкую, идущую косо-‐горизонтально (кпереди-‐кверху). Приблизительно посередине щели на нижнемее крае, принадлежащем большому крылу основной кости, виденкостный шип (spina m. recti externi), являющийся местом прикрепления латеральной ножки наружной прямой мышцы глаза. Верхняя глазничная щель затянута соединительнотканной перегородкой. Через верхнюю глазничную щель проходят 1) глазничный нерв (n. ophthalmicus) -‐ первая ветвь тройничного нерва, являющаяся чувствительным нервом для всех тканей глазницы глазничный нерв обычно уже в пределах верхней глазничной щели разделяется на основные ветви слезный нерв (n. lacrymalis), лобный нерв (n. frontalis) и носо-‐ ресничный нерв (n. naso-‐ciliaris); 2) все двигательные нервы глазницы — глазодвигательный (n. oculomotorius), отводящий (n. abducens) и блоковой (n. trochlears); 3) основной венозный коллектор глазницы — верхняя глазничная вена (v. ophthalmica superior), точнее, sinus venosus ophthalmicuis, образующийся от слияния двух глазничных вен — верхней и. нижней (v. ophthalmica superior et v. ophthalmica inferior). В редких случаях через верхнюю глазничную щель проходит артериальный анастомоз (если он имеется) от a. meningea media к глазничной артерии (a. ophthalmica) или к слезной артерии (a. lacrymalis). Эта орбитальная ветвь a. meningeiae mediae занимает в пределах щели обычно самое латеральное положение. В исключительных случаях через эту щель проходит еще центральная вена сетчатки (v. centralis retinae), когда она впадает самостоятельно в пещеристую пазуху (sinus cavernosus), a не в верхнюю глазничную вену, как это обычно бывает. Наиболее частое взаимное расположение перечисленных вышe образований в пределах верхней глазничной щели представлено на рис. 4. Сосредоточение на узком пространстве в пределах верхней глазничной щели целого ряда важных образований (двигательные и чувствительные нервы глазницы, крупная вена) объясняет в клинике своеобразный симптомокомплекс, который может развиться при поражениях этой области и который носит название синдрома верхней глазничной щели. При выраженном синдроме наблюдается птоз, неподвижность глазного яблока, широкий зрачок вследствие паралича двигательных нервов, расстройство чувствительности в зоне распределения первой ветви тройничного нерва (глазное яблоко, кожа верхнего века и лба, иногда нейропаралитический кератит, расстройство венозного кровообращения в глазнице (расширение вен на глазном дне, в переднем отрезке глаза, небольшой экзофтальм. Не всегда синдром этот наблюдается во всей полноте, чаще налицо бывает лишь неполная картина как результат поражения не всех, а лишь некоторых из образований, проходящих через щель. В качестве иллюстрации такого рода поражения области верхней глазничной щели мне хочется привести случай, очень интересный ив силу целого ряда обстоятельств и моментов в высшей степени поучительный для клинициста, почему я и позволю себе изложить его более подробно Больной К, 18 лет, вовремя борьбы неожиданно получил сильный удар в область переносицы, и правой глазницы, повидимому, -‐ кулаком сразу потерял сознание было отмечено носовое кровотечение и неоднократная рвота. Через несколько часов после травмы был доставлен в госпиталь. В момент поступления в госпиталь у больного вновь возникла рвота, причем к рвотным массам было примешано большое количество крови. Больной жаловался на сильную головную боль, шум в ушах и потерю зрения левого глаза. При первом осмотрев госпитале обнаружено следующее общее состояние тяжелое, сознание ясное, пульс 62 удара в минуту, небольшая ригидность затылка и нерезко выраженный симптом Кернига; паралитических явлений нет, коленные и сухожильные рефлексы ослаблены, патологические рефлексы не отмечаются Правая глазная щель закрыта вследствие обширной гематомы верхнего века несколько ниже правой брови, на коже верхнего века, имеется небольшая ссадина. Зрение правого глаза полностью сохранено (vis = 1,0); верхнее веко левого глаза опущено (птоз); зрачок левого глаза расширен, не реагирует на свет. Зрение в левом глазу отсутствует (vis = 0); на дне глаза явления небольшого застоя, глаз несколько экзофталмирован. На рентгенограмме черепа видимых костных повреждений не отмечено. Мной больной был осмотрен впервые через 2 недели после травмы. Состояние его в это время было таково. П р а вы й глаз. На коже верхнего века, под бровью, имеется едва заметный рубчик длиной 3—4 мм верхнее веко слегка отечно, вследствие чего глазная щель немного сужена, главным образом во внутренней своей половине при пальпации века выше внутренней спайки в глубине верхневнутренней части глазницы прощупывается плотное образование инородное телоили неровность кости глаз спокоен, можно отметить только небольшую воспалительную гиперемию полулунной складки и прилегающей к ней конъюнктивы глазного яблока преломляющие среды глаза прозрачны, дно нормально острота зрения 1,0; положение глазного яблока в орбите правильное движения глаза слегка ограничены кнутри. Левый глаз. Верхнее веко опущено (птоз); чувствительность кожи верхнего века и лба надбровью понижена движения глазного яблока совершенно невозможны (тотальная офталмоплегия); небольшой экзофталм; глаз спокоен зрачок расширен и не реагирует на свет преломляющие среды глаза прозрачны. Дно глаза сосок зрительного нерва бледноват, атрофичен, границы его несколько смыты, артерии сетчатки узковаты, вены заметно расширены острота зрения 0. В связи с подозрением на наличие инородного тела в правой глазнице больной был направленна повторную рентгенографию глазниц, причем рентгенолог был поставлен в известность, что в госпитале на рентгенограмме не было обнаружено костных изменений черепа (и, очевидно, инородного тела также) и что, может быть, в данном случае имеется инородное тело очень незначительной величины. Однако и на этот раз инородных тел, видимых в рентгеновых лучах, в области правой глазницы не было обнаружено. Через несколько дней над внутренней спайкой век правого глаза появилась ограниченная воспалительная гиперемия кожи, а еще через 1—2 дня стала как будто намечаться флюктуация. Больному была предложена операция в целях вскрытия намечающегося абсцесса и глубокой ревизии глазницы в связи с укрепившимся подозрением на наличие инородного тела в верхневнутренней части правой глазницы. Под местной новокаиновой анестезией сделан разрез кожи во внутренней половине верхнего века правого глаза по выходе небольшого количества жидкого гноя через рану произведена пальпация верхневнутренней стенки глазницы, обнаружившая в глубине глазницы какое-‐то твердое инородное тело после расширения и углубления операционной раны было извлечено инородное тело, оказавшееся куском карандаша длиной около 6 см (!); деревянная часть карандаша находилась в состоянии набухания и отчасти разволокнения, графит же был полностью сохранен. Послеоперационный период протекал вполне благоприятно, и рана постепенно закрылась почти без нагноения. Больной был выписан в следующем состоянии. Правый глаз свежий операционный рубец во внутренней половине верхнего века, воспалительные явления со стороны слизистой оболочки глазного яблока и полулунной складки, имевшиеся до операции, исчезли глазное яблоко не изменено, движения его не ограничены, дно глаза нормально острота зрения 1,0. Левый глаз глазная щель нормальной ширины, птоза нет, подвижность левого глаза почти полностью восстановилась, зрачок умеренно расширен, прямая реакция зрачка на свет отсутствует, сочувственная сохранена острота зрения 0; офталмоскопически ясно выраженная атрофия зрительного нерва. Описанный случай ранения обеих глазниц карандашом представляет очень большой клинический интерес по целому ряду соображений. Прежде всего, обращает на себя внимание несоответствие анамнестических данных фактическому положению вещей, те. отсутствие в анамнезе каких бы тони было указаний на ранящий предмет и возможность проникновения в глазницу инородного тела. Это обстоятельство лишний раз подтверждает, что в тех случаях, когда клиническая картина находится в томили ином несоответствии с анамнезом, ив частности, тогда, когда она заставляет допускать возможность наличия инородного тела в глазу или в глазнице, к анамнестическим сведениям, исходящим от больного, следует относиться cum grano sa i ls, тес известной долей сомнения. Во-‐вторых, следует отметить вообще большую редкость повреждения глазниц таким предметом, как карандаш как известно, при инородных телах в глазницах приходился встречаться почти исключительно с осколками металлов. В-‐третьих, данный случай интересен потому, что инородное тело, имеющее в длину около 6 см, оставалось в течение свыше 2 недель нераспознанным. При объяснении этого обстоятельства можно принять во внимание три момента 1) очень небольшое входное отверстие, принятое врачом, лечившим вначале больного, за ссадину кожи 2) значительную глубину залегания инородного тела 3) отрицательные данные рентгенографии, не давшие никаких указаний на наличие инородного тела. Клиническая картина в целом также не была настолько ясной, чтобы можно было с полной уверенностью диагностировать наличие инородного тела в глазнице, особенно при отсутствии всяких указаний в анамнезе на возможность такого проникновения.Весьма интересно и поучительно в данном случае то обстоятельство, что рентгенограмма, кстати сказать, произведенная весьма опытным рентгенологом, не обнаружила в глазнице инородного тела и операция была предпринята лишь на основании предположительных данных о наличии инородного тела, без всякого представления о его величине, характере и глубине залегания. Когда же инородное тело было извлечено и выяснилась его величина, характер, расположение, то повторный просмотр этой ранее полученной рентгенограммы обнаружил хотя и слабую, но все же различимую тень инородного тела, причем оказалось возможным дифференцировать не только внешние контуры карандаша, но даже и линию, соответствующую графиту (Повторные специальные рентгеновские снимки, произведенные уже после операции с целью уточнения тех костных разрушений в глазницах, которые были вызваны инородным телом, позволили с несомненностью установить наличие нарушений целости кости в области левой верхне-‐глазничной щели. Изменений левого зрительного отверстия на рентгенограмме обнаружить не удалось. Таким образом, надо представить себе, что инородное тело, войдя через кожу под правой бровью и пробив внутреннюю стенку правой глазницы позади слезной ямки, прошло наискось через решетчатую пазуху правой, а затем и левой стороны и своим передним (по направлению движения) остро отточенным концом проникло в заднюю часть левой глазницы, у ее вершины, нарушив целость кости в области fissixrae orbitalis superioris и дав клинически синдром верхне-‐глазничной щели (тотальную офталмоплегию, расстройство чувствительности в зоне распределения первой ветви тройничного нерва, застойные явления на дне глаза) и слепоту левого глаза, вероятнее всего, в результате сдавления зрительного нерва с последующей его атрофией Описываемый случай интересен еще ив том отношении, что при косо-‐ фронтальном ранении обеих глазниц большим инородным телом остались в целости оба глазных яблока. И вообще приходится удивляться тому, как деревянноеинородное тело могло оказаться загнанным в кость на такую глубину Очевидно, это объясняется значительной силой удара, тонкостью костей этой области и тем, что инородное тело было направлено вперед, по линии движения, своим острыми твердым концом. Случай интересен также и по своему относительно благоприятному исходу — отсутствию тяжелых инфекционных осложнений, столь обычных при нахождении в тканях глазницы дерева и полному обратному развитию симптомов офталмоплегий со стороны левого глаза вслед за удалением инородного тела и устранением, очевидно, того давления, которое оказывало инородное тело на нервный пучок в области левой верхнеглазничной щели. На границе между наружной и нижней стенкой глазницы расположена нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior). Она представляет собой щелевидное пространство между нижним краем большого крыла основной кости и телом верхней челюсти (и отчасти орбитальным отростком небной косточки) (рис. 2) ив задней своей половине ведет из глазницы в крылонебную ямку, а в передней — в нижне-‐височную ямку. Передний конец этой щели располагается в 15 — 20 мм от наружного края орбиты. Щель эта в нормальных условиях закрыта соединительнотканной перегородкой, в которую вплетены гладкие мышечные волокна — так называемая орбитальная мышца (m. orbitalis), иннервируемая симпатическим нервом. Важно отметить, что через нижнюю глазничную щель проходят венозные анастомозы, соединяющие вены глазницы с венозным сплетением крылонебной ямки и глубокой веной лица [v. facialis profunda, plexus venosus spneno-‐palatmus) (рис. Значение этих соединений вен глазницы с венами лица, крылонебной ямки, а также с венами придаточных полостей носа и с пещеристой пазухой основания черепа будет нами специально разобрано ниже сточки зрения клинической патологии. В глубине глазницы и почти за пределами ее видно отверстие правильной округлой формы — foramen rotundum основной кости, соединяющее среднюю черепную ямку с крылонебной ямкой (и отчасти с орбитой) и предназначенное для прохождения второй ветви тройничного нерва — верхнечелюстного нерва (n. maxillaris). По выходе из круглого отверстия верхнечелюстной нерв дает от себя ветвь—подглазничный нерв (n. infraorbitalis). Подглазничный нерв вместе с подглазничной артерией (а. infraorbitalis — ветвью a. maxillaris interna) входит в орбиту через нижнюю орбитальную щель, залегая под надкостницей глазницы далее нерв и артерия ложатся в одноименную борозду нижней стенки глазницы борозда эта (sulcus infraorbitalis) переходит ближе кпереди в костный канал, заложенный в толще нижней стенки глазницы и открывающийся на лицевой поверхности верхнечелюстной кости одноименным отверстием (foramen infraorbitale); отверстие это лежит на 4— 12 мм ниже середины нижнего орбитального края. Из нижне-‐височной ямки через нижнюю глазничную щель входит в орбиту, перфорируя надкостницу ее, скуловой нерв (n. с, где тотчас делится на свои ветви скуло-‐ лицевой (n. zygomatico-‐facialis) и окуло-‐височный (n. zygomatico-‐temporalis) нервы оба последних нерва входят в одноименные каналы в скуловой кости на наружной стенке глазницы, чтобы пройти в кожу скуловой области и области виска от скуло-‐височного нерва в глазнице отходит важный анастомоз к слезному нерву, через который в слезный нерв проникают секреторные волокна для слезной железы. На внутренней стенке глазницы, у костного шва между решетчатой и лобной костью, видно (рис. 2) два отверстия или две группы небольших отверстий — передние из ад ни е решетчатые отверстия, которые служат для прохождения из глазницы в решетчатые клетки и полость носа одноименных нервов, артерий и вен (aa., vv. et nn. ethmoidales anteriores et posteriores). Офталмохирургу следует знать местонахождения этих отверстий, особенно передних решетчатых отверстий, которые лежат на глубине приблизительно см от орбитального края в верхне-‐внутренней части глазницы. При производстве некоторых операций (например, дакриоцисториностомии), когда желательно получение анестезии в полости носа, в зоне разветвления переднего носового нерва n |