терапия. ТЕРАПИЯ. Нагноительные заболевания легких и плевры анатомия
 Скачать 1.35 Mb.
|
|
НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ АНАТОМИЯ АНАТОМИЯ • форма полуконуса, основание на диафрагме, а верхушка выступает на 1-3 см выше ключицы в область надплечья АНАТОМИЯ • все органы, расположенные посередине между лёгкими (сердце, аорта, трахея и главные бронхи, пищевод, тимус, нервы, лимфатические узлы и протоки), составляют средостение (mediastinum) АНАТОМИЯ • на средостенной поверхности – ворота лёгких (бронхи, лёгочная артерия и выходят две лёгочные вены) АНАТОМИЯ • Правое лёгкое состоит из 3, а левое из 2 долей. • Каждое лёгкое покрыто серозной оболочкой – лёгочной плеврой и лежит в плевральном мешке. НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Острый абсцесс – гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани с наличием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных гноем и воздухом (в различных соотношениях) и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Гангрена легкого – гнойно-гнилостный некроз значительного участка легкого (доля, 2 доли или все легкое) без признаков демаркации (отграничения), имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного. • чаще болеют мужчины трудоспособного возраста • средний возраст пациентов составляет 40-45 лет. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Основные факторы, обуславливающие развитие деструктивного процесса в легочной ткани: 1. наличие возбудителя инфекции; 2. нарушение проходимости бронха; 3. нарушение кровоснабжения участка легочной ткани; 4. снижение общей реактивности организма и подавление местных защитных факторов органов дыхания. ЭТИОЛОГИЯ • чаще в правом легком (анатомия) • абсцессы одиночные или множественные • диаметр от 2-3 мм до 6-10 см и более. • полость абсцесса заполнена гнойными массами с примесью крови и окружена двухслойной пиогенной капсулой • образование полости происходит вследствие протеолиза некротизированного участка лёгкого ЭТИОЛОГИЯ Состояния организма, способствующие возникновению аспирационных поражений алкоголизм: • наркомания, • эпилепсия, • травмы головы, сопровождающиеся длительным бессознательным состоянием, • краниоваскулярные расстройства, • общая анестезия, • заболевания пищевода. ЭТИОЛОГИЯ • обычно абсцессы – вторичный процесс • осложнение пневмонии они встречаются наиболее часто – от 63 до 95% • аспирационный механизм • закупорка бронха инородным телом, доброкачественной или злокачественной опухолью(1,5 – 23%) • гематогенно-эмболические легочные нагноения (0,8 – 9%) • после непроникающих повреждений и ранений (10% от гнойных заболеваний легких и плевры). ЭТИОЛОГИЯ • при разрушении стенки бронха содержимое абсцесса попадает в бронхиальное дерево и эвакуируется из лёгких • при прорыве гнойника в плевральную полость развивается пиопневмоторакс и эмпиема плевры. ЭТИОЛОГИЯ 1. В зависимости от возбудителя: - гнилостные (вызванные анаэробной микрофлорой); - негнилостные (вызванные аэробными и анаэробными бактериями) 2. По патогенетическим признакам: -Бронхогенные абсцессы и гангрена легких: а) постпневмонические; б) аспирационные; в) обтурационные. -Тромбоэмболические: а) асептические; б) инфицированные Посттравматические. КЛАССИФИКАЦИЯ 3. По виду патологического процесса: -абсцесс легкого; -гангрена легкого (некротизирующая пневмония); 4. По отношению к анатомическим элементам легкого: -центральные; -периферические; -с поражением доли, сегмента или всего легкого; 5. По тяжести течения: -легкие; -средней тяжести; -тяжелые; КЛАССИФИКАЦИЯ 6. По длительности течения: -острые (менее 6 нед.); -хронические (более 6 нед.) 7. По наличию сопутствующих заболеваний, состояний: -первичные (нет сопутствующего фона); -возникающие на фоне поражения бронхов с нарушением дренажа (инородное тело, обструкция); -на фоне иммунодеффицитных состояний (бронхогенный рак, химиотерапия опухолей, длительный прием кортикостероидов, болезни крови, нейтропения, СПИД и др.) КЛАССИФИКАЦИЯ • Постпневмонические ПАТОГЕНЕЗ инфицирование легочной ткани воспаление паренхимы мелких бронхов спазм бронхов, отек слизистой ателектаз участка легкого расстройство кровотока стаз и тромбоз Проникновение микрофлоры Гнойный/ гнилостный распад аспирация инфицированного материала фиксация его в мелких бронхах ателектаз участка легкого расстройство кровотока стаз и тромбоз Гнойный/ гнилостный распад • Аспирационные ПАТОГЕНЕЗ 5-10 дней КЛИНИКА Клиническая картина острого легочного нагноения многообразна и зависит от следующих факторов: 1. место расположения полости (периферический или центральный абсцесс), верхняя или нижняя доля легкого; 2. степень дренирования через бронхиальное дерево; 3. вирулентность флоры; 4. состояние пациента (прежде всего его реактивность, возраст); 5. величина полости КЛИНИКА Клиническая картина абсцесса До дренирования После дренирования КЛИНИКА • сухой или со скудной мокротой кашель, одышка. • тупые, распирающие боли в грудной клетке на стороне поражения • симптомокомплекс интоксикации: температуры тела повышена до фебрильных цифр (38-400С), головные боли, потливость, озноб и т.д. • при осмотре может определяться отставание в акте дыхания соответствующей половины грудной клетки • I период (до дренирования) КЛИНИКА • при перкуссии над абсцессом определяется притупление перкуторного звука. • при аускультации над полостью абсцесса дыхание бывает значительно ослаблено, над окружающей легочной тканью за счет перифокального воспаления выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. • клиническая и рентгенологическая картина первой стадии острого абсцесса симулирует крупозную или очаговую пневмонию. • в типичных случаях первая фаза продолжается 6-8 дней, а затем происходит прорыв абсцесса в бронхи. • I период (до дренирования) КЛИНИКА • большое количество гнойной мокроты с неприятным запахом и, нередко, примесью крови (до 200-300 мл в сутки) • количество мокроты возрастает постепенно, может достигать 1000-1500мл в сутки. • с началом дренирования абсцесса интоксикация уменьшается, больные отмечают субъективное улучшение состояния. • температура тела снижается до субфебрильных цифр (37-37,50С), • интенсивность болей уменьшается • при перкуссии можно определить тимпанит, наблюдается амфорическое дыхание, выслушиваются крупнопузырчатые влажные хрипы. • II период (после дренирования) КЛИНИКА • крайне тяжелое состояние больного, быстрое и бурное течение • гектическая лихорадка • с самого начала заболевания состояние больного прогрессивно ухудшается • боли в груди, мучительный кашель, затруднённое дыхание • эйфория, спутанное сознание • кожные покровы серо-землистого цвета, сухие, акроцианоз • в большом количестве зловонная мокрота, нередко имеющая вид "мясных помоев" (более 600-800мл сутки). • Гангрена легкого КЛИНИКА • выраженная одышка (30-40) • аускультативно - ослабление дыхания, масса влажных разнокалиберных хрипов • нередко выслушивается бронхиальное дыхание • быстрое развитие эмпиемы плевры или пиопневмоторакса (>90% пациентов). • прогноз неблагоприятен • несмотря на проводимую терапию, летальность высока (>74,1%). • Гангрена легкого ДИАГНОСТИКА • Рентгенограмма грудной клетки (обязательно в прямой и боковой проекциях), полипозиционная рентгеноскопия. • РКТ • Фибротрахеобронхоскопия • Компьютерная томография легких • Анализ мокроты на флору и чувствительность к АБ, БК, АК ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АБСЦЕССА • Пиопневмоторакс. • Эмпиема плевры. • Легочное кровотечение. • Переход в хроническую форму. • Септикопиемия, развития метастатических абсцессов в других органах. • Аспирация гноя в здоровое легкое • Бронхиальный свищ. Дифференц. диагностика Дифференц. диагностика Туберкулез!!! Киста легкого Абсцесс Рак НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛЕВРЫ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Эмпиемы плевры – ограниченное или тотальное воспаление париетального и висцерального листков плевры, протекающее с накоплением гнойного экссудата в плевральной полости, признаками интоксикации и дыхательной недостаточности. Эмпиемы плевры – скопление гноя или жидкости с биологическими признаками инфицирования в плевральной полости с вовлечением в воспалительный процесс париетальной и висцеральной плевры и вторичной компрессией легочной ткани (Н.К.Р.) • частота около 320 на 100 000 населения в промышленных странах. • временная потеря трудоспособности у 30-40% больных; • инвалидизация – у 7,1-9,7% пациентов; • 3-4 место по показателям инвалидности и смертности; • 5-31% осложнений после операций на органах грудной клетки; ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Основные факторы, обуславливающие развитие деструктивного процесса в легочной ткани: 1. наличие возбудителя инфекции; 2. нарушение проходимости бронха; 3. нарушение кровоснабжения участка легочной ткани; 4. снижение общей реактивности организма и подавление местных защитных факторов органов дыхания. ЭТИОЛОГИЯ 1. По происхождению: -Первичные (травматические, послеоперационные, ятрогенные) (1%); -Вторичные (99%). 2. По характеру экссудата: -гнойные; -гнилостные; -анаэробные; -смешанные. 3. По характеру возбудителя: -cпецифические (туберкулезный, сифилитический плеврит, актиномикотические, кандидомикотические, аспергиллезные) ; -неспецифические (стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, анаэробы и т.д.). КЛАССИФИКАЦИЯ 4. По распространенности: Ограниченные(осумкованные); - верхушечная - пристеночная - междолевая - медиастинальная - наддиафрагмальная Свободные (тотальные), КЛАССИФИКАЦИЯ 1- апикальная (верхушечная), 2-междолевая, 3-пристеночная (паракостальная), 4- наддиафрагмальная (базальная), 5- верхушечно-боковая, 6- парамедиастинальная, 7- базально-латеральная. КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИКА Клиническая картина эмпиемы плевры многообразна и зависит от следующих факторов: • Количество гноя в плевральной полости (тотальная или осумкованная эмпиема). • Вирулентность микроорганизмов и реактивность больного. • Наличие или отсутствие плевробронхиальных свищей и степень воспаления легочной ткани. • Длительность течения воспалительного процесса в плевральной полости. КЛИНИКА и ДИАГНОСТИКА • Жалобы: одышка, кашель (сухой или с гнойной мокротой), боль в грудной клетке, гипертермия • Перкуссия: определяется притупление звука (если жидкости не менее 250 мл) с косой границей по линии Дамуазо. При ограниченных эмпиемах -тупой звук над местом скопления гноя. • Аускультация: ослабление или полное отсутствие дыхания над областью скопления экссудата. Над зоной поджатого легкого прослушивается бронхиальное дыхание. • лейкоцитоз с выраженным сдвигом в лейкоцитарной формуле влево. • гипопротеинемия, диспротеинемия с ростом в сыворотке крови глобулинов и уменьшением количества альбуминов • гиперкоагуляция за счет увеличения количества фибриногена. • Нарушения иммунологического статуса, за счет недостаточность как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета. КЛИНИКА и ДИАГНОСТИКА Рентгенологические методы • рентгенография грудной клетки (обязательно в 2 проекциях) • полипозиционная рентгеноскопия • плеврография (введение контраста в плевральную полость) • УЗИ плевральных полостей • Компьютерная томография • Плевральная пункция КЛИНИКА и ДИАГНОСТИКА ОПРЕДЕЛЕНИЕ Хроническая эмпиемы плевры – эмпиема плевры > 4-8нед. • хроническое течение у 5-20% больных острой эмпиемой; • формирование стойкой остаточной полости; • недостаточная ее санация (поддержание инфекции в полости); • многополостные эмпиемы; • склеротические изменения коллабированного легкого; • распространенная деструкция легочной ткани с образованием секвестров; • продолжаюшиеся хронические воспалительные процессы в легком; • нерациональное лечение. • чередование периодов обострений и ремиссий; • частота рецидив варьирует от 1-2 до 5-6 в год; • в период обострения клиника напоминает острый абсцесс легкого • данные физикального обследования в фазе обострения идентичны данным при остром абсцессе • постоянный кашель с мокротой • бледность кожных покровов, пастозность лица, неприятный запах изо рта при дыхании, пальцы в виде «барабанных палочек», ногтевые пластины в виде «часовых стекол» • признаки хронической гнойной интоксикации. КЛИНИКА и ДИАГНОСТИКА КЛИНИКА и ДИАГНОСТИКА КЛИНИКА и ДИАГНОСТИКА БРОНХОЭКТАЧИЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Бронхоэктатическая болезнь характеризуется регионарным расширением бронхов с преимущественной локализацией процесса в нижних отделах легких, проявляется симптомами гнойного бронхита, а нередко и кровохарканьем. Бронхоэктазы – патологическое расширение бронхов вследствие органических изменений всех слоев бронхиальной стенки. КЛИНИКА • хронический характер с чередованием периодов ремиссии и обострения • постоянный кашель с гнойной мокротой, частые рецидивы воспалительного процесса в легком • мокрота отходит легкого, преимущественно по утрам • количество мокроты весьма вариабельно от нескольких плевков до отхождения ее «полным ртом» и объема до 500-800мл в сутки при тяжелой форме болезни. • В 50-70% случаев кровохарканье • при повреждении расширенных бронхиальных артерий возникает легочное кровотечение • одышка у 30-35% (обструктивный бронхит и развитие эмфиземы) КЛИНИКА • при обострении процесса возможно появление боли в груди • деформация дистальных фаланг пальцев кистей в виде «барабанных палочек», ногтевых пластинок в виде «часовых стекол» • Цианоз • отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения, а при развитии эмфиземы легких – «бочкообразный» вид грудной клетки. • Перкуторные данные вариабельны, не характерны, зависят от наличия сопутствующих процессов: эмфиземы легких, пневмосклероза, а также возможных осложнений со стороны плевры. • При аускультации легких выявляется очаг стойко удерживающихся низкочастотных разнокалиберных (влажных) хрипов, прослушиваемых на фоне жесткого дыхания. В фазе ремиссии хрипы могут исчезать. ДИАГНОСТИКА • При стандартной рентгенографии грудной клетки в прямой и боковых проекциях бронхоэктазы как правило не удается выявить, исключением являются лишь бронхоэктазы, сопровождающиеся ателектазом участка легкого • бронхография – очень редко • РКТ!!! • фибробронхоскопия. • Лабораторные исследования – общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, малоспецифичны • исследование мокроты (нейтрофилы, обильная и разнообразная микрофлора) • исследование функции внешнего дыхания, позволяющее выявить тип вентиляционных нарушений. |