Сборник материала по патофизиологии. Патфиз 1 кр. Нарушение периферического кровообращения. Венозная гиперемия. Причины, виды, механизмы развития, последствия
 Скачать 477.28 Kb.
|
Образование иммунных комплексов (ИК) является физиологической реакцией иммунитета, но при определенных условиях длительно циркулирующие ИК могут вызвать патологические реакции:-при превышении скорости образования ИК над их удалением, гиперактивное действие комплемента и фагоцитоза;-образованные ИК не могут быть элиминированы комплемент - опосредованными механизмами. Например, при диффузном гломерулонефрите комплемент активируется по альтернативному пути за счет влияния IgА;- при дефиците одного или нескольких компонентов комплемента;- при функциональных дефектах фагоцитарной системы (при коллагенозах, билиарном циррозе и др.).Патогенез.Образовавшиеся ИК при небольшом избытке АГ являются растворимыми соединениями, что облегчает их проникновение в сосудистую стенку с последующей неспецифической фиксацией на клетках. Предварительное осаждение ИК на тромбоцитах, их разрушение ведет к активации внутрисосудистого свертывания крови, как важного звена патогенеза болезней ИК. За счет комплемента происходит лизис эндотелия, а поскольку С3и С5обладает хемотаксическими свойствами, то происходит инфильтрация места отложения ИК микрофагами - поглощение ИК с одновременным экзоцитозом неспецифических медиаторов воспаления - контактной системы крови. Результатом действия БАВ на форменные элементы крови и эндотелий капилляров является развитие гемморагического васкулита: тромбоз, геморрагии, дезорганизация основного вещества соединительной ткани, очаги некроза. Болезни ИК имеют решающее значение в патогенезе ревматизма, гломерулонефрита, системной красной волчанки, геморрагических васкулитов, сывороточной болезни. Локализация патологического процесса зависит от агрегатного состояния ИК и не определяется специфичностью антител. Имеет значение наследственная предрасположенность, наличие хронического воспаления, нарушенных механизмов местной регуляции. Для проявления болезней ИК имеет значение факт предшествующей введению АГ сенсибилизации организма. Если AT к данному АГ в крови отсутствуют, то это не мешает распространению АГ по всему организму, что ведет к генерализованной реакции образования ИК в области избытка АГ - развивается сывороточная болезнь: лихорадка, увеличение лимфоузлов, гиперемия, зуд, отечность суставов, крапивница. Если образованию AT предшествует введению АГ, то происходит преципитация АГ в месте его введения с развитием местного гиперэргического воспаления - феномен Артюса (протекает при избытке AT). Механизмы одинаковые, но решающее значение имеет локальное образование ИК (в основном в тканях) и более выраженное участие системы гранулоцитов. Системная красная волчанка - аутоиммунное заболевание кожи и соединительной ткани внутренних органов. Проявляется патологическими изменениями кожи, суставов, почек, крови и мозга. Иммунологические критерий заболевания - высокие титры антиядерных IgG. Эти иммуноглобулины, взаимодействуя с внутриклеточными аутоантигенами (ДНК, гистоны, рибосомы), образуют растворимые комплексы. Распространенным ИК-заболеванием является ревматоидный артрит. Иммунные комплексы, активирующие комплемент, обнаруживаются в стенке сосудов и синовиальной оболочке суставов. Типичный иммунодиагностический признак заболевания - обнаружение в сыворотке ревматоидных факторов (антител изотопа М, связывающих IgG собственного организма в области Fc-фрагментов).ПрофилактикаНеобходимо тщательно изучать анамнез у каждого больного (наличие аллергических реакций и их характер), соблюдать принципы десенсибилизации при введении лечебных сывороток и крови, осторожно назначать лекарства людям, склонным к аллергическим реакциям, избегать одновременного назначения множества лекарственных препаратов, что увеличивает риск развития аллергических реакций. 74. Клеточно-опосредованная аллергия (IV тип). Виды, причины, механизмы развития. Перспективы трансплантации органов и тканей. Аутоаллергия. Причины, механизмы развития аутоаллергических заболеваний. Реакция ГЗТ развивается через 6-8 часов после повторного введения АГ и максимально выражена через 24-72 часа - ГЗТ и связана с накоплением вместе нахождения АГ сенсибилизированных Т-лимфоцитов (киллеров). Она включается иммунной системой, если макрофаги и антитела оказываются неспособными самостоятельно, без прямого участия лимфоцитов, уничтожить инфекционные и неинфекционные антигены. В качестве лимфоцитов-эффекторов ГЗТ выступают Т-хелперы 1-го типа, активированные СD8-позитивные Т-лимфоциты или NK-клетки, продуцирующие провоспалительный цитокин — ИНФ-y (интерферон - y). ГЗТ называется замедленной потому, что между попаданием антигена в ткань и иммунной реакцией проходит не менее 24–48 ч. Гиперчувствительность замедленного типа становится звеном патогенеза в том случае, если концентрация АГ очень большая или нарушается баланс субпопуляций Т-лимфоцитов 1-го и 2-го типов, а также ослаблен супрессивный контроль организма за интенсивностью течения иммунных реакций. Такую гиперчувствительность вызывают инфекционные агенты, способные длительно размножаться в антигенпрезентирующих клетках (паразиты, грибы, возбудители туберкулеза, дифтерии, вирусы коровьей оспы, герпеса, кори).. Реакции этого типа также инициируют сложные соединения, обладающие высокой устойчивостью к резорбции в биологических средах (тканевые белки, полимеры аминокислот, низкомолекулярные вещества). ГЗТ — главный механизм бактериальной, грибковой и паразитарной аллергии, аутоаллергии, а также поздней реакции отторжения трансплантата. Форма иммунного ответа определяется видом антигена, способом его введения и дозой. Среди патологических реакций ГЗТ различают контактную гиперчувствительность, гиперчувствительность туберкулинового и гранулематозного типа. Общий механизм развития ГЗТ. В процессе формирования иммунного ответа (сенсибилизация) образуются Т-гзТ и Тд - продуценты медиаторов - лимфокинов. Одновременно формируется иммунологическая память - Т-памяти. При повторном контакте с АГ и образовании комплекса АГ+Тгзт (иммунологическая фаза) происходит активация Тл и выделение лимфокинов - патохимическая фаза. В патофизиологическую фазу формируется пролиферативное воспаление с преобладанием мононуклеарной инфильтрации места контакта с АГ и развитием некроза вследствие действия лимфотоксинов и контактного действия Т-эффекторов.. Контактная гиперчувствительность. При первом контакте частицы гаптена (никель, хроматы, соединения ртути, некоторые консерванты и лекарства, компоненты резины) или антигена (ядовитый плющ) проникают в кожу. Гаптен образует с белком эпидермиса специфический конъюгат, распознаваемый иммунной системой. Эпидермальные дендритные клетки (Лангерганса) фагоцитируют аллерген, после чего они мигрируют в ближайшие регионарные лимфатические узлы, где запускается процесс наработки специфических иммунных клеток. При повторной аппликации специфического аллергена происходит локальная активация Т-лимфоцитов и макрофагов. Происходящее при этом высвобождение лимфокинов запускает патологический процесс, который клинически проявляется дерматитом или контактной экземой. Туберкулиновая гиперчувствительность. Пример-реакция Коха. Сенсибилизация организма происходит в результате контакта организма человека с возбудителем туберкулеза. Внутрикожное введение туберкулина сенсибилизированному индивидууму вызывает через 12 ч миграцию и накопление в коже на месте инъекции СD4- Т-хелперов 1-го типа и СD8-позитивных Т-лимфоцитов, продуцирующих ИФН-. Спустя 24–48 ч в дерму мигрируют дендритные клетки и макрофаги, вызывающие развитие воспаления, в месте инъекции аллергена наблюдается максимальное покраснение и отек кожи. Клиническая картина характеризуется как папула. Гранулематозная гиперчувствительность. Гранулема - это инициированное цитокинами скопление различных клеточных элементов вокруг фагоцитов, содержащих ГНТ-антигены. В гранулемах присутствуют Т-лимфоциты и эпителиоидные клетки. В конечной стадии развития гранулем в них формируются гигантские многоядерные клетки Пирогова–Лангханса. На периферии гранулемы может происходить трансформация фибробластов, а в центре — возникать очаг некроза. Гранулематоз (образование многочисленных узелков) наблюдается при многих инфекционных и паразитарных болезнях (туберкулез, бруцеллез, проказа, токсоплазмоз) Ведущая роль в развитии гранулематозного воспаления принадлежит цитокинам (ИЛ-3,ИЛ-6,ИФН-y),опосредующим активацию макрофаговТ-лимфоцитами,а также фактору некроза опухолей (ФНО), обеспечивающему самоподдерживающийся механизм гранулем. ФНО способствует превращению макрофагов в эпителиоидные клетки, а последние усиленно синтезируют ФНО. Альтерация тканей при ГЗТ связана с действием Т-киллеров на клетки-мишени. Т-киллер выделяет молекулы перфорина, которые встраиваются в плазматическую мембрану клетки-мишени. Далее происходит полимеризация перфорина и образуются трубчатые поры. Крупные молекулы не могут выйти из клетки, а вода и соли из окружающего раствора проникают через поры мембраны в клетку, которая в результате набухает и разрушается. Реакции отторжения трансплантата. Антигенный набор каждого человека уникален своими белками главного комплекса гистосовместимости (ГКГС). Трансплантат приживляется, если все его антигены ГКГС идентичны таковым у реципиента, в противном случае возникает реакция отторжения. При отторжении трансплантата задействованы и гуморальный, и клеточный иммунные ответы (ГЗТ - и ГНТ-реакции). Реакция организма на пересадку гомологичной ткани обусловлена цитотоксическим действием Т-киллеров на клетки трансплантата, несущие АГ детерминанты, продукты генов комплекса гистосовместимости, расположенные у человека в составе 6 хромосомы. На первом этапе после пересадки происходит распознавание антигенного соответствия пересаженной ткани и накопление клона сенсибилизированных Т-киллеров и т.д. В этот период клинически реакция не проявляется и кажется, что ткань прижилась» - до 5 дней. На втором этапе происходит взаимодействие сенсибилизированных Т киллеров с клетками-мишенями и начинается лизис. Сами Т киллеры в разрушении леток трансплантата не участвуют, а лишь запускают процесс - происходит выделение большого количества лимфотоксинов и привлечение к цитолизу макрофагов - лимфоидно-моноцитарная инфильтрация вокруг пересаженной ткани. На 7-10 день происходит отторжение трансплантата - тромбозы сосудов, деструкция, некроз. Реакция «трансплантат против хозяина». При пересадке органов и тканей в организме реципиента иммуноактивный трансплантат, содержащий Т-клетки, в силу разных причин (медикаментозная иммуносупрессия и др.) может не отторгаться, но его лимфоциты предпринимают агрессию против клеток хозяина. Пример-поражение кишечника, печени, кожи и почек у лиц с пересадками костного мозга. Успехи трансплантологии связаны с достижениями иммунологии: -Отработка схем медикаментозной иммунодепрессии, позволяющих подавлять функционирование иммунной системы реципиента. -Расшифровка главной генетической системы гистосовместимости человека, отработка методов типирования антигенов гистосовместимости и подбор доноров. Аутоаллергия - состояние, при котором в организме появляются АТ или сенсибилизированные лимфоциты против измененных антигенов собственного организма. Появление реакции против собственных клеток возможно двумя путями: 1. Появление аутоантигенов, против которых начинается обычная защитная иммунная реакция: -нарушение барьеров, изолирующих первичные, истинные эндо АГ от иммунокомпетентной системы - хрусталик глаза, мозг, семенники, коллоид щитовидной железы; -модификация антигенной структуры белков организма под воздействием физических или химических факторов - вторичные эндо АГ; -формирование комплексных АГ - гаптен + аутологичный белок; -наличие общих, перекрестных антигенных детерминант у микробных белков и структур тканей организма (почки); -обнажение (демаскирование) скрытых АГ мембран собственных клеток. 2.Нарушение (отмена) иммунологической толерантности из-за дефицита супрессорной активности регуляторных лимфоцитов или гиперактивация Т-хелперов I класса. По патогенезу аутоаллергия гетерогенна. В основном реализуется по IV типу, но принимают участие цитотоксические реакции (II тип) и болезни иммунных комплексов (III тип). 75. Лекарственная аллергия. Условия и механизмы развития. Лекарственная аллергия возможна от перорального и от парентерального введения того или иного лекарственного средства. Неоднократное лечение препаратами может стать причиной повышения чувствительности к ним в результате передозировки лекарства, неправильного способа применения, индивидуальной непереносимости. В основе лекарственной аллергии лежат специфические иммунологические механизмы, определяющие повышенную чувствительность к препарату. Чаще всего лекарственная аллергия встречается после предварительной сенсибилизации. Симптомы аллергических реакций разнообразны: крапивница, эритема, волдыри, ангионевротический отёк Квинке, потеря зрения, приступ удушья и даже анафилактический шок с молниеносным смертельным исходом. В зависимости от механизма развития выделяют 4 основных типа аллергических реакций на ЛС: анафилактические, цитотоксические, иммунокомплексные и клеточно-опосредованные. 1-й тип: реакции гиперчувствительности немедленного типа, IgЕ-опосредованные, проявляющиеся в виде анафилактического шока, крапивницы, ангиоотека, бронхоспазма, ринита, конъюнктивита. Такой тип реакций могут вызывать препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины, чужеродные сыворотки, пиразолоны, мышечные релаксанты, сульфаниламидные препараты, витамины и др.; Механизм: Реализация анафилактической реакции протекает в 3 фазы: 1.Иммунологическая - при повторном попадании в организм АГ происходит образование комплекса IgE + АГ на поверхности базофилов. Одна молекула АГ обязательно замыкает 2 молекулы IgE. 2. Патохимическая: А) Ранняя фаза: развивается в первый час после контакта с аллергеном. Обусловлена реагинзависимой дегрануляцией тучных клеток соединительной ткани, слизистых оболочек и базофилов. Первыми выбрасываются гистамин, гепарин, ферменты (триптаза и др.), ФНО-а. Повышается проницаемость стенок микрососудов, происходит сокращение гладкой мускулатуры бронхиального дерева или стенки кишки. Наблюдается активация эндотелия выработка провоспалительных цитокинов. Б) Поздняя фаза: возникает не ранее чем через 4 ч после введения аллергена. Ведущая роль принадлежит простагландинам, лейкотриенам, а также эозинофилам и мононуклеарам, инфильтрирующим очаг анафилактического воспаления. Простагландин F2 и тромбоксан А2 — короткоживущие констрикторы гладкой мускулатуры бронхов. Кроме того, простагландины усиливают активность слизистых желез и вязкость их секрета, вызывают быструю агрегацию тромбоцитов и активируют процессы коагуляции крови. 3.Патофизиологическая - в результате действия медиаторов местно и в кровотоке развиваются патологические процессы - спазм гладких мышц органов, вазодилатация, повышение проницаемости, отек, боль, зуд, увеличение секреции слизи, возбуждение ЦНС. Формируется симптомокомплекс общей анафилактической реакции. У человека развивается по типу сосудисто-дыхательной недостаточности. 2-й тип: цитотоксические реакции, заключающиеся в образовании цитотоксических антител которые взаимодействуют с лекарственным (ЛС) АГ на поверхности клетки, и клинически проявляющиеся гемолитической анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией. Препаратами, вызывающими реакции, являются метилдопа, пенициллины, хинидин, фенитоин, гидралазин, прокаинамид. Для клиники особое значение имеют лекарственные АГ, вторично фиксированные на мембранах. В ответ на появление измененных клеток образуются антитела (классы IgG и IgM), они соединяются с аллергенами. Возможно включение одного из двух цитотоксических механизмов: 1. Комплементарного механизма. При активации этого механизма образуются активные фрагменты комплемента, вызывающие повреждение клеток и даже их разрушение. 2. Механизма антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности. К антителам, фиксированным на поверхности клеток-мишеней, присоединяются так называемые К-клетки (вид лимфоцитов, активирующих в клетках-мишенях апоптоз). К-лимфоциты при контакте с клеткой-мишенью вызывают активацию гена (гена смерти), ответственного за продукцию эндонуклеаз. Эндонуклеазы вызывают фрагментацию ДНК. К-лимфоциты продуцируют супероксид, повреждающий клетку-мишень. Поврежденные клетки фагоцитируются макрофагами. 3-й тип: реакции обусловлены формированием иммунных комплексов (ИК) и активацией системы комплемента. ИК образуются при связывании растворимых антигенов с антителами, откладываются на эндотелии мелких сосудов, вследствие чего развиваются повреждения тканей (сывороточная болезнь, феномен Артюса, васкулиты, гломерулонефрит, лекарственная лихорадка). Формируется при использовании препаратов пенициллинового ряда , сывороток, вакцин, сульфаниламидов, пиразолонов, НПВС, анестетиков. Образовавшиеся ИК при небольшом избытке АГ являются растворимыми соединениями, что облегчает их проникновение в сосудистую стенку с последующей неспецифической фиксацией на клетках. Предварительное осаждение ИК на тромбоцитах, их разрушение ведет к активации внутрисосудистого свертывания крови. За счет комплемента происходит лизис эндотелия, а поскольку С3и С5обладает хемотаксическими свойствами, то происходит инфильтрация места отложения ИК микрофагами - поглощение ИК с одновременным экзоцитозом неспецифических медиаторов воспаления - контактной системы крови. Результат действия БАВ на форменные элементы крови и эндотелий капилляров -развитие гемморагического васкулита: тромбоз, геморрагии, дезорганизация основного вещества соединительной ткани, очаги некроза. |