ФІЗІОЛОГІЧНА ВАГІТНІСТЬ ТА ФІЗІОЛОГІЧНІ ПОЛОГИ. Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
 Скачать 2.62 Mb.
|
|
Міністерство охорони здоров’я України Запорізький державний медичний університет А.В. Жаркіх. , І.Г. Амро, С.П. Онопченко, В.Г. Сюсюка, .М.І. Павлюченко Фізіологічна вагітність та фізіологічні пологи Рекомендовано ДУ «Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти МОЗ УКраїни» як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів III–IV рівнів акредитації та лікарів-інтернів (протокол № 2 від 04.06.2013 р.) Запоріжжя 2013 р. УДК 612.64(075.8) ББК 57.16я73 ф50 Автори: А.В. Жаркіх – завідувач кафедри, професор І.Г.Амро – асистент, к.мед.н. С.П. Онопченко – асистент, к.мед.н. В.Г.Сюсюка - доцент, к.мед.н. М.І.Павлюченко - асистент, к. мед.н. Рецензенти: В.О. Потапов - завідувач кафедри акушерства та гінекології ДЗ «Дніпропетровської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України», д.мед.н., професор. А.Ю. Щербаков – завідувач кафедри акушерства та гінекології №1 Харківської медичної академії післядипломної освіти, д.мед.н., професор. Г.І. Резниченко – професор кафедри акушерства та гінекології ДЗ «Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України», д.мед.н. Н.В.Авраменко – завідувачка кафедри акушерства, гінекології та репродуктивної медицини ФПО Запорізького державного медичного університету, доцент, доктор наук з державного управління. Розділ Ι. Фізіологічна вагітнiстьВнутрішньоутробний розвиток (пренатальний розвиток) починається з моменту запліднення яйцеклітини та продовжується 280 днів, або 10 лунних місяців, або 40 тижнів. В ембріогенезі людини виділяють три основнi періоди. Перший період - преембріональний починається після запліднення впродовж одного тижня вагітності. Критичними моментами цього періоду є запліднення та імплантація. Другий період - ембріональний продовжується до 8 тижня вагітності. Протягом цього періоду відбувається дроблення яйцеклітини, її трансформація в маленький ембріон і диференціювання органів (органогенез). Третій - фетальний період починається з 9 тижня вагітності та продовжується до народження дитини. Він характеризується швидким ростом, диференціюванням тканин, розвитком органів і систем плода. Критичним періодом є плацентація. Ембріогенез починається із запліднення. Запліднення — це процес злиття чоловічої статевої клітини (сперматозоїда) з жіночою (яйцеклітиною), в результаті чого формується запліднена яйцеклітина зигота. Запліднення відбувається в ампулярному відділі маткової труби. Розрізняють такі етапи запліднення, як проникнення сперматозоїда в яйцеклітину (пенетрація), злиття ядер обох статевих клітин (копуляція). Нормальний еякулят містить від 30 до 100 млн. сперматозоїдів в 1 мл. Крізь канал шийки матки в її порожнину потрапляє кілька мільонів сперматозоїдів, з яких ампулярної частини маткової труби досягає лише 100 сперматозоїдів. Транспорт сперматозоїдів триває від 5 до 30 годин. Запліднення здійснюється протягом перших 12 годин після овуляції. Сперматозоїд проникає через розпушену під дією ферментів желатиноподібну міжклітинну речовину яйценосного горбка і, наближаючись до поверхні яйцеклітини, зливається з кірковою речовиною цитоплазми. Просуваючись до місця злиття з ядром яйцеклітини, ядро сперматозоїда поступово перетворюється на чоловічий пронуклеус. Його хроматин розпушується і розсіюється, ядерна оболонка розпадається на окремі пухирці, і мембрана пронуклеуса формується знову. Ці перетворення відбуваються одночасно із завершенням поділу, дозріваннням і формуванням жіночого пронуклеуса. Обидва пронуклеуси зближуються в центрі яйцеклітини, що є завершальним етапом процесу запліднення. Після запліднення зигота (запліднена яйцеклітина) починає мітотично ділитися, причому дочірні клітини, які виникають у результаті цього поділу (бластомери), не відходять одна від одної, а залишаються зв'язаними між собою. Після певної кількості повторних поділів поступово виникає клітинний вузлик, що є скупченням великої кількості бластомерів (морула). Надалі всередині морули формується порожнина (бластоциста), яка обмежується стінкою - бластодермою, в результаті чого утворюється бластула. Бластоциста імплантується в слизову порожнину матку на 6-7 добу після запліднення і за допомогою трофобласта одержує поживні речовини зі слизової оболонки та із секрету маткових залоз. Третім періодом бластогенезу є гаструляція, в результаті чого утворюються зародковий диск, який має 2 листки: нижній (ентобласт) та верхній (ектобласт). Зародковий диск зверху вкритий клітинами трофобласта, який диференціюється у два шари – цитотрофобласт та синцитіотрофобласт, які в майбутньому перетворюються на плаценту. Ектобластична кулька за допомогою ніжки пов'язана з трофобластом, з якого в наступному формується амніотична порожнина. Ентобластична кулька перетворюється на жовточну порожнину. Протягом четвертого періоду формується мезодерма. На цьому етапі сформовані основні структури ембріона. З ектобласта бере початок розвиток нервова система та епідерміс, з мезобласта - скелет, м`язи, сполучна тканина, система кровообігу, з ентобласта - шлунково-кишкові залози, епітелій шлунково-кишкового тракту та дихальних шляхів. Одночасно із розвитком оболонок із заднього кінця первинної кишки формується виріст - алантоїс, який пов'язаний із ворсинчатою оболонкою (хоріоном) тією ж ніжкою, що пов'язувала амніотичну кульку із трофобластом. По алантоїсу проходять судини, з тіла зародка до ворсинчатої оболонки, які вростають у кожну ворсину хоріона. Після завершення періоду бластогенезу із зародкових листків утворюються органи і системи людини, починається період органогенезу. В першу чергу формуються нервова система та система кровообігу плода. Важливі їх структури диференціюються наприкінці 5 тижня. З 8 тижня формується додаткове коло кровообігу з формуванням трьох великих анастомозів: венозного протока, боталового протока та овального вікна, які забезпечують максимальне постачання кисню та живильних речовин до життєво важливих органів та систем плода. Розвиток нервової системи починається із ектобласта, який дає початок нервовій трубці. Спочатку вона має дві відтулини на передньому та задньому кінцях. Переднє закривається на 25 дні гестації. Перед його закриттям на головному кінці нервової трубки формуються три мозкові кулі, які в наступному перетворюються на п'ять. Диференціювання кори головного мозку відбувається на 3-6 місяцях вагітності. Остаточне формування здійснюється протягом 7 місяця вагітності. Паралельно із гістогенезом відбувається фізіологічний розвиток нервових структур. Так, з десяти тижнів з'являються рефлекси, які набувають кульмінації з початком діяльності кори головного мозку. Після завершення початкових стадій розвитку ембріон оточують амніотична рідина та три оболонки. Децидуальна – це материнська оболонка, яка виникає із слизової оболонки матки. Ворсинчаста (хоріон) та водна (амніон) – плодові оболонки. Спочатку ворсини хоріона рівномірно покривають усю поверхню плідного яйця. На 2 місяці вагітності відбувається їх диференціювання: у місці кріплення до слизової оболонки триває розростання з наступним формуванням плаценти, а в іншому місці – їх атрофія з формуванням гладкої стінки. Водна оболонка, або амніон, це замкнута куля з амніотичною рідиною, в якому відбувається розвиток плода. Навколоплідні води мають велике фізіологічне значення: створюють умови для вільного розвитку плода та його вільних рухів, захищають плід від зовнішніх факторів, попереджають стискання пуповини, сприяють нормальному розкриттю шийки матки під час пологів. Їх кількість наприкінці вагітності сягає 0,5—1,5 л. Найважливішим органом, який забезпечує нормальний розвиток плода, є плацента. В утворенні плаценти беруть участь материнська тканина – базальна частина децидуальної оболонки, та похідні ембріона – трофобласт і хоріон. Плацента забезпечує обмін речовин між організмом вагітної і плода, виконуючи трофічну, ендокрину, видільну, захісну функції та функцію газообміну, володіє антигенними та імуногенними властивостями. Плацента також розділяє генетично неоднорідні організми матери та плода, запобігаючи виникненню імунологічного конфлікту. Плацента виконує функцію плацентарного бар'єру, через що визначається здатність плаценти регулювати процес проникнення різноманітних речовин у кров плода та навпаки. Морфологічним субстратом є епітеліальне покриття ворсин та ендотелій капілярів. Зріла плацента має вигляд диска із діаметром 17-20 см, затовшки 2-4 см, вагою 500-600 гр. Пуповина, або пуповинний канатик утворюється з алантоїса. Пуповина – це шнуроподібне утворення, яке містить дві артерії та одну вену. Пуповинними артеріями тече венозна кров від плоду до плаценти, пуповинною веною – притікає артеріальна кров до плода. У нормі пуповина прикріплюється до центральної частини плаценти. ЗМІНИ В ОРГАНІЗМІ ЖІНКИ В ПЕРІОД ВАГІТНОСТІ Життєдіяльність організму вагітної спрямована на забезпечення оптимальних умов розвитку плода. У процесі розвитку ембріона і плода, починаючи з імплантації заплідненої яйцеклітини і завершуючи народженням дитини, його вимоги постійно зростають, змушуючи організм матері вдосконалювати адаптаційно-компенсаторні механізми. Протягом вагітності в організмі жінки відбувається перебудова діяльності практично всіх органів і систем - від цкетральної нервової системи (ЦНС) до опорно-рухового апарату. Змінюються всі види обміну речовин. 1.ЦЕНТРАЛЬНА НЕРВОВА СИСТЕМА. Плодове яйце подразнює інтерорецептори матки, що призводить до формування постійного джерела аферентної імпульсації. Рефлекторні реакції, що виникають унаслідок складних взаємин організмів матері і плода, є важливою складовою періоду вагітності. У І та II триместрах вагітності відзначається зниження збудливості кори головного мозку. У III триместрі збудливість кори підвищується і залишається на цьому рівні до 38-39-го тижнів вагітності. За 1-1,5 тижня до пологів збудливість кори знову знижується. 2. ЕНДОКРИННА СИСТЕМА. Для виникнення і нормального перебігу вагітності потрібні умови, у забезпеченні яких надзвичайно важливу роль відіграють залози внутрішньої секреції. Гіпофіз. Передня частка гіпофіза (аденогіпофіз) під час вагітності збільшується в 2-3 рази. У ній відбувається значна морфологічна перебудова: збільшується продукція гонадотропних гормонів — лютеїнізуючого, який сприяє розвитку жовтого тіла, підвищується утворення тиреотропного, адренокортикотропного та соматотропного гормонів. У нейрогіпофізі накопичуються окситоцин і вазопресин. Яєчники. На самому початку вагітності в яєчнику розвивається нова залоза внутрішньої секреції — жовте тіло, що виділяє гормон (прогестерон), який понижує збудливість і скоротливість матки, забезпечує розвиток плідного яйця. Жовте тіло активно функціонує і забезпечує розвиток вагітності в перші 10-12 тижнів вагітності. З розвитком плаценти, остання бере на себе ці важливі функції. У плаценті відбувається інтенсивний процес синтезу, секреції і перетворення гормонів, як стероїдного, так і білкового походження. Хоріонічний гонадотропін (ХГЧ) впливає на розвиток жовтого тіла, надниркових залоз і гонад плода, на процеси обміну стероїдів у плаценті. Плацентарний лактоген — хоріонічний лактосоматотропний гормон, який підсилює процеси гліконеогенезу, знижуючи толерантність організму до глюкози, підвищуючи ліполіз. Основним естрогеном фетоплацентарного комплексу є естріол. Рівень його в крові під час вагітності зростає в 5—10 разів, за рахунок чого забезпечується зростання матки. Біосинтез прогестерону відбувається без участі плода. Він утворюється в синцитії плаценти. У надниркових залозах плода прогестерон перетворюється на кортизол. У печінці плода можливе перетворення прогестерону на естрадіол й естріол. Протягом усього періоду вагітності вміст прогестерону в крові поступово збільшується. Щитоподібна залоза. У 35—40 % вагітних спостерігають її гіперфункцію, у другій половині — гіпофункцію. Вміст гормонів у плазмі істотно не змінюється. Надниркові залози. З настанням вагітності посилюється утворення глюкокортикоїдїв, що регулюють вуглеводний і білковий обмін. Збільшується утворення мінералокортикоїдів, які контролюють мінеральний обмін. Взаємодія кіркової і мозкової речовини надниркових залоз з адренокортикотропним гормоном сприяє посиленню обмінних процесів в організмі вагітної. 3.ОБМІН РЕЧОВИН. Основний обмін і споживання кисню зростають. Білковий обмін під час вагітності знижується. З'являються специфічні білкові компоненти, які синтезуються в плаценті, оболонках плодового яйця і в організмі плода (протеїн). Вуглеводний обмін у період вагітності підвищується, але рівень глюкози залишається в межах фізіологічної норми. Мінеральний і водний обмін. Для побудови кісткової та інших тканин плода потрібні мікроелементи та мінеральні солі, джерелом яких є переважно харчові речовини. Кальцій витрачається на побудову кісткової системи. Фосфор бере участь у формуванні кісткової та нервової системи. Мікроелементи потрібні для нормального розвитку майже всіх систем розвитку плода та підтримки процесів лактації для новонародженого. Накопичення неорганічних речовин впливає на водний обмін, схильність до затримки води в організмі вагітної збільшується. 4. СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА ТА ОРГАНИ КРОВОТВОРЕННЯ. Зміни з боку серцево-судинної системи пов'язані з появою додаткового кола кровообігу, зі збільшенням русла кровоносних судин, грудних залоз, збільшенням обсягу крові в першу чергу за рахунок плазми. Під час вагітності розвивається фізіологічна гіперволемія, що є одним із механізмів, які підтримують оптимальні умови мікроциркуляції в плаценті та життєво важливих органах вагітної (серце, мозок, печінка, нирки). Об`єм циркулюючої крови збільшується майже на 25—47% і до пологів становить 3900—4000 мл. Завдяки судинорозширювальному ефекту прогестерону артеріальний тиск дещо знижується: систолічний артеріальний тиск — на 5—10 мм.рт.ст., діастолічний — на 10—15 мм.рт.ст. У період вагітності спостерігають фізіологічну тахікардію. У ІІІ триместрі частота серцевих скорочень збільшується на 15—20 за 1 хв. Центральний венозний тиск підвищується в середньому до 8 см вод. ст. (до вагітності — 2—5 см.вод.ст.). Тиск у венах верхніх кінцівок не змінюється, у венах нижніх кінцівок збільшується до 7—10 см. вод. ст.). У період вагітності значно збільшується серцевий викид — на 30—40%, починаючи з 4—8-го тижня і досягаючи максимуму на 28—32-й тиждень. Найвищу інтенсивність функціонування серця спостерігають під час пологів. У зв'язку з високим розташуванням дна матки у 50 % вагітних на верхівці серця і в 10% — на легеневій артерії іноді вислуховується систолічний шум; після фізичного навантаження його інтенсивність наростає. Зазначають посилення I тону на верхівці серця; II тон не змінений. Може спостерігатися акцент II тону на легеневій артерії за рахунок збільшення амплітуди аортального компонента. На електрокардіограмі — зсув електричної осі серця вліво. Гемодилюція, що виникла, призводить до зниження показників червоної крові, яке спостерігають під час фізіологічної вагітності. Протягом усієї вагітності в периферійній крові відзначають прогресуюче збільшення кількості лейкоцитів (до 10,0—12,0x109/л у III триместрі). До кінця вагітності наростає нейтрофільоз до 70 % і швидкість осідання еритроцитів до 34—52 мм/год. Кількість тромбоцитів становить 25,0—30,0x109/л. Для вагітності характерний стан гіперкоагуляції, спостерігають прогресуюче підвищення рівня фібриногену і VII—X факторів згортання крові. 5. ДИХАЛЬНА СИСТЕМА. У період вагітності прогресивно збільшується споживання кисню організмами матері і плода. Перед пологами потреба в кисні зростає на 30—40 %. Легені функціонують у режимі гіпервентиляції. Грудна клітина збільшується в об'ємі, розширюється підгрудинний кут, купол діафрагми піднімається на 4 см. 6. ТРАВНА СИСТЕМА. У ранні терміни вагітності спостерігають явища нудоти, блювання, підвищення салівації, змінення смакових відчуттів Унаслідок підвищення рівня прогестерону знижується перистальтика, виникають закрепи. 7. СЕЧОВА СИСТЕМА. Під час вагітності зростає нирковий кровотік. Підсилюється клубочкова фільтрація. Значно розширюються ниркові миски та сечоводи (здебільшого праворуч). ОПОРНО-РУХОВИЙ АПАРАТ. У період вагітності під впливом релаксину, що утворюється в плаценті, відбувається розрихлення та пом`ягшення зв'язок та зчленувань тазу. У вагітних виявляються змінення ходи («качина хода»), з`являється біль у кістках тазу. Ці зміни більшою мірою виражені в лобковому симфізі. Спостерігають фізіологічне розходження лобкових кісток під час вагітності до 0,5 см. СТАТЕВІ ОРГАНИ. Найвиразніші зміни відбуваються в статевих органах жінки. Матка. Змінюються розміри, форма, положення, консистенція й реактивність (збудливість) матки. Розміри матки збільшуються протягом усієї вагітності. Наприкінці вагітності вона збільшується до 37—38 см. Поперечний розмір збільшується з 4—5 см до 25—26 см. Маса матки перед пологами сягає 1500 г. Шийка матки та перешийок розтягуються, пом`ягшуються, формуючи нижній сегмент матки. Канал шийки матки перед пологами розширюється, довжина шийки матки cкорочується. Яєчники дещо збільшені в розмірах. Зі збільшенням терміну вагітності вони переміщуються з малого таза в черевну порожнину. Циклічні зміни в яєчниках припиняються. Під час вагітності відбуваються посилення кровопостачання піхви і гіпертрофія її м'язових і сполучнотканинних елементів. Піхва видовжується, розширюється, чіткіше проступають складки слизової оболонки, яка набуває ціанотичного  забарвлення. Реакція піхвового середовища кисла, у мазку переважають палички Додерлейна (І—II ступінь чистоти).МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ ТА ПЕРИНАТОЛОГІЇ. ДІАГНОСТИКА І ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ Під час збирання анамнезу з'ясовують відомості, які записують у медичну картку вагітної або в історію пологів: паспортні дані, скарги, умови праці та побуту; сімейний анамнез (наявність у близьких родичів таких хвороб, як цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, онкологічні захворювання, алкоголізм, наркоманія): перенесені раніше захворювання (рахіт, туберкульоз, сифіліс, дитячі інфекції), гінекологічні захворювання; алергійний анамнез; стан менструальної функції (вік першої менструації, характер менструації, перший день останньої менструації); характер секреторної функції (характер виділень зі статевих органів); характер сексуальної поведінки; 10) стан репродуктивної функції або акушерський анамнез (відомості про попередні вагітності, їх кількість і результати); 11) перебіг дійсної вагітності (у якому терміні вагітна звернулася до жіночої консультації, коли вперше відчула ворушіння плода тощо). ОБ`ЄКТИВНЕ АКУШЕРСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ В акушерстві об'єктивне обстеження включає загальне обстеження та спеціальне акушерське дослідження. Під час загального обстеження визначають зріст, масу тіла, вимірюють температуру тіла, визначають артеріальний тиск, оглядають шкірні покриви, склери. Потім досліджують органи і системи вагітної, проводять пальпацію живота, грудних та щитоподібної залоз, лімфатичних вузлів. Призначають проведення комплексу лабораторних обстежень. Спеціальне акушерське дослідження включає: 1) діагностику вагітності в ранніх термінах; 2) діагностику вагітності в пізніх термінах; 3) сучасні методи оцінки внутрішньоутробного розвитку плода. Діагностика вагітності та визначення терміну вагітності Діагностика вагітності встановлює факт вагітності та визначення її термін. Наявність вагітності констатується на виявленні можливих, імовірних та достовірних ознак вагітності. До можливих ознак належать суб'єктивні відчуття вагітної і зміни в її організмі, що не стосуються внутрішніх статевих органів: слинотеча, вранішні нудота і блювання, зміна апетиту, відраза до певних продуктів харчування, "пристрасть" до гострої і кислої їжі, спотворення смакових відчуттів (бажання вживати крейду, глину та інш.), диспепсичні явища, відчуття тяжкості в надчеревній ділянці, закрепи; функціональні зміни нервової системи: дратівливість, загострення нюху, слуху, плаксивість, замкнутість; зміни обміну речовин: пігментація сосків і навколососкових кружальців, білої лінії живота, поява пігментних плям на обличчі, збільшення живота в об'ємі, пов'язане з відкладенням жиру в підшкірній жировій клітковині; — рубці вагітності. До імовірних ознак належать об'єктивні зміни з боку статевих органів: - припинення менструацій; - збільшення грудних залоз та наявність крапель молозива при натисканні на них; - змінення консистенції та форми матки у ранніх термінах: розпушення, ціаноз піхви та шийки матки (ознака Скробанського); збільшення та асиметрія матки (ознака Піскачека), пом`ягшення перешийка матки (ознака Горвіця-Гегара); - підвищення скоротливості матки (ознака Снєгірьова); - збільшення розмірів матки: у 6 тижнів розміри тіла матки відповідають розмірам курячого яйця, у 8 тижнів - гусячого, у 10 тижнів - розміру жіночого кулака, у 12 - розміру чоловічого кулака або голівки новонародженого; - позитивні біологічні та імунологічні реакції на наявність у крові та сечі хоріонічного гонадотропіну. До достовірних ознак, які безсумнівно свідчать про наявність вагітності, відносять: - пальпацію плода або частини його тіла; вислуховування серцебиття плода; рухову активність плода. Важливе місце у діагностиці вагітності належить ультразвуковому скануванню, електро- та фонокардіографії плода. Завдяки ультразвуковому дослідженню можливо встановити наявність вагітності починаючи з 3 тижнів гестації, виявити нормальний розвиток плода та своєчасно діагностувати аномалії розвитку плода, позаматкову вагітність, багатоплідну вагітність та ін. Основними методами акушерського дослідження в другій половині вагітності є пальпація й аускультація живота, вимірювання об'єму живота і таза вагітної. Пальпація живота — основний метод зовнішнього акушерського дослідження. Пальпацію проводять у положенні вагітної лежачи на спині на твердій кушетці. Для уточнення внутрішньоутробного розташування плода в акушерстві користуються наступними поняттями, а саме: положення, позиція, вид, розташування частин плода, передлежання. Положення плода (situs) — відношення осі плода до осі матки. Виділяють поздовжнє положення - вісь плода і вісь матки збігаються. Поперечне - вісь плода та вісь матки розташовані під прямим кутом. Косе - вісь плода та вісь матки розташовані під гострим кутом. Позиція плода (роsitio) — відношення спинки плода до бічних ребер матки. Cпинка плода звернена до лівого ребра матки — перша позиція плода, спинка звернена до правого ребра матки — друга позиція плода. Вид плода (visus) — відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Спинка звернена до передньої стінки матки — передній вид, спинка звернена до задньої стінки матки — задній вид. Розташування частин плода (habitus) - відношення кінцівок і голови плода до його тулуба. У нормі голівка зігнута та притиснута до тулуба, ручки зігнуті в ліктьових суглобах, перехрещені та притиснуті до тулуба, ніжки зігнуті в колінних та кульшових суглобах, перехрещені та притиснуті до живота. Передлежання плода (рresentacio) - відношення однієї з крупних частин плода до площини входу в малий таз. Виділяють головне та тазове передлежання. Для визначення розташування плода в матці використовують чотири прийоми зовнішнього акушерського обстеження за Леопольдом-Левицьким. Перший прийом. Визначають висоту розташування дна матки та його частини, яка розміщена у дні матки за допомогою обох долонь. Другий прийом допомагає встановити положення, позицію, вид позиції. Третій прийом - діагностують частину, що передлежить до площини входу у малий таз. Четвертий прийом слугує для визначення рівня передлеглої частини, рівня її стояння відносно площини входу в малий таз. Аускультація плода – невід`ємний компонент акушерського дослідження, який здійснюють за допомогою акушерського стетоскопу, прослуховуючи серцебиття плода. У нормі частота серцевих скорочень плода складає 120-160 ударів за хвилину. Серцебиття плода прослуховують з 18-20 тижнів вагітності. / Сучасними методами дослідження внутрішньоутробного плода є електрокардіографія, фонокардіографія, ультразвукова кардіографія, кардіотокографія. Вимірювання живота. М'якою сантиметровою стрічкою проводять вимірювання живота на рівні пупка. У термінах доношеної вагітності окружність живота складає 90-100 см. Визначають висоту стояння дна матки, тобто відстань від верхнього краю лобкового симфізу до дна матки. За 2-3 тижні перед пологами висота становить 35 см. Показники окружності живота і висоти стояння дна матки допомагають визначити термін вагітності, припустиму масу плода, темпи розвитку плода, наявність багатопліддя, збільшену кількість навколоплідних вод. Якщо виникають сумніви, використовують додаткові методи дослідження (ультразвукове дослідження, допплерометрію, кардіотокограми). Термін вагітності визначають згідно з даними анамнеза, паперів із жіночої консультації (термін першої явки) та об'єктивного дослідження. Визначають перший день останньої менструації, дату перших рухів плода (для перших пологів — 20 тижнів, а для повторних пологів — 18 тижнів), розраховують термін відповідно до терміну овуляції, а також першої ранньої (до 10-12 тижнів) явки до лікаря. Враховуючи, що нормальна вагітність триває 280 днів, або 40 тижнів, визначають термін пологів. Для чого від першого дня останньої менструації віднімають три місяці та додають сім днів («мінус три місяці плюс сім днів»). Вимірювання таза. Дослідження таза вагітної має важливе значення для прогнозування перебігу пологів та їх наслідків. Дослідження таза здійснюють шляхом огляду та вимірювання його розмірів. У першу чергу оцінюють характер крижового ромба (ромб Михаеліса), що дає можливість судити про будову таза. Оскільки внутрішні розміри таза недоступні для визначення у повсякденній діяльності, проводять вимірювання зовнішніх розмірів таза, які дають можливість опосередковано вивчити розміри та форму малого таза. Ці вимірювання проводять за допомогою тазомера. Визначають такі зовнішні розміри таза: distantiasrinarum - відстань між передньоверхніми остями тазових кісток (25—26 см); distantiacristarum - відстань між найвіддаленішими точками гребенів клубових кісток (28—29 см); distantiatrochanterica - відстань між найвіддаленішими точками великих верглюгів стегнових кісток (30-31 см); соnjugata ехterna - вказує на прямий розмір входу в малий таз (20-21 см); віднявши від цього значення 9 см, одержують орієнтовний прямий розмір входу в малий таз (соnjugatavera, 11 см). Соnjugatadiagonalis визначають під час проведення піхвового дослідження, коли рука акушера торкається нижнього краю лобкового симфізу, а кінчик третього пальця торкається миса крижі (12-12,5 см). Важливе клінічне значення має вимірювання кута нахилу таза — кута між площиною входу в таз і лінією горизонту (55—60°) та лобкового кута (90—100°). Індекс Соловйова — окружність променево-зап`ясткового суглоба (14-16 см). Додатково для оцінювання розмірів таза застосовують ультразвукове дослідження, рентгенпельвіометрію, магнітно-резонансе дослідження. Піхвове дослідження. Під час вагітності велике діагностичне значення має піхвове дослідження, під час якого оцінюють стан піхвової частини шийки матки (консистенція, довжина, розташування щодо провідної осі таза, прохідність каналу шийки матки), частину, що передлежить, стан внутрішніх поверхонь кісток тазу. Для оцінювання функціонального стану фетоплацентарного комплексу, прогнозу розвитку плода використовують біохімічні аналізи: альфа-фетопротеїну (АФП), β - ХГЧ, РАРР-А. Підвищення АФП у сироватці крові матері характерне для таких аномалій розвитку, як дефекти нервової трубки, синдром Тернера, атрезії різних відділів кишкового тракту. Високу діагностичну цінність має β - ХГЧ та РАРР-А у першому триместрі вагітності (11-14 тижнів). При синдромі Дауна, Едвардса, Патау, Шерешевського-Тернера спостерігається зростання рівня β - ХГЧ і значне зниження рівня РАРР-А. Ультразвукове дослідження під час вагітності є найдоступнішим, найінформативнішим і водночас значнішим методом дослідження стану плода. Проведення пренатальної діагностики в І триместрі здійснюють у 11-14 тижнів гестації. Це оптимальні терміни УЗ-скрінінгує, коли при використанні сучасних ехографічних датчиків можлива рання діагностика грубих вад розвитку (екзенцефалія, дефекти сечової системи, серця, хребтового стовпа, попередньої черевної стінки). За допомогою УЗД у I триместрі вагітності виявляють ехографгічні маркери хромосомної патологіїї, до яких належать потовщення коміркового простору (більше 2,7 мм), вкорочення або аплазію носових кісток, реверсний кровотік у венозному протоці. Ультразвук використовують під час проведення інвазивних втручань. Друге скринінгове дослідження за допомогою ультразвука проводять у термінах 18-22 тижнів гестації. Під часцього дослідження виявляють більшість природжених вад розвитку плода, діагностують маркери хромосомних аномалій (вентрикуломегалія, гіперехогенний кишківник, вкороченння стегна та інші), шо є основою для дообстеження в спеціалізованих центрах пренатальної діагностики та медико-генетичного консультування. При необхідності проводять інвазивні втручанння з наступним вивченням хромосом. Виявлення грубих вад розвитку та хромосомних хвороб у плода є показником для переривання вагітності за медичними ознаками. УЗ-діагностику в III триместрі вагітності (32—34 тиж.) проводять з метою своєчасного виявлення затримки розвитку плода, для оцінювання динаміки розвитку плода та функціонування фетоплацентарної системи, діагностики вад розвитку з пізніми проявами (гідронефроз, гідроцефалія). Найінформативнішим методом УЗД під час вагітності в ранніх термінах є трансвагінальне сканування. Трансабдомінальне дослідження використовують у другому та третьому триместрах. Під час УЗД проводять вимірювання основних антропометричних параметрів: при поперечному перетині голівки плода на ділянці найкращої візуалізації серединних структур мозку (М-ехо) визначають біпарієтальний розмір, лобно-потиличний розмір, на підставі яких можливе обчислення окружності голівки плода. При поперечному перетині живота, перпендикулярному хребту плода на рівні внутрішньопечінкового відрізка пупкової вени, визначають передньозадній і поперечний діаметр живота, на підставі чого можна обчислювати середній діаметр живота. Сканування в ділянці тазової частини плода дозволяє вимірювати довжину стегнової кістки плода. На підставі отриманих фетометричних показників розраховують передбачувальну масу тіла плода, що також допомагає акушеру прогнозувати перебіг пологів, можливі наслідки пологового акта на стан новонародженого. Для якісного оцінювання кількості навколоплідних вод вимірюють вільні від частин тіла плода і петель пуповини "кишені" у чотирьох місцях. На підставі чого розраховується індекс амніотичної рідини. Біофізичний профіль плода — це формалізована шкала його біофізичної активності та внутрішньоутробного благополуччя. В його основі лежить визначення проявів різних форм рухової активності плода, міокардіального рефлексу, а також об'єму навколоплідних вод та ультразвукових особливостей структури плаценти. Оцінювання перерахованих вище показників досить повно характеризує вплив на плід, як гострої, так і хронічної гіпоксії. Максимальні оцінка — 10 балів, її зниження до 7 балів і менше свідчить про порушення внутрішньоутробного розвитку плода. У сучасному акушерстві та перинатології набувають особливої уваги новітні методи медичної візуалізації. Одним із таких є метод магнітно-резонансної томографії (МРТ). МРТ дає змогу одержати зображення з найкращим, порівняно з іншими методами, контрастом тканин досліджуваного об'єкта і вивчати зображення об'єкта. Використання МРТ в акушерстві значно підвищило точність діагностики природжених вад розвитку плода, патології плаценти, стану навколоплідних вод. Центральна нервова система плода є головною зоною дослідження МРТ в акушерстві. Специфічність МРТ для діагностики уражень ЦНС плода становить 97 %. Значного поширення в перинатології набув спосіб вимірювання швидкості кровообігу в системі мати — плацента — плід методом допплерометрії, яка дає змогу виявити характер порушень кровотоку уматері і плода, визначити його функціональний стан. Окрім цього, визначення стану кровотоку в системі мати — плацента - плід дає змогу оцінити ефективність терапії і, що дуже важливо, з достатньою точністю прогнозувати перинатальні наслідки. Допплеровське дослідження кровотоку в системі мати — плацента — плід можна рекомендувати в II—III триместрі вагітності. РЕЖИМ І ГІГІЄНА ВАГІТНИХ Здорові вагітні спроможні виконувати звичайну фізичну і розумову роботу. Однак варто уникати психоемоційного і фізичного навантаження, що може призвести до зміни фізіологічних процесів і розвитку ускладнень вагітності. У багатьох галузях промисловості є види робіт, до яких заборонено залучати вагітних: понаднормові роботи, нічні зміни, відрядження, роботи, пов'язані з вібрацією, перегріванням і переохолодженням організму, впливом джерел радіації, хімічних речовин, електромагнітного поля, інтенсивного шуму та інших несприятливих факторів зовнішнього середовища. Уже з перших місяців вагітності рекомендують систематичні прогулянки по 2—3 години у будь-яку пору року й обов'язково перед сном, який має тривати не менше ніж 9—10 год на добу в добре провітреному приміщенні. Постіль має бути зручною, проте не занадто м'якою, спати краще на правому боці. У перші 2—3 місяці вагітності — у період імплантації плодового яйця і формування плаценти — потрібно утриматися від статевого життя. Протипоказане статеве життя і в останні 2 місяці вагітності. Для профілактики запальних захворювань рекомендують двічі-тричі на день здійснювати туалет зовнішніх статевих органів теплою водою з милом. Спринцювання піхви протипоказане. Особиста гігієна вагітної. Вагітним потрібно двічі на день приймати теплий душ, не допускаючи перегрівання тіла. Категорично заборонено приймати ванну, парити ноги в останні місяці вагітності. Обов'язковою є профілактика та санація інфекційних захворювань у вагітної (ангіна, карієс зубів, інфекції сечовивідних шляхів, патогенна піхвова мікрофлора тощо). Вагітна повинна підготовувати грудні залози до годування новонародженого за допомогою їх обтиранні твердим чистим рушником. Вагітна навчається під час відвідування «Школи материнства». Одяг вагітної має бути чистим, м'яким, зручним і вільним. З 28—31 тижня рекомендують носити спеціальний пояс-бандаж, зручне взуття на широких підборах. ХАРЧУВАННЯ ВАГІТНИХ Харчування вагітних має бути збалансованим (білки, незамінні амінокислоти, ненасичені жирні кислоти, вітаміни та мінеральні речовини). У першому триместрі рекомендують 4-разове харчування. Гостру їжу слід виключити. У другій половині вагітності доцільно перейти на 5—6 разове харчування. Загальна калорійність добового раціону повинна становити 2300—3000 ккал. Ураціоні повинні бути м`ясо, риба, молоко, сир, яйця, що складають основу для формування органів та систем плода. Кожного дня треба вживати свіжі фрукти таовочі, використовувати мікроелементи (залізо, кобальт, мідь, йод тощо). В останні тижні вагітності, особливо при схильності до набряків, кількість "вільної" рідини доцільно обмежити до 0,6—0,8 литра на добу. Розділ ΙΙ. фізіологічні пологи Нормальні (фізіологічні) пологи - це пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у вагітної низького ступеня ризику у терміні вагітності 37-42 тижні, при потиличному передлежанні плода, при задовільному стані матері та новонародженого після пологів. Початку пологів передує період передвісників або прелімінарний період. Передвісникі пологів характеризуються наступними ознаками: опущення дна матки, через що полегшується дихання вагітної; підвищення реакції матки на механічні подразники; виходження із каналу шийки матки слизової пробки. ознака готовності до родів це „зріла” шийка матки (за шкалою Бішопа 8-10 балів). Перейми - це мимовільні скорочення м'язів матки. Проміжки між переймами називають паузою. Регулярна пологова діяльність - це така скоротлива діяльність, яка приводить до структурних змін шийки матки - її згладжування та розкриття. Згладжування шийки - це зменшення довжини ії каналу внаслідок пересування м'язових волокон внутрішнього вічка до нижнього маткового сегмента. Розкриття (дилатація) шийки характеризується збільшенням діаметру цервікального каналу до 10 см, що забезпечує можливість просування плода. Розкриття шийки матки здійснюється головним чином за рахунок скорочення (контракції) та переміщення (ретракції) одне щодо одного м'язових волокон тіла і дна матки, а також за рахунок розтягнення (дистракції) м'язів шийки та частково нижнього сегмента матки. В паузах між переймами контракція матки зникає цілком, а ретракція - частково. Під час кожної перейми підвищення внутришньоматкового тиску передається на плідні оболонки, навколоплідні води і плід. Навколоплідні води під впливом внутрішньоматкового тиску переміщуються вниз до виходу з матки, внаслідок чого плідний міхур втискується в канал шийки матки. Передлежача частина (голівка) фіксується у вході в малий таз і утворює внутрішній пояс прилягання. Навколоплідні води при цьому поділяються на передні і задні. Між стінками таза та нижнім матковим сегментом утворюється зовнішній пояс прилягання. Згладжування і розкриття шийки матки у першо- і повторнороділь відбувається по-різному. У першороділь спочатку відбувається згладжування, а потім розкриття шийки матки, у повторнороділь ці процеси відбуваються одночасно. При фізіологічних пологах в кінці першого періоду розривається плідний міхур та виливаються навколоплідні води. Таке вилиття навколоплідних вод називають своєчасним. Вилиття амніотичної рідини до початку пологової діяльності називають передчасним, а вилиття ії до розкриття шийки матки на 5см - раннім. |