Практичні навички з дерматології та венерології (1). Навчальний посібник Запоріжжя 2020 удк 616. 5616. 97(075. 8) П 69 Навчальний посібник рекомендований до видання
 Скачать 92.68 Kb.
|
|
МЕТОДИКА ВВЕДЕННЯ ЛІКАРСЬКИХ РЕЧОВИН В УРЕТРУ (ІНСТИЛЯЦІЯ) Перед проведенням процедури хворий повинен випустити сечу. Інстиляція призволиться 0,25-0,5% розчином нітрату срібла або розчином протарголу, антисептиками. Шприцем без голки вводять 4-6 мл розчину в уретру, який удержують від 30 сек до 2-3 хвилин. Після інстиляції хворий повинен стримувати сечовипускання 2-4 години. МЕТОДИКА ВВЕДЕННЯ БУЖА В УРЕТРУ До введення бужа уретру промивають антисептичним розчином (хлорексидину біглюконату, тощо) й ним же наповняють сечовий міхур. Стерильний прямий металічний буж змазують гліцерином і вводять на 10 хвилин в сечовипускний канал чоловікам в передній відділ. Перед витягуванням бужа проводять легкий масаж уретри на бужі. Після видалення бужа хворий спорожнює сечовий міхур й уретру знов промивають асептичним розчином. ДІАГНОСТИКА ГАРДНЕРЕЛЬОЗУ Матеріал для дослідження беруть ложечкою Фолькмана з уретри, заднього склепіння піхви й цервікального каналу. Мікроскопічне дослідження: • нативні препарати - виявляють пласкі епітеліальні клітини, до поверхні яких прикріплюються гарднерели, внаслідок чого клітини набувають характерного «приперченого» вигляду; такі клітини було названо ключовими (патогномонічна ознака гарднерельозу); ■ мазки, забарвлені за методом Грама, - окремі лейкоцити, значна кількість дрібних, найчастіше грам-негативних, зрідка грам-позитив- них паличок, розміщених на епітеліальних клітинах. Культуральне дослідження Оптимальним середовищем для нього є кров’яний агар. Культура інку- бується в безкисневому середовищі. Колонії розміром до 0,5 мм в діаметрі прозорі, опуклі, із сіруватим нальотом і зонами гемолізу. У мазках із колоній виявляють гарднерели - палички із закрученими кінцями, розміщені одинично або у вигляді коротких ланцюжків. Проводять тест із 10% розчином КОН (вагінальний уміст у кількості однієї краплі змішують із однієї краплею 10% розчину КОН). При позитивній реакції зазначають запах тухлої риби, зумовлений аномальними амінами. Діагноз треба встановлювати на підставі таких критеріїв: ■ наявність ключових клітин (клітин вагінального епітелію, вкритих дрібними грам-варіабельними паличками); ■ додаткова ознака - низький уміст лейкоцитів у досліджуваному матеріалі; ■ позитивний тест із 10% розчином КОН. 3.9 ТУБЕРКУЛЬОЗ МЕТОДИКА ПРОВЕДЕННЯ ТА ОЦІНКИ ФЕНОМЕНІВ «ПРОВАЛЮВАННЯ ЗОНДУ» ТА «ЯБЛУЧНОГО ЖЕЛЕ» Феномени «провалювання зонду» та «яблучного желе» притамані туберкульозному вівчаку. Зонд при натискуванні на горбик легко проникає в тканини, спричиняючи болючість і невелику кровотечу (симптом Поспелова). Для діагностики туберкульозного вовчака не менш важливим є феномен «яблучного желе» - при діаскопії колір горбика (люпами) змінюється з жовто-червоно-коричневого на на жовто-бурий, знекровлювана тканина виглядає віскоподібними жовто-бурими плямами, нагадуючи «яблучне желе». ІV. ДЛЯ ІНТЕРНІВ СИМПТОМ ПРИХОВАНОГО ЛУЩЕННЯ ПРИ ПАРАПСОРІАЗІ При пошкрябуванні папул у хворих на краплевидний парапсоріаз на їх поверхні з'являються лусочки. Після їх зняття оголюється блискуча поверхня папули. Феномен служить диференційною ознакою парапсоріатичних папул і папул при псоріазі, червоному плескатому лишаї, папульозному сифіліді. Пошкрябування краще проводити краєм предметного скла або тупою стороною скальпеля. СИМПТОМ ОБЛАТКИ ПРИ ПАРАПСОРІАЗІ При краплевидному парапсоріазі на поверхні багатьох папул наявні тонкі округлі лусочки, які щільно прикріплені до центру папули і відшаровані по періферії. При взятті шкіри в щільну складку або при легкому пошкрябуванні лусочка, що нагадує облатку, повністю відділяється від папули. Такого характеру лущення немає при інших близьких дерматозах, окрім сифілісу, тому його поява є цінною діагностичною ознакою. КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ СПРАВЖНЬОЇ ПУХИРЧАТКИ Критерії діагностики справжньої пухирчатки передбачають клінічні та лабораторні докази наявності акантолізу в епідермісі й епітелії слизових оболонок. Виділяють сім основних критеріїв. 1. Характерна клінічна картина ураження: пухирі (міхурі) на незміненій шкірі, ерозії, що тривалий час існують на шкірі та на незміненій слизовій оболонці рота, кон’юнктиви, слизовій оболонці носа, геніталій. По краю ерозій можуть спостерігатися залишки покришок пухирів. 2. Симптом Нікольського на зовні не зміненій шкірі. При легкому терті пальцем здорової на вигляд шкіри поблизу пухирів, а інколи й на віддалі від них відбувається відшарування поверхневих шарів епітелію з утворенням ерозій. Цей симптом вважається найінформативнішим при діагностиці всіх різновидів пухирчатки. 3. Краойвий симптом Нікольського - при потягуванні пінцетом за обривки покришки пухирів епітелій відшаровується далеко за межами видимої ерозії. 4. Симптом Асбо-Хансена - натискання на пухир викликає збільшення його площі. 5. Цитологічний метод діагностики (цитодіагностика за Тцанком) передбачає отримання мазків-відбитків із дна свіжої ерозії. Для цього використовують сухе знежирене спиртом скло, яке щільно прикладають до поверхні свіжої ерозії. Для отримання мазків з ерозій на слизовій оболонці твердого, м’якого піднебіння та зіва використовують опосередкований спосіб отримання їх. Проводять м’яке зішкрібання поверхні ерозії тупим шпателем або фолькманівською ложечкою, не допускаючи видимого травмування поверхні та кровотечі. Після цього взятий із дна ерозії матеріал акуратно наносять на предметне скло у вигляді мазка. Отримані мазки підсушують та забарвлюють за методом Гімзи-Романовського. При дальшій мікроскопії препаратів виявляють акантолітичні клітини Тцанка. Це змінені клітини шипуватого шару, які зазнали акантолізу та дегенерували, набули морфологічних і тинкторіальних властивостей, що відрізняють їх від нормальних клітин цього шару: ■ вони круглі (овальні), роз’єднані, за величиною акантолітичні клітини менші від нормальних епідермоцитів; ■ ядра акантолітичних клітин інтенсивно забарвлено; ■ у збільшеному ядрі можна виявити два-три великі ядерця; ■ цитоплазма клітин різко базофільна, забарвлюється нерівномірно; навколо ядра утворюється ясно-блакитна зона, а по периферії - згущення забарвлення у вигляді інтенсивного синього обідка; ■ акантолітичні клітини при пухирчатці можуть утворювати клітини- симпласти, які мають кілька ядер. 6. Гістологічний метод дослідження є одним з основних та обов’язкових при підтвердженні діагнозу справжньої пухирчатки. Слід біопсувати свіжий пухир або крайову зону ерозії із захопленням неураженої шкіри. Найбільш ранніми гістологічними змінами в епідермісі при вульгарній пухирчатці є внутрішньоклітинний набряк і зникнення міжклітинних містків у нижній частині шипуватого шару. Унаслідок акантолізу всередині епідермісу утворюються щілини, а потім і пухирі, розміщені супрабазально (тобто над базальним шаром клітин, інтраепітеліально). Характерною гістологічною ознакою при справжній пухирчатці виступає також виявлення окремих змінених шипуватих клітин, які, втративши зв ’язок одна з одною, залишаються прикріпленими до шару незмінених базальних клітин. 7. Імуноморфологічні дослідження в ряді випадків відіграють вирішальну роль при діагностиці справжньої пухирчатки. Навіть на ранніх стадіях розвитку захворювання метод прямої імунофлуоресценції (ПІФ) дає змогу виявити на кріостатних зрізах шкіри або слизової оболонки (у вогнищі ураження та за його межами) відкладення імуноглобулінів класу G та комплементу, що локалізуються в міжклітинних просторах епідермісу й дають зеленувате світіння). Метод непрямої імунофлуоресценції дає змогу виявити в крові та рід ині пухирів високі титри аутоантитіл (IgG) до білків елементів десмосом. Висота їхніх титрів прямо корелює з тяжкістю перебігу справжньої пухирчатки. ВЗЯТТЯ МАТЕРІАЛУ ДЛЯ МІКРОСКОПІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ ПРИ ХВОРОБІ БОРОВСЬКОГО Матеріал беруть з горбика, рідше з виразки або гранульоми. Елемент здавлюють пальцями лівої руки для його знекровлення, а потім гострим скальпелем роблять поверхневий надріз довжиною 5-8 мм, глибиною 1-2 мм. Кінцем скальпеля соскабливают з країв надрізу тканинні елементи і тканинну рідину, наносять на предметне скло, фарбують за Романовським - Гімзою і досліджують під мікроскопом. ВЗЯТТЯ ТКАНИННОЇ РІДИНИ З ВИСИПАНЬ НА ШКІРІ ПРИ ЛЕПРІ Ділянку шкіри ретельно протирають спиртом, ефіром або розчином йоду спиртовим, інструменти прокаливают в полум'я пальника. При лепроматозній формі захворювання тканинну рідину беруть з центральної частини свіжих і з периферичних відділів старих елементів, при туберкулоїдній і недиференційованій формах лепри - з піднятою крайової зони плям. У разі відсутності висипань на шкірі тканинну рідину можна спробувати отримати з вушних мочок, шкіри області підборіддя, виличні дуг. Шкіру досліджуваної ділянки лівою рукою беруть в складку, на вершині якої гострим скальпелем роблять розріз завдовжки 5-8 мм і глибиною 1-2 мм. Цим же скальпелем роблять зіскрібок з країв ранки, що утворювався, який наносять на предметне скло для мікроскопічного дослідження. В мазку не повинно бути домішок крові. НАДРІЗ ГОРБИКА ПРИ ХВОРОБІ БОРОВСЬКОГО При поверхневому надрізі горбика (в межах епідермісу), зробленому гострим скальпелем, виділяється велика кількість прозорої серозної рідини, з якої проводять мікроскопію. ВЗЯТТЯ ЗІСКРІБКА ЗІ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ НОСА ПРИ ЛЕПРІ При лепроматозній формі лепри в зіскрібі зі слизової оболонки носа завжди виявляють мікобактерії, при туберкулоидній і недиференційованій формах - дуже рідко. Слід зазначити, що мікобактерії в зіскрібі зі слизової оболонки носа можуть виявлятися задовго до появи висипань на шкірі і залишатися тривалий час після клінічного вилікування хворого. У ряді випадків мікобактерії лепри виявляють у здорового персоналу, що доглядає за хворими на лепру і обслуговуючого їх. Матеріал беруть з обох сторін носової перегородки під контролем зору і носового дзеркала, поміщають на два окремих скла. Поширений метод взяття зіскрібка ваткою, намотаною на дерев'яну паличку або зонд, недосконалий і часто призводить до діагностичних помилок. Зіскріб краще проводити після змазування підозрілої ділянки слизової оболонки носа 2% розчином новокаїну гострою ложечкою або лопаткою, яка застосовується стоматологами при виготовленні пломби. Матеріал розміщають на предметне скло, фіксують, фарбують, накривають покривним склом і досліджують під мікроскопом ПРОБА З УЛЬТРАФІОЛЕТОВИМ ОПРОМІНЕННЯМ ПРИ ЛЕПРІ На гіпохромні плями, підозрілі на лепру, впливають гіпереритемними дозами кварцу. При лепрі забарвлення плям не змінюється і вони чітко контурируются на тлі почервонілий шкіри. ВИЯВЛЕННЯ НЕВИДИМИХ УРАЖЕНЬ ШКІРИ ПРИ ЛЕПРІ При лепрі нерідко є майже непомітні висипання на шкірі, в області яких порушується чутливість. Ці ділянки виявляють в світлі ультрафіолетових променів Вуда, а потім на них звичайними методами досліджують всі види чутливості. ЗАБАРВЛЕННЯ МІКОБАКТЕРІЙ ЛЕПРИ Найбільш поширений класичний метод забарвлення за Цілем - Нільсеном. Після фіксації мазок накривають шматочком фільтрувального паперу і змочують карболовим фуксином (одну частину основного фуксину ретельно розтирають у ступці з 10 частинами 96% етилового спирту і додають 90 частин 10% водного розчину фенолу), підігрівають над полум'ям спиртівки до появи пара, залишають на 5 хв , видаляють папір, промивають водою, опускають на 2-3 с в 5% розчин сірчаної кислоти і знову промивають водою. Препарат дофарбовують 1% розчином метиленового синього (метиленовий синій - 1 г, спирт етиловий 96% - 10 мл, дистильована вода - 90 мл) протягом 3 хв. Мікобактерії лепри фарбуються в яскраво-червоний колір, а присутні в мазку клітини - в синій. СИМПТОМ ЗДАВЛЮВАННЯ ГОРБИКА ПРИ ШКІРНОМУ ЛЕЙШМАНІОЗІ СТАРОГО СВІТУ Зіскоблюють шматочок горбика, поміщають його між двома предметними скельцями і здавлюють. Тканина горбика, завдяки своїй крихкості, швидко розчавлюється, що є однією з ознак, яка підтверджує діагноз. ФУНКЦІОНАЛЬНІ ПРОБИ ПРИ ЛЕПРІ Фармакодінамічні проби допомагають виявит дуже ранні ураження периферичної нервової системи, що проявляються, окрім сенсорних, вазомоторними, секреторними й трофічними порушеннями. Це перш за все проби з гістаміном, морфіном та діоніном. По одній краплі 0,1% водного розчину гістаміну (або 1 % морфіну, 2% діоніну) наносять на досліджувану ділянку шкіри (як на уражену, так і на неуражену). Через ці краплі проколюють шкіру, не зачіпаючи капіляр. У здорової людини на місці такого уколу має з’явитися через одну-дві хвилини обмежена еритема, ще через одну-дві хвилини її змінює рефлекторна еритема діаметром у кілька сантиметрів, у центрі якої утворюється пухир або папула. Ці три фази спостерігаються, як було сказано вище, у здорових людей, тоді як при лепрозних ураженнях рефлекторна еритема відсутня або виражена слабко. Характерною ознакою для лепри є порушення потовиділення. Підозрілу щодо лепрозного ураження ділянку, а також шкіру навколо неї змащують 5— 10% спиртовим розчином йоду й після підсихання припудрюють крохмалем. Для стимуляції потовиділення хворого поміщають у сухоповітряну ванну або дають випити гарячого чаю. На ділянці з непорушеним потовиділенням крохмаль, сполучившись із розчиненим йодо^, забарвить шкіру в синій колір, тоді як на уражених ділянках цього не станеться. Для виявлення лепрозного процесу застосовують нікотинову пробу (феномен спалаху). Через одну-три хвилини після внутрішньовенного введення 5-8 мл 1% водного розчину нікотинової кислоти з’являється й поступово посилюється еритема, яка зникає через 10-15 хв. Уражені ділянки зберігають яскраво-червоний колір, вони набрякають, а інколи на їхній поверхні виникають пухирі. При наявності гіпопігментованих плям для визначення вазомоторних порушень корисною є проба з накладанням гірчичника. Лепромінова проба. Із багатьох поглядів цікавою імунобіологічною пробою є лепромінова проба. Як вихідний матеріал застосовують специфічний антиген (лепромін), який одержують із лепром. Пробу виконують шляхом інтрадермального введення лепроміну в дозі 0,1 мл у шкіру згинальної поверхні передпліччя. На місці введення лепроміну повинна утворитися «апельсинова шкірка». У здорових людей на другий або третій день на місці ін’єкції з’являються набряклість і почервоніння. Трактування результатів лепромінової проби 1. Негативна реакція: після ін’єкції утворюється папула діаметром менш від 3 мм, яка наприкінці другого дня зникає. 2. Слабкопозитивна реакція: утворюється набряклий вузликовий інфільтрат діаметром від 3 до 5 мм, оточений ледь помітним запаленим обідком. 3. Позитивна реакція: утворюється інфільтрат діаметром від 5 до 10 мм, набряк виражено вивищується над рівнем шкіри й оточений запальним віночком. 4. Різко позитивна реакція: з’являється соковита папула, яка перетворюється на вузол діаметром понад 10 мм, запальні явища різко виражено, часто утворюється виразка. Така алергічна проба відіграє важливу роль у диференціації типу лепри, а також визначенні перебігу захворювання, ефективності лікування та прогнозу. Перехід лепромінової проби з негативної в позитивну завжди свідчить про поліпшення, а перехід її з позитивної в негативну - про зниження імунобіологічної реактивності організму. Ця проба може допомогти щодо прогнозу при недиференційованій лепрі, особливо при реакції загострення (у такому разі перехід позитивної лепромінової проби в негативну зазвичай говорить про трансформацію лепри в лепроматозний тип). У здорових дорослих людей, які ніколи не мали контакту з хворим на лепру, лепромінова проба позитивна. Ця проба має значення при обстеженні населення в ендемічних зонах, а також сімей хворих та персоналу лепрозоріїв. Діагностична цінність зазначеної реакції відносна. Її можна враховувати в комплексі з іншими даними, отриманими при обстеженні хворого. Як відомо, в усіх грудних дітей вона негативна. Для переходу негативної лепромінової проби в позитивну можна користуватися вакциною БЦЖ. ТРИВАЛІСТЬ КРОВОТЕЧІ ІЗ МОЧКИ ВУШНОЇ РАКОВИНИ ПРИ ПУРПУРІ За допомогою скарифікатора роблять прокол в ділянці мочки вушної раковини і фіксують тривалість кровотечі, що свідчить про ступінь тромбопенії. У нормі кровотеча триває близько 3 хв. СИМПТОМ БАНКИ ПРИ ПУРПУРІ На передню поверхню середньої третини передпліччя на 1 хв ставлять звичайну кровососну банку. Після зняття її підраховують число петехій, які з'явилися. Слід зазначити, що дана проба не може служити точною діагностичною ознакою, так як негативний тиск всередині банки залежить від техніки її постановки. Є спеціальні апарати типу Парро, за допомогою яких досягається відносна точність негативного тиску. СИМПТОМ ДЖГУТА Накладення джгута (на 10 хв) або манжетки сфігмоманометра (на 5 хв) на плече під контролем до тих пір, поки не зникає пульс хворого. Симптом (пробу) вважають позитивним, якщо в ділянці передньої поверхні ліктьового суглоба з'являється безліч дрібних крововиливів. Він буває позитивним при капіляритах, васкулітах, сифілісі, екземі. Якщо користуються манжеткой, то тиск в ній доводять до рівня трохи вище максимального у даної людини. Варіантом даного симптому є симптом підвищеної вразливості капілярів шкіри, або симптом Кончаловського - Румпеля - Леєде. СИМПТОМ ПІДВИЩЕНОЇ ВРАЗЛИВОСТІ КАПІЛЯРІВ ШКІРИ ПРИ ПАРАПСОРІАЗІ (СИМПТОМ КОНЧАЛОВСЬКОГО - РУМПЕЛЯ - ЛЕЄДЕ) Викликається головним чином при гострій формі парапсоріазу. Підвищену вразливість капілярів визначають шляхом зішкрябування елементів висипу і оточуючої (зовні здорової) шкіри. При цьому в місці подразнення з'являється пурпурозна, геморагічна висипка у вигляді дрібних плям, які особливо добре визначаються при діаскопії. Іноді аналогічний феномен пурпури може бути виявлений при ліхеноїдному парапсоріазі і кільцеподібній телеангіоектатичній пурпурі. На відміну від точкової кровотечі, характерної для псоріазу, при симптомі Кончаловського - Румпеля – Леєде, кров на поверхні шкіри не з'являється. Варіантом описаного симптому є симптом джгута. |