Практичні навички з дерматології та венерології (1). Навчальний посібник Запоріжжя 2020 удк 616. 5616. 97(075. 8) П 69 Навчальний посібник рекомендований до видання
 Скачать 92.68 Kb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Кафедра дерматовенерології та косметології з курсом дерматовенерології і естетичної медицини ФПО Г.І. Макуріна, І.П. Дмитренко, А.В. Головкін, В.О. Кірієнко Практичні навички з дерматології та венерології Навчальний посібник Запоріжжя  2020 УДК 616.5+616.97(075.8) П 69 Навчальний посібник рекомендований до видання Центральною методичною радою Запорізького державного медичного університету (протокол № від 2020р.) Рецензенти: О.М.Разнатовська - професор, д-р мед. наук, завідувач кафедри фтизіатрії і пульмонології Запорізького державного медичного університету. М.В.Сікорська - доцент, канд. мед. наук, доцент кафедри нервових хвороб Запорізького державного медичного університету Автори: Макуріна Галина Іванівна – д-р мед. наук, доцент, завідувач кафедри дерматовенерології та косметології з курсом дерматовенерології і естетичної медицини ФПО ЗДМУ; Головкін Анатолій Вячеславович – канд. мед. наук, доцент кафедри дерматовенерології та косметології з курсом дерматовенерології і естетичної медицини ФПО ЗДМУ; Дмитренко Інна Петрівна – канд. мед. наук, доцент кафедри дерматовенерології та косметології з курсом дерматовенерології і естетичної медицини ФПО ЗДМУ; Кірієнко Влада Олександрівна – канд. мед. наук, асистент кафедри дерматовенерології та косметології з курсом дерматовенерології і естетичної медицини ФПО ЗДМУ.
В посібнику викладені основи сучасних знань для оволодіння практичними навичками з дерматології, венерології для студентів зі спеціальностей «Медицина», «Педіатрія», «Стоматологія», «Технологія виготовлення парфумерно-косметичних засобів», лікарів-інтернів спеціалізації «Дерматовенерологія», «Загальна практика – сімейна медицина». УДК 616.5+616.97(075.8) ©Макуріна Г. І., Головкін А. В., Дмитренко І.П., Кірієнко В.О., 2020. ©Запорізький державний медичний університет, 2020. Зміст Передмова…………………………………………………………………..........4 І. Загальні принципи клінічного обстеження дерматовенерологічних хворих……………………………………………….5 1.1. Обстеження хворих на дерматози.................................................................5 1.2. Обстеження хворих на сифіліс......................................................................8 1.3. Обстеження хворих на гонорею…................................................................9 II. Спеціальні методи дослідження шкіри………………………………….11 2.1. Пальпація........................................................................................................11 2.2. Пошкрябування..............................................................................................12 2.3. Діаскопія……………………………………………………….……………12 2.4. Визначення дермографізму...........................................................................13 2.5. Визначення температурної, тактильної і больової чутливості шкіри……………………………………………………………………………..13 III. Проведення симптомів та обстежень, специфічних для дерматовенерологічних захворювань ………………………………………15 3.1. Псоріаз та ЧПЛ………………………………………………………….…..15 3.2. Алергодерматози…………………………………………………………....19 3.3. Піодермії………………………………………………………………….…22 3.4. Паразитарні хвороби……………………………………………………….22 3.5. Пухирні та вірусні дерматози ……………………………………………..24 3.6. Мікози……………………………………………………………………….27 3.7. Сифіліс…………………………………………………………………...….31 3.8. Гонорея та негонорейні уретрити……………………………………..…..45 3.9. Туберкульоз………………………………………………………………....51 ІV. Для інтернів ………………………………………………………………..53 Рекомендована література………………………………………....................75 ПЕРЕДМОВА Витоки об'єктивного обстеження пацієнта пов'язані ще з ім'ям великого вченого давнини Гіппократа, деякі з них знайшли своє відображення в його нарисах «Про природу людини», «Про здоровий спосіб життя», «Прогностика». Але людство в цілому, і медицина зокрема, крокують надзвичайно швидкими темпами. Поряд із загальним прогресом суспільства вдосконалюються і методи обстеження пацієнтів. Сучасна медицина за останні десятиліття збагатилася впровадженням в клініку інноваційних високотехнологічних методів діагностики різних захворювань. Проте яких би успіхів не досягнув технічний прогрес, завжди незамінними є клінічне мислення і вміння правильно обстежити хворого. Особливо це стосується такої спеціальності, як дерматовенерологія, де в значній мірі діагноз ставиться на підставі лише огляду. На сучасному етапі викладання клінічних дисциплін є практично орієнтованим. Тому необхідність використовувати вміння обстежити хворого, застосувати практичні навички для діагностики та диференціальної діагностики хвороб шкіри і сексуально-трансмісивних захворювань, стосується формування лікарів будь-якої спеціальності. Враховуючи зазначене вище, навчальний посібник, який пропонується Вашій увазі, розрахований на широке коло читачів - студентів різних спеціальностей, інтернів і навіть курсантів. У виданні представлено як класичні методи обстеження і діагностики дерматовенерології, які є актуальними і в сьогоденні, так і сучасні методики, але лише в тому обсязі, який може бути достатнім для лікарів загальної практики. Для більш детального вивчення сучасних можливостей дерматології та венерології запрошуємо вас на наші курси тематичного удосконалення. Автори сподіваються, що підручник стане Вам в нагоді, ми готові спілкуватися стосовно зауважень і пропозицій. І. Загальні принципи клінічного обстеження дерматовенерологічних хворих ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО НА ДЕРМАТОЗИ Методика обстеження хворого в клініці шкірних і венеричних хвороб відрізняється деякими особливостями від методики обстеження пацієнтів в інших клініках. Заповнивши паспортну частину історії хвороби, слід з'ясувати скарги хворого. Нерідко лікар-дерматовенеролог спочатку вдається до попереднього огляду хворого, що дозволяє надалі більш цілеспрямовано збирати анамнез, а потім знов провести детальніший ретельний огляд шкіри й видимих слизових оболонок, особливо в очазі поразки. Починають опит хворого із з'ясуванням його віку, сімейного стану, професії. При з'ясуванні скарг звертають увагу на суб'єктивні симптоми або відчуття (сверблячка, печія, болючість), час з'явлення, інтенсивність, зв'язок з іншими загальними захворюваннями і т. д. Далі необхідно з'ясувати давність захворювання, первинну локалізацію процесу, схильність дерматозу до рецидивів, їх причини. Необхідно звернути увагу на різні несприятливі дії на центральну нервову систему хворого (психічні травми), які могли передувати шкірному захворюванню. Для постановки правильного діагнозу багатьох дерматозів має значення встановлення факту сезонності захворювання. Іноді важливо знати, де проживав хворий раніше. Таким чином, анамнез дозволяє уточнити, коли і на яких ділянках шкіри або слизових оболонок з'явилися перші прояви хвороби, як довго вони існують, тобто характер перебігу процесса, частоту і тривалість рецидивів та ремісій, зв'язок висипки з особливостями живлення, вплив використованої у минулому терапії, її ефективність. Далі збирають відомості про раніше перенесені захворювання, акцентуючи увагу на венеричних та алергічних хворобах, туберкульозі, ослабленні захисних сил організму. Можуть бути корисними відомості про стан здоров'я дружини (чоловіка) і дітей (сімейний анамнез), особливо при рішенні питання про роль спадкових чинників або заразливості хвороби. З'ясування анамнезу життя не відрізняється від методики вживання в терапевтичних клініках. Особливу увагу необхідно звернути на алергологічний анамнез. Після закінчення опиту розпочинають вивчення загального стану хворого, оскільки хвороби шкіри не можна розглядати у відриві від змін, що відбуваються в організмі. Тому треба враховувати супутні захворювання внутрішніх органів, нервової системи, ендокринних залоз і др. Залежність захворювань шкіри від ураження внутрішніх органів у окремих хворих диктує необхідність вивчення стану сердцево-судинної системи, органів дихання, травлення, кістково-суглобового апарату, лімфатичних вузлів і т.д. Таким чином, дослідження загального статусу дерматологічного хворого проводиться за планом обстеження терапевтичного пацієнта. Закінчивши клінічне вивчення внутрішніх органів і нервової системи, розпочинають огляд всього шкірного покриву і видимих слизових оболонок, потім - ділянок уражень шкіри. Умови огляду: 1. Температура приміщення не повинна бути нижче +18-20 0С. 2. Огляд хворого проводиться при денному розсіяному світлі (уникати падаючих на шкіру хворого сонячних променів). 3. При огляді пацієнта лікар повинен стояти спиною до джерела природного світла. 4. Оглядати слід весь шкірний покрив і видимі слизові оболонки, незалежно від локалізації осередків ураження. 5. У вогнищах поразки починати огляд і опис з первинних морфологічних елементів, а потім вторинних змін шкіри, з'явившихся в результаті еволюції первинних висипань. Опис нормальних ділянок шкіри: 1. Колір (тілесний з матовим відтінком, блідий, синючий, жовтий, землистий, кольору загару). 2. Тургор, еластичність (знижений, підвищений, збережений). 3. Вологість (помірно-волога, волога, суха). 4. Малюнок і рельєф шкіри (зглаженість шкірних борозенок, посилення рельєфу). Необхідно звернути увагу на характер саловиділення (суха, жирна шкіра), на сліди раніше перенесених хвороб шкіри (пігментні плями, рубці), на стан придатків шкіри. Оглядають волосся (густина, колір, ламкість, випадіння і т.д.), нігті (забарвлення, блиск, почерканість, потовшення), невуси (пігментні, судинні, гіпертрофічні, лінейні і ін.). Опис місцевого дерматологічного статусу: 1. Перш за все необхідно звернути увагу на локалізацію первинних елементів, що висипали, пам'ятаючи про те, що при деяких дерматозах характерна улюблена локалізація поразки. 2. Потім встановлюють поширеність висипу: вона може бути осередковою, вражаючи який - небудь один або декілька ділянок шкіри, або ж поширені із залученням всього шкірного покриву. Висипання можуть бути універсальними, приймаючи характер еритродермії. 3. Визначають взаєморозміщення первинних морфологічних елементів: вони можуть бути зливними і утворювати дифузні вогнища, або ж, навпаки, - дисемінованими, але розташовуватися роздільно друг від друга. 4. Визначається симетричність вогнищ. Якщо вогнище розташоване на обох половинах тіла (наприклад, на кистях, стопах та ін.), то така висипка називається симетричною; якщо ж локалізується на якій-небудь ділянці шкіри строго на одній стороні - асиметричною. 5. Межі поразки можуть бути в одних випадках чіткими, різко обкресленими, а в інших - розпливчастими, невиразними (висипання поступово, непомітно переходять у навколишню здорову шкіру). Надалі вивчають морфологічні елементи: спочатку первинні, а потім вторинні. Встановлюється величина елементів, колір, форма, консистенція, межі, стан їхньої поверхні. При описі морфологічних елементів варто розрізняти мономорфні висипання, які складаються з первинних елементів одного виду, або поліморфними, представлені різними морфологічними елементами, варто диференціювати еволюційний поліморфізм. Для визначення підвищення елемента над рівнем шкіри, стану його поверхні ми повинні поряд з пальпацією, проводити огляд при бічному висвітленні, поверхня елементів може бути гладенькою, шорсткуватою, горбистою і т.д. По консистенції бувають деревянисто-плотними, щільно-еластичними, м'якими. При взаємовідношенні між собою елементи можуть бути ізольованими друг від друга або зливними. Якщо висип нагадує собою кола, напівкола, овали, дуги - говорять про правильне групування висипки. Систематизованою називають висипку, яка розташовується по ходу нервових стовбурів, кровоносних судин і т.д., безсистемною при відуснтності якої-небудь закономірності в розташуванні елементів. ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО НА СИФІЛІС. Насамперед з'ясовують дату появи первісних проявів хвороби і їх локалізацію, послідовність розвитку захворювання, наявність розладів загального стану хворого. Необхідно уточнити, коли хворий уперше звернувся за медичною допомогою, у яку установу, який встановлювався діагноз і які були проведені лабораторні дослідження, лікування і результати його, подальший перебіг хвороби. В історію хвороби записується прізвіще, по-батькові, вік, адреса, місце роботи, а якщо це невідомо, то кличка, або особливі прикмети передбачуваного джерела зараження, а також осіб, з якими хворий був у контакті і, нарешті, ужиті заходи для залучення їх до обстеження, при наявності результатів обстеження приймається рішення про подальше лікування. При описі місцевого статусу у хворих первинним сифілісом описується локалізація, кількість шанкрів, їх розміри, форма краю, дно, колір, ущільнення в основі, відокремлювання, наявність лімфангоіта і регіонарного склераденіта, стан інших лімфатичних вузлів. Описуючи хворих вторинним сифілісом, слід зазначити вид морфологічних елементів, їхні розміри, форму, поширеність, наявність угрупування, локалізацію. При третинному сифілісі, описуючи ті або інші активні прояви хвороби (горбки, гумми), слід зазначити наявність та особливості фляків після розрешившихся висипань, їхню локалізацію, розміри, форму і т.д. При ранньому уродженому сифілісі звертають увагу на зовнішній вигляд дитини, висипання на шкірі, особливо на долонях і підошвах, слизових оболонках, стан внутрішніх органів, нервової системи, органів почуттів. При пізньому уродженому сифілісі досліджується опорноруховий аппарат, органи почуттів, внутрішні органи. ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО НА ГОНОРЕЮ. У хворого гонореєю з'ясовують, коли виникли перші ознаки хвороби і як вони виявляються, розвиток і перебіг хвороби. Коли хворий звернувся до лікаря, який був встановлений діагноз, які лабораторні дослідження були проведені і їхні результати. Необхідно уточнити, яке проводилось лікування і його результати, чи займався хворий самолікуванням і якими препаратами. Важливо з'ясувати у хворого, чи хворів він гонореєю в колишні роки і скільки разів, чи витримав режим лікування, чи виконував рекомендації лікаря, чи проводилося обстеження з метою встановлення вилікуваності і який його результат. Уточнюється джерело зараження, полові і побутові контакти, а також міри для залучення їх до обстеження. При описі місцевого статусу в чоловіків оглядають зовнішні полові органи, стан зовнішнього отвору уретри, характер і кількість виділень. Пальпується уретра, яєчка, придатки яєчок, проводяться спеціальні методи дослідження (уретроскопія, пальпація і масаж передміхурової залози). У жінок описується характер виділень з уретри при масажі останньої, стан парауретральних (скенових) ходів, незайманої плівки, бартолінових залоз шийки матки (якщо порушено незайманову пліву), вид виділень з піхви (слизисто-гнійні, гнійні, гнійно-геморагічні). Проводиться бімануальне дослідження матки і її придатків, оглядається ділянка заднього проходу; описується стан видимої слизуватої прямої кишки, наявність виділень, їхній характер. При необхідності береться зіскрібок для приготування мазка для мікроскопії. ІІ. СПЕЦІАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ШКІРИ 2.1 ПАЛЬПАЦІЯ ШКІРИ. Являється одним із найважливіших діагностичних прийомів, який застосовується при обстеженні кожного хворого. Пальпацію шкіри проводять на ділянках здорової шкіри та безпосередньо її враження. Пальпація здорової шкіри дозволяє визначити її фізіологічний стан, еластичність та тонус, температуру, вологість чи, навпаки, сухість, наявність вікових змін. Пальпація вогнищ враження дає змогу вивчити їх рельєф, розміри, розташування елементів (в епідермісі, дермі, або в підшкірному жировому шарі), консистенцію, відмежованість від здорової шкіри, температуру. Отримані при пальпації дані дозволяють визначити характер первинних і вторинних морфологічних елементів та охарактеризувати їх особливості, що має важливе діагностичне значення. Пальпація шкіри включає два технічних прийоми: перший - її поглажування сгинальною поверхнею пальців рук; дозволяє визначити рельєф вогнища враження, температуру, вологість, наявність лущення, симптома «терки» при фолікулярному гіперкератозі, відчуття порожнини в товщі шкіри або провалювання пальця при анетодермії. Другий - здавлювання вогнища з протилежних сторін двома пальцями (взяття шкіри в складку) - для вивчення розміров та консистенції вражень, глибини залягання в шкірі, їх меж, наявності суб'єктивних розладів. Пальпація шкіри, не дивлячись на її видиму простоту, вимагає наявність навичок й постійного вдосконалення. При заразних формах сифілісу або при наявності підозри на нього пальпацію проводять в гумових рукавичках або через 3-4 шари марлі. |