Практичні навички з дерматології та венерології (1). Навчальний посібник Запоріжжя 2020 удк 616. 5616. 97(075. 8) П 69 Навчальний посібник рекомендований до видання
 Скачать 92.68 Kb.
|
|
СИМПТОМ АРДІ-ГОРЧАКОВА Симптом Арді-Горчакова - наявність пустул (імпетиго, зрідка ектим) та гнійних кірок на ліктях. Висипка у вигляді імпетигінозних елементів, папуло-везикул, кірочок, які розміщені на шкірі міжсідничної складки з перехідом на поперек, отримала назву симптому трикутника чи ромба Міхаеліса. На шкірі голови, шиї, спини, аксилярних западин, долонь і підошов короста, як правило, не локалізується (за винятком дітей та психічно хворих осіб), що є важливою ознакою для диференційної діагностики з деякими іншими дерматозами. В охайних людей та в осіб, які мають справу з мінеральними мастилами, мазутом (у водіїв, слюсарів, токарів і т. ін.), торфом, асфальтом, клінічні прояви корости на шкірі кистей можуть бути відсутні або виражені незначно. Між папуло-везукулами помітні коростяні ходи, які мають вигляд тонких сіруватого кольору смужок, прямолінійних або кривих, у вигляді літери S. Легка пальпація дає змогу знайти рельєф ходу - симптом Сезарі. Унаслідок розчухів з’являються екскоріації або дрібні ерозії, вкриті кров’янистими кірками. 3.5 ПУХИРНІ ТА ВІРУСНІ ДЕРМАТОЗИ Методика здобуття феномену Нікольского та Асбо-Ганзена Феномен Нікольского є важливою клініко-діагностичною ознакою при акантолітичній пухирчатці, яка свідчить про наявність акантолізу в епідермісі. Узяв пінцетом за залишок покришки пузиря навколо ерозії й потягнув уривок епідермісу - у випадку позитивного феномену спостерігають віджшарування його на зовні неуражних ділянках шкіри за межами морфологічного елементу. Якщо потерти пальцем шкіру на зовні незмінених ділянках навколо пузирів чи ерозій - викликається відшарування поверхневих шарів епідермісу. Коли симптом Нікольского гостро виразний, відшарування поверхневих шарів епідермісу викликається навіть на ділянках шкіри, розташованих на певній відстані від осередків ураження. Феномен Асбо-Ганзена являє собою модифікацію симптома Нікольского: під час натискування на пузир пальцем або предметним склом ексудат відшаровує прилеглі ділянки епідермісу й площа пузиря збільшується. УЗЯТТЯ МАЗКІВ-ВІДБИТКІВ НА АКАНТОЛІТИЧНІ КЛІТИНИ (ТЦАНКА) ТА ЇХ ЗАБАРВЛЕННЯ ЗА РОМАНОВСЬКИМ-ГІМЗОЮ Для підтвердження діагнозу акантолітичної пухирчатки необхідно знайти акантолітичні клітини у препаратах-відбитках з ерозивних осередків ураження (цитодіагностика по Тцанку). Покришку пухиря на шкірі хворого необхідно зрізати стерильними ножицями, потім ватним тампоном вимакують накопичену в ньому рідину і стерильне предметне скло прикладають до ерозії (основи пухиря). На одному склі можна зробити один або декілька відбитків. Скло висушують на повітрі, потім забарвляють 1 мл фарби Май-Грюнвальда на 3 хвилини, після цього, не зливая її, додають на 1 хвилину 1 мл дистильованої води. Потім фарбу зливають й препарат забарвлюють звичайно за Романовським-Гімзою. В препаратах, отриманих від хворих на пухирчатку, знаходять змінені, дегенеровані клітини остистого шару, так звані акантолітичні клітини. Останні, на відміну від нормальних клітин остистого шару, менш за розмірами, мають велике темно забарвлене ядро, в якому знаходяться 2-3 ядречка. Цитоплазма клітин різко базофільна й неоднорідно забарвлена: навколо ядра - світло-блакитна зона, по періферії - інтенсивно-синього кольору. МЕТОДИКА ПОСТАНОВКИ ПРОБИ ЯДАССОНА ІЗ 50% МАЗЗЮ ЙОДИДУ КАЛІЮ Проба Ядассона призначена для диференційованої діагностики герпетиформного дерматиту Дюринга з пемфігусом (вульгарною пухирчаткою). Ця проба базується на підвищеній чутливості у таких хворих до препаратів йоду, зокрема калію йодиду, який може спричинити різке загострення хвороби. Пробу не рекомендують проводити під час загострення хвороби. На шкіру, вільну від висипки, кладуть до 1 гр мазі, яка має 50% йодиду калію, накривають целофаном площею 2x2 см, потім марлевою серветкою, згорнутою в 4 шари, згори заклеюють липким пластирем. Облік проби проводять за 24-48 годин, або раніше (за 6-8-12 годин), якщо в місці аплікації з явиться свербіж або печія. Якщо проба позитивна, в місці знаходження мазі з'являється еритема, везикули або бульозні елементи. При цьому може спостерігатись загострення шкірного процесу (вогнищева реакція) або погіршення загального стану (загальна реакція). ДІАГНОСТИКА КОНТАГІОЗНОГО МОЛЮСКА При сильному стисканні елемента (папули) анатомічним пінцетом, він руйнується і з нього виділяється кашоподібна біла маса з незначною кількістю крові, після чого залишається неначе порожня оболонка вузлика, яка змащується розчином йоду. Ця маніпуляція водночас є і лікувальною. 3.6 МІКОЗИ МЕТОДІКА ЛЮМІНІСЦЕНТНОЇ ДІАГНОСТИКИ ЗА ДОПОМОГОЮ ЛАМПИ ВУДА Має важливе значення в діагностиці грибкових захворювань (мікроспорії, висівкоподібного лишаю), еритразми та деяких спадкових захворювань (туберозний склероз). Широко використовується при профілактичних оглядах дитячих колективів, в яких зареєстровані випадки мікроспорії, при встановленні критерію вилікованості мікроспорії, а також для діагностики цього захворювання у кішок та собак. Люмінісцентне дослідження проводиться в темній кімнаті. Перед оглядом хворого очі лікаря повинні звикнути до темряви. В коротких ультрафіолетових промінях, що випромінюються лампою Вуда, уражене мікроспорією волосся набуває зеленого світіння. При висівкоподібному лишаї у вогнищах ураження волосистої частини голови та гладенької шкіри спостерігається золотисто-жовте або коралово-червоне світіння, при еритразмі - червоне. Використання лампи Вуда полегшує знаходження гіпопігментованих плям у людей зі світлою шкірою, хворих на туберозний склероз. МІКРОСКОПІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ПРИ ДЕРМАТОМІКОЗАХ Матеріалом для дослідження є лусочки, уражені грибом нігті і волосся, покришки міхурців, гній, харкотиння, випорожнення, сеча, блювотні маси, жовч, тканинна рідина. Від правильного взяття матеріалу залежить результат мікроскопічного дослідження. Елементів гриба найбільше знаходять на свіжих, нелікованих, але вже сформованих ділянках ураження. При мікозах гладкої шкіри (трихофітоз, мікроспороз, мікози ступень, кератомікози, кандідоз) для дослідження беруть за допомогою скальпеля, злегка пошкрібуючи, лусочки периферійних ділянок вогнища. У хворих на дизгідроз стіп, китиць ножицями або лезом скальпеля зрізають покришку міхурця або бахромки відшарованого епітелію. При дерматомікозах з ураженням довгого і пушкового волосся, матеріал (залишки обламаного волосся) забирають епіляційним пінцетом, іноді гострим кінцем скальпеля, якщо волосся обламане на рівні шкіри («чорні крапки»). При інфільтративно-нагнійних процесах волосся епілюють з периферії вогнища, яке «плаває» в гної. Матеріал забирають ложкою Фолькмана і кладуть в чашку Петрі або на годинникове скло. Так само вилучають гній з відкритих вогнищ, нориць, а із закритих (абсцес лімфатичного вузла) - пунктують іпітрицем. З ураженої слизової оболонки здійснюють стерильним шпателем, петлею, пінцетом, ложкою Фолькмана. Для забору матеріалу з уражених нігтів використовують скальпель, ножиці, манікюрні щипці. При глибокому мікозі пошук гриба проводять в харкотинні, жовчі, сечі, випорожненнях, тканинній рідині. Матеріал помішують в стерильну скляну посудину з притертим корком. Отриманий матеріал пересилають в лабораторію в супроводі з направленням, в якому вказують прізвище, ім'я, по-батькові, вік пацієнта, попередній діагноз, коротко клінічну картину хвороби, характер, дату і місце взяття матеріалу. Для мікроскопії готують нативні і зафарбовані препарати. Існує декілька методів підготовки препаратів, залежно від характеру матеріалу, що досліджується і різновиду дерматомікозу. Нижче ми подаємо найбільш простий метод лабораторної діагностики грибкових захворювань. Уражене волосся, нігтьові пластинки, щільні рогові маси, лусочки подрібнюють на предметному склі нагрітим скальпелем і наносять 2-3 краплі 10-30% розчину лугу (КОН або NaОН). Для проведення препарат підігрівають над полум'ям спиртівки допоки не з'явиться біла облямівка по периферії, відтак, натискуючи, накривають його покривним склом. У деяких випадках уражені нігтьові пластинки, щільні рогові маси, біопсійний клаптик тканини досліджують за методом збагачення по Черногубову. Матеріал обробляють упродовж 20-30 хвилин 20% розчином лугу з дворазовим кип'ятінням. Для мікроскопії беруть осад, отриманий після центрифугування. Жовч, тканинну рідину, сечу центрифугують, і розглядають під мікроскопом розчавлену краплю. Гній, грудочки харкотиння, випорожнень помішують в краплю розчину Люголю в гліцерині. Розглядають під простим і фазоконтрастним мікроскопом, спочатку під малим, потім під великим збільшенням, використовуючи вгнуте дзеркало обов'язково з піднятою діафрагмою або опущеним конденсором. При дослідженні лусок, рогових мас, нігтів лікар-лаборант може лише вказати, чи не знайдено міцелію («знайдено міцелій гриба», «знайдено брунькуючі клітини»), а лікар-міколог за клінічною картиною і лабораторними даними вже уточнює діагноз, при потребі додатково призначаючи культуральне дослідження. При мікроскопії ураженого грибом волосся можна визначити родову приналежність гриба. Наприклад, у хворих на мікоз волосистої частини голови, який викликаний трихофітом з групи ендотрікс (фіолетовий, кратероподібний), спори розташовані всередині волосся у вигляді ланцюжка, а кутикула волосся збережена. В цьому випадку висновок лікаря-лаборанта повинен бути наступним «знайдено трихофітон ендотрікс». Якщо при мікроскопії спори розміщені на поверхні і всередині волосся хаотично у вигляді мозаїки, то лікар-лаборант має дати відповідь «знайдено мікроспорум». Коли спори збудників інфільтративно-нагнійної трихофітїї (зазвичай гіпсовий і фіолетовий тріхофітон) розташовані ланцюжками зовні ураженого волосся, то лїкар-лаборант стверджує, що «виявлено трихофітон ектотрікс великоспоровий» або «знайдено трихофітон екзотрікс дрібноспоровий» (спори складчастого (фавіформного) трихофітона великі, а гіпсового - дрібні, подібні до збудника мікроспорозу). Характерним є розміщення гриба у волоссі, ураженому збудником фавуса. В препараті виявляють поліморфізм елементів гриба: різної товщини і довжини нитки міцелію, що септований на фрагменти, різної величини, форми, взаєморозташування спор. Поряд з цим є негрибкові елементи - міхурці повітря, краплинки жиру. За своєрідною картиною ураження лікар-лаборант робить висновок «знайдено трихофітон Шонляйна». Для діагностики глибоких мікозів зазвичай готують і досліджують фарбований препарат, матеріалом якого є гній, виділення з нориць, виразок, зішкріб грануляцій, шматочки уражених тканин тощо. Матеріал наносять тонким шаром на предметне скло, грануляційну чи уражену тканину попередньо розрихлюють препарувальною голкою. Приготовані мазки фіксують сумішшю Нікіфорова (етиловий спирт і ефір порівну), 5% розчином хромової кислоти або сумішшю Карнуа (10,0 льодяної оцтової кислоти, 60 мл етилового спирту і ЗО мл хлороформу), відтак сушать і фарбують за Грамом, Грамом-Вельшем, Цілем-Нільсоном, Романовським-Гімза, Сабуро, Адамсоном та ін. Різноманітність клінічних виявів найбільш поширених дерматозів (трихофітоз, мікроспороз, епідермомікоз, рубромікоз), пов'язаних з локалізацією процесу (волосиста частина голови, гладка шкіра, складки, нігті), ускладнюють діагностику. Саме тому в багатьох випадках необхідне культуральне підтвердження хвороби. Правильна постановка діагнозу сприяє ефективному лікуванню і цілеспрямованій протиепідемічній і профілактичній роботі. МЕТОДИКА ЗДОБУТТЯ ФЕНОМЕНУ «МЕДЯНИХ СТІЛЬНИКІВ» Цей симптом виявляється при інфільтративно-нагноювальній трихофітії. При легкому стискуванні з двох протилежних сторін цих осередків ураження (представленими гострозапальними глибокими інфільтратами, вкритими великою кількістю гнійних, масивних кірок). із розширених та переповнених гноєм волосяних фолікулів краплями виділяється густий гній, що нагадує мед із медяних стільників. Звідки й назва симптому – «медяні стільники», а захворювання - Кегіоn Сelsіі («медяні стільники» Цельзія). ПРОБА (ФЕНОМЕН) БАЛЬЦЕРА Застосовується для діагностики висівкоподібного (різнокольорового) лишаю (маласезіозу). Пляма змазується 5% спиртовим розчином йоду. Внаслідок розрихлення рогового шару епідермісу в ділянці «свіжих» висипань розчин йоду вбирається глибше, ніж у неуражену шкіру, і пляма контурується чіткіше на фоні здорової шкіри. При відсутності розчину йоду для проби можна застосувати будь-який аніліновий барвник. Слід зауважити, що при вторинній лейкодермі після різнокольорового лишаю, особливо у осіб, що перебували на сонці, проба Бальзера буде негативною. 3.7 СИФІЛІС ПАЛЬПАЦІЯ ТВЕРДОГО ШАНКЕРУ В основі твердого шанкеру, особливо при виразковій формі, пальпується ущільнення хрящоподібної консистенції. Для виявлення цієї особливості твердий шанкер спочатку затискають між двома пальцями (великим і вказівним) в рукавичці і підтягують догори. Інфільтрат (ущільнення) зазвичай не виходить за межі ерозії або виразки, на відміну від незначного інфільтрату, який рідко буває при рецидивуючому герпесу та інфільтрату при шанкеріформній піодермії, який виходить за межі виразки на 0,3-0,5 см і більше. Слід відзначити, що щільність в основі є дуже часта, але не постійна ознака твердого шанкеру, особливо при локалізації його на головці статевого члена. СИМПТОМ КОЗИРКА ПРИ СИФІЛІСІ Враховуючи, що первинна сифілома часто локалізується на внутрішньому листку шкірки статевого члена, при звільненні головки від неї (повільно відтягувати шкірку з головки назад) чітко відзначається хрящеподібне ущільнення у вигляді козирика. Це ущільнення нагадує вивернуту повіку. Симптом особливо помітний при виразковій, менш чіткий при ерозивній формі твердого шанкру. МЕТОДИКА ВЗЯТТЯ КРОВІ ДЛЯ СЕРОЛОГІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ НА СИФІЛІС Для дослідження беруть 4-5 мл крові з ліктевої вени одноразовим шприцем. Перед взяттям крові хворий не повинен вживати алкоголь, наркотики, жирну їжу. Кров беруть через 4-5 годин після останнього вживання їжі. Здобуту кров виливають в чисту суху пробірку, закривають пробкою й видержують при кімнатній температурі протягом 2-3 години для згортання крові. ВЗЯТТЯ МАТЕРІАЛУ ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ НА БЛІДУ ТРЕПОНЕМУ Матеріал для досліджень беруть з поверхні твердого шанкру, виразково-ерозивних елементів геніталій, анальної ділянки, порожнини рота. Передчасно поверхню елементів очищують за допомогою примочок з фізіологічним розчином. Потім поверхню сифіліду висушують марлею, інфільтрат злегка стискують пальцями лівої руки, що вдягнена в гумову рукавичку, а поверхню висипки обережно погладжують платиновою петлею до появи тканинної рідини (без крові!). Краплю наносять на предметне скло, додають фізіологічний розчин у співвідношенні 1:1 й накривають покривним склом. Бактеріоскопію проводять в темному полі зору. ПУНКЦІЯ ЛІМФАТИЧНОГО ВУЗЛА З МЕТОЮ ДОСЛІДЖЕННЯ НА БЛІДУ ТРЕПОНЕМУ У випадках, коли вже відбулася епіителізація шанкру, наявності фімозу чи парафімозу, під якими прихований шанкер, для дослідження можна використати пунктат із регіонарного лімфовузла. Після укладання хворого, шкіру під лімфовузлом обробляють 2% спиртовим розчином йоду та 70% етіловим спиртом. Лімфатичний вузол фіксують між вказівним та великим пальцями лівої руки й одноразовим шприцем з короткою й товстою глою роблять прокол вузла в центрі. Шприц передчасно наповнюють 0,2-0,3 мл стерильним фізіологічним розчином, яким інфільтрують лімфовузол. Потім одночасно проводять масаж лімфовузла і відсмокчують рідину з нього. Матеріал досліджують під мікроскопом в темному полі зору. РЕАКЦІЯ ЯРИША-ГЕКСГЕЙМЕРА-ЛУКАШЕВИЧА Реакція Яриша-Гексгеймера-Лукашевича або реакція «загострення» розвивається зазвичай при свіжому вторинному смифілісі. Після введення препаратів пеніцилінового ряду (бензилпеніцилін - після третьої, четвертої ін'єкції; біцилін -1,3,5, екстенцилін, ретарпен - після першої) у багатьох хворих підвищується температура тіла до 38-39оС і вище, розеоли стають більш яскравими, припіднятими. З'являються нові елементи висипки. Реакція має діагностичне значення в сумнівних випадках при постановці діагнозу свіжого чи рецидивного сифілісу. Реакція розвивається внаслідок масивної загибелі в організмі блідих трепонем, виділення і потрапляння в кров ендотоксину, що викликає спеціфичну імунну реакцію, яка проявляється загальними явищами, гіпертермією, нездужанням. В крові хворого, взятої в цей період, визначається висока ШОЕ, лейкоцитоз. СИМПТОМ «КОМІРЦЯ» ТА ОБЛАТКИ ПРИ СИФІЛІСІ При вторинному папульозному сифілісі, крім лущення у вигляді комірця Бієтта, коли центр папул вільний від лусочок, а по періферії їх залишки утворюють своєрідний обідок, може бути і лущення у вигляді облатки, аналогічної при парапсоріазі. Ця подібність може призвести до діагностичних помилок. Суха облатка у вигляді пелюстки легко знімається при пошкрябуванні. Вирішальним при діагностиці є збір анамнезу і результати серологічних досліджень. Пошкрябування бажано проводити краєм предметного скла або тупою поверхнею скальпеля, а не нігтем (можливе зараження сифілісом). СЕРОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА СИФІЛІСУ Серологічна діагностика сифілісу застосовується для підтвердження клінічного діагнозу; встановлення діагнозу прихованого сифілісу; контролю за ефективністю лікування; як критерій виліковуваності хворих на сифіліс; виявлення імунних порушень в організмі хворого у відповідь на дію збудника хвороби. Для проведення серологічних досліджень та одержання достовірних даних кров треба брати не раніш ніж через 4 год. після вживання їжі. Протягом 3—4 днів до дослідження хворий не повинен уживати жирну їжу, спиртні напої й медикаменти. Щоб уникнути хибнопозитивних результатів, які можна одержати, дослідження слід проводити тільки при нормальній температурі тіла; не раніш як через 12-15 днів після перенесеного захворювання з високою температурою; через 20 днів після вживання дюрантних препаратів пеніциліну, через 7 днів після вживання водорозчинного пеніциліну, еритроміцину, тетрацикліну та ін. через тиждень після закінчення менструації. Не рекомендовано досліджувати кров одразу після вакцинації, травм, хірургічних утручань, протягом двох тижнів після пологів, під час менструації; у новонароджених слід проводити дослідження тільки після десяти діб життя. Техніка забору крові для серологічного дослідження передбачає певні нюанси. Кров беруть шприцем зі стерильною голкою з ліктьової вени натщесерце або не раніш як через 4 год. після вживання їжі. У немовлят кров можна взяти з вени на скронях або з надрізу на п’яті. Шприц і голку стерилізують та прополоскують фізіологічним розчином натрію хлориду. Не можна користуватися дистильованою водою, спиртом, кислотами, лугами для запобігання гемолізу. Узяту кров (5-7 см3) виливають у суху стерильну пробірку й витримують 2-3 год. при кімнатній температурі для зсідання, після чого передають у лабораторію. Сироватка не повинна досліджуватися раніш як через 24 год. з моменту забору крові. Для пересилання на відстань використовують метод «сухої краплі». Через день після забору сироватку відокремлюють від згустка. Набирають 1 мл сироватки (стерильною градуйованою піпеткою) та розподіляють її на смужці паперу у вигляді двох окремих кружечків. На вільній ділянці зазначають прізвище, ім’я, по батькові пацієнта, дату забору крові. Через добу на папері утворюються кільця блискучої темної склоподібної плівки. Його впаковують як аптечний порошок і відправляють у лабораторію із зазначенням імовірного діагнозу та причини дослідження. Усі наявні нині сучасні серологічні тести можна поділити на дві групи - нетрепонемні та трепонемні. Нетрепонемні тести (НТТ)використовують для експрес-діагностики сифілісу. У них застосовують антигени нетрепонемного походження (кар- діоліпін-ліцитин-холестериновий антиген). Вони технічно прості, недорогі, але мають певні вади - низьку чутливість при первинному й третинному сифілісі, знижену чутливість при пізньому латентному сифілісі, наявність хибнопозитивних реакцій. До нетрепонемних тестів відносять: ■ мікрореакцію преципітації (МРП); ■ реакцію зв’язування комплементу (РЗК) з кардіоліпіновим антигеном; • імуноферментний аналіз (ІФА) з кардіоліпіновим антигеном; ■ RPR-тест (RapidPlasma Reagin) із плазмою крові; ■ TRUST-тест (Toluidin Red Unheated Serum Test) із непрогрітою сироваткою й азобарвником; ■ VDRL-тест (Veneral Disease Research Laboratory Test) з інактивова- ною сироваткою, рекомендовано для дослідження спинномозкової рідини; ■ USR-тест (Unheated Serum Reagins) з активною стабілізованою сироваткою; ■ RST-тест (Reagin Skreen Test) - скринінг на реагіни; ■ ART-тест (Automated Reagin Test) - автоматизований реагін-тест. Мікрореакція преципітації (МРП), а також реакція зв’язування комплементу (РЗК, реакція Вассермана) з трепонемним та кардіоліпіновим антигенами становлять класичний комплекс серологічних реакцій (КСР). Показання для проведення МРП - масові профілактичні обстеження декретованих груп населення; обстеження хворих соматичних відділень; обстеження пацієнтів поліклінік та амбулаторій. Для обстеження вагітних, донорів, а також контролю після лікування МРП не застосовують. Діагностична сутність мікрореакції преципітації (МРП) полягає в тому, що вона належить до відбіркових реакцій і її позитивні результати не дають юридичного права на встановлення діагнозу сифілісу. Кров пацієнта підлягає обов’язковому дослідженню з застосуванням КСР. Для мікрореакції можна використовувати плазму або інактивовану сироватку, а також спинномозкову рідину. При додаванні до біологічного матеріалу емульсії антигену виникають аглютинація та комплекс антиген-антитіло, що із плазмою крові виявляють преципітує у вигляді пластівців. Слід зазначити, що вищі титри МР, аніж із сироваткою. Як при сифілісі, так і в разі хибнопозитивної реакції високому титру РЗК відповідає високий титр МРП. Мікрореакція преципітації виявляється позитивною раніше від РЗК, а її негативація нерідко настає пізніше на 2-3 місяці від негативації РЗК. Разом із тим ця реакція нерідко може бути негативною при позитивній РЗК у високому титрі (1:80 та вище). Реакція зв’язування комплементу (РЗК, реакція Вассермана) застосовується для підтвердження діагнозу при активних формах сифілісу, виявлення прихованих форм сифілісу, визначення ефективності лікування, встановлення вилікуваності захворювання, обстеження хворих психіатричних, кардіологічних, неврологічних стаціонарів, обстеження донорів, обстеження вагітних, у тому числі осіб, яких направляють на штучне переривання вагітності. Реакцію Вассермана (РВ) засновано на феномені зв’язування комплементу. Використовуються одночасно два антигени - кардіоліпіновий і тре- понемний. Для проведення реакції потрібні випробувана сироватка, два антигени, комплемент, еритроцити барана, гемолітична сироватка. Антигени утворюють разом із реагінами в сироватці крові пацієнта імунний комплекс, здатний зв’язувати комплемент. Для визначення імунного комплексу (реагін + антиген + комплемент) використовують як індикатор гемолітичну систему (суміш еритроцитів барана з гемолітичною сироваткою). Якщо комплемент буде зв’язано в першій фазі реакції (реагін + антиген + коплемент), то гемоліз не відбудеться, еритроцити випадуть в осад, легко помітний неозброєним оком, - (РВ+). Якщо в першій фазі комплемент не буде зв’язано внаслідок відсутності у випробуваній сироватці реагінів, то він використовується гемолітичною системою й відбувається гемоліз - (РВ-). Ступінь вираженості гемолізу РВ оцінюється в «+»: ■ цілковита відсутність гемолізу (+4) - реакція різкопозитивна; ■ гемоліз, що ледь почався (+3), - реакція позитивна; ■ значний гемоліз (+2) - реакція слабкопозитивна; ■ цілковитий гемоліз (-) - реакція негативна. Окрім якісної оцінки РВ, існує ще й кількісна - з різними розведеннями сироватки (1:10; 1:20 і т. ін.). Кількісна оцінка РВ має значення при діагностиці деяких форм сифілісу та при контролі ефективності терапії. Титр реагінів визначається максимальним розведенням, яке ще дає різкопозитив- ний результат. Виділяють титри: від 1:5 до 1:20 - низькі, від 1:40 до 1:160 — середні, вищі за 1:160 - високі. РЗК стає позитивною наприкінці третього або протягом четвертого тижня після появи твердого шанкеру. Титр реагінів поступово зростає й досягає максимуму (1:160-1:320) при вторинному свіжому сифілісі. Згодом титр поступово знижується й стає не більшим ніж 1:80-1:20. Після закінчення специфічного лікування хворих із первинним серопо- зитивним або вторинним свіжим сифілісом РВ стає негативною протягом періоду від 1,5 до 7-8 місяців. При пізніх формах вона на довгі роки може залишатися позитивною, незважаючи на додаткове лікування (серорезис- тентність). Слід зазначити, що КСР не є цілком специфічним для сифілісу й може давати хибнопозитивні (неспецифічні) результати. Природу хибно- позитивних серологічних реакцій змогли з’ясувати після вточнення хімічної структури блідих трепонем. Ліпіди, що становлять структуру блідої трепонеми, подібні за своєю хімічною структурою до ліпідів людини. Причиною хибнопозитивних серологічних реакцій можуть бути антитіла, спрямовані не проти ліпідних антигенів блідої трепонеми, а проти аутоан- тигенів, які виникають унаслідок деструкції клітин організму, а також у нормальних тканинах. Загальні причини хибнопозитивних серореакцій - інфекційні захворювання, збудники яких мають антигенну схожість із блідою трепонемою (фрамбезія, беджіль, пінта, лептоспірози, запальні захворювання, зумовлені трепонемами-сапрофітами в порожнині рота та на статевих органах), фізіологічні стани (вагітність, пологи, менструації в жінок, уживання жирної їжі й алкоголю) та патологічні стани (подагра, висипний тиф, малярія, пневмонія, лепра, ендокардит, дифузні захворювання сполучної тканини, інфаркт міокарда, струс головного мозку, онкозахворювання, отруєння свинцем, фосфором, хлорофосом, уживання саліцилового натрію, дигіталісу та ін.), що призводять до зміни обміну речовин, особливо ліпідного, й технічні помилки при проведенні реакцій. Численними дослідженнями доведено можливість формування як гострих, так і хронічних хибнопозитивних реакцій. Гострі хибнопозитивні реакції нестійкі, спонтанна негати- вація їх відбувається протягом 4-6 місяців. Причинами гострих хибнопозитивних реакцій є вагітність (особливо в останні її тижні та перші 10 днів після пологів), запалення легень мікоплаз- мової етіології; ентеровірусна інфекція, кір; інфекційний мононуклеоз; вакцинація; вживання наркотиків, алкоголю; рідко - туберкульоз (активний), скарлатина, вірусна пневмонія, бруцельоз, лептоспіроз, малярія, білкове голодування; іноді - значні травми, струс головного мозку, переломи, інфаркт міокарда; технічні помилки при проведенні серореакцій. Хронічні хибнопозитивні реакції можуть спостерігатися у хворих на лепру, системний червоний вовчак, ревматизм, вузликовий періартеріїт, цироз печінки, саркоїдоз, генералізовану склеродермію, кріоглобулінову пурпуру, онкологічні захворювання, цукровий діабет, захворювання крові, гіпертонічну хворобу, хронічний алкоголізм, наркоманію. Із віком кількість хибнопозитивних реакцій збільшується. У жінок вони спостерігаються в 4,5 раза частіше, аніж у чоловіків. Іноді причини хибнопозитивних реакцій залишаються незрозумілими, це становить 0,03-0,25% випадків. Найчастіше вони слабкопозитивні, а якщо позитивні, то з низьким титром. Титр буває високим при таких хворобах, як лімфоми, хронічний лімфолейкоз, ревматичний артрит, рак печінки, але при повторних дослідженнях при цих захворюваннях титр знижується. При сифілісі він зберігається або зростає. Трепонемні тести (ТТ) використовують для підтвердження результатів відбіркових реакцій, а також у тому разі, якщо скринінг-тести негативні та при підозрі на сифіліс. Перевага цих тестів - висока чутливість і специфічність, вади - те, що чутливість зменшується під час перебігу захворювання та наявність хибнопозитивних реакцій. До ТТ відносять: ■ реакцію зв’язування комплементу (РЗК) з трепонемним антигеном; ■ реакцію імунофлуоресценції (РІФ) у її модифікаціях; ■ реакцію іммобілізації блідих трепонем (РІБТ); ■ реакцію пасивної гемаглютинації (РПГА); ■ імуноферментний аналіз (ІФА); ■ метод імуноблотингу; ■ цитотести на хроматографічних смужках; ■ полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР). Найраніше стає позитивною РІФ - наприкінці інкубаційного періоду, ще до появи твердого шанкеру. Через 2-3 тижні після його появи у крові накопичується велика кількість реагінів і у хворого стає позитивною РВ спочатку з трепонемним, а потім і з кардіоліпіновим антигеном. Нарешті останньою ланкою в ланцюжку імунної відповіді макроорганізму людини на бліді трепонеми є вироблення іммобілізинів, у зв’язку із чим пізніше від інших реакцій стає позитивною РІБТ. Реакція імунофлуоресценції (РІФ), що займає центральне положення серед специфічних реакцій, заснована на виявленні флуоресціюючих антитіл. Мічені флуорохромом антитіла не втрачають здатності сполучатися з відповідним антигеном та зумовлюють світіння препарату в синьо-фіолетових променях ртутно-кварцевої лампи. Прикметною рисою РІФ є висока чутливість - реакція буває позитивною вже на третьому тижні після зараження. Зазначено й цінність РІФ при виявленні хворих із прихованими та пізніми формами сифілісу при негативній РІБТ. Показаннями для обов’язкового проведення РІФ є РВ(+) у вагітних при відсутності клінічних та анамнестичних даних щодо сифілісу; РВ(+) при соматичних та інфекційних захворюваннях; РВ(-) в осіб із клінічними проявами сифілісу. Реакцію здійснюють у кількох модифікаціях: РІФ,00 РІФ б реакція ІgМ РІФабс РІФц, реакція РІФа6с РІФ200 призначено для розпізнавання неспецифічних результатів КСР та серодіагностики прихованого сифілісу. При РІФ, сироватку розводять у 200 разів для виключення неспецифічних результатів. При цьому специфічність реакції зростає, але чутливість знижується. РІФ200 не має абсолютної специфіки, тому питання про наявність чи відсутність захворювання повинно вирішуватися за сукупністю клінічних даних і серореакцій. Результати оцінки РІФ залежно від періодів сифілісу такі: при вторинному сифілісі РІФ позитивна в 100% випадків, при третинному - позитивна в 92-100% випадків, при пізніх формах, вісцеральному та нейросифілісі - позитивна в 94-100% випадків, при вродженому сифілісі (ранньому та пізньому) - позитивна в 100% випадків. Слід знати, що РІФ повільно нега- тивується в процесі лікування, тому непридатна для його контролю. РІФ оцінюється, як і РВ, за кількістю плюсів. РІФ - реакція імунофлуоресценції з абсорбцією. Групові антитіла видаляють із сироватки за допомогою зруйнованих ультразвуком культураль- них трепонем, що підвищує специфічність реакції. За чутливістю й специфічністю РІФабс не поступається РІБТ і становить «золотий стандарт» серодіагностики. РІФа& стає позитивною на початку третього тижня після зараження та є методом ранньої серодіагностики. Вона залишається позитивною протягом кількох років після повноцінного, а при пізньому сифілісі - десятиліття. Перехід позитивної РІФабс у негативну в результаті протисифі- літичного лікування є критерієм його успішності лікування. Хибнопозитивні результати РІФ(6с зазначають у вагітних, алкоголіків, хворих на ревматоїдний артрит, системний та дискоїдний червоний вовчак, склеродермію, цироз печінки. Іноді ця реакція буває позитивною у здорових осіб, оскільки можуть траплятися технічні помилки. Реакція IgMPIO дає змогу виявити IgM вже наприкінці другого тижня після зараження сифілісом. Роздільне вивчення IgM та IgG відіграє важливу роль при діагностиці вродженого сифілісу, коли протитрепонемні антитіла, синтезовані в організмі дитини, буде представлено IgM, a IgG матимуть материнське походження. Показання для реакції IgM РІФабс - се- родіагностика вродженого сифілісу, тому що ця реакція дає змогу виключити IgG материнского походження, які проходять через плаценту та можуть зумовити хибнопозитивний результат РІФабс при відсутності в дитини активного сифілісу; диференціювання реінфекції з рецидивом, при якому буде позитивна РІФабс, але негативна IgM РІФ; оцінка результатів лікування раннього сифілісу (при повноцінному лікуванні IgM РІФ абс з позитивної переходить у негативну). РІФц (реакція імунофлуоресценції з цілісною кров’ю) використовують для виявлення специфічних антитіл у спинномозковій рідині, яку вводять інактивованою, бо вона не має особистого комплементу. В основі реакції 19S IgM лежить відокремлення більших молекул 19S IgM від дрібних 7S IgG досліджуваної сироватки (цей поділ здійснюють за допомогою гель-фільтрації). Досліджувана сироватка, що містить тільки фракцію 19S IgM, усуває усі можливі джерела помилок. Реакція складна й трудомістка. Реакцію іммобілізації блідих трепонем (РІБТ) визнано найспецифіч- нішим тестом на сифіліс, вона також є найбільш складною та трудомісткою. РІБТ набуває особливого значення при діагностиці прихованого сифілісу, для розпізнавання уражень внутрішніх органів та нервової системи, при обстеженні вагітних із підозрою на сифіліс. РІБТ стає позитивною після РЗК та РІФ. Показання для проведення РІБТ - диференційна діагностика хибнопозитивних серореакцій із зумовленими сифілісом, підтвердження діагнозу сифілісу в осіб із негативною PB, встановлення ретроспективного діагнозу (коли людина не признається, що хворіла на сифіліс), сифілофобія. Принцип реакції полягає у втраті блідими трепонемами рухливості у присутності іммобілізинів досліджуваної сироватки й активного комплементу. Виявлені під час цієї реакції антитіла - іммобілізини належать до пізніх антитіл. Оцінку реакції здійснюють у відсотках іммобілізації блідих трепонем: до 20% - негативна, 21-30% - сумнівна, 31-50% - слабкопозитивна, 51- 100% - позитивна. Оцінка РІБТ залежно від періодів сифілісу така: при первинному сифілісі РІБТ у більшості хворих негативна або слабкопозитивна; при вторинному свіжому сифілісі РІБТ позитивна більш ніж у половини хворих при іммобілізації 40-60% блідих трепонем; при вторинному рецидивному сифілісі РІБТ позитивна у 85-90% хворих при іммобілізації 80-100%; при третинному сифілісі внутрішніх органів і нервової системи за негативної РВ РІБТ позитивна у 98-100% хворих із високим відсотком іммобілізації; при ранньому вродженому сифілісі РІБТ позитивна у 90-98% пацієнтів, при пізньому вродженому сифілісі - майже у 100%. У зв’язку з повільною нега- тивацією РІБТ непридатна для контролю за лікуванням. Діагноз прихованого серопозитивного сифілісу ставлять тільки за позитивною серореак- цією крові з обов’язковою РІБТ. Хибнопозитивна РІБТ спостерігається у хворих на лепру, трепонематози (пінту, беджіль та ін.), злоякісні захворювання, червоний вовчак, системну склеродермію, пневмонію, якщо в крові є трепонемоцидні речовини (пеніцилін, тетрациклін, еритроміцин), які викликають неспецифічну іммобілізацію трепонем. Кров досліджують через два тижні після закінчення лікування антибіотиками. При реакції пасивної гемаглютинації (РПГА) як антиген використовують формалізовані й танізовані еритроцити, на яких адсорбовано антигени блідої трепонеми. При додаванні такого антигену до сироватки хворого відбувається склеювання еритроцитів - гемаглютинація. Реакція стає позитивною на 3-4-му тижні після зараження й залишається такою через багато років після одужання. Реакція високочутлива та специфічна. Залежно від стадії захворювання чутливість РПГА варіює: при первинному сифілісі - 76%, при прихованому сифілісі - 94-97%, при вторинному сифілісі - до 100%. Переваги РПГА - використання стандартних реагінів у комерційних наборах та відсутність живих трепонем. Оцінка реакції виконується за чотирибальною шкалою. РМГА є різновидом РПГА, в якій замість еритроцитів використовуються латекс-частинки. Виконується так само, як і РПГА, її результати легше враховувати, реагіни в наборах стабільніші. Імуноферментний метод (ІФА) належить до найсучасніших і найпер- спективніших методів серодіагностики сифілісу, що зумовлено його високою чутливістю (95-99%) та специфічністю (98-100%), простотою виконання й доступністю. Переваги цього методу полягають у можливості використання культуральних блідих трепонем замість патогенних, що полегшує отримання антигену та знижує вартість проведення реакції. ІФА використовуються як відбірковий, а також діагностичний трепонемний тест. Антигени блідої трепонеми сенсибілізують поверхню твердофазового носія (лунки панелей із полістиролу). Потім у такі лунки наноситься випробувана сироватка. Для виявлення комплексу антиген-антитіло в лунки наливають 5-аміносаліцилову кислоту. Під дією ферменту субстрат змінює колір, що свідчить про позитивний результат. Показання такі самі, як і для РІФ абс 19 S IgM. Метод імуноблотингу - один из сучасних методів діагностики сифілісу. Використовується для визначення IgM та IgG. При вродженому сифілісі є більш чутливим, аніж РІФ абс 19S IgM. Цитотести виконують на хроматографічних смужках, для цього можна використовувати суцільну кров та сироватку. Такі тест-системи засновано на визначенні специфічних антитрепонемних антитіл. Позитивний результат говорить про те, що пацієнт у певний період свого життя був інфікованим. Цитотести дають надійний результат протягом 5 хв. і переважно використовуються як відбіркові. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) застосовується для визначення специфічних послідовностей ДНК. Метод полягає в багаторазовому збільшенні кількості ДНК діагностованого мікроорганізму. ПЛР має велике значення при діагностиці вродженого сифілісу, нейросифілісу, первинного серонегативного сифілісу, а також при діагностиці сифілісу у ВІЛ-інфікованих 3.8 ГОНОРЕЯ ТА НЕГОНОРЕЙНІ УРЕТРІТИ МЕТОДИКА ЗАБОРУ ВИДІЛЕНЬ З УРЕТРИ У ЧОЛОВІКІВ ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ НА ГОНОКОКИ ТА ТРИХОМОНАДИ Взяття виділень з уретри з метою діагностики гонореї та трихомоніазу краще проводити вранці до сечовипускання або вдень після довгочасної затримки сечовипускання (на 6-8 годин). Першу краплю виділень, яка повільно стікає з уретри, промокають марлевою серветкою. Потім стерильною мікробіологічною петлею або шпателем беруть виділення з уретри й роблять 2 тонких мазка на два предметних скла: на одному склі - мазок для забарвлення метиленовим синім, на другому - по Граму. Якщо виділень з уретри дуже мало, попередньо треба зробити м який масаж уретри у напрямку до її зовнішнього отвору, а потім взяти зішкребок з слизової уретри на глибині 3 см. МЕТОДИКА ЗАБОРУ ВИДІЛЕНЬ У ЖІНОК ДЛЯ МІКРОСКОПІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ НА ГОНОКОКИ ТА ТРИХОМОНАДИ Для діагностики гонореї та трихомоніазу у жінок необхідно брати виділення з усіх вогнищ можливого ураження (з уретри, каналу шийки матки, прямої кішки). Для забору виділень необхідно, щоб жінка не випускала сечу протягом 3 годин. Перед забором виділень уретру й шийку матки промокують ватним тампоном, тоді масажують уретру вказівним пальцем через передню стінку піхви. Потім шпателем або ложкою Фолькману збирають виділення зі стінок уретри на глибині 2 см й наносять мазок на предметне скло у вигляді букви “U” (уретра). З цервікального каналу виділення збирають на глибині 1-1,5 см за допомогою ложки Фолькману або гінекологічного пінцету стискуючи та розтискуючи його бранши, введені в канал. Одержаний таким чином матеріал наносять на теж саме скло у вигляді букви “С” (cervix). Патологічний матеріал со слизової прямої кишки беруть шпателем й наносять на предметне скло у вигляді тонкого мазка. Готують 2 скла - одне для забарвлення метиленовим синім, друге - по Граму. Одночасно ватним тампоном беруть нативний матеріал в пробірку для дослідження на трихомонади з заднього склепіння піхви. МЕТОДИКА ЗАБОРУ МАТЕРІАЛУ ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ НА ГОНОКОКИ ТА ТРИХОМОНАДИ У ДІТЕЙ Перед дослідженням виділень з сечовипускального каналу дівчаткам на протязі доби не слід проводити гігієнічних підмивань, 20 також не слід випускати сечу не менш 2-3 години. Жолобоватий зонд з намотаним на його кінець ватним тампоном обережно, без усиль, з дотриманням стерильності уводять у піхву й видавлюють виділення з сечовипускального каналу, готують мазок “Ц” на предметному склі. Іншим жолобоватим зондом беруть виділення з піхви й готують мазок. МЕТОДИКА ПОСІВУ ВИДІЛЕНЬ НА ГОНОКОКИ Матеріал із статевих шляхів беруть стерильною петлею. Зовнішні статеві органи обтирають стерильною ватою, усувають першу порцію виділень, бо вона має багато сторонньої флори. Посів матеріалу призводять на тверді живільні середовища, у дві пробірки. Виділення розмазують і злегка утирають по всій поверхні агару. Пробірки закривають стерильною пробкою й утримують в термостаті при Т 37оС. Результати оцінюють щонайменше через 24-48 годин, а краще - через 5-7 діб. ДВОСКЛЯНКОВА ПРОБА ТОМПСОНА Двосклянкова проба проводиться з метою орієнтації щодо місця ураження сечовипускного каналу: передньої чи задньої його частини. Хворий після 6-8 годин утримання сечі послідовно випускає її без розриву струменю у 2 склянки - у першу 50-60 мл, у другу - залишки. Лікар оглядає лише свіжовипущену сечу. Наявність каламуті, гнійних ниток у першій порції сечі й прозорість другої порції свідчить про наявність переднього уретриту. Каламутна сеча в обидвах склянках свідчить про тотальне ураження уретри. Враховуючи стан сечі при проведенні двохсклянкової проби можна орієнтуватись про характер процесу, ускладнення. Так, при гнійному запаленні каламуть осідає на дно склянки, при серозному - плаває в сечі. При незначних катаральних явищах в сечовипускному каналі друга порція сечі може бути прозора, навіть не зважаючи на наявність симптомів заднього уретриту (різі на прикінці сечопуску, термінальна гематурія, інщі). Склянки для проведення проби повинні бути з прозорого скла. МАСАЖ І ОДЕРЖАННЯ СЕКРЕТУ ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ Процедуру проводять з діагностичною та лікувальною метою. Хворий звільнює сечовий міхур й становиться у колінно-ліктьове положення. Масаж передміхурової залози проводять вказівним пальцем правої руки, на яку одягнена гумова рукавичка. Палець змащують вазелиновою олією або гліцерином. Масаж проводять трансректально. Ніжними, повільними рухами масують спочатку праву, менш чутливу, потім ліву долю залози, від периферії у напрямку до міждолевої боріздки. Наприкінці масажу необхідно декілька раз натиснути пальцем на міждолеву боріздку зверху вниз для повного видалення соку з передміхурової залози в уретру. При появі секрету із зовнішнього отвору уретри масаж залози припиняють, секрет поміщають на предметне скло й досліджують його під мікроскопом в нативному або в висушеному, а потім окрашеному вигляді. ПРОВОКАЦІЇ ПРИ ГОНОРЕЇ Додатковий метод дослідження. Застосовується у тих випадках, коли гонококи знайти в мазках не вдається, а клінічна картина подібна на гонорейний процес, а також як критерій якості проведеної терапії. Використовується декілька способів дії на організм в цілому і сечостатевий аппарат (головним чином сечовипускний канал) зокрема. Мета провокації - викликати асептичне запалення і загострення запального процесу. Після проведення провокації у хворого беруть матеріал для дослідження на гонококи. Застосовують наступні методи провокації: 1. Аліментарний - призначення хворому «гострої» і соленої їжі, пива, в склад якого входить хміль, що містить лопулін, який виводиться з організму переважно нирками; в малих дозах алкоголь. Проходячи через сечовидні шляхи вони подразнюють їх. 2. Імунобіологічний - внутрішньом'язове введення 0,5 мл (500 млн мікробних тіл) гоновакцини. Часто комбінують введення гоновакцини з пірогеналом (100-200 МПД). Жінкам в умовах стаціонару гоновакцину в дозі 50-100 млн. мікробних тіл можна вводити в шийку матки. 3. Механічний - введення в сечовипускний канал прямого бужа, розмір якого відповідає розміру зовнішнього отвору каналу. Замість бужа можна використати тубус з обтюратором уретроскопа Валентина, особливо у тих випадках, коли виникає необхідність провести уретроскопію. Простерілізований і охолоджений буж змазують гліцеріном і вводять на 10 хвилин в сечовипускний канал, чоловікам в передній відділ. Перед витягуванням бужа проводять легкий масаж уретри на бужі з метою одержання секрету з залоз сечовипускного каналу. 4. Хімічний - введення в сечовипускний канал хімічних подразнюючих речовин, частіше нітрату срібла (3-4 мл 0,5-1% розчин для чоловіків, 3-4 мл 1-2% розчину для жінок). 3-5% розчином змазують шийку матки. Для подразнення шийки матки можна використати розчин Люголя. Мазки після хімічної провокації краще брати через 2-3 дні після інстиляції тому, що в перші дні у виділеннях із сечовипускного каналу і каналу шийки матки пластами знаходять відшаровані епітеліальні клітини, що затрудняє пошук гонокока і іншої флори. 5. Фізіотерапевтичний або термічний - застосовують діатермію, рідше - інтравагінальні грязьові чи озокеритові тампони. Абдомінально - вагінально-сакральна діатермія призначається жінкам щоденно, чоловікам - ректальна по 30-40 хвилин упровдовж 3-х днів. Мазки беруть через 2 години після кожної процедури. 6. Фізіологічний - взяття мазків у жінок із каналу шийки матки під час менструації і три дні поспіль. В практиці лікар частіше застосовує комбіновану провокацію. Ми вважаємо найбільш ефективною комбінацію у чоловіків - іммунобіологічний і механічний методи, тоді як у жінок - імунобіологічний і фізіологічний. Першу провокацію проводять через тиждень після лікування, наступну - через місяць. Слід визначити, що негативні результати після провокації не можуть бути абсолютним критерієм вилікування. ПАЛЬПАЦІЯ СЕЧОВИПУСКНОГО КАНАЛУ Проводиться при гонорейному та інших уретритах. При пальпації можна виявити інфільтрати різного розміру, дрібні вузлики, що свідчать про запалення уретральних залоз, а також ділянки ущільнення при звуженні переднього відділу сечовипускного каналу, в кавернозних тілах при кавернітах, пластичному затвердінні статевого члена (хвороба Пейроні). При гострих запальних уретритах часто хворий при пальпації відчуває біль. Пальпація сечовипускного каналу спочатку проводиться звичайним способом, а при хронічних і в'яло перебігаючих процесах на бужі або тубусі з обтюратором уретроскопа. В нормі консистенція сечовипускного каналу на всьому протязі, який можливо промацати, однакова. |