Практичні навички з дерматології та венерології (1). Навчальний посібник Запоріжжя 2020 удк 616. 5616. 97(075. 8) П 69 Навчальний посібник рекомендований до видання
 Скачать 92.68 Kb.
|
|
2.2 ПОШКРЯБУВАННЯ (ГРАТАЖ) Простий і інформативний метод дослідження, який широко застосовується в дерматовенерології й дозволяє виявити лущення шкіри, визначити його характер (висівкоподібне, дрібно - чи крупнопластинчате), щільність прикріплення лусочок до поверхні шкіри (тобто наявність гіпер- чи паракератозу), знайти папіломатоз та інше. Метод має велику цінність при постановці діагнозу псоріазу, для якого присутні феномени «стеарінової плями», «термінальної плівки» та «точечної кровотечі» (кров'яної роси). При червоному вовчаку пошкрябування вогнищ враження нерідко супроводжується болючістю (симптом Беньє-Мещерського). Метод дозволяє виявити приховане лущення (при висівкоподібному лишаї та краплинному парапсоріазі), знайти «симптом облатки» (при краплинному парапсоріазі). 2.3 ДІАСКОПІЯ (ВІТРОПРЕСІЯ) Діаскопію здійснюють шляхом натиснення на уражену ділянку шкіри предметним склом або пластмасовою пластинкою (діаскопом). Метод дослідження дає можливість визначити характер елемента (судинний, геморагічний, пігментний). Еритематозні, розеольозні плями під впливом тиску і знекровлення щезають; на їх місці з являється нормальне забарвлення шкіри, при наявності геморагій та пігментації діаскопія суттєво не змінює забарвлення елементів. Велику цінність діаскопія набуває в діагностиці туберкульозного вовчака (феномен «яблучного желе»), саркоїдозу (симптом «запорожності»), капиляритів (гемосидерозів), уртикарних васкулітів, системного вовчака, гемангіом та інших. 2.4 ВИЗНАЧЕННЯ ДЕРМОГРАФІЗМУ Дермографізм являє собою реакцію нервово-судинного апарата шкіри на механічне подразнення, яке визивається лінійним тиском на шкіру тупим предметом (шпателем або рукояткою неврологічного молоточка). Зручніше викликати цей судинний рефлекс на шкірі грудей, живота або спини. Нормальний дермографізм виникає через 10-20 секунд, характеризується появленням рожево-червоної смуги, яка зникає через 1 - З хвилини. При дисфункції вегетативної нервової системи, що супроводжується порушеннями нервово-судинної регуляції, дермографізм може бути червоним, білим або змішаним. При червоному дермографізмі (спостерігається при екземі) виникає червона широка смуга, яка тримається до 15-60 хвилин. При білому дермографізмі, характерному для нейродерміту, атопічного дерматиту, свербцю, з являється біла смуга, що свідчить про підвищену збудливість судиннозвужувальних нервів; рефлекс виникає через 15-40 секунд після нанесення подразнення й зникає через 5-10 хвилин. При змішаному дермографізмі червона смуга змінюється білою, абож з обох боків червоної смуги з являються білі. При дерматозах з підвищеною проникливістю судин - кропив'янка - спостерігається уртикарний (підвищений) дермографізм; при ньому з'являються рожево-білі смуги, які внаслідок набряку шкіри значно виступають над рівнем шкіри; цей дермографізм виникає через 2-5 хвилин й щезає через 30-40 хвилин. 2.5 ВИЗНАЧЕННЯ ТЕМПЕРАТУРНОЇ, ТАКТИЛЬНОЇ І БОЛЬОВОЇ ЧУТЛИВОСТІ ШКІРИ. Багатство і розмаїтність нервових аналізаторів роблять шкіру видним органом почуттів. Через них сприймаються відчуття дотику, тиску, холоду, тепла, болю. Подразнення відповідних нервових закінчень передається в кору головного мозку, де піддається аналізу й усвідомлюється у виді визначеного почуття. ТЕМПЕРАТУРНА ЧУТЛИВІСТЬ (сприйняття тепла і холоду) має велике значення в житті людини, тому що рефлекторним шляхом дозволяє регулювати температуру тіла. У роботі приходиться зустрічатися з хворими, у яких спостерігається втрата одного або кількох видів шкірної чутливості при збереженні інших. Наприклад, у хворих лепрою спостерігається перекручення чутливості, неадекватні реакції на подразники (холод відчувають як тепло і навпаки), або ж настає термічна анестезія й аналгезія в області окремих сегментів кінцівок, а тактильна чутливість зберігається. Для визначення температурної чутливості користуються звичайно двома пробірками, наповненими холодною і теплою водою. Хворого просять закрити очі, а потім по черзі доторкаються цими пробірками до поверхні шкіри і довідуються в нього про відповідне відчуття холоду чи тепла. ТАКТИЛЬНА ЧУТЛИВІСТЬ. Почуття дотику виникає при зіткненні шкіри з оточуючими предметами або при легкому натиснені на шкіру. Це почуття дозволяє судити про властивості предметів, з якими відбулося зіткнення і орієнтуватися в зовнішнім середовищі. Для визначення тактильної чутливості користуються пензликом, смужкою папера, або ватою, якими легко проводять по шкірній поверхні. Для визначення гостроти дотика користуються циркулем Вебера, яким виміряють найменшу відстань між ніжками його (у міліметрах), при якому два подразники сприймаються як роздільні. БОЛЬОВА ЧУТЛИВІСТЬ. Для її визначення користуються гострим (звичайна голка чи інший гострий предмет, наприклад булавка) та тупим (тупий кінець шарикової ручки, пінцета чи олівця). Предметами перемінно доторкуються до поверхні шкіри хворого гострим і тупим кінцями й виясняють у нього про отримане відчуття («гостро» або «тупо»). Розлади больової чутливості дуже часто спостерігаються у хворих на лепру; вони проявляються гиперстезіями, парастезіями або анестезією. ІІІ. Проведення специфічних для захворювань шкіри симптомів та обстежень 3.1 ПСОРІАЗ ТА ЧЕРВОНИЙ ПЛЕСКАТИЙ ЛИШАЙ Визначення псоріатичної тріади (феномена Ауспіца). Виявляється в прогресивній та стаціонарній стадіях псоріазу. Перед тим як робити дослідження необхідно вибрати свіжу, тобто таку, що недавно з'явилася папулу. Краще вибирати лентикулярну папулу. При легкому пошкрябуванні папули предметним склом або тупим скальпелем, спочатку на її поверхні з'являється рясне пластинчате лущення сріблясто-білими лусочками, що нагадує розтерту краплю застиглого стеарину (феномен «стеаринової плями»). При подальшому, більш енергійнішому пошкрябуванні цієї ж папули, з під лусочок виступає червона лаковоблискуча плівка (феномен «термінальної плівки»). При продовженні пошкрябування на поверхні плівки з'являються окремі дуже дрібні крапельки крові (феномен «точкової кровотечі» або «кров'яної роси» Поспєлова). Феномен «стеаринової плями» обумовлений паракератозом, «феномен термінальної плівки» - відсутністю зернистого шару епідермісу, феномен «точкової кровотечі» - папіломатозом, тобто псоріатична тріада феноменів являється клінічним відображенням значної частини характерних патогістологічних змін шкіри в вогнищах псоріатичних вражень. Методика виявлення феномена Кебнера Позитивний феномен Кебнера, який свідчить про прогресуючий перебіг псоріазу і червоного плескатого лишаю, характеризується ізоморфною реакцією - появою характерних для даного дерматозу свіжих папул на ділянках шкіри, які попередньо з явились або внаслідок подряпання, уколів, розчухів, порізів, тертя одягу, опіки, опромінення та ін. Спеціально феномен Кебнера не відтворюється, а виявляється при огляді хворих. Звичайно він виникає через 7-10 і більш днів після попереднього пошкодження шкіри. Методика виявлення сітки Уікхема Для діагностики червоного плескатого лишаю важливе значення має виявлення сітки Уікхема, яка видна на поверхні окремих папул у вигляді сірувато-білих крапок і смуг, які утворюють неправильну сітку. Остання стає ще більш помітною, якщо змазати елемент висипки водою або змастити будь-якою рідкою рослинною олією. Цю сітку утворюють нерівномірно гіпертрофований зернистий шар епідермісу, що просвічує через роговий шар. Особливо чітко сітка Уікхема видна на слизовій оболонці щік через відсутність рогового шару. Симптом кільця Поспелова При червоному плескатому лишаї у випадках складності в діагностиці застосовують метод, запропонований О.І.Поспеловим. На уражену ділянку шкіри викладають водний зігріваючий компрес (марля, змочена водою і відтиснута, комресний папір, вата, бінт) на 1 добу. При знятті компресу відзначаються зміни кольору папули (бляшки) з червоно-бурого до білувато-форфорового, припухлість, особливо помітна по періферії елемента у вигляді кільця. Симптом Картамишева («Псоріатична корона») Диференційно-діагностична ознака псоріазу і себореї. При пальпації із закритими очима відчувається чіткість меж по періферії псоріатичних бляшок на волосистій частині голови на відміну від вогнищ себорейного дерматиту, де межа ураженої шкіри не визначається. Особливо цей симптом характерний у регрессивній стадії псоріазу. Ранні прояви псоріазу Серед ранніх проявів псоріазу нігтьових пластинок розрізняють точкову оніходистрофію, або симптом наперстка (характеризується крапковим западенням поверхні нігтьової пластинки, що зумовлено ділянками паракератозу проксимальної частини матриксу), симптом масних плям (наявність жовто-бурих піднігтьових плям найчастіше біля нігтьових валиків, зустрічається здебільшого в прогресуючій стадії хвороби). При пізніх проявах псоріазу нігтів найчастіше зустрічається гіпертрофічна оніходистрофія, або оніхогрифоз (у вигляді «кігтя птаха» внаслідок піднігтьового гіперкератозу), атрофічна оніходистрофія, або оніхолізис, поперечні й поздовжні борозди на нігтьових пластинках, піднігтьові петехїі (синдром Левенталя), наявність дефекту епоніхія (симптом Попова). Діагностика псоріатичних артропатій Для раннього виявлення псоріатичного артриту рекомендовано використання опитувальника PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool) - псоріатичний епідеміологічний скринінговий інструмент. Діагностика псоріатичного артриту за допомогою діагностичних критеріїв CASPAR Для підтвердження наявності запалення суглобів у пацієнта (периферичних суглобів, хребта, ентезиту) потрібна наявність трьох пунктів з п'яти: 1. Наявність псоріазу на момент оцінки, персональний або сімейний анамнез псоріазу. Наявність псоріазу визначається за фактом шкірних уражень, в тому числі уражень волосистої частини голови, на момент обстеження пацієнта. Персональний анамнез псоріазу визначається за умови наявності у пацієнта підтвердження діагнозу в минулому, сімейний анамнез - на основі підтвердження пацієнтом захворювання у близьких родичів. 2. Псоріатичне ураження нігтів, наявне на момент обстеження пацієнта. 3. Негативні результати реакції на ревматоїдний фактор (РФ). На основі аналізу крові на РФ або на основі негативного результату імуноферментного аналізу. 4. Наявність дактиліту («сосископодібний» палець) на момент обстеження або в анамнезі. 5. Рентгенологічне підтвердження формування нової кісткової тканини (за виключенням утворення остеофітів) в суглобах верхніх та нижніх кінцівок. Слід мати на увазі, що у випадку наявності псоріатичних уражень шкіри на момент обстеження перший критерій оцінюється у 2 бали, всім іншим критеріям присвоюється по 1 балу. Червоний плескатий лишай У 25-70% випадків захворювання на червоний плескатий лишай поряд зі шкірою відбувається ураження слизових оболонок порожнини рота (щік, язика, ясен, піднебіння), губ і зовнішніх статевих органів, яке може бути ізольованим або поєднуватися з ураженням шкіри. Спочатку з’являються дрібні папули сірувато-білого кольору, що чітко виділяються на рожевому тлі слизової оболонки, потім утворюються бляшки. Папули на слизових оболонках не мають характерного блиску, інфільтрат буває виражено незначно, й елементи майже не вивищуються над поверхнею слизової оболонки. Найчастіше вони локалізуються на внутрішній поверхні щік по лінії стикання зубів (молярів), де утворюють білястий рисунок, схожий на листок папороті. 3.2 АЛЕРГОДЕРМАТОЗИ Шкірно-алергічні проби Для визначення сенсібілізації організму до інфекційних, харчових, пилкових, побутових та виробничіх алергенів використовують шкірно-алергічні проби: внутрішньошкірні, краплинні, компресні, скарифікаційні та інші. Звичайно проби ставляться на шкірі згинальної поверхні передпліч або спини (нижньому куті лопатки) або живота. Доцільно ставити тести на знежирену шкіру з одночасною постановкою контрольних тестів з розчинником. Можна наносити антиген в вигляді порошку або мазі. Якщо випробувана речовина має характер комплексного антигену, то потрібно ставити кілька проб з кожним антигеном окремо. При постановці шкірних проб не можна використовувати речовини, які визивають подразнення шкіри. Внутрішньошкірні алергічні тести Туберкуліновим шприцем внутрішньошкірно вводять 0,1 мл нерозбавленого або розчиненого в 10, 100, 1000 і більше разів алергену. Одночасно можна ставити декілька (з різними алергенами або одним алергеном в різних розведеннях) внутрішньошкірних проб в точки, які віддалені одна від одної на 4-5 см. В якості контролю ставлять пробу з розчинником (звичайно це рідина для розчинення з твіном-80). Реакцію враховують через 15-20 хвилин (негайний тип відповіді) та через 24-48 годин (уповільнений тип відповіді). Позитивними негайними відповідями вважаються папули діаметром 1-2 см, негативними - діаметром 0,9 см і менше. Позитивними уповільненими відповідями є папули діаметром 0,7 см або еритема з інфільтратом діаметром 2,0 см і більше, негативними - папули діаметром 0,3 см і менше та еритема з інфільтратом менше 1 см в діаметрі. При постановці внутрішньошкірних проб завжди зважають на небезпеку виникнення анафілактичного шоку, через що частіше спочатку використовують невеликі концентрації алергенів (тобто великі їх розведення, звичайно це розведення 1:10000). Потім, при відсутності ускладнень, використовують більш високі концентрації алергенів, що дозволяє визначити не тільки наявність сенсібілізації до конкретного алергену, але й її силу. Аплікаційна проба Фільтровий папір або марльову серветку, складену вчетверо, площею 1 см пропитують розчином алергену, прикладують до шкіри, потім покривають шматком компресного папіру розміром 3x3 см і фіксують до шкіри смужками лейкопластиря. Скарифікаційна проба Шкіру в місці постановки проби дезинфікують спиртом, після чого скарифікатором або кінцем ін'єкційної голки визивають поверхневі (до появлення кровотечі) подряпини. Потім на скарифіковану шкіру наносять розчин вибраного антигену. При постановці аплікаційних, крапельних та скарифікаційних проб з ціллю контролю обов'язково ставлять аналогічні проби з розчинником. Позитивними відповідями аплікаційних та крапельних проб вважаються еритема (+), еритема з набряком або вузлики (++), різко виражена еритема з вузликами й пухирцями (+++), пухирі й некрози шкіри (++++). Позитивними відповідями скарифікаційних проб вважають інфільтрати діаметром 10-15 мм, різко позитивними - більше 15 мм, слабо позитивними — 5-9 мм. Симптом Ламбарської При дитячій екземі в стадії мокнуття на ерозивну поверхню накладається лист промокального паперу, на якому з'являються плямки Селма-відбитки екзематозних колодязів. Симптом Унни-Дар'є при пігментній кропив'янці При подразненні плями пігментної кропив'янки - енергійним розтиранням її марлевим тампоном або долонною поверхнею пальців - з'являється еритема, а відтак пухир, який чітко контурує межі плями. Цією ознакою зумовлена назва - пігментна кропив'янка. На основі даних гістологічного дослідження (скупчених в ділянках ураження лаброцитів), даний дерматоз називають також мастоцитозом. Поява симптому Унни-Дар'є пов'язано з виділенням гістаміну з гранул лаброцитів при їх подразнені. 3.3 ПІОДЕРМІЇ Дослідження вмісту міхурів, міхурців, пустул Дослідження має велике діагностичне значення при бульозних дерматозах. Поверхню міхура (пустули) протирають ватним тампоном, змоченим у спирті, після чого стерильним (краще інсуліновим) шприцем пунктують порожнинний елемент і одержану рідину досліджують під мікроскопом звичайним способом. Наприклад, при герпетиформному дерматозі Дюрінга в міхурній рідині підвищене число еозинофілів до 30-50%. При піодермії та інших дерматозах інфекційного походження у вмісті міхурів можна визначити характер збудника і чутливість його до антибактеріальних середників. Матеріал для дослідження найкраще брати безпосередньо з порожнини елемента (фліктена - при стрептодермії, фолікулярна пустула - при стафілодермїї, міхурець - при епідермофітії тощо), а не з ерозії - дна спорожненого елемента. Посів на живильні середовища дає можливість ідентифікувати збудника і вивчити його біохімічні властивості, що допоможе в призначенні терапії. Для діагностики пустульозного псоріазу також беруть гній з пустули, при правильному взятті і дотриманні стерильності матеріал пустули у хворих на псоріаз є стерильним. 3.4 ПАРАЗИТАРНІ ХВОРОБИ МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ КОРОСТЯНОГО КЛІЩА При підозрі на коросту слід проводить спеціальне лабораторне дослідження. З цією метою застосовують метод тонких зрізів. Матеріал для дослідження можна отримати шляхом розривання пухирців стерильною гістологічною голкою або методом поверхневого зрізання лезом безпечної бритви всього елементу (поверхнева біопсія епідермісу). Мікроскопічне дослідження проводять на предметному склі в 20% розчині луги, накривають його покривним склом, розглядають під малим оптичним збільшенням мікроскопа. В препараті знаходять кліщі, або продукти їх життєдіяльності - яйця, екскременти (у вигляді темнокоричневих крапок). Тіло кліща має овальну форму з чотирма парами членістих ніг. Існує також простий, доступний кожному лікарю метод: уражену ділянку шкіри змащують 3-5% розчином йоду спиртового або якимнебудь іншим барвником (брильянтовим зеленим, метиленовим синім, фуксіном тощо). Барвник проникає у коростяні ходи й добре їх окреслює у виді смужок довжиною 3-5 мм. Іноді смужка (хід) біває преривчастою, що залежить від засмічуваності каналу яйцями або екскрементами кліща. МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ НА ДЕМОДЕКС Фолікулярний демодекс (залізниця) – demodex folliculorum - кліщ, який знаходиться у вмісті сальноі залози. Для його знаходження користуються скальпелем або глою. Гострим кінцем інструменту треба проколоти пустулу або міхурець, трохи просунути вістря до основи елементу і, трохи підіймая, вивести назовні. На вістре гли попадає кліщ у вигляді ледь помітної крапки. Можна також провести поверхневу біопсію епідермісу в ураженій ділянці. Здобутий таким чином матеріал наносять на чисте предметне скло з краплею фізіологічного розчину або 10% розчину луги й досліджують під малим оптичним збільшенням мікроскопу. |