НЕЙРОЕНДОКРИННІ ГІНЕКОЛОГІЧНІ СИНДРОМИ. Нейроендокринні гінекологічні синдромипісляродовий нейроендокринний синдром
 Скачать 269.43 Kb.
|
|
НЕЙРОЕНДОКРИННІ ГІНЕКОЛОГІЧНІ СИНДРОМИ Післяродовий нейроендокринний синдром Післяпологовим нейроендокринним синдромом (ПНЕС) називають особливу форму порушення менструальної та репродуктивної функції жінки на фоні збільшення маси тіла після перерваної вагітності та пологів. Цей синдром був описаний в 1970 році В.Н. Сєровим. ПНЕС є частою причиною ендокринного безпліддя і порушення менструального циклу (4-5 % жінок після перерваної вагітності і пологів). Під час вагітності та пологів відмічаються такі ускладнення, як гестоз І і ІІ половин вагітності, надмірне збільшення маси тіла, оперативні втручання і кровотечі під час пологів. Порушення репродуктивної і менструальної функції в поєднанні з вегетативно-обмінними порушеннями, основним серед яких є прогресуюче наростання маси тіла, розвиваються протягом 3-12 міс. після пологів чи перерваної вагітності. Патогенез Патогенез ПНЕС до кінця не з'ясовано, хоча його зв’язок з вагітністю безсумнівний. Під час фізіологічного перебігу вагітності відбуваються виражені метаболічні зсуви, які необхідні для розвитку та росту плоду. Вони визначаються змінами функції ендокринних залоз матері та включенням нової ендокринної системи "мати - плацента - плід". Гормональні зсуви під час фізіологічного перебігу вагітності характеризуються: 1. зменшенням виділення ЛГ і ФСГ і підвищенням виділення пролактину гіпофізом, внаслідок чого практично припиняються гормональна функція яєчників і фолікулогенез; 2. підвищенням виділення АКТГ і збільшенням синтезу кортизолу в корі надниркових залоз; 3. незначним збільшенням вмісту гормону росту в кінці вагітності; 4. значним зростанням продукції естрогенів, прогестерону і лактогену в плаценті по мірі збільшення терміну вагітності. Внаслідок описаних змін функції передньої частки гіпофізу і включення функції плаценти відбуваються послідовні метаболічні зсуви: - підвищення вмісту кортизолу в поєднанні з плацентарним лактогеном має діабетогенну дію, що призводить до гіперглікемії після їди і, відповідно, до збільшення рівня інсуліну в крові; - порушення толерантності до вуглеводів, збільшення вмісту інсуліну в плазмі, підвищення рівня вільних жирних кислот ведуть до накопичення жирів і збільшення спонтанного ліполізу; - інтенсифікація, утилізація жирних кислот в печінці в поєднанні з гіперінсулінемією ведуть до збільшення синтезу тригліцеридів, холестерину і, відповідно, ліпопротеїнів низької і дуже низької щільності. Внаслідок цього під час нормального перебігу вагітності збільшується маса тіла, виникають гіперглікемія, гіперхолестеринемія і підвищується рівень тригліцеридів в крові, а також вміст кортизолу, естрогенів і прогестерону. Ці зміни метаболізму в материнському організмі забезпечують нормальну регуляцію гестаційного процесу, ріст та розвиток плоду. Після пологів чи перерваної вагітності у здорових жінок поступово відбувається нормалізація гомеостазу: відновлюються гіпоталамо-гіпофізарно-надниркові взаємозв'язки, гонадотропна функція гіпофізу та овуляторні цикли в яєчниках. У жінок з несприятливим преморбідним фоном, який характеризується функціональною лабільністю гіпоталамічних структур (спадкова обтяженість ендокринними захворюваннями, ожирінням, перенесеними в дитинстві чи пубертатному віці інфекціями і інтоксикаціями), нормалізації гіпофізотропних функцій гіпоталамуса і метаболічних зсувів в організмі не відбувається, і в них розвивається клінічна картина ПНЕС. Для ПНЕС характерні підвищення виділення АКТГ і, внаслідок цього, вмісту кортизолу, збільшення виділення пролактину, рівнів інсуліну і тестостерону в крові, незначне зниження рівня простагландину Е2 і виражене зменшення вмісту прогестерону (відсутня овуляція). У жінок з ПНЕС рівень тестостерону в крові - на верхній межі норми, кортизолу – вищий норми. Крім того, в них порушений вуглеводний обмін (відмічається гіперглікемія – від чітко вираженої тенденції до значного зниження толерантності до глюкози), а також ліпідний (збільшена концентрація в крові ліпопротеїнів низької та дуже низької щільності, холестерину, тригліцеридів і підвищений коефіцієнт атерогенності). Жінки з ПНЕС мають характерний сімейний анамнез: ожиріння, цукровий діабет чи діабетоїдні стани, гіпертензія. Самі жінки відмічають нестійкий менструальний цикл з тенденцією до затримок, надмірну масу тіла з дитинства, часті ГРВЗ. Характерно, що вони часто хворіють на інфекційні захворювання (кір, паротит, краснуха) в пубертатний чи постпубертатний період. Основною анамнестичною ознакою ПНЕС є швидкий приріст маси тіла (не менше 8-10 кг) після перерваної вагітності та пологів. Вагітність та пологи, як правило, були з ускладненнями і є відправним моментом початку розвитку ожиріння, порушення менструального циклу, безпліддя і гіпертрихозу. Клінічна картина Основними клінічними симптомами ПНЕС є ожиріння (масо-зростовий індекс - вище 30), ановуляторна гіпофункція яєчників, помірний гіпертрихоз, тенденція до гіпертензії, гіперглікемія. Крім ендокринних та метаболічних порушень, для ПНЕС характерні симптоми гіпоталамічних (діенцефальних) порушень: головний біль, швидка втомлюваність, запоморочення, поліурія, полідипсія, поліфагія, гіпертермія. Інтенсивність гіпертензії і гіперглікемії залежить від тривалості захворювання. Зовнішній вигляд хворих із ПНЕС має ряд типових рис, які обмежують діагностику. За рахунок ожиріння збільшені обвід грудної клітки і міжвертельний розмір таза. Ці зміни морфотипу є наслідком кушингоїдного розподілу жирової тканини в ділянці плечового пояса, низу живота, клімактеричного горбика. На шкірі живота, бедер і сідниць є смуги розтяжок від блідо- до яскраво-рожевого кольору. Гіпертрихоз переважно слабовиражений, є і інші ознаки гіперандрогенемії: жирна себорея, вугрове висипання на шкірі обличчя, спини та грудей. Відмічається порушення менструальної функції, як правило, за типом олігоменореї. У 10-12 % жінок спостерігаються ациклічні маткові кровотечі, які рідко бувають рясними. Порушення менструального циклу при ПНЕС обумовлені порушенням гіпоталамічної регуляції викиду ЛГ і ФСГ гіпофізом, що веде до порушення фолікулогенезу, дозрівання яйцеклітини та овуляції. Незважаючи на олігоменорею і навіть аменорею, в ендометрії жінок з ПНЕС нерідко знаходять виражені проліферативні зміни. Частота залозисто- кістозної гіперплазії досягає 40 %, рецидивуючої залозисто-кістозної гіперплазії – 8 %, атипової гіперплазії – 22 %. У кожної п'ятої хворої визначаються зміни в тканині молочної залози, частота фіброзно-кістозної мастопатії в них досягає 22 %. Лапароскопічні дослідження виявили 2 типи мікроскопічних змін в яєчниках у жінок з ПНЕС: перший – збільшені яєчники зі згладженою капсулою без слідів овуляції та жовтого тіла, другий – збільшені округлі (в середньому 3-4 см) яєчники з гладенькою поверхнею, з потовщеною білуватою капсулою, через яку просвічують множинні дрібні голубуваті кісточки діаметром 2-4 мм. Дані типи чітко корелюють з тривалістю захворювання: другий тип зустрічається у жінок з тривалістю захворювання понад 3 роки. Ці дані свідчать про те, що у жінок з нелікованим ПНЕС поступово формуються вторинні полікістозні яєчники, які називають полікістозними яєчниками гіпоталамічного генезу. В розвитку ожиріння у хворих із ПНЕС певну роль відіграє зміна поведінки, що стосується їжі, центри якої знаходяться в вентро-медіальних і латеральних ядрах гіпоталамуса, які мають множинні зв"язки зі структурами ЦНС і самим гіпоталамусом через нейротрансміттери. Важливим фактором розвитку гіпоталамічного ожиріння є характерна для ПНЕС гіперінсулінемія. Існує теорія критичних періодів розвитку ожиріння, коли збільшується кількість адипоцитів (жирових клітин). Одним з цих періодів є останній триместр вагітності. Це вкладається в описане вище уявлення про ПНЕС як порушення нормалізації обмінно-ендокринних зсувів після вагітності і пологів. Гіпертрихоз. Джерелом андрогенів при ПНЕС можуть бути і надниркові залози, оскільки має місце помірний гіперкортицизм, і яєчники, морфологічні особливості яких (множинна кістозна атрезія фолікулів) призводять до порушення процесу ароматизації і змін стероїдогенезу в бік переважання андрогенів. Гіпертрихоз переважно не має особливо вираженого характеру: на обличчі – лише поодинокі стержні волосся, більш інтенсивним є оволосіння білої лінії живота і внутрішньої поверхні бедер. У жінок з ПНЕС частіше, ніж в популяції, зустрічаються транзиторна гіпертензія, гіпертонічна хвороба, гіперглікемія і цукровий діабет, а також захворювання жовчовивідних шляхів та обмінний поліартрит. Як зазначалось вище, в них порушений обмін зі значним збільшенням вмісту атерогенних ліпопротеїдів, холестериновий коефіцієнт атерогенності в 1.5 рази більше, ніж у здорових жінок з відповідною віку масою тіла. Перераховані захворювання і порушення обміну, які властиві віку 45 років і старше, свідчать про високий ризик розвитку атеросклерозу і, відповідно, передчасне старіння жінок з ПНЕС. Діагноз. Гормональні дослідження при цій патології не відіграють вирішальної ролі. Поскільки в основі захворювання лежать порушення функції центральних (гіпоталамічних і надгіпоталамічних) структур, ендокринні порушення мають плюрігландулярний характер. Відносно постійний характер має підвищення рівня АКТГ, інсуліну і тестостерону, є також тенденція до підвищення рівня пролактину і ЛГ. Рівні ФСГ, естрогенів коливаються в межах норми, вміст прогестерону понижений. Подібні гормональні зсуви відмічаються і при інших ендокринопатіях і ендокринних захворюваннях, наприклад, при легкій формі хвороби Іценко-Кушинга, конституційному ожирінні, вторинних ПКЯ, тому проведення функціональних проб малоінформативно. Велике значення в становленні діагнозу мають типовий анамнез, особливості перебігу захворювання і навіть зовнішній вигляд хворих. Жінкам, у яких на основі анамнезу, клінічних проявів можливо передбачити діагноз ПНЕС, проводяться наступні діагностичні дослідження: - рентгенографія турецького сідла і черепа з оцінкою ложа гіпофізу і вимірювання його розмірів, знаходження ознак внутрішньочерепного тиску і гіперостозу; - ЕЕГ з функціональними навантаженнями (світлові, звукові подразники, дозована гіпервентиляція); - визначення толерантності до глюкози з навантаженням глюкозою (1 г/кг); - визначення АКТГ, пролактину, кортизолу, тестостерону в крові, 17 КС в сечі; - біопсія ендометрію (навіть на фоні аменореї); - УЗД яєчників для встановлення їх розмірів; - лапароскопія для визначення їх розмірів, їх макроструктури і взяття біоптату для гістологічного його дослідження. Опірні пункти в діагностиці ПНЕС є: 1. Типовий початок захворювання: прогресивне наростання маси тіла після перерваної вагітності чи пологів, на фоні якого розвиваються олігоменорея і гіпертрихоз; 2. Вторинне ановуляторне непліддя; 3. Характерне розпреділення жирової тканини з переважним відкладанням жиру на животі і плечевому поясі; 4. Симптоматика яка вказує на зацікавленість в патологічному процесі дієнцефальних структур мозку: поліфагія, полідіпсія, поліурія, тенденція до гіпертензії, гіпертермія, головний біль, порушення сну і бадьорості, настрою. Диференційну діагностику проводять з хворобою Іценко- Кушінга. Бажана консультація загального ендокринолога. Для синдрома Іценко-Кушінга характерне значне підвищення вмісту кортизолу і АКТГ в крові при відсутності нормального добового ритму секреції цих гормонів, а також підвищення тестостерону в крові, 17 КС в сечі. Дексазонова проба позитивна. При хворобі Іценко- Кушінга, обумовленого пухлиною наднирника, яка секретує кортикостероїди, проба з дексазоном негативна. Дуже важливими диференційно-діагностичними симптомами хвороби Іценко-Кушінга є масивне ожиріння з характерним розподілом жирової тканини, множинні трофічні зміни шкіри (багрові множинні полоси розтяжіння, гіперпігментація ділянок ліктя, шиї, нейродерміти); виражена гіпертензія та цукровий діабет, а також остеопороз, атрофічні зміни в м’язах ніг, виражена місцева слабість, гіпертрихоз, який має вірильний характер. Диференційну діагностику проводять також з первинними полікістозними яєчниками. Дуже важливою диференційно-діагностичною ознакою є характер непліддя: при ПНЕС вторинний, при ПКЯ – первинний. Велика подібність цієї патології з ПНЕС очевидна. Порушення гонадотропної функції гіпофізу і, як наслідок, порушення синтезу стероїдів в яєчниках, їх полікістозні зміни є проявом гіпоталамічних порушень. Вторинні ПКЯ при гіпоталамічних функціональних порушеннях підтверджують положення Cєрова В.Н. (1984) про те, що функційні порушення є першим етапом в розвитку морфологічних змін яєчників. Диференційну діагностику проводять також з конституційним ожирінням, при якому нерідко є олігоменорея. Однак, тип ожиріння, його універсальний характер, відсутність гіпертрихозу і, як правило, не порушена репродуктивна функція свідчить про конституційне ожиріння, особливо, якщо це підтверджується анамнестичними даними про надлишок маси тіла з дитинства. Нейрообмінно-ендокринний синдром, не пов’язаний з вагітністю Клінічні спостереження і дослідження вказують, що симптоми, характерні для ПНЕС, іноді спостерігаються у жінок, які не вагітніли та не народжували, і навіть у тих, які не жили статевим життям. Порушення менструальної, репродуктивної функцій та обмінно-ендокринні порушення на фоні ожиріння описані у жінок з порушенням процесу статевого дозрівання, який визначають як пубертатний базофілізм, дієнцефальний синдром чи гіпоталамічний синдром періоду статевого дозрівання. Описано нейроендокринний синдром з порушеннями репродуктивної, менструальної функції на фоні ожиріння і гіпертрихозу, які розвинулись після різних стресових впливів, як гострих, так і хронічних. Автори, які описали подібні порушення репродуктивної функції, підкреслювали центральний генез патології та подібність симптоматики з хворобою Іценко-Кушінга (її легкої форми). Патогенез Патогенез нейрообмінно-ендокринного синдрому (НОЕС), який розвинувся як наслідок перенесеної нейроінфекції. Внаслідок нейроінфекції, особливо перенесеної в період статевого дозрівання, порушується утворення та ритм виділення гіпофізотропних рилізинг- гормонів кортиколіберину (РГ АКТГ) та люліберину (РГ ЛГ), а також нейротрансміттерів (дофаміну, серотоніну, ендорфінів). Підвищене виділення РГ АКТГ обумовлює значне виділення АКТГ і розвиток гіперкортицизму зі збільшенням рівня кортизолу та надниркових андрогенів в крові. Внаслідок підвищення виділення ЛГ в яєчниках формуються кістозно-атрезуючі фолікули, в яких змінюється стероїдогенез в сторону підвищення утворення андрогенів. В умовах розвитку гіперандрогенії дозрівання гіпоталамічних структур, які регулюють виділення РГ ЛГ і РГ АКТГ, замикає патологічне коло, початком якого є вплив нейроінфекції на гіпоталамічні структури. Патогенез нейрообмінно-ендокринного синдрому, який розвинувся внаслідок стресового впливу. Стресовий вплив викликає збільшення утворення ендорфінів і зменшення синтезу дофаміну, що призводить до гіперпролактинемії. Наслідком цього є ановуляторна дисфункція яєчників з розвитком відносної гіперестрогенії на фоні абсолютної гіпопрогестеронемії, одночасно срес викликає підвищення виділення РГ АКТГ зі збільшенням синтезу та секреції АКТГ. Це призводить до підвищення утворення кортизолу і андрогенів в кірковому шарі надниркових залоз. Підвищення рівня пролактину також підсилює стимуляцію синтезу андрогенів в корі надниркових залоз, які теж гальмують утворення дофаміну в гіпоталамусі. В патогенетичних механізмах розвитку НОЕС, які описані вище, лежать порушення функції гіпоталамічних структур, а саме, порушенння синтезу та деградації нейротрансміттерів (дофаміну, серотоніну, B-ендорфінів), а також чутливості до них нейросекреторних структур гіпоталамусу. Ці порушення подібні до тих, що є при хворобі Іценко-Кушинга, які у жінок найчастіше всього розвиваються після вагітності, що перервалась, і пологів, а також після нейроінфекції чи стресових ситуацій. Таким чином, ановуляторна дисфункція яєчників та гіперкортицизм розвиваються на фоні різних патогенетичних механізмів: порушення гомеостазу під час вагітності, нейроінфекції, стресорної дії. Клініка Клінічні прояви НОЕС та ПНЕС дуже подібні. Характерними симптомами є ановуляція, порушення менструального циклу за типом олігоменореї, прогресуюче збільшення маси тіла та гіпертрихоз. Безпліддя може бути первинним, особливо в тих випадках, коли нейроендокринні порушення виникають в пубертатному періоді чи з початком статевого життя. Клінічними проявами гіперфункції кори надниркових залоз є смужки розтяжок на шкірі, кількість яких більша, а колір інтенсивніший, ніж у хворих з ПНЕС, а також тенденція до гіпертензії та гіперглікемії з переходом до гіпертонічної хвороби чи цукрового діабету. Інтенсивність цих клінічних проявів зумовлена ступенем втягнення гіпоталамічних структур та тривалістю захворювання. Як і для ПНЕС, для інших форм НОЕС характерні діенцефальні порушення: поліурія, поліфагія, порушення сну, гіперемія. В діагностиці даної патології гормональні дослідження мають важливе значення. Для нейроендокринного синдрому, зумовленого нейроінфекцією і, особливо, стресовою дією, характерні підвищений вміст кортизолу, АКТГ та пролактину, причому рівень цих гормонів достовірно вищий, ніж при ПНЕС. Вміст ФСГ не змінений, рівень ЛГ має чітку тенденцію до підвищення. Збільшений також вміст кортизолу та тестостерону в крові, причому рівень тестостерону корелює з розвитком полікістозних змін в яєчниках. Інші діагностичні процедури описано в розділі, присвяченому ПНЕС. Лікування Лікування НОЕС, пов’язаного та не пов’язаного з вагітністю, – процес довготривалий та складний, який потребує наполегливості хворого та лікаря. Початком лікування є розмова лікаря з пацієнткою, в якій слід пояснити суть порушень обміну речовин, явним симптомом яких є ожиріння. Серед скарг хворої ожиріння іноді займає останнє місце. Необхідно виділяти такі критерії ефективності лікування: 1. Зниження маси тіла. 2. Відновлення овуляторних менструальних циклів без застосування стимуляторів овуляції. 3. Відновлення овуляторних менструальних циклів на фоні стимуляції овуляції. 4. Вагітність як показник відновлення функції репродуктивної системи. Першим етапом лікування є дієта, яка направлена на зниження маси тіла. Він необхідний для всіх жінок незалежно від кінцевої мети лікування - відновлення фертильності, регуляція менструального циклу, зменшення гіпертрихозу. Дієтотерапія спрямована на створення негативного енергетичного балансу за рахунок обмеження калорійності до 1200-1800 ккал при дотриманні принципу збалансованого харчування. В дієті передбачаються: - активація фертментних систем ліполізу і гальмування системи ліпогенезу (5-6 разовий прийом їжі, заміна тваринних жирів на рослинні); - обмеження вживання цукрів, які швидко всмоктуються (інсуліногенних речовин: цукру, меду, варення, кондитерських виробів); - досягнення відчуття ситості малокалорійною, але значною по об'єму, їжею (овочі, несолодкі фрукти); - нормалізація функції шлунково-кишкового тракту (прийом альмагелю, який володіє антацидною, обволікаючою, адсорбуючою та послаблюючою дією); застосування розвантажувальних днів до 3 разів в тиждень в залежності від ступеня ожиріння. Лікування голодом не показане, оскільки в більшості хворих є гіперглікемія. Необхідним компонентом лікування є м’язові навантаження. Із медикаментозних препаратів одночасно з дієтою призначають верошпірон по 25 мг 3-4 рази на день протягом 2-х місяців. Дієта, м’які діуретичні препарати та помірні фізичні вправи протягом 10-14 днів ведуть до зниження маси тіла на 3-4 кг, в основному за рахунок втрати рідини. В наступні 30-40 днів без лікарських засобів зниження маси складає в середньому 5,5 кг. Відновлення регулярного, овуляторного циклу на фоні дієтотерапії відбувається у 8-9 % жінок. Медикаментозна терапія нейрообмінно- ендокринних порушень Хворим з клінічною і субклінічною формами цукрового діабету призначають адебіт по 100-150 мг/добу протягом 30-40 днів. Адебіт знижує неоглюкогенез та нормалізує рівень жирних кислот та ліпопротеїнів низької щільності в крові, знижує підвищене виділення базального інсуліну. При недостатньому ефекті адебіту призначають адипозин, який здатний активізувати ферментні системи, які пов’язані з мобілізацією та окисленням жирів. Призначається препарат в дозі 50 ОД в 2 мл 5 % розчину новокаїну в/м через день або щоденно протягом 20 днів. На цьому етапі терапії при дотриманні дієти маса тіла знижується ще на 5- 12 кг. Київська школа ендокринологів проф. В.П. Комісаренко показала високу ефективність препаратів, які регулюють нейромедіаторний обмін. Ефективність таких регуляторів нейромедіаторного обміну (РНМО), як хлоракон і дифенін, обумовлена зміною чутливості рецепторів серотоніну та дофаміну, нормалізацією секреції дофаміну та швидкості секреції кортизолу. Бромкриптин (парлодел) також належить до РНМО, його дія реалізується через нормалізацію секреції дофаміну. Враховуючи особливості дії таких препаратів, як хлоракон чи діфенін, їх призначають жінкам, у яких в клінічній картині захворювання переважають явища гіперкортицизму. Хлоракон призначають в дозі 0,5 г -4 рази на день, дифенін по 1 таблетці 3 рази на день протягом 2-3 місяців). Жінкам з підвищеним рівнем пролактину і гіпертензією рекомендують парлодел в дозі 2,5 мг 3 рази на день протягом 5-6 місяців. Застосування РНМО на фоні дієти нормалізує обмін речовин і викликає додаткове зниження маси тіла на 8-10 кг. Під впливом цієї терапії у 40-50 %жінок відновлюються овуляторний менструальний цикл та фертильність. Відсутність овуляції і наступання вагітності на фоні нормалізації маси тіла і обміну речовин свідчить про те, що функціональні зміни в яєчниках (хронічна ановуляція) перейшли в морфологічні – сформувались вторинні полікістозні яєчники. Цей діагноз підтверджується ехоскопічно чи лапароскопічно, при цьому виявляється типова макроскопічна картина ПКЯ. У таких жінок з метою стимуляції овуляції застосовують кломіфен за звичною схемою (з 5-го по 9-й день циклу в дозі 50 мг, за показаннями її можна збільшити до 150 мг на добу). При відсутності ефекту від застосування кломіфену показане хірургічне лікування (клиноподібна резекція яєчників чи термокаутеризація яєчників). Нерідко виникає необхідність лікування гіперпластичних процесів ендометрія у даного контингенту хворих. Для нормалізації структури ендометрія, особливо у жінок, метою лікування яких є наступання вагітності, можна користуватися кломіфеном. Терапія кломіфеном ефективна тільки після зменшення маси тіла на 10-15 % від початкової. Тому лікування гіперпластичних процесів ендометрія слід починати із застосування синтетичних гестагенів, ностероїдів чи комбінованих естроген- гестагенних препаратів. Таким чином, мета лікування в міру можливості дієтичними, фармакологічними та хірургічними методами нормалізувати порушення функції важливих залоз внутрішньої секреції (підшлункової, надниркової, яєчників) і метаболізму. Це необхідно пояснювати тим жінкам, які сфокусовані лише на одному симптомі – безплідді і не звертають увагу на грубі порушення обміну, які ведуть до ожиріння, гіпертензії, діабету, атеросклерозу, тобто до таких хвороб, які свідчать про передчасне старіння організму. Синдром полікістозних яєчників Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) можна розглядати як прояв полігландулярної недостатності. Частота його серед всіх гінекологічних хворих -2,2-3,8 %, зустрічається він переважно у жінок молодого віку. Вперше описали синдром, клінічними симптомами якого були аменорея, безпліддя, гірсутизм, ожиріння, двобічне збільшення та ущільнення яєчників, в 1935 році І. Штейн і М. Левенталь. Етіологія та патогенез Етіологія та патогенез СПКЯ, незважаючи на численні дослідження, залишаються недостатньо з'ясованими. Причинами виникнення цієї патології є різні патологічні стани при вагітності, які погіршують розвиток внутрішньоутробного плода (важкі пізні гестози, екстрагенітальні захворювання, загроза переривання вагітності, застосування в період вагітності медикаментозних, особливо гормональних, препаратів), часті інфекції, перенесені в дитинстві, інтоксикації, надмірні розумові та фізичні навантаження, неповноцінне харчування, спадкові фактори, важкі стресові ситуації, несприятливі екологічні фактори. Необхідно відзначити, що за останні роки частота полікістозів яєчників має тенденцію до збільшення, особливо у дівчат і жінок молодого віку, але покращились і можливості більш точної діагностики цієї патології. Існує декілька гіпотез виникнення СПКЯ. Згідно з ними, у 1980 році М.Н. Кримська визначила три патогенетичні форми цієї патології: 1) яєчникову типову форму СПКЯ, яка є наслідком дефекту ферментних систем в яєчниках; 2) надниркову форму з компонентом гіперандрогенії; 3) центральну діенцефальну форму, що виникає при порушенні гіпоталамо-гіпофізарної системи. Прихильники яєчникової та надниркової гіпотез розвитку СПКЯ вважають, що при первинній недостатності ензимів у цих залозах змінюється синтез естрогенів з андрогенів, що спричиняє надлишок і накопичення андрогенів. Збільшення синтезу андрогенів в надниркових залозах порушує фолікулогенез та синтез естрогенів в яєчниках, у результаті розвивається кістозна атрезія фолікулів. На сьогодні найбільш обгрунтованою є теорія центрального генезу виникнення СПКЯ. Функціональні та морфологічні порушення в яєчниках є наслідком зміненої гіпоталамо- гіпофізарної неадекватної стимуляції. При порушенні ритму виділення гонадотропін-релізинг-гормону збільшується синтез лютеїнізуючого гормону (ЛГ) і зменшується секреція фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Надлишок ЛГ призводить до вагомого збільшення синтезу андрогенів з холестерину в фолікулах, нестача ФСГ і надлишок андрогенів - до утворення атрезії фолікулів, дрібних кіст, гіперплазії строми яєчників, потовщення їх оболонки. Розрізняють первинні полікістозні яєчники, які виникають в період статевого дозрівання і зумовлені дефектом ферментних систем в яєчниках. Вторинні полікістозні яєчники можуть бути наслідком різних ендокринопатій: нейрообмінно-ендокринного синдрому, гіперпролактинемії, синдрому Іценко-Кушинга, адреногенітального синдрому та ін. Патологічна анатомія та гістологія Полікістозні яєчники більші від норми в 2-6 разів, овоїдної форми, як правило, вони двобічно збільшені, капсула гладка, щільна, білувата, в ній розгалужені судини. На розрізі товщина капсули перевищує норму у 8-10 разів, жовті тіла відсутні. Для гістологічної картини характерні склероз і потовщення капсули, гіперплазія строми яєчників, кістозна атрезія фолікулів, відсутність зрілих фолікулів. Клініка Основними клінічними симптомами при СПКЯ є порушення менструального циклу, яке виникає на різних етапах репродуктивного періоду жінки, безпліддя, гірсутизм і ожиріння. Порушення менструальної функції спостерігається в 93,8 % випадків. Найбільш частими симптомами є олігоменорея та вторинна аменорея. Перші менструації, як правило, починаються в 12-14 років. Потім циклічність порушується, інтервали між менструаціями подовжуються, настає аменорея, причиною якої є блокуючий вплив надмірної кількості андрогенів, що утворюються в полікістозних яєчниках. Ациклічні маткові кровотечі визначаються в 6-7 % випадків. Стабільним симптомом є первинне і вторинне безпліддя у жінок (82,6 %), в основі якої лежить хронічна ановуляція. Наступною ознакою при СПКЯ є гірсутизм, який зустрічається у 50-75 % хворих і може проявлятись оволосінням - від незначного до помірного і різко вираженого. Надмірне оволосіння локалізується на обличчі (мал. 8.1), молочних залозах, по білій лінії живота, на промежині, ногах. Найбільш виражений гірсутизм спостерігається у хворих з наднирковою формою полікістозу яєчників. Ця ознака виникає внаслідок підвищення чутливості рецепторів основи волосяних фолікулів до андрогенних гормонів на фоні вираженої гіперандрогенії. При цьому чутливість рецепторів до андрогенів на рівні клітини не зменшується навіть під впливом лікувальних засобів. Рис. 8.1. Гірсутний синдром при полікістозних яєчниках. Ожиріння того чи іншого ступеня спостерігається у 45-55 % випадків. Морфотип жінок і їх загальний стан не змінюються. Працездатність зберігається. Проте при СПКЯ центрального генезу домінують нейроендокринні порушення: головний біль, збудливість або сонливість, в’ялість, вегето-судинна дистонія, ожиріння, смуги розтяжок на шкірі. Молочні залози при СПКЯ залишаються без змін. Якщо у хворих тривала аменорея, то часто вона призводить до гіпоплазії матки. При вагінальному дослідженні з обох боків пальпуються збільшені, щільної консистенції яєчники (однак ця ознака має місце не у всіх хворих). Діагностика Для діагностики СПКЯ застосовують клінічні, ультразвукові, рентгенологічні, гормональні, ендоскопічні методи дослідження. Важливе місце займає вивчення анамнезу: перенесені нейроінфекції, психічні та стресові ситуації, черепномозкові травми, тонзилогенна інтоксикація, зміна кліматичних умов проживання. Звертається увага на особливості сімейного анамнезу: порушення менструальної і репродуктивної функцій, гірсутизм у матері, сестер. При об’єктивному дослідженні хворих з СПКЯ завжди виявляється жіночий морфотип з різним ступенем вираженого гірсутизму. Ожиріння визначається не у всіх хворих. Якщо така ознака поєднується зі смугами розтяжок шкіри, то це полікістоз яєчників центрального генезу. У деяких жінок може бути гіпоплазія молочних залоз. Зовнішні статеві органи не змінені. Матка нормальних розмірів або з явищами гіпоплазії. Яєчники завжди щільні, збільшені з обох боків, не болючі при пальпації. Для синдрому полікістозних яєчників не характерні зміни турецького сідла і черепа на рентгенограмах. Певне значення мають дослідження за тестами функціональної діагностики. Базальна температура -монофазна. При вивченні кольпоцитограм важко виявити циклічні зміни в гормональному статусі жінок, феномен “зіниці” не завжди є показовим. Рентгенографічне дослідження органів малого таза в умовах пневмоперитонеуму зараз не проводять. Найбільш доступним та інформативним методом діагностики СПКЯ є ультразвукове дослідження (УЗД) яєчників. Критерії СПКЯ при ехоскопії: збільшення розмірів яєчників більше 9 см 2 , наявність 8-10 фолікулярних кісточок діаметром 4-8 мм (кістозно- атрезуючі фолікули), збільшення та ущільнення строми яєчників, відсутність зрілих і дозріваючих фолікулів, потовщення білочної оболонки яєчників, зменшення передньо-заднього розміру матки. Доцільно при УЗД визначити кількісний показник, а саме: яєчниково-матковий індекс - відношення об’єму яєчника до товщини тіла матки. Якщо цей індекс перевищує 3,5, то можна думати про полікістоз яєчників. Високоінформативним методом дослідження яєчників є лапароскопія, яка застосовується як з діагностичною, так і з лікувальною метою. При огляді виявляють збільшені розміри яєчників (до 5-6 см в довжину і 3-4 см в ширину), потовщену і ущільнену капсулу із судинним малюнком на поверхні, наявність підкапсулярних кіст, відсутність жовтого тіла. Зіставлення анамнезу, клінічної картини, даних УЗД та лапароскопії дає можливість встановити діагноз синдрому полікістозних яєчників. Гормональні дослідження для обгрунтування діагнозу хоч і важливі, але відіграють допоміжну роль. Характерною особливістю при СПКЯ є відсутність циклічності в продукції гонадотропних і статевих гормонів. Основною ланкою патогенезу при СПКЯ є підвищення секреції ЛГ і зниження секреції ФСГ в гіпофізі більше ніж в 3 рази (ЛГ:ФСГ=3:1). Це патогномонічна ознака для полікістозу яєчників. У 30 % випадків спостерігається підвищення рівня пролактину в сироватці крові, що часто клінічно проявляється у вигляді галактореї. Метаболізм статевих гормонів також порушений. Для СПКЯ характерне підвищення секреції тестостерону в крові, при цьому 17-КС можуть бути в межах норми. Після проби з дексаметазоном вміст тестостерону незначно знижується (не більше ніж на 20-25 %). У хворих при опсоменореї і аменореї секреція естрогенів частіше буває зниженою, а при ановуляторних кровотечах - підвищеною. Відсутність жовтого тіла в яєчниках зумовлює зниження секреції прогестерону відносно норми. Отже, можна зробити висновок, що первинно при СПКЯ має місце порушення цирхорального ритму на рівні гіпоталамо-гіпофізарної системи, а зміни в органах- мішенях (яєчниках) настають вторинно. Клінічні форми СПКЯ Яєчникова форма СПКЯ розвивається на фоні порушення циклічної секреції ліберинів у гіпоталамусі в період статевого дозрівання, що призводить до пригнічення ензимних процесів в яєчниках і утворення кістозної атрезії фолікулів. Провідними клінічними симптомами є первинне безпліддя, олігоменорея, аменорея, рідше - ациклічні 02.09.2022, 09:39 Стр. 1 из 1 |