Неотложка в Педиатрии. Неотложная помощь в педиатрии
 Скачать 401.75 Kb.
|
|
Ректальное введение применяют в случае, когда требуется достижение пиковой концентрации препарата в крови быстрее, чем при внутримышечной инъекции. Препараты вводят в микроклизме, предварительно разведя 3-5 мл тёплого (37-40 °С) изотонического раствора натрия хлорида, с добавлением 0,5-1,0 мл 70% этилового спирта (если это не вызовет инактивации препарата). Возможная доза вводимого лекарственного препарата составляет 1-10 мл. Внутримышечное введение применяют, когда необходимо среднесрочное (в пределах 15- 20 мин) воздействие лекарственного средства. Анатомические области для внутримышечных инъекций: верхнелатеральный квадрант ягодицы (m. gluteus mаximus); переднелатеральная часть бедра (m. rectus femoris); латеральная часть плеча (m. triceps brachii). Интраназальное введение целесообразно в ситуациях, когда желательно совместить экстренность введения препарата с воздействием на эпителий верхних дыхательных путей. Инфузионная терапия на догоспитальном этапе Проведение инфузионной терапии на догоспитальном этапе врачом амбулаторно- поликлинического учреждения обусловлено необходимостью стабилизировать состояние ребёнка до прихода врача СМП, подготовить его к транспортировке в стационар. Используя внутривенное капельное введение лекарственных препаратов, проводят срочную коррекцию метаболических и электролитных расстройств, восполнение объёма циркулирующей крови или плазмы. Интенсивность инфузионной терапии Начальная интенсивность инфузионной терапии составляет 20 мл/(кг×ч) в случае, когда систолическое артериальное давление не ниже 60-80 мм рт.ст. (сохранён пульс на лучевой артерии) и состояние гемодинамики предположительно не ухудшится в пределах часа. Проведение инфузионной терапии с начальной интенсивностью 40 мл/(кг×ч) целесообразно в случае, когда систолическое артериальное давление ниже 60 мм рт.ст. 10 (нитевидный пульс на лучевой артерии) и вероятно ухудшение гемодинамики в пределах часа, а также при отсутствии положительного эффекта от начатой инфузионной терапии в течение 20 мин. Инфузионную терапию с интенсивностью более 40 мл/ (кг×ч) проводят в случае определения пульса только на сонных артериях, а также при отсутствии в течение 20 мин положительной динамики на фоне терапии 40 мл/(кг×ч). Срочная коррекция гипогликемии Сначала внутривенно болюсно вводят 40% раствор глюкозы 5 мл/кг, затем капельно - 5% раствор глюкозы 10 мл/кг. Срочная коррекция ацидоза В случае, когда не удаётся поддерживать стабильность гемодинамики с систолическим АД не ниже 60 мм рт.ст., а также при сердечно-лёгочной реанимации (CJIP), когда от момента остановки сердца до начала реанимационных мероприятий прошло более 10 мин, проводят инфузии 4% раствора натрия гидрокарбоната 1-2 мл/кг. Срочная коррекция гипокальциемии Вводят 10% раствор кальция хлорида 1-2 мл/кг. Внутривенное капельное введение адреномиметиков. Доза вводимого адреномиметика должна быть минимальной, но достаточной для поддержания стабильной гемодинамики с систолическим АД не ниже 60 мм рт.ст. Выбор адреномиметика в зависимости от ургентного состояния ребёнка CЛP - эпинефрин («Адреналин»). Анафилактический шок - фенилэфрин или эпинефрин. Травматический шок - допамин или эпинефрин. Инфекционно-токсический шок (ИТШ) - фенилэфрин или эпинефрин. Допамин применяют из расчёта 2-20 мкг/(кг×мин) в зависимости от требуемого эффекта. Для приготовления «матричного» раствора (подразумевается строго определённое соотношение раствора натрия хлорида и активного лекарственного вещества) 0,5 мл 4% раствора допамина разводят в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Эпинефрин вводят из расчёта 0,5-1 мкг/(кг×мин) в зависимости от требуемого эффекта. Для приготовления «матричного» раствора 1 мл 0,1% раствора эпинефрина («Адреналина») разводят в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Фенилэфрин («Мезатон») используют из расчёта 10-40 мкг/(кг×мин). Для приготовления «матричного» раствора 1 мл 1% фенилэфрина разводят в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. 4. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Клиника остановки кровообращения: серая или синюшная окраска кожных покровов, отсутствие пульса на крупных артериях, потеря сознания, остановка дыхания, расширение зрачков (без реакции на свет), потеря мышечного тонуса. Задача первичной CJIP – налаживание минимально необходимого для поддержания жизни системного кровотока и внешнего дыхания в течение времени, необходимого для прибытия бригады СМП. Задача расширенной реанимации – продолжение комплекса мер жизнеобеспечения для стабилизации состояния на месте с последующей транспортировкой больного в стационар. ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ 11 Первичную СЛР на догоспитальном этапе проводят очевидцы на месте возникновения критического состояния без применения медицинского инструментария, медикаментов, кислорода и т.д. Подготовительный этап первичной CЛP: обеспечение максимально безопасных условий для ребёнка и лица, оказывающего медицинскую помощь; устранение дальнейшего воздействия повреждающего фактора. Последовательность действий при первичной CЛP Убедиться в безопасности условий реанимации. Проверить наличие контакта с ребенком (состояние сознания). Если контакта нет, не отвлекаясь от пострадавшего, немедленно попытаться попросить кого-нибудь из окружающих вызвать «скорую медицинскую помощь». При подозрении на травму шейного отдела позвоночника все действия, связанные с изменением положения тела ребёнка, следует проводить особенно аккуратно, зафиксировав шейный отдел позвоночника. Убедиться, что в ротовой части глотки нет посторонних предметов или жидкостей (при необходимости освободить от них ротовую часть глотки); запрокинуть голову ребёнка и поднять подбородок. После налаживания проходимости дыхательных путей проверить наличие самостоятельного дыхания у ребёнка, ориентируясь на экскурсии грудной клетки (поднятие её на вдохе и опускание на выдохе), дыхательные шумы, движение струи выдыхаемого воздуха. Если ребёнок не дышит или делает неэффективные дыхательные движения, провести пять искусственных вдохов. Оценить наличие кровообращения у ребёнка: определить пульс на сонной артерии или на плечевой артерии у детей первого года жизни (по внутренней поверхности плеча вблизи локтевого сгиба). При отсутствии прямых или косвенных признаков кровообращения или наличии стойкой брадикардии приступить к непрямому массажу сердца в сочетании с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ). Техника искусственного дыхания ребёнку старше 1 года Сделать вдох, обхватить губами приоткрытый рот ребёнка, при этом зажав ему ноздри двумя пальцами правой руки, одновременно запрокидывая ему голову основанием ладони этой же руки и поднимая подбородок пальцами левой руки. Медленно (в течение 1 с) и равномерно, без высокого давления выдыхать воздух, следя за грудной клеткой ребёнка. Оторвать губы от лица ребёнка и следить за пассивным выдохом (в течение 1 с), при котором грудная клетка опускается. Повторить вдохи до 5 раз. Если есть уверенность в наличии кровообращения, продолжать искусственное дыхание до его восстановления. Особенности проведения искусственного дыхания у детей первого года жизни Обхватить губами нос и рот ребёнка. Медленно (в течение 1-1,5 с), равномерно вдыхать воздух до видимого расширения грудной клетки. Для пассивного выдоха оставить 1-1,5 с. Выполнить пять таких искусственных вдохов. Техника непрямого массажа сердца У детей первого года жизни компрессии грудной кленки следует выполнять двумя пальцами, у детей старше 1 года – одной или двумя руками, в зависимости от их возраста, с замкнутыми в замок пальцами (как у взрослых). 12 Компрессию проводят в вертикальном направлении, на нижнюю треть грудины, при строго горизонтальном положении ребёнка на спине. Для эффективного закрытого массажа сердца грудную клетку сжимают приблизительно на треть её переднезаднего размера. Полностью не отрывая рук (или пальцев), необходимо обеспечить свободное расправление грудной клетки, после чего продолжать компрессии с частотой около 100 в минуту. Каждые 15 компрессий следует чередовать с двумя искусственными вдохами. При появлении пульса или других признаков кровообращения компрессии грудной клетки прекращают и продолжают искусственное дыхание. При появлении эффективного внешнего дыхания искусственные вдохи прекращают, но продолжают контроль и поддержание проходимости дыхательных путей. РАСШИРЕННАЯ РЕАНИМАЦИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Проведение расширенной реанимации на догоспитальном этапе начинают сразу же после прибытия бригады СМП. Для обеспечения проходимости дыхательных путей применяют орофарингеальные воздуховоды, ларингеальные маски или проводят интубацию трахеи. При необходимости инфузионной терапии выполняют катетеризацию периферической вены. Возможно интратрахеальное введение лекарств, при этом дозы препаратов следует удвоить и произвести разведение в 2-3 мл изотонического раствора натрия хлорида. Для детей до 6 лет альтернативным путём служит внутрикостное введение. Эпинефрин («Адреналин») Показания к применению: выраженная брадикардия; асистолия; фибрилляция желудочков. Разведение: 1 мл 0,1% раствора эпинефрина в 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата). Дозирование: 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг при указанном разведении); при отсутствии сведений о массе тела возможно применение 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни (или 1 мл/год при указанном разведении); каждые 3-5 мин можно повторять введения; при неэффективности проводимой СЛР в течение 10-15 мин необходимо удвоить дозу эпинефрина. Атропин Показания к применению: брадикардия; комплексное лечение асистолии. Разведение: 1 мл 0,1% раствора атропина в 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата). Дозирование: 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг массы тела при указанном разведении); при отсутствии сведений о массе тела возможно применение 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни (или 1 мл/год при указанном разведении); можно повторять введения каждые 3-5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг. Лидокаин Показание к применению – устойчивая фибрилляция желудочков. Дозирование: 1 мг/кг 10% раствора. Натрия гидрокарбонат Показание к применению – длительное проведение СЛР (более 20 мин без эффекта при адекватной вентиляции лёгких). Дозирование: внутривенно медленно 2 мл/кг 4% раствора. Изотонический раствор натрия хлорида 13 Показание к применению – явления декомпенсированного шока (систолическое АД ниже границы возрастной нормы). Дозирование: внутривенно болюсно 20 мл/кг 0,9% раствора в течение 20 мин. Коллоидные растворы Показание к применению – неэффективность двукратной дозы кристаллоидных растворов. Дозирование: 10 мл/кг. Электрическая дефибрилляция Показания к электрической дефибрилляции у детей на догоспитальном этапе: фибрилляция желудочков; желудочковая тахикардия при отсутствии пульса. В случае асистолии электрическая дефибрилляция не показана. Техника дефибрилляции такая же, как у взрослых, но с применением пластин электродов меньшего размера (педиатрических). Сила давления на электроды при разряде – 5 кг для детей старше 1 года и 3 кг для детей первого года жизни. Разряд производят однократно с энергетической дозой 4 Дж/кг. Даже в случае восстановления синусового ритма после разряда проводится непрямой массаж сердца до появления центрального пульса. При неэффективности разряда и сохранении фибрилляции желудочков последующие разряды повторяют в такой же энергетической дозе. 5. СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ Причины судорог: судороги как неспецифическая реакция головного мозга в ответ на различные повреждающие факторы: лихорадку, нейроинфекцию, травму, вакцинацию, интоксикации, метаболические нарушения; симптоматические судороги при заболеваниях головного мозга: опухоли, абсцессы, врождённые аномалии, арахноидит, кровоизлияния, детский церебральный паралич, судороги при эпилепсии. Клинические варианты судорог: локальные; генерализованные (судорожный припадок); эпилептический статус – повторные припадки без полного восстановления сознания, сопровождающиеся нарушениями дыхания, гемодинамики и развитием отёка головного мозга. Прогностически неблагоприятные признаки – нарастание глубины нарушения сознания и появление парезов и параличей после судорог. Неотложная помощь Общие мероприятия: обеспечение проходимости дыхательных путей; ингаляция увлажнённого кислорода; профилактика травм головы, конечностей; предотвращение прикусывания языка, аспирации рвотных масс. Медикаментозная терапия: внутривенное или внутримышечное введение 0,5% раствора диазепама 0,1 мл/кг, но не более 2 мл однократно; при кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома – повторное (через 15-20 мин) введение раствора диазепама в дозе, составляющей 2/3 от начальной (суммарная доза не должна превышать 4 мл); при неполном купировании судорог – внутривенное медленное или внутримышечное введение 20% раствора натрия оксибата 80-100 мг/кг (0,3-0,5 мл/кг) в 10% растворе глюкозы; 14 при отсутствии выраженного эффекта – введение 0,25% раствора дроперидола 0,05 мл/кг внутривенно или 0,1-0,2 мл/кг (0,05-0,25 мг/кг) внутримышечно; при продолжающемся эпилептическом статусе – перевод на ИВЛ в условиях работы специализированной бригады СМП, с последующей госпитализацией в отделение реанимации; при судорожном синдроме со стойким нарушением сознания для предупреждения отёка мозга или при наличии гидроцефалии – фуросемид 1-2 мг/кг и преднизолон 3-5 мг/кг внутривенно или внутримышечно; при фебрильных судорогах – 50% раствор метамизола натрия 0,1 мл на 1 год жизни (10 мг/кг) и 2,5% раствор прометазина 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно; при гипокальциемических судорогах – 10% раствор кальция глюконата 0,2 мл/кг (20 мг/кг) внутривенно медленно после предварительного двукратного разведения 20% раствором глюкозы; при гипогликемических судорогах – 20% раствор глюкозы 1,0 мл/кг внутривенно струйно; госпитализация в отделение эндокринологии. У детей грудного возраста и при эпилептическом статусе введение противосудорожных препаратов может вызвать остановку дыхания. При угрозе остановки дыхания в условиях не купирующихся судорог следует вызвать реанимационную педиатрическую бригаду СМП, перевести ребёнка на ИВЛ с последующей госпитализацией в отделение реанимации. Показания к экстренной госпитализации: возраст ребёнка до 1 года, фебрильные судороги, судороги неясного генеза, судороги на фоне инфекционного заболевания. При отказе от госпитализации после купирования судорог – активное посещение врачом СМП через 3 ч. При условии купирования судорог у больного с подтверждённым диагнозом эпилепсии или другого органического поражения ЦНС ребёнка можно оставить дома. 6. НАРУШЕНИЕ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ ЛИХОРАДКА Классификация лихорадки по степени повышения температуры тела: субфебрильная (не выше 37,9 °С); умеренная (38,0-39,0 °С); высокая (39,1-41,0 °С); гипертермическая (более 41,0 °С). Клинические варианты лихорадки «Красная» («розовая») лихорадка: кожные покровы умеренно гиперемированные, горячие; усиление потоотделения; поведение ребёнка практически не изменено; теплопродукция соответствует теплоотдаче; отсутствуют признаки централизации кровообращения. «Белая» («бледная») лихорадка: бледность кожных покровов, «мраморность»; акроцианоз; конечности холодные; ощущение холода, озноб; выраженные признаки централизации кровообращения; тахикардия; одышка; возможны судороги и бред. «Красная» лихорадка прогностически более благоприятна. Показания к проведению жаропонижающей терапии: все случаи высокой лихорадки (более 39 °С), вне зависимости от возраста больного; умеренная лихорадка (более 38 °С) у детей с эпилепсией, судорожным синдромом, гипертензионным синдромом, с перинатальной энцефалопатией и её последствиями, а также с другими неблагоприятными факторами риска; умеренная лихорадка у детей первых трёх лет жизни; все случаи «бледной» лихорадки. Неотложная помощь при «розовой» лихорадке Парацетамол внутрь или ректально в разовой дозе 10-15 мг/кг. 15 Ибупрофен детям старше 1 года в качестве стартовой терапии в разовой дозе 5-10 мг/кг. Физические методы охлаждения: обтирание водой комнатной температуры или пузырь со льдом на расстоянии около 4 см над областью головы. Однократное применение физических методов не следует продолжать более 30-40 мин. Внутримышечное введение жаропонижающих препаратов, если температура тела не снижается: 50% раствор метамизола натрия («Анальгин») 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше года – 0,1 мл/год, в сочетании с 2,5% раствором прометазина («Пипольфен») 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше 1 года - 0,1 мл/год, но не более 1 мл. Возможна замена прометазина раствором клемастина («Тавегил») или хлоропирамина («Супрастин»). Обтирание (начинают сразу после назначения жаропонижающих препаратов). При неэффективности вышеописанной терапии в течение 20-30 мин неотложные мероприятия проводят так же, как при «бледной» лихорадке. Неотложная помощь при «бледной» лихорадке В качестве стартовой терапии возможны два варианта. При неэффективности одного можно использовать второй. Внутримышечное введение 50% раствора метамизола натрия 0,1 мл/год, 2% раствора папаверина 0,1-0,2 мл детям до года, старше 1 года – 0,1-0,2 мл на 1 год жизни или раствора дротаверина («Но-шпа») 0,1 мл на 1 год жизни (детям школьного возраста можно заменить 1% раствором бендазола («Дибазол») 0,1 мл/год жизни) в сочетании с 2,5% раствором прометазина 0,1 мл/год (можно заменить раствором клемастина или хлоропирамина в тех же дозах). Внутримышечное введение метамизола натрия в указанных дозах и 1% раствора никотиновой кислоты 0,05 мл/кг. Эта схема предпочтительна для детей старшего возраста. Побочные эффекты метамизола натрия: нарушение функции почек, олигурия, крапивница, снижение артериального давления. Местные реакции: при внутримышечном введении возможны инфильтраты в месте введения; при внутривенном введении – сонливость, сухость во рту. При нарастающих и выраженных признаках централизации кровообращения (разница между аксиллярной и ректальной температурой тела составляет более 1 °С) внутримышечно назначают 0,25% раствор дроперидола 0,1 мл/кг (0,05 мг/кг) в сочетании с жаропонижающими средствами. Необходимо помнить, что после введения дроперидола возможны побочные реакции, проявляющиеся экстрапирамидными нарушениями с судорожным компонентом (тоническими сокращениями мышц лица и шеи). В случае наличия «судорожной готовности» или судорожного синдрома лечение лихорадки, независимо от её варианта, начинают с введения 0,5% раствора диазепама 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2 мл однократно. В более тяжёлых случаях эпилептических проявлений используют растворы метамизола натрия и дроперидола в указанных дозах. Лечение лихорадки обязательно сопровождают проведением оксигенотерапии. |