Неотложка в Педиатрии. Неотложная помощь в педиатрии
 Скачать 401.75 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения и социального развития РФ Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Кафедра педиатрии Неотложная помощь в педиатрии. Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов Санкт-Петербург Издательство СПбГМУ 2010 2 Авторы: доцент Т.И.Никольская доцент Н.Б.Куприенко ассистент А.В.Белякова ассистент М.Н.Степанова Рецензент: заслуженный деятель науки РФ, профессор Н.В.Орлова Утверждено ЦМК по терапевтическим дисциплинам. Протокол № 82 от 01.11.2010. В пособии представлены основные острые патологические состояния у детей, требующие неотложных диагностических и терапевтических действий с учётом возрастных особенностей и характера течения заболеваний. Приведены современные данные о лечебно-диагностических технологиях, успешно применяемых для купирования неотложных состояний у детей. Предложены краткие алгоритмы действий врача-педиатра амбулаторно-поликлинического звена при сборе анамнеза, клиническом осмотре и принятии тактического решения в критических ситуациях с учётом дефицита времени и ограниченных лечебно-диагностических возможностей на догоспитальном этапе. 3 Содержание 1. ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………………4 Тактические действия педиатра…………………………………………………...……4 Особенности работы врача-педиатра амбулаторно-поликлинического звена………4 2. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ……………………5 3. ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ…………………………………………………………………8 4. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ………………………………………………...10 ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ………………………..…10 РАСШИРЕННАЯ РЕАНИМАЦИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ……...……12 5. СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ……………………………………………………………….13 6. НАРУШЕНИЕ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ……………………………………...………………14 ЛИХОРАДКА…………………………………………………………………..……….14 ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ……………………………………………………...…………..15 ПЕРЕГРЕВАНИЕ……………………………………………………………………….17 7. ШОК……………………………………………………………..……………………………18 ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК…………………………………………...19 8. ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ. ……………………………..…………………20 АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК, ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТИТЫ..20 КРАПИВНИЦА……………………………………………………………………..….22 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА……………………………………………………..…….22 9.ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧОСТЬ………………………………….……..25 ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ……………………….…….25 ЭПИГЛОТТИТ……………………………………………………………………..…..26 ПНЕВМОНИЯ…………………………………………………………………….……26 ОБСТРУКЦИЯ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ………………27 10. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ…………………………29 НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА………………………………………....……29 СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ……………………………………….…….……..31 ВЕГЕТАТИВНО-СОСУДИСТЫЕ КРИЗЫ……………………………….…….…….32 11. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ…………………….…..34 ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА…………………………...……..34 ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА………………………….…….34 ЛАКТАТ-АЦИДОЗ……………………………………………………………….…….35 НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКИХ КОМАХ……..…..…….…..35 ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ………………………………..…….…….35 12. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА…………………………………………………..……36 13. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ…………………………………..………38 14. ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ ……………...…………………41 4 1. ВВЕДЕНИЕ Разработка тактики неотложных мероприятий при оказании помощи детям основана на преемственности оказания медицинской помощи на разных уровнях догоспитального этапа и при необходимости её продолжения в условиях стационара. В основу методического пособия положены стандартные рекомендации по оказанию неотложной помощи детям, утвержденные «Российским обществом скорой медицинской помощи» в качестве профессиональных стандартов. Угрожающее состояние — это состояние, при котором происходит декомпенсация жизненно важных функций организма ребенка или есть опасность ее возникновения. Перед врачом-педиатром, оказывающим первую медицинскую помощь, стоят следующие задачи: - диагностика угрожающего состояния; - оказание неотложной помощи; - принятие решения о необходимости и месте госпитализации. Тактические действия педиатра Решение оставить ребёнка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику: если заболевание не угрожает жизни больного и не приведёт к инвалидизации; если состояние пациента стабилизировалось и остаётся удовлетворительным; если при удовлетворительных социально-бытовых условиях ребёнку гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу его жизни. Госпитализация ребёнка: если характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут привести к инвалидизации; если неблагоприятный прогноз заболевания, неудовлетворительные социально- бытовые условия или возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара; если требуется постоянное медицинское наблюдение за больным. Госпитализация ребёнка в сопровождении врача скорой медицинской помощи (СМП). Действия в случае отказа от госпитализации. Если проведённые педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения и врачом СМП лечебные мероприятия неэффективны и ребёнок в состоянии декомпенсации остаётся дома из-за отказа родителей или опекунов от госпитализации, то необходимо доложить об этом старшему врачу станции СМП и главному врачу амбулаторно-поликлинического учреждения. Любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован и подписан родителем или опекуном ребёнка. Если пациент или родитель (или опекун) ребёнка не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ. В случае отказа от госпитализации и возможности ухудшения состояния ребёнка необходимо обеспечить продолжение лечения на дому с активным динамическим посещением ребёнка педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения или врачом СМП. Особенности работы врача-педиатра амбулаторно-поликлинического звена Активное и длительное наблюдение за ребёнком, при необходимости - дополнительное обследование его врачами-специалистами. 5 Вызов бригады СМП для проведения экстренных лечебных мероприятий при ухудшении состояния больного и невозможности самостоятельно оказать неотложную помощь в достаточном объёме. Необходимость знания анатомо-физиологических особенностей детского организма от рождения до 18 лет. Возможность раннего использования широкого ассортимента лекарственных препаратов, включая антибактериальные и противовирусные средства. Нередко низкая санитарно-бытовая культура населения. 2. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ Особенности осмотра ребёнка Продуктивный контакт с родителями или опекунами для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния ребёнка при осмотре. Получение ответов на следующие вопросы: причина обращения за медицинской помощью; обстоятельства заболевания или травмы; длительность заболевания; сроки ухудшения состояния ребёнка; средства и препараты, использованные до прибытия врача. Полное раздевание ребёнка в условиях комнатной температуры, при хорошем освещении. Соблюдение правил асептики при осмотре ребёнка с обязательным использованием чистого халата поверх одежды, особенно при оказании помощи новорождённым. Анамнез Тяжесть состояния больного заставляет врача собрать только необходимые данные для принятия тактического решения и объёма неотложных мероприятий. В анамнезе заболевания у детей раннего возраста особое внимание обращают на изменение поведения ребёнка: гиподинамию, вялость; гиперактивность; изменение аппетита; нарушение сна. Сонливость и вялость у обычно активного ребёнка может быть симптомом угнетения ЦНС. Особенно важно исключение проявлений перинатальной патологии нервной системы. Срыгивания, рвота, одно- или двукратный жидкий стул у маленьких детей не обязательно свидетельствуют о поражении желудочно-кишечного тракта, поскольку могут быть началом любого заболевания. Обязателен сбор аллергологического анамнеза, сведений о прививках, поствакцинальных реакциях, контактах с инфекционными больными. Необходимо также выяснить, наблюдается ли ребёнок у врачей-специалистов. Физикальное обследование Первоочередная задача осмотра больного ребёнка – выявление синдромов, определяющих тяжесть состояния больного, а не причины заболевания. Это определяет последовательность действий врача при обследовании пациента: оценка степени нарушения жизненно важных функций и необходимости проведения неотложных мероприятий; определение состояния центральной нервной системы (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания и при необходимости выполнение неотложных мероприятий; если состояние ЦНС, центральной гемодинамики и дыхания стабильны - проведение типичного обследования больного. 6 Сложность проведения физикального обследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития. Ребёнка необходимо полностью раздеть, обязательно в тёплом помещении. Осмотр кожи начинают с оценки цвета кожных покровов. Причины бледности кожных покровов: анемия; интоксикация; церебральная гипоксия; врождённые пороки сердца «бледного» типа; вегетативно-сосудистая дистония; спазм периферических сосудов; гиповолемия. После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма (токсикоз различного генеза или гиповолемия). Симптомы гиповолемии с дегидратацией тканей: сухость слизистых оболочек; медленное расправление кожной складки; западение большого родничка; снижение диуреза. Цианоз может быть локальным и разлитым, постоянным и транзиторным. Цианоз губ, видимых слизистых оболочек – основные симптомы при врождённых пороках сердца с шунтированием крови справа налево. Разлитой цианоз чаще наблюдается при врождённых пороках сердца «синего» типа (например, при тетраде Фалло). Высыпания на коже (экзантема) имеют значение для установления диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребёнка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует дифференциальной диагностики с менингококковой инфекцией. Пальпация большого родничка помогает диагностировать синдром повышенного внутричерепного давления (при гидроцефалии, менингите), а также оценить наличие дегидратации и её степень. Проявления болевого синдрома у ребёнка: беспокойство; плач; нарушение сна; срыгивание; снижение аппетита. Топическая диагностика боли у детей первого года жизни Головная боль, повышение внутричерепного давления, отёк мозга: монотонный крик; тремор подбородка и конечностей; пульсация большого родничка; положительный симптом Грефе – отставание верхнего века при движении глазного яблока книзу; срыгивание; рвота; усиление беспокойства, крика и плача при изменении положения головы ребёнка. Боль в конечности: ограничение объёма активных движений. Боль в животе: частые движения ножками, поджимание их к животу; прерывистое сосание соски; срыгивание. 7 Сердечно-сосудистая и дыхательная системы Для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и тахипноэ (табл. 1). Таблица 1. Возрастные нормы частоты сердечных сокращений (ЧСС), уровня артериального давления (АД), числа дыхательных движений (ЧДЦ) Показатель Возраст 1 месяц 1 год 5 лет 14 лет ЧСС, в минуту 140 120 100 Нормы взрослого человека АД систолическое, мм рт.ст. 80 90 95 ЧДД, в минуту 40 30 20–25 Пульсовое давление во всех возрастных группах составляет 40-45 мм рт.ст. У детей дошкольного возраста зона относительной сердечной тупости больше, чем у школьников. Центральная нервная система При отсутствии словесного контакта у детей первых лет жизни уровень сознания определяют по активности ребёнка, как он следит за окружающими людьми и предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (например, монотонный крик характерен для менингита). Дети склонны к общемозговым реакциям, у них часто развиваются судорожный синдром (фебрильные судороги) и неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз). Клинические проявления менингита: симптом Кернига (до 3 мес жизни является физиологическим) – невозможность пассивного разгибания ноги, предварительно согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах; симптомы Брудзинского: верхний симптом Брудзинского – непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине; лобковый симптом Брудзинского – сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при давлении на область лобкового симфиза лежащего на спине больного; нижний симптом Брудзинского – непроизвольное сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставе при пассивном сгибании другой ноги в тех же суставах; а также непроизвольное разгибание ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах при пассивном сгибании другой ноги в тех же суставах; ригидность затылочных мышц; гиперестезия на все раздражители; элементы позы «легавой собаки» (когда больной лежит на боку с согнутыми и приведёнными к животу ногами); монотонный крик; симптом «подвешивания» (симптом Лесажа) - сгибание ребёнком ног в коленных и тазобедренных суставах с удержанием их в этом положении, при поднимании ребенка за подмышечные впадины. Пищеварительная система Причины абдоминальной боли у детей раннего возраста: нарушения режима питания; метеоризм; запор; 8 инвагинация кишечника; язвенно-некротический энтероколит. Боль при инвагинации сопровождает появление крупных перистальтических волн, возникающих с периодичностью 10-15 мин. Ребёнок внезапно начинает беспокоиться, кричать, двигать ножками. После прекращения перистальтической волны боль стихает. У старших детей выраженный абдоминальный синдром нередко наблюдается в ранней стадии сахарного диабета. Симптомы острого аппендицита: постоянная боль в животе; резкое уменьшение перистальтики кишечника; вздутие живота. При обследовании ребенка выявляют признаки декомпенсации дыхания, кровообращения и степень угнетения ЦНС. Клинические признаки декомпенсации и остановки дыхания: - изменение цвета кожных покровов (цианоз кожи и слизистых); - полное отсутствие дыхательных движений или патологический тип дыхания (судорожное, поверхностное, глубокое редкое). Признаки декомпенсации кровообращения и остановки сердца: - предвестники остановки сердца: резкое падение АД (50-60/40-30 мм рт. ст.), тахикардия или брадикардия, изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз, мраморность); - признаки внезапной остановки сердца: отсутствие пульсации на периферических, а затем на сонных артериях, бледность кожи и слизистых, отсутствие сердечных тонов при аускультации, расширение зрачков. Признаки угнетения ЦНС: - различные степени нарушения сознания; - расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет; - снижение или повышение мышечного тонуса; - судороги; - понижение температуры тела. Обследование ребенка завершается выявлением ведущего патологического синдрома в целях принятия экстренных лечебно-тактических решений. Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе — оказание минимально достаточного объема помощи, без которого жизнь больного ребенка остается под угрозой. После оказания экстренной помощи дальнейшее лечение больного может быть продолжено в стационаре. 3. ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Пути введения лекарственных средств Факторы, определяющие выбор пути введения лекарственных препаратов: тяжесть состояния больного; предполагаемая длительность непрерывного введения препаратов; характер заболевания; возраст пациента; мануальные возможности медицинских работников. Подкожный путь введения препаратов не удовлетворяет требованию срочной доставки лекарственного средства в кровяное русло при экстренной ситуации. Внутривенный путь введения предпочтителен в тех ситуациях, когда требуется экстренное воздействие препарата на организм. В случае необходимости неоднократного 9 введения препаратов или инфузионной терапии, в том числе в процессе транспортировки, методом выбора является катетеризация периферической вены (вен). При невозможности катетеризации выполняют венепункцию. Наиболее доступные вены для установки периферического катетера и венепункции: вены локтевого сгиба (vv. cephalica, basilica, mediana cubiti); вены тыльной стороны кисти (vv. cephalica, metacarpales dorsales); вена, расположенная кпереди от медиальной лодыжки (v. saphena magna), вены, расположенные кпереди и вверх от ушной раковины, могут быть использованы у детей первого полугодия жизни (vv. temporales superficiales). Интратрахеальное введение препаратов: в интубационную трубку (если была выполнена интубация); через кольца трахеи иглой для внутримышечной инъекции. Дозу препарата при этом пути введения удваивают. Лекарственное средство разводят в 1- 2 мл изотонического раствора натрия хлорида. Общий объём препаратов при однократном введении может достигать 20-30 мл. Подъязычное введение обеспечивает срочную доставку препарата в кровь в небольшой дозе в условиях дефицита времени для проведения венепункции. При этом применяется правило «трёх двоек»: отступая на 2 см от края подбородка, иглой для внутримышечной инъекции входят на глубину 2 см в мышцы дна ротовой полости, в направлении к макушке, общее количество введённых препаратов не должно превышать 2 мл (1 мл для детей до 3 лет). Доза препаратов стандартная, без разведения. |