Неотложка в Педиатрии. Неотложная помощь в педиатрии
 Скачать 401.75 Kb.
|
|
Закрытые ЧМТ: сотрясение головного мозга (без подразделения на степени); ушиб лёгкой, средней и тяжёлой степеней; сдавление мозга, часто появляющееся на фоне ушиба. Причиной сдавления мозга чаще всего бывает внутричерепная гематома, но сдавить мозг могут и отломки костей черепа при так называемом вдавленном переломе. Диагностика ЧМТ Факт удара головой или по голове в анамнезе. Визуально определяемые повреждения мягких тканей головы или костей черепа. Визуально определяемые признаки перелома основания черепа. Нарушения сознания. При лёгкой ЧМТ (сотрясение головного мозга или ушиб головного мозга лёгкой степени) у детей дошкольного возраста потеря сознания бывает редко. Градация нарушений сознания. − Ясное сознание: ребёнок полностью ориентирован, адекватен и активен. − Умеренное оглушение: ребёнок в сознании, частично ориентирован, сонлив, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно и односложно. − Выраженное оглушение: ребёнок в сознании, но дезориентирован, сонлив, глаза закрыты, отвечает только на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб, выполняет простые команды. − Сопор: ребёнок без сознания, глаза закрыты. Реагирует лишь на боль и оклик открыванием глаз, однако контакта с больным установить не удаётся. Хорошо локализует боль: отдёргивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях. − Умеренная кома: ребёнок без сознания («непробуждаемость»). На боль реагирует общей реакцией (вздрагивает, проявляет беспокойство), но не 37 локализует боль, не защищается. Жизненно важные функции устойчивы, с хорошими параметрами. − Глубокая кома: ребёнок без сознания («непробуждаемость»), не реагирует на боль. Мышечная гипотония. Доминирует тонус разгибателей. − Запредельная кома: ребёнок без сознания («непробуждаемость»), не реагирует на боль. Порой совершает спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония, арефлексия. Жизненно важные функции грубо нарушены: самостоятельное дыхание отсутствует, тахикардия 120 в мин, артериальное давление не превышает 70 мм рт.ст. Расстройства памяти. Характерны для пострадавших со средней или тяжёлой степенью тяжести ушиба головного мозга, для детей с длительной потерей сознания. Если ребёнок не помнит событий, произошедших до травмы, говорят о ретроградной амнезии, если после травмы – об антероградной. Головная боль. Характерна для всех пострадавших, за исключением детей до 2 лет. Боль носит диффузный характер и при лёгкой травме не мучительная, стихает в покое, не требуя применения анальгетиков. Рвота. Характерна для всех пострадавших. Как правило, при лёгкой травме рвота однократная, при тяжёлой – повторная. Симптомы поражения черепных нервов: нарушение иннервации зрачков: вялость реакции на свет, вплоть до отсутствия реакции при тяжёлой травме; зрачки могут быть равномерно расширенными или суженными; анизокория может свидетельствовать о дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжёлом базальном ушибе; девиация языка, асимметрия лица при зажмуривании, оскаливании (стойкость асимметрии лица свидетельствует о среднетяжёлой или тяжёлой степени травмы); снижение или исчезновение роговичных рефлексов. Признаки очаговых поражений мозга. Стволовые симптомы. Менингеальные симптомы. Мышечный тонус: от умеренной гипотонии при лёгкой травме до повышения тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тяжёлой. ЧСС вариабельна. Брадикардия свидетельствует о прогрессирующей внутричерепной гипертензии, сдавлении мозга гематомой. Температура тела: нормальная при лёгкой травме головного мозга; субфебрильная при субарахноидальном кровоизлиянии; повышается до 40–42°С при повреждении диэнцефальной области (ушиб тяжёлой степени). Особенности диагностики ЧМТ у детей первого года жизни: кратковременный острый период; преобладание общемозговых симптомов, а иногда отсутствие общемозговых и очаговых симптомов; пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы; признаки «судорожной готовности»; появление двигательных автоматизмов (сосательного, жевательного и др.); срыгивание или рвота; вегетативные нарушения: гипергидроз; тахикардия; лихорадка; нарушение сна. Степени тяжести ЧМТ Сотрясение головного мозга: кратковременная потеря сознания (до 10 мин); если от момента травмы до приезда бригады СМП прошло более 15 мин, ребёнок находится уже в сознании; ретроградная, реже антероградная амнезия; рвота (чаще одно- или двукратная); головная боль; отсутствие очаговой симптоматики. Ушиб головного мозга. Для установления диагноза ушиба головного мозга достаточно наличия одного из признаков: потеря сознания более чем на 30 мин; нарушение сознания в момент осмотра, если срок с момента травмы до момента приезда бригады не превышает 30 мин; очаговая симптоматика; видимые переломы костей черепа; подозрение на перелом основания черепа: «симптом очков»; ликворея; гемоликворея. 38 Сдавление головного мозга (как правило, сочетается с его ушибом) Основные причины, вызывающие сдавление головного мозга: внутричерепные гематомы; вдавленные переломы костей черепа; отёк головного мозга; субдуральные гигромы. Клинические проявления сдавления мозга: парезы конечностей (контралатеральный гемипарез); анизокория (гомолатеральный мидриаз); брадикардия; «светлый промежуток» – улучшение состояния ребёнка после травмы с последующим ухудшением (длительность «светлого промежутка» может составлять от нескольких минут до нескольких дней). Дифференциальная диагностика: опухоли головного мозга; гидроцефалия; аневризмы сосудов головного мозга; воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек; отравления; комы при сахарном диабете. Неотложная помощь В связи с непостоянством клинических проявлений ЧМТ у детей необходимо тщательное почасовое наблюдение за пострадавшим. Поэтому все дети с подозрением на ЧМТ, вне зависимости от наличия клинических проявлений, подлежат обязательной госпитализации в стационар, имеющий нейрохирургическое отделение и отделение реанимации и интенсивной терапии. Контроль ABC. Оксигенотерапия (60-100% кислород). Наложение шейного воротника при подозрении на травму шейного отдела позвоночника. При глубокой и запредельной коме – интубация трахеи после внутривенного введения 0,1% раствора атропина 0,1 мл на 1 год жизни, но не более 1 мл. ИBJI при глубокой коме с признаками гипоксемии. При запредельной коме – ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Коррекция гемодинамики с помощью инфузионной терапии при снижении систолического АД ниже 60 мм рт.ст. Профилактика и лечение отёка мозга при установлении диагноза ушиба головного мозга. Внутривенное или внутримышечное введение дексаметазона 0,6-0,7 мг/кг или преднизолона 5 мг/кг при отсутствии артериальной гипертензии. Внутривенное или внутримышечное введение фуросемида 1 мг/кг при отсутствии артериальной гипотензии и данных, свидетельствующих о сдавлении мозга. При наличии у пострадавшего судорожного синдрома, психомоторного возбуждения, гипертермии терапию осуществляют согласно рекомендациям по лечению этих состояний. Гемостатическая терапия – этамзилат 1-2 мл внутривенно или внутримышечно. При необходимости обезболивания: препараты, не угнетающие дыхательный центр: трамадол 2-3 мг/кг внутривенно, 50% раствор метамизола натрия 0,1 мл на 1 год жизни (10 мг/кг) внутривенно; при сочетанной травме – угнетающие дыхательный центр наркотические обезболивающие, при условии проведения вспомогательной ИВЛ: тримеперидин («Промедол») 0,1 мл/год внутривенно; Готовность к проведению ИВЛ, интубации трахеи в связи с опасностью угнетения дыхания. 13. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Почечная недостаточность (ПН) – нарушение гомеостатических функций почек. Различают функциональную и органическую ПН. 39 Функциональная ПН – это преходящее обратимое состояние. Её можно фиксировать у новорожденных сразу после рождения. Известно, что во внутриутробном периоде почки плода не являются экскреторным органом. Эту функцию выполняет плацента. Почки «включаются» в первые 24-48 часов после рождения. Поэтому очень важно уловить первую микцию новорожденного в первые двое суток. Транзиторная ПН может развиться в дебюте острого гломерулонефрита или острого интерстициального нефрита. В литературе существуют термины «недостаточность острого периода» или «ишемическая почка». Функциональную ПН можно рассматривать как предстадию истинной острой ПН. Острая ПН (ОПН) имеет морфологическую основу – тубулярный некроз, преимущественно некроз проксимальных отделов канальцев. ОПН может быть абсолютной – при снижении диуреза менее 300 мл/м2 в сутки, или относительной – при повышении уровня мочевины в крови более 16,5 ммоль/л в сочетании с признаками нарушения тубулярных функций (ацидоз, дизэлектролитемия). Причины ОПН зависят от возраста пациента. У новорожденных наиболее частая причина ОПН – тромбоз почечных сосудов; для грудного периода и периода раннего детства (до 3-х лет) характерен гемолитико-уремический синдром (ГУС) как причина ОПН; в дошкольном и школьном возрасте к ОПН приводит острый интерстициальный нефрит (лекарственный или токсический), реже – острый гломерулонефрит. Как в терапии, так и в педиатрии различаю преренальную, ренальную и постренальную ОПН. Преренальная ОПН может возникать при резком падении артериального давления в результате шока или массивной кровопотери. К преренальной ОПН приводит гемолиз и миолиз (синдром размозжения, ожоги, переливание несовместимой крови или белковых препаратов), а также эндогенные интоксикации. Часто сочетание нескольких факторов. Ренальная ОПН возникает в результате поражения непосредственно почек экзотоксинами (соли тяжелых металлов, ртуть, ядовитые грибы), токсико-аллергических реакций (лекарства), а также при таких инфекционных заболеваниях, как анаэробный сепсис, лептоспироз, псевдотуберкулез. Ренальная ОПН может быть осложнением гломерулонефрита, нефрита при геморрагическом васкулите, люпус-нефрите. Постренальная ОПН возникает при острой задержке мочи, связана с обструктивными уропатиями и представляет урологическую проблему. Клиника ОПН условно делится на стадии. 1. Начальная (преданурическая) стадия в зависимости от причины, вызвавшей ОПН, может протекать по 3-м типам: острейшее начало (шок любой природы), продром тяжелой ОРВИ или острой кишечной инфекции, начало ГУС; Постепенное начало (несколько суток) из-за токсического действия лекарств или генерализованного сепсиса. Начальная стадия требует экстренной диагностики. Задачи диагностики на этом этапе: 1) различить функциональную и органическую ПН; 2) не допустить перехода функциональной в органическую ПН. Диагностические действия: 1) УЗИ органов мочевой системы; 2) допплерография для оценки почечного кровотока; 3) при подозрении на обструкцию – микционная цистография для исключения – в частности – клапана задней уретры у мальчиков; 4) оценка функции почек. При функциональной ПН сохранена осморегулирующая и концентрационная функция канальцев. Поэтому концентрация натрия в плазме выше, чем в моче, осмоляльность плазмы выше, чем осмоляльность мочи, удельная плотность мочи достаточно высокая, креатинин плазмы не изменен или растет очень медленно. Пробы с лазиксом и/или с тренталом (эуфиллином) положительные, то есть при введении этих препаратов диурез увеличивается. При органической (истинной) ОПН концентрация натрия и осмоляльность 40 плазмы ниже, чем мочи, удельная плотность мочи очень низкая, креатинин плазмы прирастает на 45-140 мкмоль в сутки; пробы с лазиксом и с тренталом отрицательные. Олигурическая стадия: диурез снижается до 30% от возрастной нормы. В зависимости от возраста олигурией называется снижение диуреза: 1-12 мес – менее 180 мл/м2 в сутки или менее 15-20 мл/кг в сутки или менее 1,0 мл/кг/час; старше года – менее 240 мл/м2 в сутки или менее 10-15 мл/кг в сутки. В олигурическую стадию возникает гипергидратация как интерстиция, так и клеток. Наиболее типичные клинические симптомы этой стадии – адинамия, неврологическая очаговая симптоматика, усиливающаяся гиперкалиемией, головная боль, нарушение сердечнососудистой системы, нарушения функции печени, метаболический ацидоз, возможно, переходящий в алкалоз, гипервентиляция легких вплоть до дыхания Куссмауля. В этот период возможны симптомы со стороны пищеварительного тракта и инфекционные осложнения. По данным лабораторного исследования электролиты плазмы и клеток «меняются местами»: в плазме снижаются концентрации натрия. Кальция, хлора, падает содержание общего белка, уменьшается гемоглобин, снижается объем циркулирующей крови; повышается концентрация калия, фосфора и магния. В моче отмечается низкая удельная плотность, появляется белок, зернистые цилиндры, эритроциты, лейкоциты. 3-я стадия – стадия восстановления диуреза: развивается полиурия при сохранении гипо- и изостенурия; улучшается гемодинамика и самочувствие, нормализуется водный и электролитный баланс. В эту стадию велика опасность пиелонефрита. Принципы лечения ОПН: 1. Прекратить действие повреждающего фактора; 2. Коррекция гомеостаза; 3. Предупреждение или лечение осложнений. Для восстановления водного баланса жидкость вводят в соответствии с потерями перспирацией: у новорожденных – 1,5 мл/кг.час; до 5 лет – 1 мл/кг.час; старше 5 лет – 0,5 мл/кг.час; подросткам и взрослым – 300-500 мл/24 часа. При диарее и отсутствии отеков инфузионная нагрузка увеличивается еще на 10-20 мл/кг в сутки. Больного необходимо взвешивать 2 раза в сутки. Колебания массы тела не должны превышать ±0,5-1% исходной массы тела в сутки. Гиперкалиемия опасна с 6 ммоль/л. Антагонисты калия – глюконат кальция (20 мл/кг в/в медленно в течение 5 минут под контролем за частотой сердечных сокращений). Эффект развивается в течение 30-60 минут. Могут быть использованы К-обменные смолы (0,5-1 мг/кг +70% раствор сорбитола) или 0,5 мл/кг per os или 1,0-1,5 мл/кг per rectum. Метаболический ацидоз требует мониторирования КОС (кислотно-основного состояния). Коррекция проводится 4% раствором соды по общепринятой в реаниматологии формуле: число мл 4% раствора соды = ВЕх1/3 массы тела в кг, где ВЕ – «дефицит оснований» выраженный в ммоль/л. Эта суточная доза вводится осторожно в 4- 6 приемов. Возможен переход в алкалоз. Коррекция гипонатриемии требует особой осторожности. При концентрации натрия менее 120 мэкв/л возникает риск отека мозга. При резком повышении концентрации натрия возможна повышение артериального давления с внутричерепными кровоизлияниями. Обязательным условием применения диуретиков при ОПН является величина систолического АД более 60 мм рт ст. При низком систолическом АД вводят дофамин в дозе 10 мкг/кг в минуту. При сохранении АД дофамин вводится в дозе 2-5 мкг/кг в минуту до диуретического эффекта. Фуросемид дает хороший эффект на ранних стадиях ПН (функциональной). Первичная доза = 2 мг/кг массы тела пациента. Если нет реакции в течение 1 часа, можно ввести препарат повторно в дозе до 10 мг/кг. Более высокие дозы фуросемида могут дать токсический эффект и увеличить степень ПН. Показания к активным методам детоксикации (перитонеальный или гемодиализ). 41 Относительные: ОПН у новорожденных, лекарственные поражения; нарастание массы тела; нарастание уремии (зуд, запах изо рта, расстройство сна, отказ от еды, тахикардия, артериальная гипертензия). Абсолютные: нарастание мочевины на 6,6 ммоль/сутки; нарастание креатинина на 0,09-0,13 мкмоль в сутки; калий плазмы более 7 ммоль/л. 14. ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ Острая недостаточность надпочечников (ОНН) наиболее часто возникает при различных стрессовых состояниях у детей с латентно существовавшей до этого гипофункцией надпочечников, в частности – у детей с аномалией конституции надпочечников, в частности – у детей с аномалией конституции, определяемой как тимико-лимфатический статус. Наиболее частые приобретенные причины – менингококковая инфекция, токсическая дифтерия, тяжелые формы гриппа, токсико- септические процессы, вызванные стрепто- и стафилококковыми инфекциями. У новорожденных (чаще у недоношенных) наиболее частая причина – острое кровоизлияние в надпочечники при асфиксии или родовой травме. Преобладающая причина надпочечниковой недостаточности у детей первых трёх лет жизни – генетически обусловленное снижение активности одного из ферментов, участвующих в надпочечниковом стероидогенезе. Эти заболевания объединяются под названием «врожденная гиперплазия коры надпочечников», или адрено-генитальный синдром. Клинические проявления этого состояния хорошо описаны во многих руководствах по педиатрии. Клинические симптомы внезапно развивающейся надпочечниковой недостаточности зависят от возраста ребенка. У новорожденных и грудных детей первыми признаками катастрофы бывают срыгивания, переходящие в рвоту фонтаном, диарея и полиурия с развитием эксикоза; быстро падает артериальное давление, выявляется глухость сердечных тонов, нарушается периферическая циркуляция вплоть до появления гипостатических («трупных») пятен. Развивается коллапс. Старшие дети до наступления острой сосудистой недостаточности могут жаловаться на головную боль и боли в животе. При развитии коллапса диурез прекращается вплоть до анурии. Экстренная лабораторная диагностика выявляет дисэлектролитемию: повышение в плазме концентрации калия, снижение натрия, снижение хлора. Кислотно-основное равновесие смещается в сторону ацидоза. Повышение гематокрита свидетельствует о сгущении крови. Как правило, в крови выявляется гипогликемия. ЭКГ подтверждает гиперкалийгестию (высокая волна зубца Т, уширение комплекса QRS, в тяжелых случаях исчезновение зубца Р). До начала заместительной гормональной терапии следует отправить кровь на определение 17-гидроксипрогестерона и 11-дезоксикортизола, однако данных этого анализа дожидаться не следует. С момента начала терапии осуществляют почасовой контроль за содержанием в плазме калия, натрия, хлора и сахара, мониторное определение артериального давления. Неотложная помощь складывается из нескольких компонентов – инфузионной терапии и заместительной гормональной. Объем инфузионной жидкости рассчитывается по физиологической потребности и начинается с введения изотонического раствора хлорида натрия в сочетании с 10%-ным раствором глюкозы в объемных соотношениях 1:1. При очень низком артериальном давлении и выраженных расстройствах микроциркуляции вводится плазма или 10%-ный раствор альбумина из расчета 7-10 мл/кг массы тела. Коррекцию метаболического ацидоза 4%-ным раствором соды начинают только при снижении рН крови ниже 7,2 под постоянным контролем кислотно-основного равновесия. Дополнительно в/в вводят большие дозы аскорбиновой кислоты (7-10 мг/кг) и кокарбоксилазу (50-100 мг). Гормональная терапия начинается препаратами 42 гидрокортизона, обладающего достаточно выраженной глюкокортикоидной и слабой минералокортикоидной активностью. Наиболее предпочтителен препарат для в/в введения гидрокортизона гемисукцинат. Обычная суточная доза в первый день лечения составляет 10-15 мг/кг. Лучше начинать заместительную терапию с равномерного капельного введения дозы в течение 1-3 суток. Допустимо одномоментное введение ½ суточной дозы, а вторую половину в/м равными частями каждые 2-3 часа. Менее удобен препарат суспензия гидрокортизона. Он предназначен только для в/м введения. Если по каким-то причинам лечение проводят преднизолоном, обладающим, как известно, только глюкокортикоидной активностью, то схема такова: преднизолон вводят в/в капельно или в/м 4-12 раз в сутки в дозе от 2 до 7,5 мг/кг/сутки. При этом обязательно введение ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетат), обладающего только минералокортикоидной активностью, в дозе 0,3-0,5 мг/кг в сутки в/м 1-2 раза в день. На 2-3 сутки при улучшении клинико-лабораторных показателей дозу гормонов снижают на 30-50%, сокращая кратность введения до 4-6 раз, постепенно переводя больного на поддерживающую дозу препаратами типа кортинеф (2,5-10 мкг в сутки). При проведении интенсивной терапии острой надпочечниковой недостаточности возможны тяжелые осложнения, связанные с задержкой натрия (при избыточном его введении в сочетании с гормональной терапией). При этом возможны отек мозга, отек легких, резкое повышение артериального давления с внутричерепными кровоизлияниями и развитие кетоза. Во избежание этих осложнений при достижении уровня натрия 140 ммоль/л инфузия физиологического раствора уменьшается или прекращается. По возможности рекомендуется ранний перевод на оральную регидратацию. Рекомендуемая литература 1. Шайтор В.М., Мельникова И.Ю. Неотложная педиатрия: краткое руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 160с. 2. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи детям на догоспитальном этапе / Под ред. А.Г.Мирошниченко, В.М.Шайтор.- СПб.: Невский Диалект; БХВ – Петербург, 2005.- 128 с. 3. Курек В.В. Анестезия и интенсивная терапия у детей / В.В.Курек, А.Е.Кулагин, Д.А.Фурманчук. – М.: Мед. лит., 2007. – 240 с. |