Неотложка в Педиатрии. Неотложная помощь в педиатрии
 Скачать 401.75 Kb.
|
|
10. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА Нарушения ритма у детей в 40% случаев протекают бессимптомно и зачастую обнаруживаются случайно при профилактических осмотрах. У детей раннего возраста аритмии могут осложняться развитием сердечной недостаточности. 30 Различают пароксизмальные и хронические аритмии. Отличительный признак пароксизмальных нарушений ритма – внезапность возникновения и исчезновения. Критерии тяжести состояния: частота пульса и сердечных сокращений; величина АД; частота дыхания. Заболевания с высоким риском внезапной смерти: синдром удлинённого интервала Q-T; желудочковая тахикардия; выраженные нарушения синусового узла. Синусовая тахиаритмия – аритмия с увеличением ЧСС на 10-60% от возрастной нормы. При пароксизмальной тахикардии наиболее неблагоприятны вечерние и ночные приступы. Синусовая брадиаритмия – аритмия с уменьшением ЧСС на 5-40% от возрастной нормы. Таблица 3. Антиаритмические препараты и их дозы Препарат Лекарственная форма Дозы препаратов перорально внутривенно Прокаинамид Таблетки 0,25 и 0,5 г Ампулы 10 мл 10% раствора 15-50 мг/(кг×сут) в 4-5 приёмов Для грудных детей – 7 мг/кг в течение 1 ч; старше 1 года – 7- 15 мг/кг в течение 1 ч Хинидин Таблетки 0,1 и 0,2 г 15-50 мг/кг×сут) в 4 приёма Не вводят из-за опасности артериальной гипотензии Лидокаин Драже 0,25 г Ампулы 10 мл 1% раствора 0,001 г/кг – разовая доза Доза насыщения – 1-3 мг/кг внутривенно струйно в 5% растворе глюкозы Аймалин Таблетки 0,05 г Ампулы 2,0 мл 2,5% раствора 0,01-0,02 г/кг – разовая доза 1 мг/кг на 1 инъекцию (разовая доза) Дизопирамид Капсулы 0,1 г До 1 года –10-30 мг/ (кг×сут); 1-4 года – 10-20 мг/ (кг×сут); 4-12 лет – 10-15 мг/ (кг×сут); 12-18 лет–6-15 мг/ (кг×сут) Не применяется, так как является миокардиальным депрессантом Пропранолол Таблетки 0,01 и 0,04 г Ампулы 1,0 и 5,0 мл 0,1% раствора 0,5-1,0 мг/(кг×сут) 0,025 мл/кг – разовая доза или 0,5–1,0 мг/кг на введение Фенитоин Таблетки 0,117 г Доза насыщения – 15 мг/(кг×сут) в 4 приёма Доза насыщения – 2,5 мг/кг в течение 10 мин Верапамил Таблетки 40, 80 и 120 мг Ампулы 2,0 мл 0,25% раствора 4-15 мг/(кг×сут) в 3 приёма Противопоказан детям до 1 года Противопоказан детям до 1 года. Детям старше – 1,5-4 мг/(кг×сут) внутрь 3 раза; 0,1-0,2 мл/кг внутривенно медленно Атропин Таблетки 0,5 г Ампулы 1,0 мл 0,1% раствора 0,01 мг/кг До 1 года – 0,015 мл/кг; старше 1 года – 0,05 мл на 1 год жизни 31 Неотложная помощь Мероприятия при пароксизмальной тахикардии. Проведение рефлекторных приёмов: − проба Ашнера – обхватив сзади щёки больного, большими пальцами рук надавливают на глазные яблоки в течение 10-30 с; − проба Вальсальвы – натуживание при глубоком вдохе и зажатом носе; − массаж каротидного синуса с обеих сторон ватным тампоном, смоченным эфиром. При отсутствии эффекта – применение антиаритмических препаратов (табл. 3). Если приступ не купирован в течение нескольких часов – экстренный вызов реанимационной или кардиологической бригады СМП. Мероприятия при брадиаритмии (при сердечном ритме на 35-40 % ниже возрастной нормы). Подкожное введение 0,1% раствора атропина 0,1 мл на 1 год жизни. Экстренный вызов реанимационной бригады СМП. Готовность к проведению CJIP. Госпитализация. СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ Синкопальное состояние, или обморок, – преходящий приступ внезапной кратковременной потери сознания, сопровождающийся резким снижением мышечного тонуса, бледностью кожи, поверхностным дыханием, быстрым и самостоятельным его восстановлением. Классификация Соматогенные синкопальные состояния. Кардиогенные: − патогенетический фактор – недостаточный сердечный выброс, обусловленный нарушениями ритма или снижением сократительной способности миокарда; − факторы риска: миокардиты, миокардиодистрофии, аритмии, тахикардия, экстрасистолия, врождённые и приобретённые пороки сердца. Вазодепрессорные: − патогенетический фактор – периферическая сосудистая недостаточность; − факторы риска: гипотонические кризы, коллаптоидные реакции в сочетании с длительным пребыванием в вертикальном положении. Анемические: − патогенетический фактор – гемическая гипоксия вследствие уменьшения количества эритроцитов и содержания гемоглобина в крови; − факторы риска – болезни крови и кроветворных органов. Гипогликемические: − патогенетический фактор – снижение содержания глюкозы в крови и недостаточное её поступление в нервные клетки; − факторы риска: гиперинсулинизм, содержание глюкозы в крови менее 1,65 ммоль/л. Респираторные: − патогенетические факторы: лёгочная гипоксия, асфиксия, дыхательный алкалоз; − факторы риска – специфические и неспецифические заболевания лёгких с обтурацией дыхательных путей. Нейрогенные синкопальные состояния. Вазодепрессорные: − вазовагальный (обусловленный раздражением ветвей блуждающего нерва); 32 − вазомоторный. Ортостатические. Гипервентиляционные. Синокаротидные. Кашлевые. Рефлекторные (синкопальные состояния при глотании). Никтурические. Истерические. Синкопальные состояния при невралгии языкоглоточного нерва. Клинические проявления В течении синкопального состояния выделяют три основных периода. Предсинкопальное состояние: головокружение; тошнота; потемнение в глазах; неприятные ощущения в животе или области сердца; резкая слабость. Собственно синкопе: нарастающие вегетативно-сосудистые расстройства; побледнение кожных покровов и видимых слизистых оболочек; лабильность пульса, дыхания и артериального давления; нарушение пространственной ориентации; частичное сужение сознания с последующей его потерей; выраженное снижение мышечного тонуса, вплоть до полной его утраты (больные медленно падают или «оседают» на пол); кратковременные судороги тонического характера; непроизвольное мочеиспускание. Постсинкопальное состояние: быстрое восстановление сознания; правильная ориентация в случившемся; кратковременная слабость; тошнота; влажность кожных покровов; брадикардия; отсутствие симптомов органического поражения нервной системы. Критерии тяжести состояния: степень и продолжительность угнетения сознания; выраженность нарушения жизненно важных функций. Неотложная помощь В большинстве случаев необходимости в оказании неотложной медицинской помощи нет, но вмешательство врача требуется для устранения возможных причин и последствий потери сознания (падения, травмы, нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем). Уложить пациента в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями. Согреть ребёнка. Обеспечить доступ свежего воздуха, по возможности – оксигенотерапию. При выраженной брадикардии – внутривенно или подкожно ввести 0,1% раствора атропина 0,05 мл на 1 год жизни. Применение антигипоксантов (по возможности раннее) – внутривенно инозин («Рибоксин») 1 мл на 1 год жизни. При стойком понижении АД – кофеин 0,5 мг/кг подкожно, при отсутствии эффекта – 1 % раствор фенилэфрина 0,1-0,5 мл внутривенно струйно или до 1 мл подкожно (возможно дополнительное повторное введение указанных доз фенилэфрина). В случае гипогликемического синкопе внутривенно ввести 20-40% раствор глюкозы 0,2 мл/кг; после восстановления сознания обеспечить введение быстроусвояемых углеводов внутрь; при отсутствии эффекта госпитализировать ребёнка в отделение реанимации стационара, имеющего эндокринологическое отделение. Глюкокортикоиды показаны только при анафилактоидном генезе синкопе. Применение дыхательных аналептиков не показано в связи с отсутствием длительного расстройства дыхания при синкопе. Введение прессорных аминов, например допамина, норэпинефрина («Норадреналина») опасно, особенно для пациентов с нарушениями ритма сердца и синдромом внутримозгового обкрадывания. 33 Показания к госпитализации: отсутствие диагноза или неуверенность в его точности; частые и длительные синкопальные состояния со стойкой артериальной гипотензией; неэффективность проводимой терапии; сочетание с эпилептическим синдромом; наличие патологии сердечно-сосудистой или эндокринной системы. ВЕГЕТАТИВНО-СОСУДИСТЫЕ КРИЗЫ Клинические формы вегетативно-сосудистых кризов Симпатоадреналовый криз: характерен для детей старшего возраста; клинические проявления: озноб; головная боль; ощущение тревоги, страха; боль в сердце; похолодание конечностей; сухость во рту; чувство нехватки воздуха; звон в ушах; нарушение зрения; онемение губ; бледность и гипергидроз кожи; тремор век, губ и рук; тахикардия; громкие сердечные тоны; умеренная гипертензия; умеренное повышение температуры тела. Ваготонический (парасимпатический или вагусно-инсулярный) криз: характерен для детей младшего возраста; клинические проявления: гипотермия; головная боль; рвота; слюнотечение; гипотензия; брадикардия; усиление перистальтики; метеоризм; олигурия; гипергидроз; слабость, склонность к обморокам. Смешанный криз: характеризуется сочетанием описанных выше симптомов. Истероидный (обморочно-тетанический) криз: судорожный синдром; тахикардия; гипертензия; гипергидроз; тремор; локальные судороги(«кисть акушера», фиксация стоп в сгибательно-супинационной позиции); признаки «судорожной готовности» (симптомы Хвостека, Труссо); истерическая гипервентиляция; возможно – генерализованная (гипокальциемическая) тетания. Вестибулопатический криз: факторы риска: астения подростков; последствия травматических поражений нервной системы; последствия травм шейного отдела позвоночника (с вертебрально-базилярной недостаточностью); неврозы; клинические проявления: тошнота; рвота; сильное головокружение; атаксия; выраженные колебания артериального давления; признаки транзиторного нарушения мозгового кровообращения. Мигренеподобный криз: приступообразные резкие головные боли; умеренная артериальная гипертензия; тошнота; рвота; головокружение. Неотложная помощь Мероприятия при симпатоадреналовом кризе: успокоить больного, уложить в постель; приём внутрь настойки корневищ валерианы или боярышника 1 капля на 1 год жизни; внутримышечно ввести 0,5% раствор диазепама 0,05 мг/кг, но не более 10 мг однократно; при головной боли и лихорадке внутримышечно ввести 2,5% раствор прометазина 0,05 мг/кг и 50% раствор метамизола натрия 0,1 мл на 1 год жизни. Мероприятия при ваготоническом кризе: уложить больного, согреть его; обеспечить доступ свежего воздуха; приём внутрь настойки элеутерококка 1 капля на 1 год жизни; кофеин 0,5 мг/кг подкожно; при выраженной брадикардии или некупирующемся кризе ввести внутримышечно 0,1% раствор атропина 0,05 мл на 1 год жизни. Мероприятия при истероидном кризе: 34 ввести внутривенно или внутримышечно 0,5% раствор диазепама 0,05 мг/кг; при неполном купировании судорожного состояния внутривенно ввести 20% раствор натрия оксибата 50-80 мг/кг. Мероприятия при мигренеподобном кризе: ввести внутримышечно в одном шприце 50% раствор метамизола натрия 10 мг/кг, 2,5% раствор прометазина 0,1 мл на 1 год жизни, 2% раствор папаверина 0,1 мл на 1 год жизни; ввести внутривенно или внутримышечно фуросемид 1-2 мг/кг; ввести метоклопрамид 0,01 мл/кг (10 мг в 1 мл), но не более 1 мл; при выраженном бронхоспазме внутривенно медленно ввести 2,4% раствор аминофиллина («Эуфиллин») 0,1 мл/кг. Показания к госпитализации: неуверенность в диагнозе; длительно протекающий, тяжёлый, некупирующийся криз; артериальная гипотензия; судорожный синдром. 11. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Неотложные состояния при сахарном диабете у детей Диабетическая кетонемическая кома. Диабетическая гиперосмолярная кома. Лактат-ацидоз. Гипогликемические состояния. Особенности сахарного диабета у детей: всегда инсулинозависимый; лабильность течения. Все дети с подозрением на впервые обнаруженный сахарный диабет, а также все дети с клиническими проявлениями гипер- или гипогликемии подлежат госпитализации в отделение эндокринологии стационара, имеющего отделение реанимации и интенсивной терапии. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА Клинические проявления Стадия прекомы: уровень сознания варьирует от оглушения до сопора; кожные покровы сухие, тёплые; тургор тканей незначительно снижен; слизистые оболочки суховаты; тахипноэ; запах ацетона в выдыхаемом воздухе; синусовая тахикардия; АД в пределах нормальных значений; уровень глюкозы крови более 15 ммоль/л; полиурия; глюкозурия; кетонурия; возможен синдром «острого живота». Стадия комы: больной без сознания (сопор переходит в кому); кожные покровы сухие, холодные, с «мраморностью»; тургор тканей снижен, кожная складка расправляется плохо; шумное, глубокое, редкое дыхание (дыхание Куссмауля); запах ацетона в выдыхаемом воздухе; синусовая тахикардия; артериальная гипотензия; признаки гипокалиемии при электрокардиографии (ЭКГ); уровень глюкозы крови более 15 ммоль/л; олигурия, затем анурия; высокая удельная плотность мочи; глюкозурия; кетонурия (++ и более). Дифференциальная диагностика: гипогликемия; отравления; черепно-мозговая травма; нейроинфекции; синдром «острого живота». ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА Диабетическая гиперосмолярная кома – менее частое осложнение сахарного диабета, с более медленным развитием по сравнению с диабетической кетонемической комой. Клинические проявления: ранние неврологические расстройства: гипертонус мышц; нистагм; слабоположительные менингеальные знаки; судороги; гипертермия; выраженные признаки дегидратации; 35 синусовая тахикардия; артериальная гипотензия; гипергликемия более 40 ммоль/л; олигурия вплоть до анурии; выраженная глюкозурия без кетонурии; отсутствие дыхания Куссмауля и запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. Дифференциальная диагностика В отличие от диабетической кетонемической комы, при диабетической гиперосмолярной коме на фоне выраженной дегидратации и высокой гипергликемии отсутствуют признаки кетоацидоза. Выявление неврологической симптоматики, характерной для диабетической гиперосмолярной комы, может вести к ошибочному диагнозу органической патологии ЦНС. ЛАКТАТ-АЦИДОЗ Клинические проявления: быстрое развитие комы (в течение нескольких часов); предшествующая боль в мышцах и за грудиной; тошнота, рвота; диарея; нарушение сознания по мере усугубления ацидоза, перед развитием сопора – возбуждение; кожные покровы бледные, с «мраморностью», холодные; дегидратация не выражена; тахипноэ; дыхание Куссмауля; артериальная гипотензия вплоть до развития коллапса; олигурия с последующей анурией; гипергликемия; глюкозурия; кислая реакция мочи; отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, гиперкетонемии и кетонурии. Дифференциальная диагностика: другие диабетические комы; заболевания, сопровождающиеся выраженным метаболическим ацидозом. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКИХ КОМАХ Срочная госпитализация больного в отделение эндокринологии стационара, имеющего отделение реанимации и интенсивной терапии. Проведение синдромного лечения для восстановления и поддержания жизненно важных функций. Регидратация изотоническими растворами: 0,9% раствор натрия хлорида или 5% раствор альбумина 20 мл/(кг×ч) или более (доза одинакова и для натрия хлорида, и для альбумина) по правилам выполнения инфузионной терапии на догоспитальном этапе. При лактат-ацидозе – обязательное внутривенное вливание 2,5% раствора натрия гидрокарбоната 2 мл/кг. Введение инсулина на догоспитальном этапе применяют только в случае длительной транспортировки в стационар и при наличии возможности контроля уровня глюкозы крови в динамике. При соблюдении этих условий инсулин короткого действия вводят микро-струйно 0,1 ед/(кг×ч). Дозу подбирают таким образом, чтобы скорость снижения уровня глюкозы крови не превышала 5 ммоль/ч. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ Причины ГС при сахарном диабете – нарушение режима приёма пищи и передозировка сахаропонижающих препаратов. Развитию ГС способствуют хроническая почечная недостаточность, хроническая недостаточность коры надпочечников, приём этанола, салицилатов, β-адреноблокаторов. Клинические проявления Начальная стадия (на этой стадии ГС может быть купировано приёмом углеводсодержащих продуктов): слабость; чувство голода; тревога; головная боль; потливость. Развёрнутая стадия: психомоторное возбуждение, затем оглушение, сопор и кома; клонико-тонические судороги; выраженная потливость; тургор тканей нормальный; тахикардия; вначале повышение АД, затем его снижение; уровень глюкозы крови менее 3,3 ммоль/л. 36 Дифференциальная диагностика: диабетическая кетонемическая кома; диабетическая гиперосмолярная кома; эпилепсия; энцефалит; черепно-мозговая травма (ЧМТ); отравления. Неотложная помощь: срочная госпитализация больного в отделение эндокринологии; при сохранённом сознании – быстрое введение через рот легкоусвояемых углеводов; при нарушении сознания – внутривенное введение 20-40% раствора глюкозы 2 мл/кг до выхода больного из комы, прекращения судорог; при восстановлении сознания – введение легкоусвояемых углеводов внутрь; в случае отсутствия эффекта – повторное введение 20-40% раствора глюкозы до 5 мл/кг; при сохраняющемся нарушении сознания, судорогах – капельное введение 5% раствора глюкозы по пути следования в стационар. 12. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА Клинические особенности травмы головного мозга у детей: возможность отсутствия выраженных неврологических симптомов в течение нескольких часов после лёгкой травмы головного мозга; относительная ценность анамнестических сведений; отсутствие потери сознания в момент лёгкой травмы у детей младшего возраста, у детей старшего возраста – потеря сознания только в 57% случаев; субъективизм в интерпретации неврологической картины; быстротечность неврологической симптоматики; преобладание общемозговых симптомов над очаговыми; отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях; относительно редкое развитие внутричерепных гематом; частое развитие отёка головного мозга; хороший регресс неврологических симптомов. |