Неотложка в Педиатрии. Неотложная помощь в педиатрии
 Скачать 401.75 Kb.
|
|
Оценка эффективности терапии При «розовой» лихорадке эффективным считают снижение температуры тела на 0,5°С за 30 мин. При «бледной» лихорадке положительным эффектом считают её переход в «розовую» и снижение аксиллярной температуры тела на 0,5°С за 30 мин. Показания к экстренной госпитализации: неэффективное использование двух и более схем терапии, неэффективное применение стартовой терапии при «бледной» лихорадке у детей первого года жизни, сочетание устойчивой лихорадки с прогностически неблагоприятными факторами риска: судорожным синдромом; гипертензионным или гипертензионно-гидроцефальным синдромами перинатального генеза. 16 ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ Переохлаждение легко наступает у новорождённых и детей до года по причине незрелости системы терморегуляции. Клинические проявления переохлаждения Лёгкая степень, адинамическая стадия: бледность кожных покровов, «мраморность»; общая слабость; сонливость, нарушение сознания до сопора; способность к самостоятельному передвижению на ранних этапах сохранена, затем пропадает; мышечная дрожь, затем окоченение; тахикардия; тахипноэ; артериальное давление в пределах возрастной нормы или незначительно снижено; снижение температуры тела до 30-32°С. Средняя степень, ступорозная стадия: резкая бледность кожных покровов, исчезновение мраморности; нарушение сознания в виде комы I-II степени; ригидность мышц, вплоть до невозможности разогнуть конечность, поза «скрюченного человека»; брадикардия; брадипноэ, дыхание поверхностное; снижение артериального давления; снижение температуры тела до 28-29 °С. Тяжёлая степень, коматозная стадия: резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек; ригидность мышц, тризм жевательной мускулатуры; кома II-III степени; брадикардия, сменяющаяся электромеханической диссоциацией или фибрилляцией; брадипноэ, сменяющееся дыханием типа Чейна-Стокса или Биота, затем остановкой дыхания; снижение температуры тела до 26-27 °С. Неотложная помощь при переохлаждении Необходимые мероприятия, не зависящие от степени переохлаждения: контроль ABCD (характеристика дыхания, проходимости дыхательных путей, гемодинамики и сознания); срочное устранение воздействия низкой температуры. Мероприятия при лёгкой степени переохлаждения: внести пострадавшего в тёплое помещение; снять с него холодную, мокрую одежду; предотвратить дальнейшую потерю пострадавшим тепла (так называемое пассивное отогревание): укутать в теплоизолирующие материалы (например, в «космическое одеяло» – фольгой внутрь); произвести нежный массаж, поглаживание; напоить пациента тёплым сладким питьём, лучше чаем (температура жидкости для питья не должна превышать температуру тела более чем на 20-30°С). Мероприятия при средней степени переохлаждения: внести пострадавшего в тёплое помещение; снять с него холодную, мокрую одежду; наладить оксигенотерапию тёплым увлажнённым кислородом (40-60% кислорода); обеспечить пассивное отогревание; принять меры к активному отогреванию, при этом температура внешнего источника тепла не должна превышать температуру кожи пострадавшего более чем на 10°С; внутривенно болюсно ввести преднизолон 3-5 мг/кг, 10 мл 20-40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в разведении 20% раствором глюкозы; при брадикардии дополнительно ввести 0,1% раствора атропина 0,1 мл/год внутривенно или в мышцы дна рта; в случае снижения АД до 60 мм рт.ст. и ниже проводить инфузионную терапию тёплыми растворами, при этом температура инфузионного раствора не должна превышать 40-42°С; нежелательно использовать кристаллоидные растворы. 17 Мероприятия при тяжёлой степени переохлаждения: внести пострадавшего в тёплое помещение; снять с пациента холодную, мокрую одежду; обеспечить пассивное отогревание; контролировать ABCD, при необходимости провести CJIP; принять меры к срочному активному согреванию: − инфузии тёплыми растворами (температурой не выше 40-42 °С); − погружение в тёплую воду, при этом температуру воды можно повышать не более чем на 10-15°С в час; − тепло на проекции крупных сосудов; − возможно быстрое активное отогревание путём лаважа желудка тёплой водой (температуры 40-42 °С); наладить оксигенотерапию увлажнённым (80-100%) кислородом; вутривенно болюсно ввести преднизолон 5-10 мг/кг, 10 мл 20-40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в разведении 20% раствором глюкозы. Критерии эффективности проводимой терапии: восстановление сознания; восстановление гемодинамики; нормализация температуры тела. Показания к госпитализации: случаи средней и тяжёлой степени переохлаждения; все случаи переохлаждения при отсутствии эффекта от проводимой терапии. ПЕРЕГРЕВАНИЕ К перегреванию относят тепловой и солнечный удары. У детей младшего возраста, особенно до 1 года, симптомы теплового удара развиваются быстрее при меньшей температуре окружающей среды и протекают тяжелее, чем у старших детей. Также перегревание протекает тяжелее, если ребёнку дают пить простую воду, предпочтительнее использовать растворы для регидратации («Регидрон», «Оралит»). Клинические проявления перегревания Лёгкая степень: гиперемия кожных покровов; усиление потоотделения; общая слабость; головная боль; тошнота; тахикардия; тахипноэ; артериальное давление в пределах возрастной нормы, или повышено, или незначительно снижено; повышение температуры тела до 38-39 °С. Средняя степень: гиперемия кожных покровов; усиление потоотделения; выраженная адинамия; сильная головная боль; тошнота и рвота; оглушение; неуверенность движений, шаткая походка; тахикардия; тахипноэ; снижение артериального давления; повышение температуры тела до 39-40 °С. Тяжёлая степень: гиперемия кожных покровов, сменяющаяся бледно-цианотичной окраской; снижение потоотделения (неблагоприятный признак); бред, галлюцинации; нарушение сознания вплоть до комы; клонические и тонические судороги; частое поверхностное дыхание; тахикардия, сменяющаяся брадикардией; снижение артериального давления до критического уровня (систолическое АД менее 60 мм рт.ст.); повышение температуры тела до 41-42 °С. Неотложная помощь при перегревании Необходимые мероприятия вне зависимости от степени перегревания: контроль ABCD; устранение теплового воздействия на ребёнка. Мероприятия при лёгкой степени перегревания: уложить ребёнка на открытой площадке в тени; освободить его от верхней одежды; смачивать лицо холодной водой; 18 положить на голову пузырь со льдом или холодной водой; производить частое обмахивание; давать вдыхать пары нашатырного спирта; обеспечить пероральную регидратацию солевыми растворами («Регидрон», «Оралит») 10 мл/кг. Мероприятия при средней степени перегревания: уложить ребёнка на открытой площадке в тени; освободить его от верхней одежды; смачивать лицо и тело холодной водой; положить на голову и в проекции крупных сосудов (шею, паховые складки) пузырь со льдом или холодной водой; производить частое обмахивание; при отсутствии психомоторного возбуждения давать пострадавшему вдыхать пары нашатырного спирта; при отсутствии рвоты и сохранении контакта с пострадавшим обеспечить пероральную регидратацию; при невозможности проведения пероральной регидратации начать инфузионную терапию. Мероприятия при тяжёлой степени перегревания: вынести ребёнка из зоны перегревания; уложить пациента на открытой площадке в тени в положении с приподнятыми ногами; провести CЛP; наладить оксигенотерапию увлажнённым кислородом (40-60% кислорода); освободить пострадавшего от верхней одежды; осуществить постоянный доступ к венозному руслу; начать инфузионную терапию; внутривенно болюсно ввести преднизолон 3-5 мг/кг, 10 мл 20-40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в разведении 20% раствором глюкозы; смачивать лицо и тело холодной водой; положить на голову и в проекции крупных сосудов пузырь со льдом или холодной водой; при судорогах внутривенно ввести диазепам 0,1 мл/кг, но не более 2 мл; продолжать контроль ABC после введения седативных противосудорожных средств. Критерии эффективности проводимой терапии: восстановление сознания; восстановление гемодинамики; нормализация температуры тела. Показания к госпитализации: случаи средней и тяжёлой степени перегревания; все случаи перегревания при отсутствии эффекта от проводимой терапии; наличие судорог. 7. ШОК В понятие шока входит остро развивающийся патологический процесс, характеризующийся резким снижением тканевой перфузии, тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Классификация видов шока в зависимости от причин его возникновения. Гиповолемический шок. Основная причина — резкое уменьшение объема циркулирующей крови или обезвоживание при следующих патологических состояниях: при травме, ожогах, кишечных инфекциях, перитоните, кишечной непроходимости, полиурии. Кардиогенный шок. Пусковой механизм — резкое уменьшение сердечного выброса из-за недостаточности насосной функции сердца или обструкции венозного притока к сердцу в 19 результате септического процесса, тяжелой травмы грудной клетки, перикардита, тромбоза легочной артерии, расслаивания аневризмы аорты и т.д. Распределительный, или вазогенный, шок вызван непосредственным воздействием поражающего фактора на сосудистую стенку и депонированием крови в венозных бассейнах при сепсисе, анафилаксии, острой гормональной недостаточности, нейротоксикозе, коме различного генеза. Клиническая картина. Шок любой этиологии характеризуется фазностью развития расстройств кровообращения. Компенсированная фаза: сознание ясное, часто ребенок возбужден, отмечается тахикардия, АД нормальное или повышенное, бледность или мраморность кожи, цианоз губ, конечности холодные на ощупь, ЦВД снижено до 40-20 мм вод. ст. Фаза выраженного шока: ребенок заторможен, систолическое АД ниже 80 мм рт. ст., пульс нитевидный, тахикардия до 150% от возрастной нормы, резкая бледность кожи, тахипноэ, акроцианоз, олигурия, пульс слабый, ЦВД снижено до 20 мм вод. ст. Декомпенсированная фаза: выраженные нарушения сознания вплоть до комы, мышечная гипотония, систолическое давление ниже 60 мм рт. ст., распространенный цианоз кожи и слизистых, нитевидный пульс, анурия, ЦВД отрицательное. Терапия зависит от варианта шока и требует коррекции основного заболевания. Неотложная помощь при любом виде шока: Придать ребенку горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями. Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. Дать увлажненный 100%-ный кислород (через маску или носовой катетер). Устранить основную причину развития шока (остановить кровотечение, купировать болевой синдром, прекратить введение аллергена, устранить напряженный пневмоторакс и т. д.). При признаках декомпенсации кровообращения и низком ЦВД — инфузионная терапия растворами 0,9%-ного натрия хлорида, реополиглюкина, 5%-ного альбумина из расчета 20 мл/кг/ч под контролем диуреза, ЧСС, АД, аускультативной картины в легких. При артериальной гипотензии — введение в/в титрование допамина в дозе 6-8-10 мкг/кг/мин под контролем АД и ЧСС. Методика введения допамина: «матричный» раствор готовят путем разведения официнального раствора (в 1 мл — 40 мг) в 100 раз (1 мл — в 100 мл физраствора или 5%-ной глюкозы). Приготовленный раствор вводится в/в капельно или струйно, его дозировка зависит от задач терапии. Введение этого раствора в дозе 0,3 мл/кг/ч (2 мкг/кг/мин) обеспечивает сосудорасширяющий эффект и повышает диурез, в дозе 0,6 мл/кг/ч (4 мкг/кг/мин) — кардиостимулирующий эффект (увеличивает минутный объем крови), в дозе 1,2 мл/кг/ч (8 мкг/кг/мин) — сосудосуживающий эффект. Коррекция сопутствующих состояний: гипогликемии, метаболического ацидоза, надпочечниковой недостаточности. ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК 1 стадия- температура тела 38,5-40,5, умеренная тахикардия, АД нормальное или незначительно повышено, тахипноэ, гиперпноэ, диурез удовлетворительный или снижен до 25 мл/час, сознание сохранено, возможны возбуждение и беспокойство. 2 стадия - температура тела нормальная или снижена, выраженная тахикардия, пульс слабый, систолическое АД снижено до 60-90 мм.рт.ст., выраженное тахипноэ, уменьшение диуреза 25 – 10 мл/час, заторможенность, оглушенность, вялость. 20 3 стадия – резкая тахикардия, пульс нитевидный или не определяется, АД очень низкое или не определяется, резкое тахипноэ, олигурия менее 10 мм/час или анурия, сознание помрачено, сопор. 4 стадия – отсутствие сознания (кома), выраженное нарушение дыхания. Неотложная помощь. Внутривенное введение глюкокортикоидов 5-10 мг/кг в пересчете на преднизолон. При положительной динамике – повторное введение глюкокортикоидов через 6 часов в прежней дозе. При недостаточной эффективности - повторное введение глюкокортикоидов в полной или уменьшенное вдвое дозе с интервалом 30-40 минут. Инфузионная терапия для восстановления ОЦК: коллоидные растворы (реополиглюкин, альбумин) 15-20 мл/кг, кристаллоидные растворы 130-140 мл/кг в сутки. Кислородотерапия и госпитализация в инфекционное отделение. 8. ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК, ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТИТЫ Клинические проявления анафилактического шока: беспокойство; чувство страха; ощущение жара; головокружение; шум в ушах; чувство сдавления в груди и нехватки воздуха; тошнота, рвота; эритема; бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек; цианоз; пена изо рта; прогрессирующее снижение артериального давления; нитевидный пульс; ангионевротический отёк лица и других частей тела; аллергический отёк гортани; диспепсия; бронхоспазм; судорожный синдром; нарушение дыхания и сознания. Таким образом, ведущие клинические синдромы при анафилактическом шоке – острая дыхательная недостаточность и острая сосудистая недостаточность. Летальный исход может наступить при нарастающей дыхательной, сердечно-сосудистой и острой надпочечниковой недостаточности. К токсико-аллергическим дерматитам относят синдромы Стивена-Джонсона и Лайелла. Клинические проявления синдрома Стивенса-Джонсона (многоформной экссудативной эритемы): острое начало; лихорадка; ринит; конъюнктивит; с первых часов – прогрессирующая экзантема в виде безболезненных тёмно-красных пятен, папул, пузырей со склонностью к слиянию; отсутствие серозно-кровянистого содержимого в пузырях; стоматит; присоединение вторичной инфекции. Клинические проявления синдрома Лайелла (эпидермального токсического некролиза): быстро распространяющаяся по всему телу экзантема – пятна, папулы, пузыри с серозно-кровянистым содержимым, после вскрытия которых и отслаивания эпидермиса образуются обширные эрозии; положительный симптом Никольского – отделение слоёв эпидермиса, лежащих над базальным слоем, при незначительном механическом воздействии; болезненность кожи при пальпации; общая тяжёлая интоксикация; вторичная инфекция; полиорганная недостаточность; синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. Клинические проявления отёка Квинке: острое появление ограниченных отёков кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек; безболезненность отёков; ощущение распирания; отсутствие ямки при надавливании на место отёка; при локализации отёка в области голосовых складок – симптомы аллергического отёка гортани. Неотложная помощь Мероприятия при анафилактическом шоке: прекратить поступление аллергена в организм больного; 21 обеспечить проходимость дыхательных путей (при необходимости – коникотомия, интубация трахеи); уложить больного, приподняв ему ноги; повернуть голову набок, предупредить западение языка, аспирацию рвотных масс; провести ингаляцию кислородом 100% (не более 20-30 мин); обеспечить доступ к вене и внутривенно ввести 0,1% раствор эпинефрина 0,1 мл на 1 год жизни (0,01-0,02 мг/кг), но не более 1,0 мл (при затруднённом доступе – внутримышечно); повторно вводить эпинефрин («Адреналин») в той же дозе до уменьшения симптомов анафилаксии; внутривенно ввести глюкокортикоиды в пересчёте на преднизолон 5-10 мг/кг (можно в мышцы полости рта, но не более 1,5-2,0 мл общего объёма введения); при неэффективности – повторить введение глюкокортикоидов; внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты: 2% раствор хлоропирамина 0,1-0,15 мл на 1 год жизни или 1% раствор дифенгидрамина 0,05 мл/кг, но не более 0,5 мл детям до года и 1 мл – детям старше 1 года; начать внутривенное струйное введение изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы 20 мл/кг в течение 20-30 мин; при артериальной гипотензии вводить декстран 10 мл/кг до стабилизации артериального давления; при распространении отёка на область гортани ввести эндотрахеально 1-2 мл 0,1% раствора эпинефрина в 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида; при бронхоспазме ввести 2,4% раствор аминофиллина («Эуфиллин») 0,5-1,0 мл на 1 год жизни (но не более 10 мл) внутривенно струйно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида; при сохраняющемся низком артериальном давлении ввести 1% раствор фенилэфрина 0,1 мл на 1 год жизни (но не более 1 мл); при отсутствии эффекта – внутривенное титрованное введение допамина 8-10 мкг/(кг×мин) при контроле уровня АД и пульса; по жизненным показаниям – провести интубацию или коникотомию, CJIP; после стабилизации состояния госпитализировать пациента в отделение реанимации. Мероприятия при токсико-аллергических дерматитах (синдромы Стивенса–Джонсона и Лайелла): устранить действие аллергена; обеспечить проходимость дыхательных путей; начать ингаляцию кислорода; внутривенно или внутримышечно ввести раствор преднизолона 5 мг/кг; внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты: 2% раствор хлоропирамина 0,1 мл на 1 год жизни, 2,5% раствор прометазина 0,1-0,15 мл на 1 год жизни; при развитии угрожающих жизни состояний вызвать реанимационную бригаду СМП, экстренно госпитализировать пациента в отделение реанимации; при транспортировке использовать стерильное бельё для профилактики инфицирования эрозивных участков кожи; введение жаропонижающих средств противопоказано в связи с опасностью дополнительной аллергизации! Мероприятия при локализованных аллергических реакциях (отёк Квинке, гигантская крапивница): прекратить введение аллергена; 22 при пищевой аллергии принять внутрь солевое слабительное, энтеросорбенты [лигнин гидролизный, активированный уголь в дозе 1 г/(кг×сут)], выполнить очистительную клизму, промывание желудка; внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты: раствор клемастина по 0,1 мг на 1 год жизни 2 раза в сутки, но не более 3 мг/сут. При внутривенном введении содержимое ампулы разводят 0,9 % раствором натрия хлорида или 5 % раствором глюкозы в соотношении 1:5 непосредственно перед введением или 1-2 мл 2% раствор хлоропирамина, или 2,5% раствор прометазина 0,1-0,15 мл на 1 год жизни (0,025 мг/кг); внутривенно или внутримышечно ввести глюкокортикоиды в пересчёте на преднизолон 2-4 мг/кг; при нарастающем отёке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью провести интубацию или коникотомию. Показания к госпитализации: анафилактический шок; генерализованные формы аллергических реакций; отёк Квинке со стенозом гортани 2 или 3 степени; повторная локализованная аллергическая реакция; введение глюкокортикоидов на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния. |