Неотложка в Педиатрии. Неотложная помощь в педиатрии
 Скачать 401.75 Kb.
|
|
КРАПИВНИЦА Клинические проявления крапивницы: внезапное появление волдырей, окружённых зоной гиперемии, возвышающихся над уровнем кожи, с тенденцией к слиянию; отёк; зуд; субфебрилитет. Неотложная помощь прекратить введение аллергена; при пищевой аллергии принять внутрь солевое слабительное, энтеросорбенты [лигнин гидролизный, активированный уголь 1 г/кг×сут)], выполнить очистительную клизму, промывание желудка; внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты: раствор клемастина по 0,1 мг на 1 год жизни 2 раза в сутки, но не более 3 мг/сут. При внутривенном введении содержимое ампулы разводят 0,9 % раствором натрия хлорида или 5 % раствором глюкозы в соотношении 1:5 непосредственно перед введением или 2% раствор хлоропирамина, или 2,5% раствор прометазина 0,1-0,15 мл на 1 год жизни (0,025 мг/кг); внутривенно или внутримышечно ввести глюкокортикоиды в пересчёте на преднизолон 2-4 мг/кг. Показания к госпитализации: повторное возникновение локализованной аллергической реакции; развитие осложнений: стеноз гортани; генерализованные формы аллергических реакций. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Степень тяжести приступа бронхиальной астмы оценивают по клиническим симптомам и ряду функциональных параметров (табл. 2). Таблица 2. Степени тяжести приступа бронхиальной астмы Параметры Степени тяжести приступа бронхиальной астмы лёгкий среднетяжёлый тяжёлый астматический статус Физическая активность Сохранена Ограничена Резко снижена Резко снижена Речь Сохранена Ограничена; произносятся отдельные фразы Затруднена Отсутствует Сознание Не изменено; Возбуждение Возбуждение, Спутанность 23 иногда возбуждение испуг, «дыхательная паника» сознания, коматозное состояние ЧДД Норма или учащение до 30% от нормы Выраженная экспираторная одышка - учащение на 30-50% от нормы Резко выраженная экспираторная одышка - учащение более чем на 50% от нормы Тахипноэ или брадипноэ Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втяжение ярёмной ямки Слабо выражено Выражено Резко выражено Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание ЧСС Увеличена Увеличена Резко увеличена Брадикардия Аускультативные феномены Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха Выраженные свистящие хрипы на вдохе и выдохе или мозаичное проведение дыхания Резко выраженные свистящие хрипы или ослабленное проведение дыхания «Немое лёгкое», отсутствие дыхательных шумов Пиковая скорость выдоха, % от нормы 70-90 50-70 Менее 50 Менее 50 Объём бронхолитической терапии в последние сутки, особенно в последние 4-6 ч Бронхолитическая терапия не проводилась или использовались низкие или средние дозы препаратов Использовались высокие дозы препаратов. Возможна передозировка адреномиметиков и/или теофиллина Прежде чем приступить к неотложным мероприятиям, необходимо уточнить объём ранее выполненного лечения, провести пикфлоуметрию (у детей старше 5 лет), по возможности – пульсоксиметрию. Неотложная помощь Мероприятия при лёгком приступе бронхиальной астмы: удаление причинно-значимых аллергенов; введение двух-четырёх доз бронхолитических средств (сальбутамола, фенотерола или его комбинации с ипратропия бромидом) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или через небулайзер; − растворы и дозы для распыления с помощью небулайзера: - сальбутамол – 1,0-2,5 мл на ингаляцию, - фенотерол – 10-15 капель на ингаляцию, - комбинация фенотерола и ипратропия бромида – 10-20 капель на ингаляцию, независимо от возраста пациента; − разведение в чашечке небулайзера осуществляют изотоническим раствором натрия хлорида до общего объёма 2,5-3,0 мл; оценка эффективности бронхолитической терапии через 20 мин: 24 − уменьшение одышки; − улучшение проведения дыхания при аускультации; − увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более; при отсутствии или частичном эффекте ингаляционной терапии ввести внутривенно струйно медленно 2,4% раствор аминофиллина («Эуфиллин») в разовой дозе 0,15 мл/кг (4 мг/кг), разведённый в изотоническом растворе натрия хлорида; через 20 мин оценить эффективность терапии; если приступ БА купирован, то ребёнка можно оставить дома, назначив ингаляционные бронхолитики или аминофиллин («Эуфиллин») внутрь в суточной дозе 15 мг/кг массы, разделённой на 4-6 приёмов. Мероприятия при среднетяжёлом приступе БА: стартовая терапия такая же, как при лёгком приступе БА; при отсутствии небулайзера - введение внутривенно струйно медленно (в течение 10-15 мин) 2,4% раствора аминофиллина («Эуфиллин») 5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг), разведённого изотоническим раствором натрия хлорида (не оптимальная альтернативная терапия!); оценка эффекта терапии через 20 мин; при положительном эффекте - продолжение бронхолитической терапии: с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером по 1-2 ингаляции одного из указанных препаратов каждые 4 ч; при наличии небулайзера – применение бронхолитиков через небулайзер кажд. 4 ч; обращение к аллергологу и пульмонологу для уточнения схемы базисной противовоспалительной терапии; при отрицательном эффекте стартовой терапии – госпитализация больного; в случае отказа родителей от госпитализации: − введение ребёнку внутримышечно преднизолона 2 мг/кг или ингаляция суспензии будесонида через небулайзер в дозе 1 мг независимо от возраста пациента, после чего – повторение небулизации бронхолитиком; − повторная небулизация суспензии будесонида и бронхолитиков каждые 4-6 ч. Мероприятия при тяжёлом приступе БА: введение внутримышечно преднизолона 2 мг/кг; оксигенотерапия (с помощью маски или носовых катетеров) кислородно- воздушной смесью с 50% содержанием кислорода; при отсутствии признаков передозировки β 2 -агонистов – ингаляции бронхолитиков через небулайзер; экстренная госпитализация; в случае перехода тяжёлого затяжного приступа БА в стадию декомпенсации (астматический статус, гипоксическая кома) показана ИBЛ в условиях работы специализированной реанимационной бригады. Показания к госпитализации: тяжёлый приступ БА; отсутствие эффекта от бронхолитической терапии в течение 1-2 ч; тяжёлое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии пероральными глюкокортикоидами; невозможность продолжения плановой терапии дома; плохие социально-бытовые условия; наличие сопутствующих тяжёлых соматических и неврологических заболеваний; беременность пациентки. Больного с БА транспортируют в положении сидя, не прекращая кислородотерапии! Факторы неблагоприятного исхода приступа БА: тяжёлое течение БА; несвоевременное введение глюкокортикоидов; возраст 12-16 лет; сочетание БА с эпилепсией; плохие социально-бытовые условия. 25 Противопоказания при приступе БА: антигистаминные препараты первого поколения (дифенгидрамин, хлоропирамин, прометазин, клемастин и др.); седативные препараты; фитопрепараты; горчичники, банки; препараты кальция; муколитики; антибиотики (только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции); пролонгированные бронхолитики (пролонгированные препараты теофиллина, β 2 - агонисты); применение эуфиллина внутримышечно, ингаляционно и в свечах. 9.ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧОСТЬ ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ Острый стенозирующий ларинготрахеит - это обструкция верхних дыхательных путей ниже голосовых связок, вирусной или вирусно-бактериальной этиологии, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности. Клинические проявления Для острого стенозирующго ларинготрахеита характерна субфебрильная температура тела. I стадия стеноза гортани (компенсированная): осиплость голоса; грубый, лающий кашель; умеренная инспираторная одышка без участия вспомогательной дыхательной мускулатуры (только при беспокойстве ребёнка); небольшой цианоз вокруг рта. II стадия стеноза гортани (субкомпенсированная): беспокойство ребёнка; тахикардия; частый лающий кашель; одышка в покое с участием вспомогательной мускулатуры; цианоз вокруг рта, не исчезающий после кашля. III стадия стеноза гортани (декомпенсированная): резкое ухудшение состояния ребёнка; бледность, цианотичность кожных покровов; шумное дыхание с выраженной инспираторной одышкой и глубоким втяжением на вдохе эпигастральной области, межрёберных промежутков, надключичных и ярёмных ямок; разлитой цианоз; парадоксальный пульс. IV стадия стеноза гортани (терминальная): при попытке вдохнуть ребёнок напрягает мышцы шеи, хватает открытым ртом воздух; нерегулярный пульс; судороги; развитие гипоксической комы, а затем полной асфиксии. Неотложная помощь при остром стенозирующем ларинготрахеите Основная задача - уменьшение отёчного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со стенозом I-IV стадии показана оксигенотерапия. Мероприятия при стенозе гортани I стадии: тёплое щелочное питье; ингаляция 0,025% раствора нафазолина («Нафтизин»), Мероприятия при стенозе гортани II стадии: ингаляция 0,025% раствора нафазолина длительностью до 5 мин через ингалятор или небулайзер; при невозможности выполнения ингаляции (отсутствие ингалятора, высокая температура тела ребёнка и т.д.) – интраназальное введение 0,2 мл 0,05% раствора нафазолина детям первого года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл, но не более 0,5 мл: − необходимое количество раствора нафазолина следует разбавить дистиллированной водой из расчёта 1,0 мл на год жизни, но не более 5 мл; − разбавленный препарат вводят при помощи шприца без иглы в одну ноздрю ребёнку в положении сидя с запрокинутой головой; − об эффективности попадания раствора в гортань свидетельствует появление кашля; 26 − повторное интраназальное введение нафазолина допустимо не более 2-3 раз в сутки с перерывом 8 ч; − неэффективность интраназального введения нафазолина свидетельствует об обтурационной форме стеноза, лечение которого должно проводиться только в условиях стационара; − при длительном и неконтролируемом использовании нафазолина возможно появление слабости, брадикардии, резкой бледности кожных покровов вследствие системного адреномиметического действия препарата; − при описанной симптоматике применение любых адреномиметиков противопоказано; в таких случаях коррекцию гемодинамики осуществляют за счёт правильного положения тела пациента, инфузионной терапии, а также введения атропина при брадикардии; в случае полного купирования стеноза ребёнка можно оставить дома при условии активного врачебного наблюдения; в случае неполного купирования стеноза II стадии и при отказе от госпитализации внутримышечно или внутривенно ввести дексаметазон 0,3 мг/кг или преднизолон 2 мг/кг; активное посещение больного врачом. Мероприятия при стенозе гортани III стадии: внутривенное введение дексаметазона 0,7 мг/кг или преднизолона 5-7 мг/кг; повторная ингаляция или интраназальное введение 0,05% раствора нафазолина; экстренная госпитализация пациента, желательно в положении сидя; экстренная интубация трахеи (при необходимости); готовность к выполнению CJIP; по возможности вызов специализированной реанимационной бригады СМП. Мероприятия при стенозе гортани IV стадии: интубация трахеи; при невозможности её выполнения - коникотомия после введения 0,1% раствора атропина 0,05 мл на 1 год жизни внутривенно или в мышцы полости рта (при сохранении глоточного рефлекса внутривенно ввести 20% раствор натрия оксибата («Натрий оксибутират») 0,4 мл/кг [80 мг/кг]); инфузионная терапия во время транспортировки пациента для коррекции гемодинамических нарушений. ЭПИГЛОТТИТ Клинические проявления: высокая лихорадка; выраженная интоксикация; сильная боль в горле; гиперсаливация; выраженная дисфагия; отёчные и сильно гиперемированные надгортанник и корень языка; больной старается сесть прямо, но симптомы стенозирования дыхательных путей нарастают, состояние тяжёлое. Неотложная помощь при прогрессировании стеноза (II-III стадии) вызов реанимационной бригады СМП; госпитализация в положении сидя в инфекционный стационар; жаропонижающая терапия (парацетамол или ибупрофен); хлорамфеникол («Левомицетин») 25 мг/кг внутримышечно; при необходимости назотрахеальная интубация трахеи. ПНЕВМОНИЯ Пневмония - острое инфекционное заболевание лёгочной паренхимы, проявляющееся дыхательными нарушениями и инфильтративными изменениями при физикальном и инструментальном обследовании. Клинические проявления пневмонии 27 Синдром дыхательной недостаточности: выраженная одышка; втяжение податливых мест грудной клетки; отставание поражённой половины грудной клетки при дыхании; тахипноэ. Синдром локальной инфильтрации ткани лёгкого, подтверждённый рентгенологически: боль в грудной клетке; укорочение перкуторного звука над зоной инфильтрации; ослабленное дыхание. Синдром воспаления: лихорадка более 38°С; сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево; увеличение СОЭ. Осложнения пневмонии: внутрилёгочные: деструктивные процессы - нагноение с образованием булл или абсцессов, которые возникают на месте клеточных инфильтратов в лёгких; отёк лёгких; внелёгочные: плеврит; пиопневмоторакс; системные: септический шок. Неотложная помощь на догоспитальном этапе Обеспечение оксигенации всеми доступными способами. При лихорадке выше 38°С - назначение жаропонижающих средств (см. раздел «Лихорадка»); Пероральная гидратация: солевые растворы «Регидрон», «Оралит»; вода, чай, морсы, компоты, соки; объём жидкости должен составлять не менее 700- 1000 мл в сутки. Ранняя антибиотикотерапия (не позднее 6-8 ч от начала заболевания). Показания к госпитализации: дети первого года жизни, особенно первого полугодия; осложнённая форма пневмонии (плеврит, отёк лёгких, септический шок); признаки выраженной дегидратации; отсутствие условий для лечения на дому; отсутствие эффекта через 36-48 ч стартовой антибактериальной терапии. ОБСТРУКЦИЯ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Первый симптом при попадании инородного тела в дыхательные пути ребёнка - кашель, являющийся эффективным и безопасным средством удаления инородного тела. При отсутствии кашля или его неэффективности происходит быстрое развитие асфиксии. Поэтому стимулирование кашля – средство первой помощи при обтурации инородным телом дыхательных путей. Следует помнить, что чем меньше времени прошло с момента аспирации инородного тела, тем легче его удалить. Клинические проявления: внезапная асфиксия, «беспричинный», внезапный приступообразный кашель или кашель, возникший на фоне приёма пищи, при нахождении инородного тела в верхних дыхательных путях – инспираторная, при нахождении в бронхах – экспираторная одышка, свистящее дыхание, кровохарканье в случае повреждения инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей, ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон при аускультации лёгких. Неотложная помощь Попытки извлечения инородных тел из дыхательных путей предпринимают только у пациентов с прогрессирующей острой дыхательной недостаточностью, представляющей угрозу жизни. Осмотр глотки пациента. Инородное тело в глотке: − выполнение манипуляции по извлечению инородного тела из глотки пальцем или корнцангом; 28 − при отсутствии положительного эффекта - выполнение поддиафрагмально- абдоминальных толчков. Инородное тело в гортани, трахее, бронхах. − Если пострадавший в сознании: - выполнение поддиафрагмально-абдоминальных толчков: ▫ пострадавший в положении сидя или стоя, ▫ встать позади пострадавшего и поставить свою стопу между его стоп, ▫ обхватить его руками за талию, ▫ сжать кисть одной руки в кулак, прижать её большим пальцем к животу пострадавшего по средней линии чуть выше пупка и значительно ниже мечевидного отростка и рёберного угла, ▫ обхватить сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажимать на живот пострадавшего, ▫ толчки выполнять раздельно и отчётливо до тех пор, пока инородное тело не будет удалено, или пока пострадавший не сможет дышать и говорить, или пока не потеряет сознание; - выполнение хлопков по спине детям первого года жизни: ▫ поддерживать ребёнка лицом вниз горизонтально или с несколько опущенным головным концом на левой руке, положенной на твёрдую поверхность, например на бедро, ▫ средним и большим пальцами левой руки поддерживать рот ребёнка приоткрытым, ▫ проделать до пяти достаточно сильных хлопков открытой ладонью правой руки по спине пациента между лопатками, ▫ хлопки должны быть достаточной силы, ▫ если пять хлопков по спине не привели к удалению инородного тела, провести толчки в грудь; - выполнение толчков в грудь детям первого года жизни: ▫ перевернуть ребёнка лицом вверх, ▫ поддерживать ребёнка или его спину на левой руке, ▫ определить точку выполнения компрессий грудной клетки для выполнения непрямого массажа сердца, то есть приблизительно на ширину пальца выше основания мечевидного отростка, ▫ провести до пяти резких толчков в эту точку; - выполнение толчков в эпигастральную область – приём Геймлиха: ▫ можно проводить ребёнку старше 2-3 лет, когда паренхиматозные органы (печень, селезёнка) надёжно скрыты рёберным каркасом, ▫ поместить основание ладони в подреберье между мечевидным отростком и пупком и надавливать внутрь и вверх, ▫ свидетельство удаления инородного тела – свистящий или шипящий звук выходящего из лёгких воздуха и появление кашля; − Если пострадавший потерял сознание: - уложить пострадавшего на спину; - положить одну руку основанием ладони на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупка, достаточно далеко от мечевидного отростка; - сверху положить кисть другой руки и надавливать на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове; - повторять надавливания 5 раз с интервалом 1-2 с; - контролировать ABC; - при отсутствии эффекта от поддиафрагмально-абдоминальных толчков приступить к коникотомии: 29 ▫ нащупать щитовидный хрящ и соскользнуть пальцем вниз вдоль срединной линии: следующий выступ – перстневидный хрящ (имеющий форму обручального кольца); углубление между этими хрящами – эластический конус; ▫ обработать шею йодом или спиртом, ▫ зафиксировать щитовидный хрящ пальцами левой руки, ▫ правой рукой ввести коникотом через кожу и эластический конус в просвет трахеи, ▫ вынуть проводник; - у детей до 8 лет выполняют пункционную коникотомию толстой иглой типа иглы Дюфо: ▫ зафиксировыть щитовидный хрящ пальцами левой руки, ▫ правой рукой ввести иглу через кожу и эластический конус в просвет трахеи, ▫ в случае использования иглы с катетером вынуть иглу; - для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл; - при отсутствии самостоятельного дыхания сделать пробный вдох ИВЛ через трубку коникотома или иглу; - в случае восстановления проходимости дыхательных путей зафиксировать трубку коникотома или иглу пластырем; - в случае непроходимости дыхательных путей, свидетельствующей о нахождении инородного тела ниже места выполнения коникотомии, следует предпринять попытку продвижения инородного тела в правый главный бронх: ▫ уложить пациента на спину, ▫ под плечи подложить валик, ▫ голову запрокинуть, ▫ через отверстие, выполненное в процессе коникотомии, ввести длинный тонкий инструмент с тупым концом и осторожно продвинуть его вниз на длину, соответствующую расстоянию от эластического конуса до ярёмной вырезки плюс 2 см; - после выполнения любой из манипуляций контролировать проходимость дыхательных путей по появлению самостоятельного дыхания или по возможности проведения ИВЛ; - при восстановлении самостоятельного дыхания или выполнении ИВЛ проводить оксигенотерапию (60-100% кислорода, в зависимости от степени дыхательной недостаточности: чем выраженнее и длительнее была дыхательная недостаточность, тем больший процент кислорода должен быть во вдыхаемой смеси); - всех детей с ИТДП госпитализировать в стационар, имеющий отделение реанимации и интенсивной терапии, торакальной хирургии или пульмонологическое отделение, оснащённое для выполнения бронхоскопии. |