Клинииии. Нервномышечные заболевания

• Название: Нервномышечные заболевания
• Дата: 02.01.2022
• Размер: 227.5 Kb.
• Имя файла: Клинииии.docx
• Тип: Документы; #322867
• страница: 9 из 13

А17.0

3. 
   Исследование ликвора: окрашивание на кислотоустойчивые бактерии, посев, рентген органов грудной клетки, диаскин-тест, биохимическое исследование ликвора на активность аденозин дезаминазы (АДА), ПЦР.
   
4. 
   «Тройная» терапия: изониазид, рифампицин, пиразинамид, витамин В6.
   

5. 
   После установления диагноза активного туберкулеза заполняют извещение (форма N 089 Т/У-2003) и в трехдневный срок направляют в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД и центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Мероприятия включают:
   

проведение первичного эпидемиологического обследования очага, эпидемиологическое обследование очага (совместно с эпидемииологом), оценка риска заражения в очаге в соответствии с факторами риска, разработка плана мероприятий, динамическое наблюдение за очагом;

• 
  госпитализация и лечение больного;
  

• 
  изоляция больного в пределах очага (если он не госпитализиро­ван), изоляция детей;
  
• 
  заказ и организация заключительной дезинфекции, организация текущей дезинфекции и обучение больного и контактных лиц ее методам;
  
• 
  первичное обследование контактных лиц;
  

• 
  наблюдение за контактными лицами и их динамическое обсле­дование (проведение флюорографического обследования, проб Манту, бактериологического обследования, общих клинических анализов);
  
• 
  проведение профилактического лечения контактных лиц.
  

124. 
     В приемный покой поступила девушка 23-х лет после судорожного приступа. Из анамнеза: в течение 2-х дней отмечалось повышение температуры до 38ºС, сильная диффузная головная боль, тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения. В неврологическом статусе положительные менингеальные симптомы (Кернига, ригидность затылочных мышц). В анализе ликвора: ликвор прозрачный, бесцветный, давление 350 мм.вод.ст., лимфоцитарный плеоцитоз 400 клеток в 1мкл, белок – 0,2 г\л.
     

Задание:

1. 
   Поставьте предварительный клинический диагноз и зашифруйте по МКБ-10
   

2. 
   Предложите дополнительные методы обследования.
   

3. 
   Предложите план лечения. Эталон ответа:
   

Ответ:

1. 
   Первичный серозный менингит А87
   

2. 
   Серологическое исследование сыворотки крови и СМЖ
   

3. 
   Лечение симптоматическое. При выявлении вирусного агента - этиотропное лечение.
   

124. 
     Больной Т., 18 лет. Заболел остро. Внезапно, среди полного благополучия возникла сильная диффузная головная боль, тошнота, рвота, боли в мышцах, озноб. Температура повысилась до 39,5 градусов по Цельсию.
     

Неврологически: несколько заторможен. Резко выражена ригидность мышц затылка, отмечены положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верх-ний, средний и нижний). Объем, сила, скорость движений рук и ног доста-точная. Сухожильные и надкостничные рефлексы симметричны. Патологи-ческих рефлексов нет. Наблюдается световая, тактильная и болевая гипере-стезия.

Анализ крови: СОЭ-29 мм/час, лейкоциты 18,2х109.
Люмбальная пункция: ликвор вытекает под повышенным давлением. Жид-кость мутная, белок-0,99 г/л, цитоз-2000 в 1 куб.мм. При микроскопии спинномозговой жидкости в нейтрофилах обнаружены менингококки.

1. 
   Какие клинические формы менингококковой инфекции вы знаете?
   

2. 
   Поставьте клинический диагноз и зашифруйте по МКБ-10
   

3. 
   Проведите дифференциальный диагноз.
   

4. 
   Назначьте план лечения.
   

5. 
   Профилактические мероприятия. Эталон ответа
   

1. 
   1. Первично-локализованные формы:
   

а) менингококконосительство б) назофарингит

2. 
   Генерализованные формы:
   

а) менингококцемия
б) менингит, менингоэнцефалит
в) сочетанная форма (менингококцемия + менингит, менингоэнцефалит) Возможны: менингококковая пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит.

2. 
   Эпидемический менингококковый менингит. А39.0
   

2. 
   Дифференцировать с субарахноидальным кровоизлиянием (есть общеин- фекционные симптомы, нет крови в ликворе, высокий нейтрофильный цитоз с обнаружением менингококков).
   
3. 
   Антибиотики, дезинтоксикация, антигистаминные препараты, диуретики.
   

2. 
   С целью экстренной профилактики (для предотвращения вторичных заболеваний) вакцина вводится в очаге инфекции в первые 5 дней после выявления первого случая заболевания генерализованной формой менингококковой инфекцииМенингококковой вакциной серогруппы А и С.
   

128. В отделение поступил ребенок 13 лет с жалобами на повышение температуры тела до 39гр, озноб, боль в мышцах, головную боль без рвоты, чувство онемения в пальцах рук.

Из анамнеза: месяц назад на даче укусил клещ, удалил его самостоятельно, к врачам не обращался.

Объективно: состояние средней степени тяжести, гиперемия лица, инъекция сосудов склер и коньюктивы. Фибриллярные подергивания в отдельных мышцах рук, спины. Больному трудно держать голову – она «валится» на грудь, не возможны повороты головы в стороны, плечи опущены, лопатки крыловидной формы и отведены кнаружи и вверх, трудно поднять руки кверху, отвести в стороны. Сухожильные рефлексы с рук не вызываются. Чувствительность сохранена.

Ликвор: прозрачный, бесцветный, цитоз (лимфоцитарный) 300 в 1 мм, белок умеренно повышен.

1. 
   Поставить клинический диагноз и зашифруйте по МКБ-10
   

2. 
   Какие анализы необходимо провести для подтверждения данного диагноза?
   

3. 
   С какими заболеваниями должна проводиться дифференциальная диагностика?
   

4. 
   Какие клинические формы клещевого энцефалита в острый период вы знаете?
   

5. 
   Прогноз данного заболевания.
   

6. 
   Тактика при выявлении больных клещевым вирусным энцефалитом, лиц с подозрением на это заболевание
   

Ответ

1. 
   Клещевой энцефалит, полиомиелитическая форма. А84.8
   

2. 
   ПЦР крови на клещевой энцефалит — определяет наличие вируса в крови. ПЦР ликвора — определяет наличие вируса в спинномозговой жидкости.
   

Положительный IgM к клещевому энцефалиту в сыворотке крови говорит о том, что человек недавно заразился вирусом клещевого энцефалита.

Положительный IgG к клещевому энцефалиту — G антитела появляются позже, чем M. Сохраняются в крови всю жизнь после перенесенного клещевого энцефалита. Отвечают за иммунитет. Выработка IgG является основной целью вакцинации от клещевого энцефалита.

Наличие в крови антител и G и M, говорит о текущей инфекции. Если определяются только IG — то это или поздний срок заболевания или результат вакцинации.

3. 
   Данное заболевание необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
   

опухоли ЦНС, гнойные процессы головного мозга, глубокая сосудистая патология головного мозга, полиомиелит, менингоэнцефалит различной этиологии, комы различного генеза, энцефалиты иного генеза, сыпной тиф, грипп, лептоспироз, гемморагическая лихорадка с почечным синдромом, болезнь Лайма.

4. 
   В острый период выделяют следующие формы клещевого энцефалита: менингеальная форма,
   

энцефалитическая, менингоэнцефалитическая, полиомиелитическая, полиоэнцефаломиелитическая, полирадикулоневритическая, лихорадочная,

стертая.

5. 
   Стойкие неврологические и психиатрические осложнения развиваются у 10-20 % инфицированных лиц. Летальность инфекции составляет 1-2 % для европейского подтипа и 20-25 % для дальневосточного; как правило, смерть наступает в течение 5-7 дней после возникновения неврологических симптомов.
   
6. 
   При обращении человека за медицинской помощью по поводу укуса клеща медицинские работники обязаны оказать помощь по удалению клеща, собрать эпидемиологический анамнез и проинформировать пострадавшего о необходимости обращения за медицинской помощью в случае возникновения отклонений в состоянии здоровья в течение 3 недель после укуса. При обращении за медицинской помощью человека с симптомами КВЭ, находившегося в эндемичной по КВЭ местности в период активности клещей или употреблявшего козье молоко, необходимо немедленно госпитализировать его с целью дифференциальной диагностики и лечения.
   

129. 
     Девушка 28 лет обратилась к врачу с жалобами на повышенную утомляемость, плохой сон, снижение работоспособности, периодическое ощущение сердцебиения, чувство «нехватки воздуха». Поводом для обращения послужили приступы, которые развиваются без видимых причин в любое время суток. Пароксизмы характеризуются ощущением дереализации, тахикардией, чувством страха «сойти с ума», полиурией, ознобом, повышением АД до 140/90 мм.рт.ст. Продолжительность приступа около 30-40 минут. Год назад перенесла потерю близкого родственника. При осмотре в неврологическом статусе очаговой неврологической симтоматики не выявлено.
     

1. 
   Поставьте предположительный диагноз и зашифруйте по МКБ-10
   

2. 
   Дополнительные методы исследования
   

3. 
   Назначьте лечение Эталон ответа:
   

1. 
   Психо-вегетативный синдром. Панические атаки. F41.0
   

2. 
   ЭКГ, гормоны щитовидной железы
   

3. 
   Купирование приступа: транквилизаторы (бензодиазепины), ß-блокаторы (анаприлин). Нормализация режима труда и отдыха, ЛФК, сан.кур. лечение, курсовой прием антидепрессантов в течение 3-6 месяцев.
   

129. 
     На приеме девушка 22 лет с жалобами на выпадение волос участками, ломкость ногтей, повышенную сонливость, периодические приступы булимии.
     

Объективно: повышенного питания, на коже живота бедер отмечаются стрии различной степени давности. В области передней поверхности грудной клетки, живота, на внутренней поверхности правого предплечья участки депигментации кожи. На голове имеется гнездное облысение. Гипертрихоз в области спины, гиперкератоз. Черепно- мозговые нервы без патологии. Сухожильные рефлексы с рук и ног S=D. Патологических рефлексов и менингеальных знаков нет. Координация сохранена.

1. 
   Определить топический диагноз.
   

2. 
   Обосновать топический диагноз.
   

3. 
   Чем представлен сегментарный отдел симпатической нервной системы?
   

4. 
   Что включает в себя надсегментарный уровень вегетативной нервной системы? 5.Описать методы исследования регуляции сосудистого тонуса.
   

1. 
   Патологический процесс локализуется в гипоталамической области.
   

2. 
   Проявляется нейродистрофическим синдромом, а также синдромом нарушения сна и бодрствования.
   
3. 
   Симпатический отдел представлен ядрами боковых рогов спинного мозга от восьмого шейного до второго поясничного сегментов, пограничным симпатическим стволом, превертебральными и интрамуральными ганглиями.
   
4. 
   Надсегментарный уровень вегетативной нервной системы: ретикулярная формация; медиобазальные отделы височной доли; лимбическая система; гипоталамическая область; диэнцефалон; вегетативные зоны коры головного мозга(полюс лобной доли, премоторная зона, парацентральная долька).
   
5. 
   Исследование регуляции сосудистого тонуса. Возбуждение симпатической нервной системы приводит к сужению сосудов, возбуждение парасимпатической - к расширению их.
   

Сосудистую регуляцию исследуют при помощи ряда сердечно-сосудистых рефлексов.

Глазосердечный рефлекс Данини-Ашнера. Вызывают надавливанием на переднебоковые поверхности глазных яблок обследуемого в течение 20-30 сек. В норме пульс замедляется на 8-10 в мин. при повышении тонуса парасимпатической нервной системы пульс замедляется более чем на 10 в мин., при симпатикотонии он остается без изменений или учащается. Пробу следует проводить осторожно, чтобы не вызвать резкого замедления пульса.

Солярный рефлекс. Вызывают надавливанием на солнечное сплетение в течение 20-30 сек. Наступает снижение артериального давления и замедление пульса на 4-12 в мин.

Клиностатическая проба. При переходе обследуемого из вертикального положения в горизонтальное в норме пульс замедляется на 10-12 в мин.

Ортостатическая проба. При переходе обследуемого из горизонтального положения в вертикальное в норме пульс учащается на 10-12 в мин. Большее его учащение, а также замедление расцениваются как показатель вегетативной дисфункции.

131.В отделение поступила девушка23 лет с жалобами на повышение температуры до 37,5° в течение месяца, приступы повышение температуры до 39° с ознобом, продолжительностью 2 часа Температура снижается самостоятельно без приеме медикаментов.

Объективно: общее самочувствие не страдает. Двигательных, чувствительных и координаторных расстройств нет. При термометрии получен монотермический тип кривой. Асимметрия температуры подмышечных впадин, термоинверсия аксиллярной и ректальной температуры.

1. 
   Определить локализацию патологического процесса.
   

2. 
   Что включает в себя надсегментарный уровень вегетативной нервной системы?
   

3. 
   Что включает в себя сегментарный уровень вегетативной нервной системы?
   

4. 
   Какие симптомы характерны для поражения гипоталамуса?
   

5. 
   Описать методы исследования кожных вегетативных рефлексов.
   

1. 
   В патологический процесс вовлечена гипоталамическая область. Принимая во внимание ангину в анамнезе можно думать о инфекционно-алергичеком поражении гипоталамической области.
   
2. 
   Надсегментарный уровень вегетативной нервной системы: ретикулярная формация; медиобазальные отделы височной доли; лимбическая система; гипоталамическая область; диэнцефалон; вегетативные зоны коры головного мозга(полюс лобной доли, премоторная зона, парацентральная долька).
   
3. 
   К сегментарным отделам относятся ядра среднего и продолговатого мозга, ядра боковых рогов спинного мозга, узлы пограничного симпатического ствола.
   
4. 
   Клинические синдромы поражения гипоталамуса:
   

нейро-эндокринно-обменный вегетативно-сосудистый вегетативно-висцеральный нарушение терморегуляции нервно-трофический

нервно-мышечный
нарушение сна и бодрствования
псевдоневростенический и псевдопсихопатологический, гипоталамическая эпилепсия

5. 
   Исследование кожных вегетативных рефлексов. В клинике важно исследовать дермографизм - реакцию сосудов кожи на раздражение и пилоромоторный рефлекс - рефлекс «гусиной кожи».
   

Местный дермографизм. Вызывают штриховым раздражением кожи тупым предметом. Белый дермографизм указывает на повышение тонуса симпатической нервной системы, выраженный красный дермографизм - на повышение тонуса парасимпатической нервной системы. Характер местного дермографизма может зависеть от степени давления.

Рефлекторный дермографизм. Определяют путем проведения иглой по коже. Образуется красная полоса. Иннервация сосудо-расширителей обеспечивается центрами спинного мозга, поэтому при поражении периферических нервов и сегментарного аппарата спинного мозга наступает выпадение этого рефлекса в зоне сегмента. Иногда встречается возвышенный дермографизм, при котором в ответ на раздражение возникает приподнятый кожный валик.

Пиломоторный рефлекс. Вызывают быстрым охлаждением кожи эфиром, холодной водой или щипковым ее раздражением в области надплечья. В ответ возникает сокращение гладких волосковых мышц на стороне раздражения. Дуга пиломоторного рефлекса замыкается в спинном мозге. Поражение спинного мозга сопровождается выпадением пиломоторного рефлекса на соответствующем уровне. Рефлекс сохраняется выше и ниже уровня поражения.

132.На приеме мужчина 28 лет с жалобами на покраснение левой половины лица и шеи. Периодическую боль в левой половине лица, шеи. Продолжительность приступов от 1 до 2 часов.

Объективно: во времени и пространстве риетирована, эмоционально лабильна. Отек левой половины лица, особенно век, гиперемия кожи лица и шеи с выраженным потоотделением (дисгидроз) слева Гиперпатия левой половины лица, шеи. Появляется блефароспазм при взгляде на свет. Глазные щели D>S, отмечается опущение верхнего века справа, разница диаметра зрачков D>S. Реакция зрачков на свет сохранена, но слева выражена слабее. Гетерохромия (разный цвет радужной оболочки).

1. 
   Определить топический диагноз.
   

2. 
   Обосновать топический диагноз.
   

3. 
   Чем проявляется синдром Клода Бернара-Горнера?
   

4. 
   Описать клинические проявления синдрома пограничной цепочки.
   

5. 
   Описать методы исследования терморегуляции и потоотделения.
   

1. 
   В данном случае имеется поражение верхнего шейного симпатического узла слева.
   

2. 
   Отек и гиперпатия, дисгидроз на левой половине лица, синдром Горнера обосновывают топический диагноз.
   
3. 
   Синдром Клода Бернара-Горнера характеризуется сужением зрачка, уменьшением глазной щели и западением глазного яблока (птоз, миоз, энофтальм). Гетерохромия у детей.
   
4. 
   Синдром пограничной цепочки:
   

ганглионит или трунцит
ганглионеврит пограничного симпатического ствола гипер- или гипогидроз (ангидроз)

гипер- или гипотермия кожи
в подкожной клетчатке могут развиться отеки, иногда очень плотные, резко ограниченные небольшое похудание мышц

гиперпатия (каждое болевое раздражение мучительно переживается) жалобы на парестезии, боли с ощущением жжения, иногда на зуд

5. 
   Исследование терморегуляции и потоотделения. В клинической практике может наблюдаться гипертермия, не связанная с инфекционными заболеваниями. В отдельных случаях отмечаются гипертермические кризы - приступообразные повышения температуры, которые обусловлены поражением диэнцефальной области. Имеет значение также асимметрия температуры - различие между правой и левой половинами тела. Обычно разница температуры на симметричных участках тела не превышает 0,1 - 0,4°С. При гемиплегиях кожная температура конечностей на стороне паралича ниже, чем на здоровой стороне на 1- 1,5°С.
   

Исследование потоотделения. Для исследования потоотделения воздействуют на разные уровни потоотделительного рефлекса. Для этого применяют инъекцию пилокарпина (1мл 1% раствора), согревание и назначение внутрь 1 г ацетилсалициловой кислоты или амидопирина. Салицилаты влияют на гипоталамические температурные центры, согревание - на спинальные, пилокарпин - на периферическую вегетативную систему (волокна, узлы).

Для топографического изучения распределения потоотделения применяют пробу Минора. Кожу обследуемого покрывают специальным составом (йод - 15г, касторовое масло - 100мл, спирт 96 % - 900мл) и через несколько минут припудривают крахмалом. Путем согревания вызывают лотовый рефлекс - кожа окрашивается в синий цвет. Участки с отсутствием потоотделения остаются неокрашенными.

При поражениях гипоталамуса нередко нарушается потоотделение на одной половине тела.

133. На приеме женщина 41 года с жалобами на приступообразные жгучие боли в области живота, отрыжку, вздутие живота. Приступы продолжаются около часа ежедневно и заканчиваются обильным мочеиспусканием. Из анамнеза: 7 дней назад получила тупую травму в область эпигастрия.

Объективно: болезненны точки солнечного сплетения - ниже мечевидного отростка. При давлении на живот выше пупка замедляется пульс и понижается артериальное давление. Живот вздут, кожные покровы тела влажные, ознобоподобный гиперкинез.

1. 
   Определить топического диагноза.
   

2. 
   Обосновать топический диагноз.
   

3. 
   Какие отделы парасимпатической нервной системы вы знаете?
   

4. 
   Описать клинические проявления синдрома солярита.
   

5. 
   Описать симптомы нарушения регуляции мочеиспускания. Ответ:
   

1. 
   У больной имеются признаки поражения солнечного сплетения.
   

2. 
   Об этом свидетельствует приступообразные сильные боли в подложечной области, сопровождающиеся вздутием живота.
   

За поражение солнечного сплетения говорит эпигастральный рефлекс - при давлений на область между мечевидным отростком и пупком появляется замедление пульса и понижение артериального давления.

3. 
   Различают краниобульбарный и сакральный отделы парасимпатической нервной системы.
   
4. 
   Солярит проявляется симптомами: частым мелким пульсом; повышеним артериального давления; диареей; олигурией. Нередко болевой синдром комбинируется с диспептическим
   
5. 
   Симптомы нарушения регуляции мочеиспускания.
   

Задержка мочи возникает при спазме сфинктера, слабости детрузора или при двустороннем нарушении связей мочевого пузыря с корковыми центрами. При переполнении пузыря сфинктер может частично раскрываться под давлением и моча выделяется каплями. Такое явление носит название парадоксальной ишурии.

Временная задержка мочи при двустороннем нарушении связей мочевого пузыря с корковыми центрами сменяется недержанием мочи вследствие «растормаживания» спинальных сегментарных центров. Это недержание является автоматическим, непроизвольным опорожнением мочевого пузыря по мере его наполнения и называется перемежающимся, периодическим недержанием мочи.

Недержание мочи при поражении спинномозговых центров отличается от перемежающегося тем, что моча постоянно выделяется по каплям по мере ее поступления в мочевой пузырь. Такое расстройство называется истинным недержанием мочи, или параличом мочевого пузыря.

134. 
     В отделение поступил юноша 18 лет с жалобами на приступы сердцебиения с одышкой и ознобом, с подъемом температуры тела да 39° и артериального давления да 140/100 мм.рт.ст, во время приступа ощущает резкое чувство страха.
     

Из анамнеза: год назад было закрытая черепно-мозговая травма, лечился в стационаре. Через 3 месяца после ЧМТ появились приступы. Перед приступом жалуется на давящую головную боль, боль в животе, давящую боль в области сердца, подъем температуры до 38°-39° , озноб, повышенную потливость, чувство тревоги. Во время приступа в сознании. Частота приступов варьирует 1-3 раза в неделю. После приступа чувство слабости и разбитости отмечает в течение суток.

Объективно: Двигательных, чувствительных и координаторных расстройств нет. Дермографизм розовый, стойкий. Извращение ортостатической пробы Ашнера. Гипергидроз общий и локальный. Кожа в виде "гусиной".

1. 
   Как расценить описанные приступы?
   

2. 
   Когда возникают вегетативно-сосудистые кризы?
   

3. 
   Описать симптомы влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы на различные органы.
   
4. 
   Какие клинические симптомы характерны для синдрома Клода Бернара-Горнера?
   

В данном случае имеется сочетание вегетативно-сосудистого и вегето-висцерального кризов.

Подтверждением вегетативно-сосудистого криза являются симптомы: сердцебиение, повышение температуры, одышка, потливость, головная боль, озноб, повышение артериального давления.

На вегетативно-висцеральный криз указывает появление болей в желудке.

2. 
   Вегетативно-сосудистые кризы возникают при поражении гипоталамической области
   
3. 
   Влияние симпатического отдела:
   

на сердце — повышает частоту и силу сокращений сердца.
на артерии — не влияет в большинстве органов, вызывает расширение артерий половых органов и мозга, сужение коронарных артерий и артерий легких

на кишечник — угнетает перистальтику кишечника и выработку пищеварительных ферментов.

на слюнные железы — угнетает слюноотделение. на мочевой пузырь — расслабляет мочевой пузырь.

на бронхи и дыхание — расширяет бронхи и бронхиолы, усиливает вентиляцию лёгких.

на зрачок — расширяет зрачки.
5. Синдром Клода Бернара-Горнера характеризуется сужением зрачка, уменьшением глазной щели и западением глазного яблока (птоз, миоз, энофтальм). Гетерохромия у детей.

134. 
     На приеме мужчина 35 лет с жалобами на боль в области орбиты в углу правого глаза, боль впервые возникла 7 дней назад и в течение этого времени носит различную выраженность, то усиливаясь, то стихая самостоятельно. Также появилось обильное слезотечение из правого глаза и обильные выделения из правой ноздри носа.
     

Из анамнеза: наблюдается у отоларинголога по поводу искривления носовой перегородки и хронического пансинусита.

Объективно: глазные щели S=D, болезненная верхняя тригеминальная точка справа, экзофтальм справа. Инъекция конъюнктивы правого глаза, обильное слезотечение, риноррея. Двигательных и координаторных расстройств нет. Дермографизм яркий, красный, стойкий, держится до 1 минуты. Гипергидроз ладоней.

1. 
   Определить, где очаг поражения?
   

2. 
   Какие образования входят в сакральный отдел парасимпатической нервной системы?
   

3. 
   Какие клинические симптомы характерны для астенического синдрома?
   

4. 
   Описать методики исследование регуляции сосудистого тонуса.
   

5. 
   Какие клинические симптомы характерны для синдрома Клода Бернара-Горнера?
   

1. 
   Поражен ресничный ганглий справа.
   

Для него характерна триада симптомов: боль в области орбиты, угла глаза, экзофтальм, риноррея. Описанный синдром называется синдромом Шарлена.

2. 
   К сакральному парасимпатическому отделу относятся клеточные группы серого вещества спинного мозга на уровне второго-пятого крестцовых сегментов, аксоны которых составляют тазовый нерв, иннервирующий мочевой пузырь, прямую кишку и половые органы.
   
3. 
   Астенический синдром. Одним из частых нарушений функции центральных отделов вегетативной нервной системы у детей являются расстройства эмоционально-волевой сферы, поведенческих реакций. Дети становятся капризными, эмоционально неустойчивыми. В ряде случаев отмечаются вязкость, назойливость, эмоциональная адинамия или взрывчатость, злобность, неадекватное поведение. Внимание неустойчиво. Дети быстро истощаются, любая психическая и физическая нагрузка вызывает общую слабость, недомогание, быструю утомляемость. Повторные респираторные инфекции, травмы ухудшают общее состояние и усугубляют астенический синдром.
   
4. 
   Исследование регуляции сосудистого тонуса. Сосудистую регуляцию исследуют при помощи ряда сердечно-сосудистых рефлексов.
   

Глазосердечный рефлекс Данини-Ашнера. Вызывают надавливанием на переднебоковые поверхности глазных яблок обследуемого в течение 20-30 сек. В норме пульс замедляется на 8-10 в мин. при повышении тонуса парасимпатической нервной системы пульс замедляется более чем на 10 в мин., при симпатикотонии он остается без изменений или учащается. Пробу следует проводить осторожно, чтобы не вызвать резкого замедления пульса.

Солярный рефлекс. Вызывают надавливанием на солнечное сплетение в течение 20-30 сек. Наступает снижение артериального давления и замедление пульса на 4-12 в мин.

Клиностатическая проба. При переходе обследуемого из вертикального положения в горизонтальное в норме пульс замедляется на 10-12 в мин.

Ортостатическая проба. При переходе обследуемого из горизонтального положения в вертикальное в норме пульс учащается на 10-12 в мин. Большее его учащение, а также замедление расцениваются как показатель вегетативной дисфункции.

136. На приеме девушка 20 лет с жалобами на приступы резкой спонтанной боли в области корня носа, правого глаза с распространением на правый висок и ухо. Продолжительность приступов боли варьирует от 10 минут до 1 часа, чаще возникает в ночное время. Болевые приступы сопровождаются покраснение правой половины лица, слезотечением из правого глаза и обильным выделением секрета из правой ноздри носа.

Из анамнеза: болеет хроническим тонзиллитом, 10 дней назад перенес лакунарную ангину. Жалобы появились через 3 дня после выздоровления.

Объективно: глазные щели S=D, инъекция конъюнктивы слева, отек ушной раковины и лица справа. Слезотечение, риноррея и слюнотечение. Двигательных и координаторных расстройств нет.

1. 
   Где находится очаг поражения?
   

2. 
   Укажите связи гипоталамической области.
   

3. 
   Какие клинические синдромы поражения гипоталамуса существуют?
   

4. 
   Какие клинические симптомы характерны для синдрома Иценко — Кушинга?
   

5. 
   Описать симптомы влияние симпатического отдела вегететивной нервной системы на различные органы.
   

1. 
   Патологический процесс локализуется в крылонебном узле справа.
   

2. 
   Связи гипоталамической области обширны: существуют связи с корой головного мозга, зрительным бугром, с экстрапирамидной системой, с ядрами мозгового ствола, с мозжечком, с ретикулярной формацией и спинным мозгом
   
3. 
   Клинические синдромы поражения гипоталамуса: нейро-эндокринно-обменный
   

вегетативно-сосудистый вегетативно-висцеральный нарушение терморегуляции нервно-трофический

нервно-мышечный

нарушение сна и бодрствования
псевдоневростенический и псевдопсихопатологический, гипоталамическая эпилепсия.

4. 
   Синдром Иценко — Кушинга. Характерен «бычий» тип ожирения. Жир преимущественно откладывается в области шеи, верхнего плечевого пояса, груди, живота. Отложение жировой клетчатки на лице придает ему своеобразный лунообразный вид. Конечности на фоне ожирения в области туловища выглядят худыми. Наблюдаются трофические расстройства: стрии на внутренней поверхности подмышечной области, боковой поверхности груди и живота, в области молочных желез, ягодиц. Трофические расстройства кожи проявляются сухостью, мраморным оттенком в области наибольшего отложения жира. Наряду с ожирением у таких больных отмечается стойкое повышение артериального давления, в ряде случаев транзиторная артериальная гипертония, изменение сахарной кривой (уплощение, двугорбая кривая), снижение уровня 17- кортикостероидов в моче.
   
5. 
   Влияние симпатического отдела:
   

на сердце — повышает частоту и силу сокращений сердца.
на артерии — не влияет в большинстве органов, вызывает расширение артерий половых органов и мозга, сужение коронарных артерий и артерий легких [5]

на кишечник — угнетает перистальтику кишечника и выработку пищеварительных ферментов.

на слюнные железы — угнетает слюноотделение. на мочевой пузырь — расслабляет мочевой пузырь.

на бронхи и дыхание — расширяет бронхи и бронхиолы, усиливает вентиляцию лёгких. на зрачок — расширяет зрачки.
137. На приеме девушка 20 лет с жалобами на повышенный аппетит (периодические приступы булимии), жажду, избыточную массу тела.

Из анамнеза: у девочки с 7 лет стали развиваться вторичные половые признаки, в 9 лет появилась менструация и установился менструальный цикл.

Объективно: маленького роста, повышенного питания, лунообразное лицо, стрии в области живота и бедер различной степени давности. Дистальные отделы рук и ног с цианотичным оттенком, холодные, влажные. По гормональному статусу напоминает взрослую девушку. Артериальное давление I50/I00 мм.рт.ст. Со стороны рефлекторной, двигаельной, чувствительной и координаторных сфер патологии нет.

1. 
   Где находится патологический очаг?
   

2. 
   Какие гипоталамические синдромы вы знаете?
   

3. 
   Какие клинические симптомы характерны для астенического синдрома?
   

4. 
   Описать симптомы влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на различные органы.
   
5. 
   Какие клинические симптомы характерны для синдрома Клода Бернара-Горнера? Ответ:
   

Патологический процесс локализуется в гипоталамической области. Имеется типичный нейроэндокринный синдром.

2. 
   При поражении гипоталамической области наблюдаются следующие синдромы: вегетативно-висцерально-сосудистый.
   

нейромышечный. нейроэндокринный. нейродистрофический. нарушение терморегуляции. нарушение сна и бодрствования.

псевдоневростенический или психопатологический.

2. 
   Астенический синдром. Одним из частых нарушений функции центральных отделов вегетативной нервной системы у детей являются расстройства эмоционально-волевой сферы, поведенческих реакций. Дети становятся капризными, эмоционально неустойчивыми. В ряде случаев отмечаются вязкость, назойливость, эмоциональная адинамия или взрывчатость, злобность, неадекватное поведение. Внимание неустойчиво. Дети быстро истощаются, любая психическая и физическая нагрузка вызывает общую слабость, недомогание, быструю утомляемость. Повторные респираторные инфекции, травмы ухудшают общее состояние и усугубляют астенический синдром
   
3. 
   Влияние парасимпатического отдела:
   

на сердце — уменьшает частоту и силу сокращений сердца. на артерии — расширяет артерии.

на кишечник — усиливает перистальтику кишечника и стимулирует выработку пищеварительных ферментов.

на слюнные железы — стимулирует слюноотделение.

на мочевой пузырь — сокращает мочевой пузырь.
на бронхи и дыхание — сужает бронхи и бронхиолы, уменьшает вентиляцию лёгких на зрачок — сужает зрачки.

2. 
   Синдром Клода Бернара-Горнера характеризуется сужением зрачка, уменьшением глазной щели и западением глазного яблока (птоз, миоз, энофтальм). Гетерохромия у детей.
   

138.Больной Ш., 28 лет. Был избит. Кратковременно терял сознание. При поступлении в стационар больной в сознании, однако, вял, заторможен. Пульс 58 ударов в минуту. Отмечалась неоднократная рвота.

Неврологически: выявляется легкий левосторонний центральный гемипарез. На рентгенограммах черепа - трещина теменной кости справа. Через 4 часа после поступления состояние больного резко ухудшилось: впал в коматозное состояние, появилась анизокория (справа зрачок шире, чем слева), в левых конечностях двигательные нарушения наросли до плегии.

1. 
   Поставьте клинический диагноз.
   

2. 
   Определите тактику обследования.
   

3. 
   Назначьте лечение. Эталон ответа
   

1. 
   Травматическая эпидуральная гематома справа.
   

2. 
   ЭХО-энцефалоскопия, компьютерная томография головного мозга.
   

3. 
   При подтверждении диагноза показано экстренное оперативное лечение (удаление гематомы).
   

139.Больной А.. 36 лет через 12 часов после травмы головы потерял сознание. Был доставлен «скорой» в больницу. При осмотре - состояние тяжелое, PS - 60 уд.в мин, АД 155/80 мм рт. ст., НЬ -130 г/л. Выявлен левосторонний гемипарез.

Вопросы:
I. Ваш диагноз?
1. Какие дополнительные методы исследования можно произвести для уточнения диагноза?

3. 
   Наиболее информативный метод исследования при данной патологии?
   

3. 
   Лечение данного больного?
   
4. 
   Основные лечебные мероприятия, направленные на борьбу с отеком мозга? Эталоны ответов:
   

1. 
   Сдавленис мозга внутричерепной гематомой справа.