Клинииии. Нервномышечные заболевания
 Скачать 227.5 Kb.
|
|
G93.5 Рентгенография черепа, эхоэнцефалография. спиномозговая пункция, компьютерная томография. Компьютерная томография. Трепанация черепа, удаление гематомы, остановка кровотечения. Дегидратационная терапия (препараты: мочевина, маннитол, лазикс, гипертонические растворы). 140. Больной обратился в поликлинику с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что сутки назад он упал, ударившись головой о землю. Была кратковременная потеря сознания, обстоятельства травмы не помнит. При осмотре: больной бледен, АД 130/80, брадикардия до 62 ударов в минуту, очаговых неврологических симптомов нет. Вопросы: Ваш диагноз и зашифруйте по МКБ-10 ? Что лежит в основе этой патологии? Какие методы исследования необходимо выполнить дополнительно? Чем обусловлено наличие у больного тошноты и рвоты? Где должен лечиться такой больной? Лечение. Эталоны ответов: S06.0 Сотрясение головного мозга. В основе - обратимое молекулярное смешение нервной ткани, приводящее к нарушению функции коры головного мозга. Рентгенография костей черепа, компьютерная томография. Раздражением рвотного центра продолговатого мозга. Больной должен находиться в специализированном нейрохирургическом или неврологическом отделении. Постельный режим, дегидратационная, седативная и анальгезирующая терапия. 140.Больная Ч. 55 лет, предъявляет жалобы на головную боль, тошноту, периодическую рвоту, выпячивание левого глазного яблока, шум в голове. Около 4-х недель назад, в состоянии алкогольного опьянения, получила удар тяжелым предметом по голове. Около 1 часа была в бессознательном состоянии. Доставлена в хирургическое отделение ЦРБ, осмотрена неврологом. Несмотря на лечение, головные боли сохранялись, а через 3 недели с момента травмы стал выпячиваться из орбиты левый глаз. Рекомендовано транспортировать больную в нейрохирургическое отделение для ангиографического обследования. Объективно: состояние больной тяжелое, заторможена, на вопросы отвечает односложно, быстро засыпает. Пульс-62 в 1 мин, ритмичный. АД160/110 мм рт. ст. Левосторонний экзофтальм. Зрачки S=D. Движения левого глаза резко ограничены во всех направлениях. Роговичный рефлекс слева угнетен. Гипестезия в зоне 1 и 2 ветвей тройничного нерва слева. Сглажена правая носогубная кладка. Язык девиирует вправо. Парезов конечностей нет. Сухожильные рефлексы D>S, рефлекс Бабинского собеих сторон. Симптом Кернига умеренно выражен. Чувствительных расстройств не выявляется. Вопросы Имеются ли признаки перелома костей черепа. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести. Какие синдромы можно выделить у данной больной. Клинический диагноз и зашифруйте по МКБ-10 . Основные принципы лечения. Эталон ответа Клинических признаков перелома костей черепа у больной нет (отсутствие ликвореи или кровотечения из уха или носа, отсутствие мозговых детритов на поверхности раны, твердые кровоподтеки в области глаз). Необходимо сделать обзорный снимок черепа, исследовать глазное дно, провести КТ головного мозга (МРТ в сосудистом режиме). Менингеальный синдром (головная боль, заторможенность, рвота, симптом Кернига) и льтернирующий синдром (глазодвигательные нарушения справа и пирамидный синдром слева). S00.9 Ушиб головного мозга тяжелой степени, подозрение на возникновение сино- каротидного соустья. Строгий постельный режим, дегидратация, противосудорожные препараты, L –лизина эсцинат, витамины группы В, актовегин, анальгетики, противорвотные. При подтверждении сино-каротидного соустья - оперативное лечение. 141. В отделение доставлен спортсмен 22 лет бригадой скорой помощи с жалобами на сильную головную боль с тошнотой и рвотой. Принимал анальгин и спазмалгон интенсивность боли не снижается. Сильную боль в области глаз, усиливающуюся при ярком свете. Из анамнеза: два часа назад упал со спортивного снаряда, была кратковременная потеря сознания до 1-2 минут. Когда пришел всознание, стал жаловаться на головную боль. Объективно: брадикардия (пульс 56 ударов в минуту), АД 150/70 мм.рт.ст. глазные щели S=D, справа расширен зрачок, снижением реакции на свет справа, недостаточность конвергенции справа. Болезненные верхние и средние точки выхода ветвей тройничного нерва. Сглажена правая носогубная складка. Гипертонус мышц правых конечностей. Сухожильные рефлексы выше справа. Двусторонние патологические стопные знаки. Положительный симптом Манна-Гуревича. Симптом Кернига под углом 150 с обеих сторон. Положительный верхний и нижний симптом Брудзинского. Чувствительных, координаторных расстройств нет. Ликвор: прозрачный, вытекает под давлением 350 мм.водн.ст., цитоз 2, белок 990 мм/л, реакция Панди +++. Клинический диагноз . Какие методы обследования необходимо провести ребенку? Описать методику исследования симптома Кернига. Описать методику исследования симптома Манн-Гуревича. Описать методику исследования симптомов Брудзинского (верхнего, среднего, нижнего). Черепно-мозговая травма головного мозга с формированием эпидуральной гематомы слева. Клинический осмотр нейрохирурга. Рентгенография черепа в двух (как минимум) проекциях. ЭЭГ КТ (компьютерная томография) головного мозга. Вопрос о дополнительных методах обследования решается индивидуально. Исследование с-ма Кернига – невозможность пассивно разогнуть ногу, согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Исследовать с-м Манн-Гуревича – усиление головной боли при открывании глаз и движениях глазных яблок. Исследование с-мов Брудзинского (верхний – сгибание ноги в коленных и тазобедренных суставах при пассивном наклоне головы больного лежащего на спине, средний или лобковый - сгибание ноги в коленных и тазобедренных суставах с подтягиванием их к животу при надавливании на лонное сочленение, нижний – попытка разогнуть ногу, согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах, приводит к сгибанию второй ноги и приведению ее к животу). 142. Больной У., 56 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области левого надплечья, левой руке, слабость и похудание мышц левого плеча, боль в левой половине грудной клетки и в ногах. Считает, что болен около 2-х лет, когда впервые отметил кратковременные приступы «сжатия» в грудной клетке. Затем эти приступы прошли, но через полгода появилась постоянная боль в области левого надплечья и левого плечевого сустава. Лечился парафиновыми аппликациями, ультразвуком. Боли в плечеоставались, а со временем появилось чувство «онемения» всей левой руки, рука казалась «чужой». Трудно стало работать. При обследовании в клинике: больной правильного телосложения. За исключением некоторого расширения сердечной тупости влево и глухости сердечных тонов, других отклонений в деятельности внутренних органов нет. АД – 160/90 мм рт. ст. Обычные лабораторные анализы без уклонения от нормы. Общемозговых, менингеальных симптомов нет. Со стороны черепных нервов отмечается лишь снижение слуха на оба уха. Поле зрения и глазное дно обоих глаз нормально. Обращает на себя внимание, что больной сохраняет все время вынужденную позу головы, которая слегка отодвинута вправо. Левая дельтовидная и левая двуглавая мышцы представляются слегка похудевшими. Выраженных парезов руки нет, но при пробе Барре отмечается опускание руки. Рефлексы на руках вызываются, но левый трицепс-рефлекс выше правого, а мышечные сокращения при исследовании левого карпорадиального и бицепс-рефлекса передаются на сгибатели пальцев. Боли в руке больше всего выражены в области С3 и С4 сегментов. В положении сидя боли уменьшаются. Сила трофики и рефлексы правой руки сохранены. Брюшные рефлексы несколько ниже слева. Коленные и ахилловы рефлексы слева выше, чем справа. Слева – клонус стопы и симптом Бабинского. В пальцах и кисти левой рукинарушено суставно-мышечное чувство. Тазовые функции не страдают. При наблюдении за больным в динамике – парез мышц левой руки продолжал нарастать. Рентгенография черепа: без изменений. В грудном и поясничномотделах позвоночника - явления остеохондроза и спондиллеза. Ликвор: белок-2,6 г\л, реакция Панди +++, цитоз - 2 в 1 мкл. При проведении ликвородинамических проб полный блок субарахноидальных камер спинного мозга. Вопросы 1.По какому типу нарушена чувствительность у больного? 2.Оцените состав ликвора. 3.Какой синдром у больного выступает на первый план? 4.Топический диагноз. 5.Клинический диагноз и дифференциальный диагноз. 6.Назначьте дополнительные методы исследования. 7.Лечение. Эталон ответа Чувствительность нарушена по спинально-проводниковому типу. У больного имеется белково-клеточная диссоциация, характерная для онкологических поражений нервной системы. Синдром половинного поражения спинного мозга (Броун-Секара). Поражение левой половины спинного мозга (Броун-Секаровский синдром) и корешков (корешковые боли), при этом страдают сегменты С5 по С6. Можно думать об опухоли спинного мозга экстрамедулярной локализации. О том, что это опухоль, говорят и динамика процесса (медленное прогрессирование) и белково- клеточная диссоциация в ликворе и уменьшение болей в сидячем положении. Корешковые боли, вынужденное положение головы также подтверждают экстрамедуллярный характер процесса. На это же указывает отсутствие нарушений тазовых функций и блок спинального субарахноидального пространства. Дополнительным методом исследования, незаменимом в данном случае, является МРТ. Если нет условия для их проведения, то рентгенография с контрастным веществом. Лечение – оперативное - удаление опухоли спинного мозга. 143. Больная 43 лет поступила в клинику нервных болезней в плановом порядке с жалобами на стойкие головные боли, значительное повышение веса, высокие цифры артериального давления, незначительное изменение черт лица. Последние 3 - 4 месяца стала отмечать снижение зрения. Из анамнеза известно, что первые симптомы в виде повышения веса, стойкого высокого артериального давления стали отмечаться 2,5 - 3 года назад. В последующем присоединились остальные жалобы. Больная отмечает нарастание вышеуказанных симптомов. При осмотре: в сознании, контактна, адекватна, правильно ориентирована. Повышенного питания с ожирением по верхнему типу, стрии на бедрах и пояснице. Кожные покровы красноватые, на лице угревая сыпь. Выраженный гипертрихоз. Элементы акромегалии. Со стороны черепных нервов: битемпоральная гемианопсия, а также выпадение части поля зрения, прилежащей к наружной половине правого глаза (рисунок 1). Другой очаговой симптоматики не выявляется. На магнитно- резонансной томографии в проекции гипофиза выявляется неправильной формы образование, выступающее за пределы турецкого седла и поддавливающее снизу на перекрест зрительных нервов. Поставьте диагноз и зашифруйте по МКБ-10 , проведите дифференциальный диагноз и назначьте лечение. Эталоны ответа |