Клинииии. Нервномышечные заболевания

• Название: Нервномышечные заболевания
• Дата: 02.01.2022
• Размер: 227.5 Kb.
• Имя файла: Клинииии.docx
• Тип: Документы; #322867
• страница: 12 из 13

• 
  антиконвульсанты (постоянно);
  

• 
  коррекция мышечного тонуса (ДИСПОРТ, МИДОКАЛМ, БАКЛОФЕН, ЦИКЛОДОЛ);
  

• 
  сосудистые препараты (КАВИНТОН);
  

• 
  комплексы аминокислот (АКТОВЕГИН).
  

2. 
   ЛФК, массаж.
   

3. 
   Ортопедические мероприятия (профилактика и лечение контрактур).
   

4. 
   Логопедические занятия.
   

4. 
   Диспансерное наблюдение до перехода в подростковый кабинет.
   

5. 
   Прогноз для здоровья неблагоприятный. Ребенок социально дезадаптирован, нуждается в постоянном постороннем уходе.
   

Задача162 .
Девочка М., 2 лет, задерживается в развитии (самостоятельно не стоит, не ходит), отмечается ограничение активных движений в левой руке.

Наблюдается неврологом поликлиники с первого месяца жизни по поводу синдрома внутричерепной гипертензии, нарушений мышечного тонуса. Отмечалась задержка темпов психомоторного развития. Голову держит с 2 месяцев, начала брать игрушки с 5 месяцев, переворачивается с 6 месяцев, самостоятельно села в 9 месяцев. С 5-и месячного возраста заметно ограничение движений в левой руке. Получала лечение в виде физиопроцедур, массажа, ЛФК на мяче, назначались ноотропы, вазоактиваторы, витамины группы В. Для уточнения диагноза направляется в стационар.

Из анамнеза жизни известно, что девочка родилась от первой беременности. Оба родителя молодые, здоровые, вредных привычек не имеют. Беременность на фоне токсикоза, угрозы прерывания в первый триместр, патологической прибавки в массе во второй

половине. Роды в срок. Безводный период 2 часа. Масса 3600 г, рост 56 см., окружность головы 36 см. Оценка по шкале Апгар 7 баллов. К груди приложена на первые сутки, выписана из роддома в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки. Привита по возрасту.

Неврологический статус.
ОГ – 48 см., Большой родничок закрыт. Ч.М.Н. - глазные щели, зрачки S=D, фотореакция на свет живая. Реакция зрачков на конвергенцию, аккомодацию живая. Расходящееся косоглазие справа. Лицо симметрично в покое, при плаче. Голос звонкий. Небный, глоточный рефлекс вызываются. Язык по средней линии.

Ограничение активных, пассивных движений в левой руке, которая прижата к туловищу, кисть сжата в кулак. Левая нога ротирована кнаружи. Плечо слева опущено. В положении стоя левая стопа повернута внутрь, пальцы согнуты и напряжены. На пятку встать не может. Гипертонус в левых конечностях, более выражен в руке. Поверхностные рефлексы живые. Сухожильные рефлексы: бицепс, трицепс - оживлены слева, карпо-радиальный выше слева. Коленный оживлен S=D. Ахиллов S=D, патологический рефлекс Бабинского с двух сторон. Самостоятельно не стоит, не ходит. Обращенную речь понимает, говорит слогами, отдельными словами.

Осмотр окулиста. Расходящееся косоглазие OD. Глазное дно: диски зрительных нервов гиперемированы, границы четкие, ход и калибр сосудов не изменены.

ЭЭГ: Умеренные диффузные изменения, признаки стволовой дисфункции.
Задание: 1.Перечислить неврологические симптомы.

2. 
   Выделить неврологический синдром.
   

2. 
   Топический диагноз.
   

2. 
   Клинический диагноз.
   

2. 
   Диспансерное наблюдение
   

2. 
   Прогноз.
   

Ответ:

1. 
   Выделяем неврологические симптомы - мышечный гипертонус пирамидного характера, гиперрефлексия.
   
2. 
   Центральный парез.
   

3. 
   Левосторонний спастический гемипарез. Уровень поражения – двигательная область коры.
   
4. 
   Клинический диагноз: Детский церебральный паралич. Спастическая форма. Начальная хронически – резидуальная стадия.
   
5. 
   Диспансерное наблюдение до передачи в подростковый кабинет.
   

6. 
   Заболевание не прогрессирует. Стойкие двигательные нарушения, умеренные когнитивные расстройства. Показано оформление пособия по инвалидности.
   

Задача 163.
На приеме мальчик 4 лет с жалобами со слов мамы на постепенно развившуюся слабость в ногах, стал с трудом подниматься по лестнице, часто падать. Совсем не может бегать, изменилась походка.

Из анамнеза: ребенок от I беременности, I родов. Роды в срок, масса при рождении 3370. До 3 лет развивался соответственно возрасту. Сел в 6 месяцев, пошел в 10 месяцев.

Объективно: на осмотр реагирует адекватно, психическое развитие соответствует возрасту. Сила мышц в проксимальных отделах нижних конечностей, а также длинных мышц спины снижена. Выраженный поясничный лордоз. Псевдогипертрофия икроножных мышц: при пальпации икроножные мышцы плотные. Четырёхглавые мышцы дряблые. Своеобразно встаёт из горизонтального положения: сначала поворачивается на живот, затем, упираясь руками в пол, становится на четвереньки; разгибая колени выпрямляет ноги, после чего перебирая руками по ногам выпрямляется (симптом

«лестницы»). Походка «утиная». Сухожильные рефлексы с рук живые S=D, коленные abs, ахилловы – снижены S=D. Все виды чувствительности сохранены. Функция тазовых органов не нарушена.

Анализ мочи: содержание креатина в суточной моче 200мг (норма 70мг), креатинина 280мг (норма 350-400мг). Выявлена гипераминоацидурия.

1. 
   Клинический диагноз.
   

2. 
   Какие еще исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
   

3. 
   Прогноз при данном заболевании.
   

4. 
   На что направлена терапия при данном заболевании? Ответ
   

1. 
   Наследственная нервно-мышечное заболевание – псевдогипертрофическая форма Дюшенна.
   
2. 
   На ЭМГ с пораженных мышц будет отмечатся снижение амплитуды регистрируемых потенциалов при произвольных движениях.
   
3. 
   Мышечная дистрофия Дюшена - одна из самых тяжелых и быстро прогрессирующих форм. К 12 годам больные обычно теряют способность передвигаться, а к 20 годам большинство из них погибает.
   
4. 
   Не существует способов предотвратить или замедлить прогрессирование мышечной слабости при мышечной дистрофии. Терапия направлена главным образом на борьбу с осложнениями, такими, как деформация позвоночника, развивающаяся вследствие слабости мышц спины, или предрасположенность к пневмониям, обусловленная слабостью дыхательных мышц. В этом направлении достигнуты определенные успехи, и качество жизни больных с мышечной дистрофией улучшилось. Сейчас многие больные, несмотря на свой недуг, могут вести полнокровную и продуктивную жизнь.
   

Задача 164
В отделение поступил ребенок 13 лет с жалобами на повышение температуры до 37,5° в течение последних 4 месяцев, иногда приступы повышения температуры до 39° с ознобом, продолжительностью 2 часа. Температура снижается самостоятельно без приема медикаментов. Прибавка в весе – 10кг, появились стрии на теле, гинекомастия, общая слабость, утомляемость, колебания АД и пульса.

Объективно: общее самочувствие не страдает. Двигательных, чувствительных и координаторных расстройств нет. При термометрии получен монотермический тип кривой. Асимметрия температуры подмышечных впадин, термоинверсия аксиллярной и ректальной температуры.

1. 
   Определить локализацию патологического процесса.
   

2. 
   Что включает в себя надсегментарный уровень вегетативной нервной системы?
   

3. 
   Что включает в себя сегментарный уровень вегетативной нервной системы?
   

4. 
   Какие симптомы характерны для поражения гипоталамуса?
   

5. 
   Описать методы исследования кожных вегетативных рефлексов. Ответ :
   

1. 
   В патологический процесс вовлечена гипоталамическая область. Принимая во внимание ангину в анамнезе можно думать о инфекционно-алергическом поражении гипоталамической области.
   
2. 
   Надсегментарный уровень вегетативной нервной системы: ретикулярная формация; медиобазальные отделы височной доли; лимбическая система; гипоталамическая область; диэнцефалон; вегетативные зоны коры головного мозга(полюс лобной доли, премоторная зона, парацентральная долька).
   
3. 
   К сегментарным отделам относятся ядра среднего и продолговатого мозга, ядра боковых рогов спинного мозга, узлы пограничного симпатического ствола.
   
4. 
   Клинические синдромы поражения гипоталамуса:
   

-нейро-эндокринно-обменный

-вегетативно-сосудистый
-вегетативно-висцеральный
-нарушение терморегуляции
-нервно-трофический
-нервно-мышечный
-нарушение сна и бодрствования
-псевдоневростенический и псевдопсихопатологический, гипоталамическая эпилепсия

5. 
   Исследование кожных вегетативных рефлексов. В клинике важно исследовать дермографизм - реакцию сосудов кожи на раздражение и пилоромоторный рефлекс - рефлекс «гусиной кожи».
   

Местный дермографизм. Вызывают штриховым раздражением кожи тупым предметом. Белый дермографизм указывает на повышение тонуса симпатической нервной системы, выраженный красный дермографизм - на повышение тонуса парасимпатической нервной системы. Характер местного дермографизма может зависеть от степени давления.

Рефлекторный дермографизм. Определяют путем проведения иглой по коже. Образуется красная полоса. Иннервация сосудо-расширителей обеспечивается центрами спинного мозга, поэтому при поражении периферических нервов и сегментарного аппарата спинного мозга наступает выпадение этого рефлекса в зоне сегмента. Иногда встречается возвышенный дермографизм, при котором в ответ на раздражение возникает приподнятый кожный валик.

Пиломоторный рефлекс. Вызывают быстрым охлаждением кожи эфиром, холодной водой или щипковым ее раздражением в области надплечья. В ответ возникает сокращение гладких волосковых мышц на стороне раздражения. Дуга пиломоторного рефлекса замыкается в спинном мозге. Поражение спинного мозга сопровождается выпадением пиломоторного рефлекса на соответствующем уровне. Рефлекс сохраняется выше и ниже уровня поражения.

Задача 165
В отделение поступил ребенок 4 лет, с жалобами со стороны мамы на резкое отставание в психо-эмоциональной сфере, на частые да 20 раз в день судорожные приступы в виде замираний, молниеносных кивательных судорог, внезапных падений.

Из анамнеза: девочка усыновлена в возрасте 6 месяцев, до 2 –х летнего возраста развивалась соответственно возрасту (говорила, знала стихи, интересовалась игрушками, узнавала близких, играла с детьми). Сначала мама стала отмечать резкие перемены

настроения у ребенка, агрессивность, снижение словарного запаса, снижение памяти. Приступы появились год назад.

Объективно: на осмотр не реагирует, девочка не говорит, обращенную речь не понимает, на имя не отзывается. Во время смотра отмечено два эпиприступа по типу замирания продолжительностью до 10 секунд, со стороны неврологического статуса клинических данных не выявлено.

ЭЭГ: отмечаются комплексы «пик-медленная волна» в межприпадочном периоде, признаки гипсаритмии.

1. 
   Поставить клинический диагноз.
   

2. 
   Какие еще дополнительные методы исследования необходимо провести? Цель данных исследований.
   
3. 
   Прогноз заболевания.
   

4. 
   Описать анамнез, симптомы, данные ЭЭГ характерные для фебрильных судорог.
   

5. 
   Какая первая медицинская помощь при эпилептическом статусе у детей старше одного месяца жизни?
   

Ответ:

1. 
   Генерализованная эпилепсия. Синдром Леннокса-Гасто.
   

2. 
   КТ или МРТ головного мозга, для выявления нарушения со стороны структур головного мозга в зависимости от этиологии заболевания (пороки развития, корковая дисплазия, атрофия коры головного мозга).
   
3. 
   В 75% случаев - резистентность к терапии. Возможно персистирование миоклонико- астатических припадков во взрослый возраст, переход в большие судорожные приступы.
   
4. 
   Для фебрильных судорог характерно:
   

-в семье нет больных с судорожными припадками.
-отсутствие у больного ранее припадков.
-припадки обычно продолжаются недлительно - от 1-2 до 15 минут.
-отсутствие очаговых неврологических нарушений.
-отсутствие на ЭЭГ в промежутке между приступами очаговой и судорожной активности.
-температура тела во время судорог превышает 38°с.
-отсутствует прямое инфекционное поражение головного мозга.

-продолжительность судорог от нескольких секунд до нескольких минут.

5. 
   Препараты выбора у детей старше 1 месяца жизни бензодиазепины – диазепам 0,25 - 0,4 мг/кг в/в или лоразепам 0,05 - 0,1 мг/кг в/в.
   

При отрицательном эффекте мидазолам 0,2 мг/кг в/в со скоростью 1 мг/мин и далее постоянная инфузия со скоростью 0,2 мг/кг/ч. Подключение к АИВЛ, общая анестезия.

166.На приеме пациентка 16 лет с жалобами на слабость в руках, не может ни чего тяжелого носить в руках, похудание лица.

Из анамнеза: данные симптомы появились два года назад, постепенно прогрессируют.
Объективно: лицо худое, амимия, не может наморщить лоб; логафтальм с обеих сторон, губы утолщены («губы тапира»), вытянуть их в трубочку и надуть щеки не может.

Отмечается «поперечная улыбка». Грудная клетка уплощена, межлопаточное пространство – широкое, «крыловидные» лопатки. Усилен поясничный лордоз. Снижена сила мышц впроксимальных отделов верхних конечностей и длинных мышц спины, сухожильные рефлексы с рук снижены S=D, с ног живые S=D. Все виды чувствительности сохранены.

Активность альдолазы в сыворотке крови 12 ЕД/мл (норма до 7ЕД/мл). При ЭМГ пораженных мышц выявлено снижение их электрической активности при тоническом напряжении и произвольных движениях.

1. 
   Клинический диагноз.
   

2. 
   Какие еще исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
   

3. 
   Эпидемиология данного заболевания.
   

4. 
   С какими заболеваниями проводят дифференцированную диагностику?
   

5. 
   Прогноз тяжести заболевания для данного заболевания.
   

Ответ: 1. Плече-лопаточно-лицевая форма миодистрофии Ландузи-Дежерина.

2. 
   Генеалогический анализ, ЭМГ, анализ крови на КФК (креатинфосфокиназу).
   

2. 
   Частота: 0,9-2 на 100 000 населения. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.
   

2. 
   Дифференцировать заболевание следует с другими прогрессирующими мышечными дистрофиями: Эрба-Рота, Беккера.
   
3. 
   Течение, как правило, медленно прогрессирующее. Больные длительное время сохраняют работоспособность.
   

167.В стационар поступил ребенок 4 года с жалобами на отсутствие активных движений в правой ручке, отставание в росте правой ручки.

Из анамнеза: ребенок от I беременности, I родов. Ребенок родился в срок, масса при рождении 3900. Во время родов было затруднено выведение плечиков. Сразу после рождения лечились в стационаре по поводу родовой травмы, перелома правой ключицы. После выписки мама отмечает ограничение объема активных движений правой руки и отставание ее в росте. Регулярно проходят реабилитационное лечение по месту жительства.

Объективно: общее состояние ребенка удовлетворительное. Правая ручка разогнута во всех суставах, вытянута вдоль туловища, плечо ротировано внутрь, предплечье пронировано. Отсутствуют активные движения в локтевом и плечевом суставах.

Движения пальцев сохранены. Гипотония мышц правой руки. Арефлексия сухожильные рефлексы на правой ручке. Других симптомов поражения нервной системы не выявлено.

1. 
   Топический диагноз.
   

2. 
   Клинический диагноз.
   

3. 
   Клинические проявления нижнего дистального акушерского паралича Дежерина- Клюмпке.
   
4. 
   В каких случаях паралич руки (при акушерских параличах Эрба-Дюшена, Дежерина- Клюмпке) лечится оперативным способом?
   
5. 
   Этиология и патогенез акушерских параличей.
   

Ответ: 1. Поражение плечевого сплетения, вследствие патологически протекающих родов. Синдром поражения верхнего пучка плечевого сплетения. Поражены корешки С5-С6 слева.

2. 
   Родовая травма плечевого сплетения, верхний паралич Эрба-Дюшена справа.
   

2. 
   Нижний дистальный тип акушерского пареза (Дежерин-Клюмпке) возникает при поражении нижнего и среднего первичных пучков плечевого сплетения или С7—D1 корешков спинного мозга. Нарушается функция дистального отдела руки. Поражаются длинные сгибатели кисти и пальцев, межкостные и червеобразные мышцы кисти, мышцы тенара и гипотенара (m. flexor carpi radialis et ulnaris, m. flexor digitorum communis, m. minterossei, m. thenar, m. hypothenar). Мышечный тонус в паретичной руке снижен. Рука разогнута во всех суставах, лежит вдоль туловища, проиирована в предплечье. Кисть пассивно свисает (если преобладает поражение лучевого нерва) или находится в положении когтистой лапы (если в большей степени поражен локтевой нерв). Активные движения в локтевом суставе отсутствуют. Кисть уплощена, атрофична, холодна на ощупь. Степень поражения мышц кисти варьирует от легкого нарушения движений в пальцах н лучезапястном суставе до полного их отсутствия. Движения в плечевом суставе
   

сохранены. Паретичная рука принимает участие в рефлексе Моро, но он менее выражен, чем на здоровой стороне. Хватательный рефлекс на больной стороне отсутствует, не вызывается ладонно-ротовой рефлекс.

2. 
   Тактика лечения – выжидательная, в зависимости от степени поражения. Паралич руки лечится оперативным способом в следующих случаях:
   

Если на 1-м месяце путём томографии спинного мозга выявлен отрыв корешков от него, то операция проводится в возрасте 3-х месяцев.

Если у ребёнка тотальный акушерский паралич руки (нет движений в кисти, плечевом и локтевом суставах).

Если ребёнок болен синдромом Дюшена-Эрба при условиях, что к 3 месяцам в локтевом суставе отсутствует активное сгибание и на ЯРМТ не подтверждается отрыв нервов.

2. 
   Этиологию связывают как результат травматического повреждения корешков плечевого сплетения во время родов. Одновременно при растяжении или разрыве корешков плечевого сплетения происходит кровоизлияние в нервные стволы и окружающие ткани. Это усугубляет течение процесса с последующим образованием рубцовой ткани вокруг травмированного нерва. Страдают крупные дети 4кг и более. При ягодичном предлежании плода и при первой позиции плода в родах
   

168.В отделение поступил ребенок возраст 7 месяцев, жалобы со слов мамы на ежедневные судорожные припадки, отставание в физическом и психическом развитии.

Из анамнеза: родился в 43 недели, с весом 3900г. Окружность головки 36 см. Кости черепа были плотными, швы закрыты, большой родничок уменьшен в размерах до 1-1,5 см. В 2 месяца у ребенка замечено сходящееся косоглазие, стал часто срыгивать. В 3 месячном возрасте впервые наблюдался генерализованный судорожный припадок, постепенно припадки стали ежедневными.

Объективно: на осмотр реагирует негативно, плачет. Форма черепа башенная, швы и роднички закрыты. Фиксация взгляда кратковременная. Головку держит плохо. Глазные щели S=D, сходящееся косоглазие, экзофтальм, положительный симптом Грефе.

Вызывается рефлекс Моро. Рефлекс Ландау отсутствует. Повышен симметричный шейный тонический рефлекс. Парезов и параличей не выявлено.

Окулист: на глазном дне - застой в венах сетчатки и перипапиллярный отек.
На рентгенограммах черепа выявляется заращение швов и родничков, истончение костей свода черепа; резко выражены пальцевидные вдавления, усилен сосудистый рисунок.

Ликвор: бесцветный, прозрачный, вытекал под давлением до 300 мм.вод. ст., белок - 0,2°/оо, цитоз -15/3 лимфоциты.

1. 
   Поставить клинический диагноз.
   

2. 
   Какое обследование необходимо провести для уточнения диагноза?
   

3. 
   Описать методику исследования рефлекса Ландау.
   

4. 
   Какие врожденные патологии приводят к развитию гидроцефалии?
   

5. 
   На какие формы делится гидроцефалия с нейрохирургической точки зрения? Ответ:
   

1. 
   Краниостеноз, гидроцефалия.
   

2. 
   МРТ головного мозга.
   

3. 
   Рефлекс Ландау комбинируется с выпрямляющими рефлексами и является их частью. Ребенка держат свободно в воздухе лицом вниз. Вначале он поднимает голову (результат лабиринтной установочной реакции), так что лицо находится в вертикальной позиции, а рот — в горизонтальной, затем наступает тоническое разгибание спины, ног. Иногда оно может быть настолько сильным, что ребенок изгибается дугой, открытой кверху. Рефлекс Ландау появляется в возрасте 5—6 месяцев, а его отдельные элементы — раньше. На втором году жизни он начинает угасать.
   
4. 
   Врожденная патология приводящая к гидроцефалии:
   

мальформация Арнольда-Киари 1 вследствие затруднения оттока ликвора из IV желудочка,

мальформация Арнольда-Киари 2 в сочетании с мениигомиелоцеле или без нее, первичный стеноз водопровода мозга,

вторичный стеноз водопровода мозга вследствие глиоза как результат внутриутробной инфекции,

мальформация Денди-Уокера (атрезия отверстия Люшка или Можанди), редкие генетические наследственные аномалии, связанные с Х-хромосомой.

5. 
   На открытую (сообщающуюся) форму, закрытую (окклюзионную) внутреннюю форму.
   

169.Больной А.. 36 лет через 12 часов после травмы головы потерял сознание. Был доставлен «скорой» в больницу. При осмотре - состояние тяжелое, PS - 60 уд.в мин, АД

/go мм рт. ст., НЬ -130 г/л. Выявлен левосторонний гемипарез. Вопросы:

1. 
   Ваш диагноз?
   

1. 
   Какие дополнительные методы исследования можно произвести для уточнения диагноза?
   

3. 
   Наиболее информативный метод исследования при данной патологии?
   

3. 
   Лечение данного больного?
   

3. 
   Основные лечебные мероприятия, направленные на борьбу с отеком мозга? Ответ:
   

1. 
   Сдавленис мозга внутричерепной гематомой справа.
   

2. 
   Рентгенография черепа, эхоэнцефалография. спиномозговая пункция, компьютерная томогра-фия.
   
3. 
   Компьютерная томография.
   

4. 
   Трепанация черепа, удаление гематомы, остановка кровотечения.
   

5. 
   Дегидратационная терапия (препараты: мочевина, маннитол, лазикс, гипертонические растворы).
   

170.Больной обратился в поликлинику с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что сутки назад он упал, ударившись головой о землю. Была кратковременная потеря сознания, обстоятельства травмы не помнит. При осмотре: боль-ной бледен, АД 130/80, брадикардия до 62 ударов в минуту, очаговых неврологических симптомов нет.

Вопросы:

1. 
   Ваш диагноз? Что лежит в основе этой патологии?
   

2. 
   Какие методы исследования необходимо выполнить дополнительно?
   

3. 
   Чем обусловлено наличие у больного тошноты и рвоты?
   

4. 
   Где должен лечиться такой больной?
   

5. 
   Лечение. Ответ:
   

1. 
   Сотрясение головного мозга. В основе - обратимое молекулярное смешение нервной ткани, приводящее к нарушению функции коры головного мозга.
   
2. 
   Рентгенография костей черепа, компьютерная томография.
   

3. 
   Раздражением рвотного центра продолговатого мозга.
   

4. 
   Больной должен находиться в специализированном нейрохирургическом или неврологическом отделении.
   
5. 
   Постельный режим, дегидратационная, седативная и анальгезирующая терапия.
   

171. В приемное отделение доставлен машиной скорой помощи пострадавший после падения с высоты 6 метров в состоянии комы. При осмотре: кожные покровы бледные, брадикардия до 60 в 1 минуту, А.Д. 140 и 80 мм.рт. ст., в левой височной области кровоподтек, распространяющийся на орбитальную область. Отмечается правосторонний гемипарез, снижение кожной чувствительности справа.

Вопросы:

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   

2. 
   Какие дополнительные методы обследования надо выполнить?
   

3. 
   Какой из них наиболее информативный?
   

4. 
   Хирургическая тактика?
   

5. 
   Факторы, влияющие на исход и какова дегидратационная терапия? Эталоны ответов:
   

1. 
   Внутричерепная гематома слева.
   

2. 
   Рентгенография костей черепа, эхоэнцефалография, компьютерная томография, люм- бальная пункция.
   
3. 
   Компьютерная томография.
   

4. 
   Трепанация черепа, эвакуация гематомы, остановка кровотечения, дренирование поло- сти после удаления гематомы.
   
5. 
   Объем гематомы и время сдавления головного мозга. В/в лазикс, маннитол, маннит, мо- чевина, 40% глюкоза с витамином «С».
   

172. Реанимобилем в больницу доставлен пострадавший после автоаварии, случившейся 1 час назад. Уровень сознания – кома, профодится искусственная вентиляция легких. При осмотре нистагм, анизокория, в области обеих глазниц кровоизлияния, из левого уха – ликворрея.

Вопросы:

1. 
   Предварительный диагноз?
   

2. 
   Методы обследования?
   

3. 
   Куда должен быть помещен пострадавший для лечения?
   

4. 
   Тактика при выявлении внутричерепной гематомы?
   

5. 
   Препараты для дегидратационной терапии и путь их введения?
   

Эталоны ответов:

1. 
   Перелом основания черепа, внутричерепная гематома, сдавление головного мозга.
   

2. 
   Рентгенография костей черепа, компьютерная томография, люмбальная пункция.
   

3. 
   В отделение реанимации.
   

4. 
   Трепанация черепа, эвакуация гематомы, остановка кровотечения, дренирование поло- сти после удаления гематомы.
   

173. В отделение поступил мужчина 40 лет, с жалобами на приступы подергивания правой руки, начавшиеся 6 месяцев назад и повторяющиеся 1-2 раза в месяц. В течение по-следней недели приступы развивались ежедневно, трижды во время приступа больной терял сознание, отмечались тонико-клонические судороги. После приступа, который длился 2-3 минуты, отмечается слабость в правой кисти, затруднение речи. Все эти яв- ления регрессируют через 2-3 часа. Пациент жалуется на головную боль с рвотой, све- тобоязнь.

Объективно: на осмотр реагирует адекватно, во времени и пространстве ориентирован. Глазные щели S=D, реакция зрачков на свет сохранена, легкий парез взора вправо, сглажена правая носогубная складка, девиация языка вправо. Сухожильные рефлексы D > S, выявляются патологические рефлексы: верхний и нижний Россолимо, Бабинского, Оппенгейма справа. Чувствительных и координаторных расстройств нет. Намечена ригидность мышц затылка, + симптом Кернига.

На глазном дне - застойные явления.
МРТ - слева в лобной доле определяется опухолевидное образование с четкими конту- рами, дислоцирующее срединные структуры, сдавливающее передний рог левого бокового желудочка.

1. 
   Поставить клинический диагноз.
   
2. 
   При каких заболеваниях может встречаться симптоматическая эпилепсия?
   

3. 
   Дать определение симптоматической эпилепсии (синдрому).
   

4. 
   Тактика ведения больного. Ответ:
   

1. 
   Опухоль левой лобной доли. Симптоматическая эпилепсия.
   

2. 
   Симптоматическая эпилепсия может быть при: опухолях головного моз-га, сосудистых поражениях мозга, травмах головного мозга, аномалиях раз-вития головного мозга, нарушениях питания, отравлениях, метаболических нарушениях, атрофических изменениях в мозге, нейроинфекциях.
   
3. 
   Симптоматическая эпилепсия (синдром) - эпилептические припадки, со-провождающие активно текущее острое или подострое заболевание головно-го мозга, а также развивающийся на фоне стойких его последствий. Наряду с припадками выявляются очаговые и общемозговые симптомы нарушения различных отделов ЦНС. В отличие от эпилептической реакции эпилептическому синдрому свойственна повторяемость припадков.
   
4. 
   Оперативное лечение – трепанация черепа, удаление опухоли, постоперационное веде- ние больного вПИТ с назначением противоотечной, антибактериальной, противоэпилеп- тической, сосудистой терапии.
   

174. В приемный покой доставлен пострадавший с обширной рубленной раной головы, по-лученной при колке дров 50 минут назад. При осмотре: в левой теменно-височной обла-сти имеется рубленая рана с умеренным кровотечением и широким зиянием. В ране видны костные отломки. А.Д. 110 и 70 мм.рт. ст., пульс 98 в 1 минуту, ритмичный, Нв – 108 г/л, эритроцитов 2,8 млн.

Вопросы:

1. 
   Предварительный диагноз?
   

2. 
   Диагностические мероприя-тия?
   

3. 
   Нужна ли профилактика столбняка?
   

4. 
   Хирургическая тактика?
   

5. 
   Где должен лечиться по-страдавший, какая терапия должна проводиться, препара-ты? Эталоны ответов:
   

1. 
   Открытая черепно-мозговая травма, рубленная рана левой теменно-височной области, открытый перелом теменной и височной костей слева, про-должающееся наружное кро- вотечение, постгеморрагиче-ская анемия.
   
2. 
   Рентгенография костей че-репа, компьютерная томогра-фия.
   

3. 
   Профилактика столбняка по Безредко.
   

4. 
   ПХО раны, удаление сво-бодных костных отломков, остановка кровотечения, сана-ция и дренирование раны.
   
5. 
   В отделении нейрохирургии или нейротравмы. Гемостати-ческая, заместительная, анти- бактериальная, обезболивание и симптоматическая терапия. Эпсилонаминокапроновая кислота, коллоидные и кри-сталлоидые растворы, анти-биотики широкого спектра действия, аналгетики.
   

175. 
     Больной, 28 лет. 2 года назад впервые заметил, что обеими ру-ками не различает горячее и хо-лодное. Были безболезненные ожоги на кистях. В течение по-следнего года обратил внимание на похудание мышц кистей, не-ловкость при выполнении мелких точных движений пальцами.
     

В неврологическом статусе — синдром Клода Бериара — Гориера справа- атрофия межкостных мышц обеих кистей, больше спра-ва. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках не вызываются. Коленные и ахилловы рефлексы высокие S=D. Клонусы стоп. C. Бабинского с 2-х сторон. Брюшные рефлексы снижены. Выпадение болевой и температурной чув-ствительности на обеих руках. Глубокая чувствительность сни-жена с уровня С4. Ногтевые фа-ланги утолщены, ногти тусклые, ломкие, кожа сухая. Следы ожогов на руках. На МРТ шейного отдела позвоночника найдены несколько кистозных образований, запол-ненных жидкостью.

Вопросы:
а) Где локализуется патологиче-ский очаг? б) Каков клинический диагноз?

в) Лечение.
Ответ
а) патологический процесс лока-лизуется в задних, передних и боковых рогах С4-Д1 сегментов спинного мозга

б) сирингомиелия.
в) рентгентерапия на областьС5-Д1, дренирование кистозных, антихолинэстеразные, симптома-тические средства

175. 
     Больной 48 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на сильные боли в пояснично-крестцовой области, отдающие в правую ногу. Боли усиливаются в сидячем и вертикальном положении и несколько стихают в горизонтальном. Из анамнеза известно, что вчера при поднятии тяжести внезапно возникла простреливающая боль в поясничной области с последующей иррадиацией по задней поверхности правой ноги, слабость правой стопы. Ранее были эпизоды болей в области поясницы, последний раз около 3 месяцев назад. При осмотре - сколиоз поясничного отдела позвоночника, ограничение движений вперед, назад и в стороны, болезненность паравертебральных точек больше справа и остистых отростков на уровне L4-S1, в точках Валле по ходу седалищного нерва. Симптом Лассега справа до угла 30°, слева - до угла 70°, слабоположительные симптомы Вассермана и Мацкевича справа. Коленные рефлексы D≈S, ахиллов справа резко снижен, подошвенный рефлекс справа не вызывается, гипестезия в зоне L5–S1 на правой ноге.
     

Сила в разгибателях правой стопы снижена до 3баллов. На МРТ остеохондроз, спондилоартроз, задняя протрузия диска L4 - L5 -3мм и задняя секвестрированная грыжа L5 - S1 (9мм), компремирующая правый корешок. Поставьте диагноз.

Определите тактику ведения больного.
Ответ: Диагноз: Дорсопатия уточненная пояснично-крестцового отдела позвоночника (на фоне остеохондроза, спондилоартроза, задней протрузии диска L4 - L5 и задней секвестрированной грыжи L5 - S1 ) с выраженным болевым, миофасциальным, корешковым синдромом. Обострение. В связи с наличием секвестра и компрессией корешка S1, больного рекомендуется перевести в отделение нейрохирургии для оперативного лечения – удаления задней секвестрированной грыжи L5 - S1 . В постоперационном периоде – НПВС, миорелаксанты, адъюванты, ЛФК, ФТЛ, ИРТ.

175. 
     Больная В., 39 лет. Неделю назад на фоне полного благополучия стала вести себя неадекватно. Закрывалась в комнате, часами лежала в постели, на обращенную к ней речь не реагировала, застывшим взглядом смотрела в потолок. Перестала ухаживать за собой. Застывала в нелепых позах. Родственниками доставлена в больницу. Через некоторое время рассказала врачу, что «видела» вокруг себя странные картины «рая и ада», где находились родственники, знакомые, она сама. Испытывала страх, что не вырвется из этого ада, мысленно общалась с «потусторонним миром», «высшим разумом».
     

Назовите симптомы, синдром, предварительный диагноз. Ответ(Кататонический синдром.кататоническая форма шизофрении).

175. 
     Больной К., 58 лет. Два месяца назад попал под машину, получил ушиб головы. Сейчас не знает текущей даты, не помнит, почему попал в больницу, не запоминает имени лечащего врача. Не находит свою кровать. Делает ошибки в счете (9-7=5). Жалуется на головную боль, просит отпустить его домой «посмотреть за коровой, как бы не увели со двора». Назовите симптомы, синдром, предварительный диагноз.
     

Ответ (Фиксационная амнезия.Амнестический синдром. Корсаковский синдром)

175. 
     Больная, 69 лет, в течение последнего года бывают головные боли, головокружения, раздражительность, бессонница, стала уставать от домашней работы. Иногда забывает имена знакомых, не может вспомнить, куда положила нужную ей вещь. Отмечает затруднения в запоминании новых фактов, неточно называет даты, для того, чтобы не забыть имя своего врача, записывает его на бумажку. При воспоминании о давних событиях путает их последовательность, сама замечает свои ошибки, при этом очень огорчается. Устный счет производит правильно, иногда ошибается в простых задачах.
     

Поправляет свои ошибки сама. При последовательном вычитывании от 100 по 7 вначале правильно выполняет задание, потом сбилась и не могла определить, в чем ее ошибки.

При упоминании о дочери и внуках на глазах появляются слезы, но тут же при перемене темы разговора успокаивается. В неврологическом состоянии: изредка пошатывает при ходьбе. В соматическом состоянии: выглядит старше своих лет, извитые жесткие сосуды на висках и кистях рук. Холестерин крови 8,3ммоль/л.

Назовите симптомы, синдромы, предварительный диагноз, обследование.
Ответ: цефалгический, инсомнический, вестибулопатический синдром, синдром умеренных когнитивных расстройств. ХИМ 2ст. Дислипидемия.

УЗИ сос. шеи, МРТ ГМ, ТТГ,Т4,аТПО, консультация психиатра

175. 
     Вы – врач скорой помощи. Больной С., 48 лет. Жена вызвала карету скорой помощи в связи с его неадекватным поведением. Известно, что С. злоупотребляет алкоголем, опохмеляется, рвотный рефлекс утрачен. Два дня назад С. вышел из запоя. Сегодня вечером стал к чему-то прислушиваться, присматриваться. Периодически стряхивает с себя «пауков». Громко кричит в пространство: «Уйди, рогатый!». Двигательно беспокоен, мечется по квартире, не реагирует на попытки жены успокоить его. Ваши действия?
     

Назовите симптомы, синдром, предварительный диагноз.
Ответ (Психомоторное возбуждение, истинные галлюцинации, делирий. Алкоголизм II-III степени. Алкогольный делирий)

175. 
     Больной Д., 14 лет. Родители обратили внимание на то, что Д. изменился по характеру. Стал пропускать занятия в школе, по вечерам проводит время в новой компании подростков. Дома перестал общаться с родителями, настроение очень
     

изменчиво, стал раздражительным. Из дома пропала некоторая сумма денег, отложенная на покупку телевизора. Мать стала замечать, что периодически после прогулок от Д. пахнет каким-то химическим веществом. В кабинете у врача поликлиники раздражителен, огрызается с матерью. Часто шмыгает носом, покашливает. На все вопросы отвечает: «Все нормально».

Назовите симптомы, предварительный диагноз. Ваши рекомендации родителям подростка.

Ответ(раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушение поведения. синдром: синдром физической зависимости от летучих растворителей, психоподобный синдром, токсикомания летучими растворителями, неоднократное употребление с вредными последствиями, рекомендуем обращение к наркологу).

175. 
     Задача. Больной Б., 50 лет. В отделении психиатрического стационара дер¬жится самоуверенно, говорит с апломбом, гневлив, бывает агрессивен. Себя на-зывает
     

«фельдмаршалом», «властителем Мира». Слышит «голоса», доносящиеся из других миров, переговаривается с ними. Заявляет, что свободно может перено¬ситься на Луну, Юпитер, другие планеты, откуда он управляет Вселенной, движе-нием небесных тел.

Часто ощущает залах бензина, спирта, которые ему «подпускают в нос с помощью особой техники». При этом раздражается, требует, Чтобы «немедленно прекратили это безобразие». Чувствует, как с помощью аппа¬рата на него действуют «протонами», создают «превратные мысли», «наматывают на мозг», из Лондона действуют с помощью

«электронов». Требует немедленной выписки, хочет ехать в Москву, где ему «дадут столько денег, сколько он захочет». Поставьте диагноз. Обоснуйте.

Ответ. В клинической картине заболевания больного Б. отмечаются следующие симптомы: бредовые идеи величия (называет себя «фельдмаршалом», «властителем Мира», говорит о том, что ему «дадут столько денег, сколько он захочет»), воздействия (считает, что он управляет Вселенной, движением небесных тел и одновре¬менно на него воздействуют «с помощью особой техники», вызы¬вая запахи); «превратные мысли в голове» (ассоциативный автоматизм); галлюцинации слуховые («голоса» из других миров) и обонятельные («подпускают» запах бензина, спирта). На основа¬нии выявленных симптомов можно говорить о парафренном син-дроме, указывающем на психотический уровень психических расстройств. Наличие в структуре ведущего симптомокомплекса элементов синдрома психического автоматизма Кандинского- Клерамбо может говорить в пользу эндогенного типа реагирования (шизофрении).

175. 
     Больной Б., 40 лет. Спиртные напитки употребляет с 16 лет, с 19 лет систематически употребляет алкоголь, отмечаются запои длительностью 7-10 дней, сформирован абстинентный синдром. По окончании очередного запоя чувствовал себя разбитым, усталым, испытывал головные боли. По вечерам ощущал страх, слышал оскорбительные
     

оклики по имени, стал думать, что за ним следят, что окружающие о нем говорят, прислушивался, боялся идти на работу. Однажды внезапно почувствовал ощущение тепла и «прижигания» кожи головы. Заметил, что напротив спящий мужчина шевелит губами, и в голову врывается звук, гудение. Затем услышал: «вот это он и есть, отсюда живым не выйдет». Решил, что это голос сидящего напротив мужчины, который указывал его приметы и как следить за ним. Ощущение страха росло, больной встал и начал быстро ходить по залу вокзала. Мужчина «не давал покоя», наводил теплые лучи на затылок.

Больной «ощущал тепло» под шапкой, у него громко стучало в голове, слышал бряцание затвора оружия. Больной в кармане раскрыл перочинный нож, затем быстро подошел к мужчине, голос которого ранее слышал, и стал наносить ему удары ножом. При задержании больной не сопротивлялся, после ареста не спал до утра, испытывал страх, опасался, что его убьют, снова слышал угрозы, голос пострадавшего мужчины, но

«действие лучей» прекратилось. Вопросы:

1. 
   Определить тактику ведения больного.
   

2. 
   Решить вопрос о госпитализации больного в психиатрический стационар. Решение:
   

Согласно Закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» психиатрическое освидетельствование возможно в недобровольном порядке при наличии у больного тяжелого психического расстройства, которое обуславливало хотя бы одно из трех возможных обстоятельств:

а) непосредственную опасность больного для себя или окружающих
б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности

в) существенный вред здоровью больного вследствие ухудшения психического состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи.

Поскольку у пациента имеются выраженные психические расстройства (острая галлюцинаторно-бредовая симптоматика), и пациент представляет опасность для окружающих, он, согласно п. «а» ч.4 ст.23 Закона подлежит обязательному психиатрическому освидетельствованию и последующей госпитализации в психиатрический стационар недобровольном порядке в случае отказа от госпитализации.

184. 
     Больной Ш., 26 лет, инженер. Преморбид без особенностей. Заболе-вание началось довольно остро без видимых причин. Стал тревожным, возбужденным, запирался в своей комнате, занавешивал окна, заявляя, что за ним ведется наблюдение из противоположного дома, изрезал на куски свою рубашку и носовые платки. В отделении психиатрической больницы напряжен, подозрителен, испытывает страх. Слышит из-за окна и через стену
     

какие-то голоса, стук, музыку, затыкает себе уши ватой. На врача смотрит недоверчиво, угрюмо. Себя считает здоровым, требует выписки. Заявляет, что вокруг него «все подстроено», врача принимает за известную киноактрису, больных — за артистов русского на-родного хора: «Здесь какой-то маскарад, все притворяются больными, а они артисты!». В словах окружающих слышит «намеки», угрозы в свой адрес. Все вокруг приобрело для больного свой особый смысл: ковровая дорожка — дорога да кладбище («Это значит — скоро умру!»); олени, изображенные на картине, означают «лень» — следовательно, его считают ленивым; беседу с врачом воспринимает как знак того, что его считают шпионом.

Ответ «Диагностический поиск» необходимо начинать с синдромальной оценки психических нарушений и определения их уровня. Как видно из приведенного случая, у больного Ш. выявляются бредовые идеи преследования (заявлял, что за ним ведется наблюдение из противоположного дома; убежден, что его считают шпионом), интерметаморфозы (считает, что все вокруг «подстроено», врач — киноактриса, больные