Хирургия экзамен. 1 билет Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Переломы свода и основания черепа. Эпидуральные и субдуральные гематомы. Консервативное и оперативное лечение у детей. Сотрясение головного мозга
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
1 билет 1.Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Переломы свода и основания черепа. Эпидуральные и субдуральные гематомы. Консервативное и оперативное лечение у детей. Сотрясение головного мозга лёгкая и часто встречающаяся форма закрытой острой черепно-мозговой травмы с нарушением функций и наличием молекулярных сдвигов мозговой ткани, иногда с мельчайшими кровоизлияниями в стволовом отделе мозга. Клиническая картина и диагностика: нарушением сознания в момент травмы (от оглушения до сопора) продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Расстройство сознания сопровождается бледностью кожных покровов, холодным потом, рвотой. Рвота нередко появляется вскоре после травмы, у детей до 3-летнего возраста бывает многократной. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, сонливость, чувство звона и шум в ушах, боль в глазных яблоках, усиливающуюся при ярком свете и движении глаз, отсутствие аппетита. При опросе детей выявляют ретроградную амнезию только на события, предшествовавшие травме, очень редко отмечают антероградную амнезию на узкий период событий после травмы. В неврологической картине возможны быстро проходящее незначительное сужение или расширение зрачков с сохранившейся реакцией на свет, непостоянный мелкоразмашистый нистагм, лёгкая сглаженность носогубной складки, лабильная негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, обычно исчезающая в течение 1-3 дней. Дыхание слегка поверхностное, с умеренным изменением частоты без аритмии, быстро нормализуется. Пульс чаще ускорен на 20-40 в мин, реже замедлен на 15—30 в мин, АД в первый день после травмы часто повышено на 10-30 мм рт.ст., реже снижено на 10-20 мм рт.ст., причём иногда бывает асимметрия АД на разных руках от 10 до 30 мм рт.ст. Температура тела остаётся нормальной, однако у детей до 3-летнего возраста иногда повышается до 38—38,5 0С. Лечение:Необходима госпитализациядлядинамическогонаблюдения и лечения. Постельныйрежимопределяютстрогоиндивидуально в зависимости от регрессии симптомов и нормализации гемодинамики, причём асимметрия АД может быть одним из показателей в оценке состояния. Больному в удовлетворительном состоянии через 5-7 дней дают≪дозированнуюнагрузку≫ в виде нескольких приседаний. Если нет выраженной асимметрии АД (более 10 мм.рт.ст.) и не ухудшается общее состояние, ребёнка можно выписать из стационара. При поступлении в стационар к голове ребёнка прикладывают на сутки пузырь со льдом (местная гипотермия), проводят ингаляцию увлажнено гокислорода, для восстановления равновесия между процессами возбуждения и торможения назначают микстуру Павлова 3— 4 раза в день, витаминыВр В6, аскорбиновуюкислоту, дифенгидра- мин, фенобарбитал. При гипертензионном синдроме (давление цереброспинальной жидкости выше 180 ммвод.ст.) через 1—2 дня повторяют люмбальную пункцию и проводят дегидратационную терапию введением гипертонических растворов глюкозы, хлориданатрия, 25% раствора сульфата магния, диуретических (фуросемид) и седа- тивныхпрепаратов. На 8-10-е сутки ребёнка выписывают с рекомендацией полупостельного режима в течение 5—7дней.После консультации невропатолога разрешают посещение школ или другого детского учреждения, но от занятий физкультурой и других дополнительных нагрузок Детей освобождают на 1—2 мес. В отдалённые сроки после перенесённого Сотрясения головного мозга нередко бывают резидуальные явления, часто развивается посттравматическая церебральная астения со снижением психической ктивности и быстрой истощаемостью психической деятельности. Ушиб мозга это повреждение в виде макроструктурной деструкции вещества мозга, чаще с геморрагическим компонентом, возникшим в момент приложения травмирующей силы. По клиническому течению и выраженности повреждения мозговой ткани ушибы мозга разделяют на ушибы легкой, средней и тяжелой степени. Ушиб мозга легкой степени утрата сознания от нескольких минут до 40 мин., ретроградная амнезия на период до 30 мин. После восстановления сознания жалуется на головную боль, тошноту, рвоту (часто повторную), головокружение, ослабление внимания, памяти. Могут выявляться нистагм (чаще горизонтальный), анизорефлексия, иногда легкий гемипарез. Иногда появляются патологические рефлексы. Вследствие субарахноидального кровоизлияния может выявляться легко выраженный менингеальный синдром. Может наблюдаться бради- и тахикардия, транзиторное увеличение артериального давления на 10-15 мм рт.ст. Симптоматика регрессирует обычно в течение 1-3 недель после травмы. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести может сопровождаться переломами костей черепа. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Утрата сознания длится от нескольких десятков минут до 2-4 часов. Угнетение сознания до уровня умеренного или глубокого оглушения может сохраняться в течение нескольких часов или суток. Наблюдается выраженная головная боль, часто повторная рвота. Горизонтальный нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, возможно нарушение конвергенции. Отмечается диссоциация сухожильных рефлексов, иногда умеренно выраженный гемипарез и патологические рефлексы. Могут быть нарушения чувствительности, речевые расстройства. Менингеальный синдром умеренно выражен, а ликворное давление умеренно повышено. Имеется тахи- или брадикардия.Нарушения дыхания в виде умеренного тахипноэ без нарушения ритма и не требует аппаратной коррекции. Температура субфебрильная. В 1-е сутки могут быть психомоторное возбуждение, иногда судорожные припадки. Имеется ретро- и антероретроградная амнезия Ушиб мозга тяжелой степени. Утрата сознания длится от нескольких часов до не- скольких суток (у части больных с переходом в апаллический синдром или акинетический мутизм).Угнетение сознания до сопора или комы. Может быть выраженное психомоторное возбуждение, сменяющееся атонией. Выражены стволовые симптомы – плавающие движения глазных яблок, разностояние глазных яблок по вертикальной оси, фиксация взора вниз, анизокория. Реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы угнетены. Глотание нарушено. Иногда развивается горметония на болевые раздражения или спонтанно.Двусторонние патологические стопные рефлексы. Имеются изменения мышечного тонуса, часто – гемипарез, анизорефлексия. Могут быть судорожные припадки. Нарушение дыхания – по центральному или периферическому типу (тахи- или брадипноэ). Артериальное давление или повышено, или снижено (может быть нормальным), а при атонической коме нестабильно и требует постоянной медикаментозной поддержки. Выражен менингеальный синдром. К особой форме ушибов мозга относится диффузное аксональное повреждение мозга. Его клинические признаки включают нарушение функции мозгового ствола – угнетение сознания до глубокой комы, резко выраженное нарушение витальных функции, которые требуют обязательной медикаментозной и аппаратной коррекции Лечение: Полный покой, холод на голову (прикладывание пузыря со льдом). При тяжёлом ушибе головного мозга лечение направлено на устранение дыхательной недостаточности и гипоксии мозга, явлений отёка (набухания) мозга и уменьшение внутричерепной гипертензии, устранение или предупреждение гипертермии, борьбу с шоком, восполнение кровопотери, коррекцию метаболических нарушений, предупреждение инфекционных и лёгочных осложнений. Дыхательную недостаточность устраняют аспирацией слизи из воздухоносных путей, оксигенотерапией с использованием носоглоточных катетеров; в тяжёлых случаях показана длительная интубация трахеи или трахеостомия с последующей управляемой вентиляцией лёгких с активным выдохом. Восстановлению нарушенного дыхания и сердечнососудистой деятельности способствует введение строфантина К. При психомоторном возбуждении ребёнка после оценки неврологического статуса внутривенно вводят натрия оксибат (в дозе 50— 100 мг/кг) или ставят клизму с хлоралгидратом (2% раствор от 15 мл ребёнку 1 года до 40—50 мл детям старше 7 лет) либо назначают барбитураты (фенобарбитал, гексобарбитал, тиопентал натрия внутрь, внутривенно или в клизме). При отёке головного мозга проводят дегидратационную терапию под контролем давления цереброспинальной жидкости. С этой целью широко применяют введение гипертонических растворов (20—40% раствора глюкозы, 10% раствора хлорида кальция, 25% раствора сульфата магния, концентрированного раствора сухой плазмы и 20% раствора альбумина). Эпидуральная гематома травматическое кровоизлияние, располагающееся между внутренней поверхностью кости и твёрдой мозговой оболочкой, вызывающее местное и общее сдавление головного мозга. Источник эпидуральных гематом — разрыв основного ствола средней оболочечной артерии, её передней или задней ветви, изолированное повреждение оболочечных вен синусов и даже сосудов диплоэ. Объём эпидуральных гематом, вызывающих клинические проявления, колеблется от 30 до 80 мл. Они могут локализоваться в лобно-височной (передняя), височно-теменной (средняя) и височно-теменно-затылочной (задняя) областях. Субдуральная гематома травматическое кровоизлияние, располагающееся между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками и вызывающее местную и общую компрессию головного мозга. Возникновение субдуральных гематом чаще связано с разрывом пиальных вен в месте их впадения в верхний продольный синус, реже — в сфе-нопариетальный и поперечный с повреждением поверхностных корковых артерий, ранением венозных пазух, разрывом твёрдой мозговой оболочки. Клинически субдуральная гематома проявляется при объёме 70-150 мл крови. Лечение эпидуральных и субдуральных кровоизлияний:экстренном хирургическом вмешательстве. Возможность применения выжидательной консервативной тактики лечения определяется в результате клинического и инструментального обследований пострадавшего: эпидуральные гематомы не превышают 15 мм в диаметре и 40 мл в объёме (указанные параметры не относятся к гематомам, локализующимся в задней черепной ямке, височной и базальной областях, где допустимые объёмы значительно меньше); сроки наблюдения составляют не менее 24 ч после черепно-мозговой травмы при отсутствии или минимально выраженной неврологической симптоматике, а также при отсутствии по данным нейровизуализации признаков компрессии среднего мозга. При наличии линейного перелома костей черепа, пересекающего ложе средней оболочечной артерии или венозных синусов, от консервативного лечения следует отказаться. При увеличении объёма гематомы больным необходимо проводить классическую краниотомию с эвакуацией гематомы оперативным путём. Костно-пластическая трепанация черепа с удалением содержимого гематомы и перевязкой кровоточащего сосуда наиболее рациональна в первых двух стадиях сдавления головного мозга. Операция эффективна и должна быть немедленно выполнена и в III стадии, хотя спасти ребёнка удаётся не всегда. В IV стадии, по существу агональ- ной, в связи с далеко зашедшими нарушениями жизненно важных функций оперативное вмешательство не показано. При обнаружении во время операции выраженного отёка мозга костно-пластическая трепанация переходит в декомпрессионную —с удалением костного лоскута и рассечением твёрдой мозговой оболочки. В случае сомнений в диагнозе, особенно при возникновении компрессионного синдрома на фоне тяжёлого ушиба головного мозга, показано наложение поисковых фрезевых отверстий (трефинация). Выбор стороны для трефинации определяют на основании неврологической симптоматики, повреждения наружных мягких покровов, краниогра- фических изменений. При отсутствии указанных факторов фрезевые отверстия накладывают в правой (≪немое полушарие≫) височно-теменной области соответственно проекции ветвей средней обол очечной артерии. При внутримозговых гематомах, наблюдаемых у детей крайне редко, также показана костно-пластическая трепанация черепа с удалением гематомы и остановкой кровотечения (перевязкой сосуда, коагуляцией). В послеоперационном периоде необходим постельный режим в течение 21-28 дней. Медикаментозная терапия должна быть направлена на устранение отёка (набухания) головного мозга, внутричерепной гипертензии, устранение и предупреждение гипертермии, восполнение кровопотери, борьбу с дыхательной недостаточностью, метаболическими нарушениями и инфекционными осложнениями. Субарахноидальные кровоизлияния Субарахноидальные кровоизлияния нередко сопутствуют ушибу головного мозга, субдуральной и внутримозговой гематомам, переломам костей свода и основания черепа и подтверждаются с помощью люмбальной пункции в первые часы и сутки после черепно-мозговой травмы. Субарахноидальное кровотечение возникает при повреждении тонкостенных мозговых сосудов в участке непосредственного ушиба мозга о кость, при разрыве тонкостенных вен, идущих в субарахноидальном пространстве к продольному синусу, при закрытой травме черепа с быстрым перемещением жидкости в желудочках мозга в момент травмы (≪ликворный толчок≫), повреждением эпендимы и последующим капиллярным кровотечением. Лечение Строгий постельный режим в условиях стационара. К голове прикладывают пузырь со льдом (местная гипотермия). Наряду с кровоостанавливающими средствами (10% раствор хлорида кальция, менадиона натрия бисульфит) больные получают рутозид с аскорбиновой кислотой, антибактериальные препараты. При головной боли назначают метамизол натрия, уменьшающий проницаемость сосудистой стенки и снижающий температуру тела. Упорную головную боль у детей старшего возраста устраняют введением до 20-30 мл 0,25—,5% раствора прокаина внутривенно (медленно!). Каждые 2— 3 дня проводят люмбальные пункции до санации цереброспинальной жидкости и нормализации давления. Стационарные лечение и наблюдение продолжают 3-4 нед. При своевременном установлении диагноза и лечении субарахноидальное кровотечение у большинства детей заканчивается выздоровлением. Переломы костей черепа Переломы костей черепа делят на переломы свода, основания и комбинированные переломы свода и основания черепа. У детей возникают следующие переломы свода черепа: линейные трещины, вдавленные, оскольчатые переломы, разрывы черепных швов. Переломы свода черепа Линейные переломы (трещины) костей свода черепа чаще встречают у детей грудного возраста. В основном они локализуются в области теменных костей, реже —лобных, ещё реже —в височной и затылочных областях.Иногда трещины проходят через несколько костей. Изучая краниограммы, следует обращать особое внимание на пересечение трещиной сосудистых борозд, так как при этом возможно повреждение внутричерепных сосудов с последующим кровоизлиянием и образованием внутричерепных, чаще эпидураль- НЬ1Х, гематом. Лечение. Несмотря на относительно хорошее самочувствие детей, получивших вдавленный перелом, а также отсутствие общемозговых и локальных неврологических симптомов для предупреждения посттравматических осложнений необходима ранняя операция. При смещении отломков интракраниально более \ см (смещение определяют на рентгенограмме, выполненной по касательной к плоскости перелома) показана срочная операция, при смещении более 0,5 см — операция через 3— дня после тщательного наблюдения и обследования, санации цереброспинальной жидкости. При осложнённых переломах свода черепа иногда происходит разрыв мозговых оболочек. Если при этом повреждено мозговое вещество и разрыв доходит до бокового желудочка, цереброспинальная жидкость вытекает и скапливается поднадкостнично или под кожей. Возникает флюктуирующее образование, ясно пальпаторно пульсирующее, постепенно увеличивающееся с расхождением костного дефекта. Закрытие такого дефекта возможно только оперативным путём и представляет большие трудности. Переломы основания черепа Переломы основания черепа у детей бывают следствием непрямого приложения силы, сопровождаются тяжёлым состоянием с общемозговыми и стволовыми симптомами. Наряду с симптомокомплексом поражения головного мозга возникают кровотечение и ликворея из носовых и слуховых ходов, по задней стенке носоглотки, обусловленные Разрывом твёрдой мозговой оболочки на месте сращения с костями черепа. Кровоизлияние в мягкие ткани ведёт к образованию гематом в клетчатке глазницы при переломе костей передней черепной ямки (симптом ≪очков≫). Кровотечение и ликворея из слуховых ходов свидетельствуют о переломе костей средней черепной ямки с переходом плоскости перелома на пирамиду височной кости. Лечение. При переломах костей основания черепа лечение консервативное и зависит от тяжести повреждения головного мозга. В связи с наличием входных ворот проникновения инфекции при переломах основания черепа необходимо сразу же приступить к антибактериальной терапиипункции позволяют проследить за санацией цереброспинальной жидкости и эффективностью дегидратационной терапии. Если сроки госпитализации при переломах свода черепа составляют около 3 нед, то при переломах костей основания черепа они увеличиваются до 1 —1,5 мес в зависимости от тяжести состояния. Рекомендуют освободить детей от занятий физкультурой и другихнагрузок на 6-8 мес. 2.Тератома крестцово-копчиковой области. Клиника, диагностика, лечение. |