Хирургия экзамен. 1 билет Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Переломы свода и основания черепа. Эпидуральные и субдуральные гематомы. Консервативное и оперативное лечение у детей. Сотрясение головного мозга
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Секвестрация легкого. Клиническая картина вариабельна. После рождения у детей с СЛ могут быть признаки ДН, водянки плода, объемного образования в грудной клетке или в забрюшинном пространстве. При внелегочной секвестрации отсутствуют проявления со стораны ДН и ССН недостаточности. В связи с центральным кровоснобжением возможно возникновение значительного артерия-венозного шунта через секвестрированный участок легочной ткани с развитием сердечной недостаточности. Рентгенологические признаки В медиально-базальном отделе одной из нижних долей определяется киста или группа кист горизонтальным уровнем жидкости или без такового. В окружности кист в период обострения может выявляться умеренная инфильтрация легочной ткани. КТ – Позволяет выявить не только кистозные изменения но так же можно обнаружить тень аномального артериальный сосуд, отходящий от аорты в задней проекции. Аортаграфия: селективное контрастирование аномальной артерии. Дополнительные методы исследования Бронхография. Обнаруживаются малоизмененные бронхи нижней доли соответствующего легкого, оттесненные и сближенные имеющимся объемным образованием. Полость кисты редко заполняется контрастным веществом. Обнаружение кисты или группы кист в нижнемедиальном отделе одного из легких всегда должно служить поводом к тому, чтобы заподозрить внутридолевую секвестрацию. Лечение: - торокатомия или торакоскопия-удаление секвестра. При внелегочной секвестрации по мере установления в связи с высоким риском малигнизации проводят резекцию патологический измененной ткани. Немедленное хирургическое вмешательство требуется у пациентов с дыхательной недостаточностью в связи с высокой частотой осложнений, часто рекомендуется даже у бессимптомных пациентов с СЛ. 2.Врожденный вывих бедра. Клинические признаки у детей старше 3 лет. Р-диагностика, радикальные и паллиативные операции. Осложнения, ведение и физио-функциональное лечение после операции. детей старше одного года, начинающих стоять и ходить, можно отметить новые симптомы заболевания, наслаивающиеся на еще более выраженные прежние. Большой вертел бедра у них прощупывается выше линии Розер-Нелатона, нарушен треугольник Бриана, выявляются симптом Тренделенбурга и характерная хромота. Симптом Тренделенбурга заключается в том, что при стоянии на больной конечности и одновременном сгибании в коленном и тазобедренном суставах здоровой конечности, наблюдается наклон таза в сторону неопорной ноги. Указанный наклон таза может быть определен осмотром больного сзади — по опущению ягодичной складки на стороне неопорной конечности или спереди — по более низкому расположению передневерхней ости на стороне неопорной ноги. В этом случае говорят, что симптом Тренделенбурга положительный на стороне конечности, на которую происходит опора в данный момент. Хромота при ходьбе при односторонних вывихах выражается наклонами туловища в сторону больной конечности в момент опоры на нее (симптом Дюшена). При двусторонних вывихах туловище наклоняетсяпоочередно в обе стороны, и походка принимает характер раскачивающейся (утиной). Из-за невозможности пережать бедренную артерию в скарповском треугольнике при осмотре ребенка выявляется симптом «неисчезающего пульса». В положении ребенка стоя резко увеличивается поясничный лордоз. Рентгенографию тазобедренного суставаможно производить практически в любомвозрасте ребенка, однако ценность этого метода обследования в первые два месяца сомнительна. Это связано с отсутствием ядер окостенения головок, что затрудняет интерпретацию рентгенограмм и порождает ошибочные заключения. Поскольку в первые месяцы жизни ребенка лечение всех степеней дисплазии идентично, то и необходимости облучать малыша нет. Рентгенография бывает необходима лишь в тех случаях, когда клинически установлен диагноз истинного тератогенного вывиха. При проведении рентгенографии очень важно правильно и тщательно уложить ребенка. Его укладывают на спину, плотно фиксируя к столу или кассете, бедрам при этом надо придать положение легкой внутренней ротации. Делается только один снимок в переднезадней проекции. Качественная рентгенограмма исключает необходимость повторного снимка. При дисплазии тазобедренного сустава появление ядер окостенения головки бедра по сравнению со здоровой конечностью может запаздывать. Для определения правильности взаимоотношений элементов сустава при отсутствии ядра окостенения головок можно пользоваться построением на рентгенограмме схемы H Hilgenreiner Строится она следующим образом. Через нижние точки костной части обеих подвздошных костей проводят горизонтальную линию. Справа и слева к ней проводят линии, касательные краю так называемой крыши вертлужной впадины. От пересечения этих линий у центра впадины об-разуется угол наклона крыши вертлужной впадины, называемый еще ацетабулярным (на схеме он обозначен углом α). В норме он равен 20-25 градусам. Затем восстанавливают перпендикуляр от наивысшей точкипроксимального конца бедра к горизонтальной линии. На схеме он названперпендикуляром h, величина его в норме равна 10 мм. Оперативное лечениеосуществляется в возрасте от12месяцев при безуспешностиконсервативного лечения и в два — три года в случаях поздней диагностики заболевания. Операции предшествует обязательная подготовка скелетным вытяжением. Методики оперативных вмешательств делятся на несколько групп. Способы, направленные на возможно полное восстановление функции сустава: – простое открытое вправление с углублением вертлужной впадины или без него; – открытое вправление с углублением вертлужной впадины и реконструкцией проксимального конца бедра (М. В. Волков, И. И. Мирзоева); – открытое вправление с укреплением и формированием крыши вертлужной впадины (М. Н. Гончарова, В. А. Штурм); – артропластика по P. C. Colonna или с применением амниотических колпачков по М. В. Волкову; – пластика консервированной хрящевой тканью по В. И. Фишкину. Способы, направленные на сохранение опороспособности конечности без сохранения функции сустава: – операция артродеза тазобедренного сустава. Внесуставные реконструктивные операции. Они проводятся в тех случаях, когда путем консервативного лечения достигнуто вправление врожденного вывиха, но полной центрации головки во впадине достичь не удалось. Такое положение возникает в тех случаях, когда имеется резкая патология проксимального конца бедра в виде антеверзии и вальгусной деформации шейки. Операция проводится без вскрытия сустава, ее составляющими являются: – реконструкия шейки бедра; – варизирующаячрезвертельная остеотомия;405 – реконструкция крыши вертлужной впадины. Паллиативные операции, не устраняющие вывиха, но улучшающие статику за счет: – создания навеса над неоартрозом (F. H. Albee, F König); – подвертельной остеотомии — для перемещения осевой нагрузки (по A Lorenz, A Schanz, Th. P. МcMuгray); – ртрориза сустава (по Р. Вредену); – перемещения верхушки большого вертела на диафиз бедренной кости с целью улучшения тонуса ягодичных мышц (Во-Лами). Осложнения ВВБ: Развитие неосустава (в случаях недиагностированных вовремя) Вывих бедра в случае умеренной и легкой дисплазии, где лечение отсутствовало или им принебрегли Асептический остеонекроз Коксартроз Операции у детей могут осложниться асептическим некрозом головки бедренной кости, анкилозами, контрактурами и ограничениями подвижности в суставе, релюксацией головки бедра, крайне редко — нагноениями ран и остеомиелитом. Для завершения заключительного этапа лечения даже при успешном вправлении вывиха необходимы послеоперативное диспансерное ведение ребенка и реабилитационное долечивание в специализированном детском саду, где за детьми постоянно наблюдает ортопед и проводится консервативное курсовое лечение. 3. Динамическая кишечная непроходимость, причины, клиника, диагностика и дифференциальный диагноз, патогенетическая терапия. Динамическая непроходимость кишечника - вид кишечной непроходимости, при которой нарушение пассажа по кишечнику обусловлено дискоординациею кишечной перистальтики или ее парезом. Динамическая (паралитическая) непроходимость кишечника у детей наблюдается при перитоните, дегидратации и гипоксемии. Характерно вздутие живота, отсутствие кишечных шумов, на рентгенограмме выявляются пневматоз кишечника и множественные горизонтальные уровни. Клиника динамической непроходимости кишечника 1. Повторная рвота с примесью мелены. 2. Нарастающее вздутие живота. 3. Отсутствие стула и газов. 4. Выраженная интоксикация. 5. Мягкий живот при отсутствии перистальтики. При динамической непроходимости механического препятствия продвижению кишечного содержимого нет. Оно затруднено или совсем не происходит по причине нарушения моторики кишечника. Динамическая непроходимость подразделяется на спастическую и паралитическую. При спастической форме продвижения химуса по кишке не происходит из-за спазма кишки на одном из ее участков. Она обычно разрешалась консервативными мероприятиями — назначением спазмолитических средств и очистительных клизм, после которых отходило множество паразитов. Иногда приходилось детей оперировать и путем энтеротомии извлекать десятки и сотни аскарид. Гораздо чаще встречается паралитическая динамическая непроходимость. Различают две формы: парез кишечника и его паралич. При парезе моторика кишечника резко ослаблена, при параличе — отсутствует совсем. В хирургической практике парез кишечника сопровождает послеоперационный период при вмешательствах в брюшной полости. Чем больше по объему оперативное вмешательство, тем более выражен и продолжителен парез. Диагностика динамической кишечной непроходимости:Анамнез, осмотр, аускультация: «мертвая тишина». Лабораторное исследование, УЗИ, рентген. При обзорной рентгенографии брюшной полости - многочисленные небольшие чаши Клойбера, расположенные арками. Дифференциальная диагностика. дифференцируют в первую очередь с острым аппендицитом, перфоративной язвой, острым холециститом, острым панкреатитом, перекрученной кистой яичника, внематочной беременностью, острым нарушением мезентериального кровообращения, пищевой токсикоинфекцией. Кроме того с тактической точки зрения важна дифференциальная диагностика некоторых видов кишечной непроходимости. Дифференциальный диагноз проводят с механической непроходимостью и почечной коликой. случаях остро и тяжело протекающих спазмов кишечника иногда трудно исключить механическую непроходимость. Тщательно собранный анамнез (указание на имеющийся аскаридоз) и данные объективного обследования (отсутствие видимой перистальтики, локальной болезненности или опухолевидных образований) позволяют думать о спазме кишечника. Определенное значение имеет рентгенологическое исследование брюшной полости, которое при механической непроходимости помогает распознаванию заболевания. Значительную помощь в диагностике оказывает двусторонняя паранефральная блокада или кратковременная перидуральная анестезия. Стойкое исчезновение болей после блокады позволяет исключить механическую непроходимость кишечника, при которой болевые приступы не проходят, а чаще усиливаются. В сомнительных случаяхоперативное вмешательство следует рассматривать как последнее вынужденное средство. Почечная колика в отличие от спастической непроходимости протекает с мучительными приступами болей, которые локализуются в поясничных областях и обычно сопровождаются типичной иррадиацией. Кроме того, для почечной колики характерны дизурические расстройства и патологические анализы мочи, а на обзорных рентгеновских снимках могут быть выявлены тени конкрементов. Дифференциальный диагноз проводят с ранней послеоперационной спаечной непроходимостью. Механическая непроходимость отличается отпаралитической остротой своих первых проявлений (схваткообразные боли в животе, рвота, задержка газа и стула, усиленная перистальтика кишечника). Значительно сложнее диагностировать раннюю послеоперационную спаечную непроходимость спустя 8 ч и более после ее начала, когда уже отсутствует или почти не проявляется симптом видимой перистальтики. Л. М. Рошаль в таких случаях рекомендует использовать контрастную ирригографию. Наличие спавшейся толстой кишки свидетельствует о механической непроходимости, нормальный или увеличенный ее диаметр позволяет заподозрить парез кишечника. сложных случаях для дифференциальной диагностики следует провести комплекс мероприятий, направленных на восстановление моторно—эвакуаторной функции кишечника; после повторных перидуральных блокад (2–3 с интервалом в 2–2,5 ч) ввести ребенку внутривенно возрастную дозу прозерина. При динамической непроходимости улучшается состояние больного, прекращается рвота, восстанавливается отхождение газов, иногда отходит стул. При механической непроходимости вслед за проведенными мероприятиями усиливаются боли в животе и его вздутие, рвота становится более частой, а отхождение газов и стула не происходит. Лечение. В первую очередь необходимо устранить патологический процесс, приведший к развитию паралитической непроходимости кишечника. Для восстановления моторной функции кишечника и устранения его пареза применяют аминазин, снижающий угнетающее действие на перистальтику симпатической нервной системы, антихолинэстеразные препараты (прозе-рин, убретид), активирующие перистальтику путем усиления влияния парасимпатической нервной системы на контрактильную функцию кишечника, клизму через 30-40 мин после введения препаратов. Необходима определенная последовательность в использовании этих препаратов. Вначале вводят аминазин или аналогичные ему лекарственные средства, через 45-50 мин - прозерин, затем назначают очистительную клизму. Эффективна также электростимуляция кишечника. В последние годы появились новые препараты - прокинетики (цисаприд и его производные), применяемые для стимуляции моторной деятельности кишечника. Больным проводят постоянную декомпрессию желудка и кишечника путем аспирации с помощью назоеюнального зонда, устанавливаемого в просвет тощей кишки с помощью эндоскопа. Нарушения гомеостаза корригируют по общим принципам лечения больных с выраженными метаболическими нарушениями при различных этиологических факторах (острая непроходимость кишечника, перитонит, деструктивный панкреатит и т. п.). Хирургическое лечение при паралитической непроходимости кишечника показано лишь в случаях возникновения ее на фоне перитонита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов. ОТВЕТ:Рожистое воспаление. Локализованная инфекция с токсикозом. Местное лечение: УФО, повязки с томицидом, левомиколем. Цефалоспорины парентерально с учетом чувствительности штамма стрептококка, инфузионная, симптоматическая терапия. Рожа–острый прогрессирующий серозно-воспалительный процесс кожи илислизистой оболочки. Вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Входные ворота – поврежденные кожные покровы. Клиника. См условие задачи. Дифф. диагностика:флегмона (при роже входные ворота – мацерированные поврежденные уч-ки кожи, чаще заб-е начинается с обл-ти вокруг пупка или половых органов и заднего прохода). Лечение. А/б (бензилпенициллин, амоксициллин, макролиды, цефалоспорины II поколения, например, цефуроксин) + местная физиотерапия (УВЧ, УФО). Билет 6 1.Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы плечевой кости. Клиника, рентгенологическая диагностика, методы закрытой репозиции, показания к операции, методы фиксации отломков, сроки иммобилизации, физиофункциональное лечение. Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы:Над-и чрезмыщелковые переломыплечевой кости столь часты и характерны для детского возраста. Механизм повреждения типичен — падение на вытянутую или согнутую в локтевом суставе руку. В первом случае дистальный отломок смещается кзади (разгибательный над- или чрезмыщелковый перелом), во втором случае — кпереди (так называемый сгибательный перелом). Большую частоту этих повреждений в определенном возрасте детей можно объяснить особым свойством богатой сосудами растущей кости, которая в эти годы уже утратила упругость хряща, но еще не приобрела прочности зрелой костной ткани. Способствуют возникновению переломов в этой области истончение в переднезаднем направлении изогнутого под углом, открытым кпереди, дистального конца плечевой кости. Соотношение чрезмыщелковых переломов к надмыщелковым 15:1. Чрезмыщелковые переломы, как правило, являются внутрисуставными и имеют в связи с этим более серьезный прогноз по сравнению с надмыщелковыми внесуставными переломами. Еще классификация Кохера разделяла чрезмыщелковые переломы на две основные группы: экстензионные и флексионные. Это деление прочно укоренилось в литературе и травматологической практике до настоящего времени. Для экстензионных переломов характерно смещение периферического отломка кзади, для флексионных — кпереди. Экстензионные переломы чаще происходят во время падения на разогнутую руку и встречаются в 15—20 раз чаще по сравнению с флексионными, возникающими обычно при падении ребенка на область согнутого локтевого сустава. Клиника и рентгенологическая диагностика. Основными клиническими симптомаминад- и чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей являются резко выраженная обширная припухлость, вызванная распространенным внутри- и околосуставным кровоизлиянием, участки синюшности кожи и подкожной клетчатки от травматизации их острыми краями костных отломков, резкое нарушение конфигурации области локтевого сустава и невозможность активных движений из-за боли и разобщения отломков. Пассивные движения в локтевом суставе обычно сохраняются в отличие от других внутрисуставных переломов, для которых бывает характерно резко болезненное ограничение как активных, так и пассивных движений. Обязательными атрибутами завершения клинического обследования являются сравнительная проверка пульсации лучевой артерии в обеих сторон и наличие возможных нарушений иннервации кисти и пальцев. Подтверждают правильный диагноз нарушение линии Маркса и сохранение равнобедренности треугольника Гютера, а также данные рентгенографии, дающие представление о локализации перелома, характере плоскости излома, разновидности и направлении смещения костных фрагментов. Если плоскость перелома полностью или частично прослеживается на уровне надмыщелков в проекции локтевой, лучевой или венечной ямок, такой перелом считается чрезмыщелковым. Надмыщелковые переломы располагаются выше эпикондилярной линии. Очень важно подтвердить или исключить по рентгенограммам ротационный компонент смещения и определить его направление. Многолетними наблюдениями установлена такая закономерность: экстензионным (разгибательным) переломам сопутствует внутренняя ротация дистального фрагмента и ее показателем является выступающий в боковой проекции кпереди острый медиальный край центрального отломка. |