Хирургия экзамен. 1 билет Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Переломы свода и основания черепа. Эпидуральные и субдуральные гематомы. Консервативное и оперативное лечение у детей. Сотрясение головного мозга
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Вывих головки лучевой кости возникает чаще у детей в результате насильственной пронации предплечья с резкой тракцией локтевого сустава, находящегося в положении разгибания. При этом разрывается кольцевидная связка и головка смещается кпереди. Вывиху головки луча способствует и сокращение двуглавой мышцы плеча, которая прикрепляется к бугристости лучевой кости. Признаки. Предплечье пронировано,рука согнута в локтевом суставе,латеральная областьлоктевого сгиба сглажена. При пальпации определяется костный выступ (головка лучевой кости) на передней поверхности локтевого сгиба. Пассивная супинация предплечья болезненна и ограничена. Активные и пассивные сгибания предплечья невозможны из-за упора смещенной головки в плечевую кость. Диагноз уточняют по рентгенограмме. Лечение. Первая помощь заключается в фиксации конечности косынкой.Вправлениевывиха головки лучевой кости производят под местным, проводниковым или общим обезболиванием. Помощник фиксирует руку за нижнюю треть плеча, осуществляя противовытяжение. Травматолог постепенно производит вытяжение по оси предплечья, супинирует и разгибает его, затем надавливает на головку лучевой кости I пальцем и одновременно сгибает предплечье. В этот момент происходит вправление вывихнутой головки. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой, накладываемой по задней поверхности, на З нед Повреждение Монтеджи перелом локтевой кости верхней трети и вывих головки лучевой кости зависимости от механизма травмы и вида смещ- сгибательный и разгибательный типы повреждений. Разгибательный тип возникает значительно чаще и хар вывихом головки луча кпереди, с нередким разрывом кольцевидной связки лучевой кости и смещение перелома локтевой кости под углом открытым кзади. Клиника. боли, усиливающиеся при движениях, особенно супинационно-пронационных. При разгибательном типе повреждения резко ограничено пассивное сгибание. При пальпации определяется болевая точка в месте переломаПри сгиб типе пальпация головки луча по задне-наружной пов локт сустава. Рентгенография в двух плоскостях с обязательным захватом на пленке локтевого сустава. норме на боковой проекции локтевого сустава головка луча на ½ по диагонали наслаивается на венечный отросток локтевой кости. Всякое смещение головки от этого положения, говорит о имеющемся её смещении. Лечение. одномоментное вправление. Предплечью придается положение супинации, тракция по оси с созданием противотяги за плечо, надавливают пальцем кисти на проекцию головки лучевой кости и сгибают руку в локтевом суставе под острым углом. В таком положении рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Рентген контроль проводят сразу же после вправления, и после спадения отека. Через 2-3 недели гипсовая повязка снимается. Руке в локтевом суставе придается положение сгибания под углом 90-80° и снова циркулярная гипсовая повязка фиксирует конечность в этом положении еще в течение 1,5-2 месяцев. После чего приступают к восстановительному лечению.Оперативное лечение показано при повреждении лучевого нерва, безуспешной попытке закрытой репозиции, появлении смещения в гипсовой повязке, несращении перелома локтевой кости. Повреждение Галеацци -переломом лучевой кости в средней трети или нижней трети свывихом головки локтевой кости к тылу или в ладонную сторону (в зависимости от механизма травмы). Клиника. Кроме признаков, характеризующих любой диафизарный перелом, присоединяются симптомы, характеризующие вывих (подвывих) головки локтевой кости: появляется контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещ головки локтевой кости. При надавливании на нее она легко вправляется и так же легко возвращается на прежнее место. Лечение. Основным методом лечения является одномоментная ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой в среднем положении предплечья под углом сгибания в локтевом суставе 90°. Повязка должна быть циркулярной и по уровню, как при П костей предплечья, сроком на 2,5-3 месяца. Восстановление трудоспособности наступает через 3-3,5 месяца. Эпифизеолиз – это поражение зоны ростовой пластинки кости. Под этой областью подразумевается часть хрящевой ткани, которая размещается на конце длинных костей и постоянно развивается. От формирования ростовой пластины зависит длина и форма кости у взрослого человека. 3)Пороки развития желчевыводящих путей. Виды атрезий, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика с другими желтухами новорожденных, способы операций. аномалиям развития желчевыводящих путей относятся: 1) атрезия желчных протоков; 2) аномалии развития магистральных желчных протоков; 3) аномалии развития желчного пузыря; 4) аномалии развития пузырного протока. Атрезия желчных протоков — наиболее тяжелая и сложная врожденная патология, проявляющаяся уже в период новорожденности. По локализации различается: Внепеченочная атрезия желчных ходов Внутрипеченочная Смешанная учетом мест обструкции желчевыводящих протоков различается: Корригируемая атрезия (непроходимость общего печеночного или общего желчного протока). Некорригируемая (при полном замещении протоков фиброзной тканью). диагноз «затянувшаяся физиологическая желтуха». Но затем усиливается желтушность глазных яблок и кожных покровов, при этом моча у ребенка темная, часто ее цвет описывается как «цвет темного пива». Кал обесцвечен, сероватого оттенка (хотя меконий в первые дни жизни может быть окрашен). Постепенно происходит увеличение селезенки и печени, ее уплотнение. Общее состояние ребенка в первые недели жизни может выглядеть вполне нормальным, он даже может прибавлять в весе, активно сосать. Но со второго месяца здоровье заметно ухудшается, снижается аппетит, появляется дефицит массы, задержка физического развития, адинамия, и к 5-6 месяцам развивается билиарный цирроз печени, приводящий к портальной гипертензии и асциту. Из-за скопления в брюшной полости жидкости (асцита) увеличивается живот, расширяются вены кожи брюшной стенки. У детей появляется геморрагический синдром, обширные или мелкоточечные кровоизлияния на коже, желудочно-кишечные или пищеводные кровотечения. За несколько месяцев может развиться периферическая нейропатия. Механическая желтуха сопровождается постоянным зудом, который становится причиной дискомфорта и плача ребенка. На коже развиваются типичные симптомы механической желтухи – ксантелазмы и ксантомы (липидные отложения) Из-за отсутствия поступления в кишечник желчи нарушается всасывание жирорастворимых витамнов Д, Е, К, А. Из-за дефицита витамина К развивается ломкость сосудов, что в комбинации с портальной гипертензией становится причиной кровавой рвоты. Недостаток витамина Е проявляется нервно-мышечными расстройствами (парезами нижних конечностей, утратой сухожильных рефлесов), а из-за отсутствия витамина Д развивается рахит.. иагноз устанавливается неонатологом или педиатром при выявлении прогрессирующей врожденной желтухи, большом количестве связанного билирубина в моче, отсутствии в каловых массах стеркобилина. Анализ крови показывает гипоальбуминемию, гипопротеинемию, снижение протромбинового индекса, повышение щелочной фосфатазы и конъюгированного билирубина. Окончательный диагноз ставится после обязательных дополнительных исследований: ультразвуковой диагностики, операционной холангиографии и холециститографии. При помощи ультразвукового исследования можно обнаружить и сопутствующие патологии – сосудистую мальформацию и полисплению. Желчный пузырь во время исследования обычно представлен микроцистисом, либо вообще не визуализируется. При атрезии наблюдается УФ-признак тяжа треугольной формы в виде фиброзного конусовидного образования, расположенного краниально к бифуркации воротной вены. Это образование представляет собой фиброзные остатки около ворот печени, его эхогенная плотность является важным диагностическим признаком и позволяет дифференцировать у новорожденного атрезию желчных протоков и необструктивный холестаз (при помощи гепатобилиарной сцинтиграфии с производными иминодиуксусной кислоты, помеченной радионуклидом технеция). При атрезии желчных протоков не нарушен захват радиофармпрепарата, отсутствует экскреция в кишечник. Чтобы оценить проходимость желчных проходов повторное исследование после введения радиофармпрепарата проводят через сутки. лечение- Цель — создание условий поступления; желчи в тонкую кишку. При атрезии внепеченочных желчных протокой (корригируемый тип) поступление желчи в тонкую кишку может быть достигнуто с помощью анастомоза между тонкой кишкой и общего печеночного или общего желчного протока. При атрезии внутрипеченочных протоков (некорригируемый тип) поступление желчи в тонкую кишку достигается созданием анастомоза между кишкой и воротами печени — портоэнтеростомия по Касаи с модификациями . Средняя продолжительность жизни детей без лечения составляет 6-9 мес. Выполняются следующие виды операций:. Суть операции заключается в открытии непораженных внутрипеченочных желчных ходов путем срезания фиброзного конуса в воротах печени и образовании анастомоза между воротами печени и тонкой кишкой. Операция может продлить жизнь ребенка до нескольких лет, после чего необходимо выполнять трансплантации печени.2. Трансплантация печени. Задача - ОТВЕТ:Черепно-мозговая травма, внутричерепная гематома. Показано обследование: рентгенография костей свода черепа, эхоэнцефалография, компьютерная томография, ангиография, радиоизотопное исследование, контроль показателей гемодинамики. Показано экстренное оперативное лечение – декомпрессионная трепанация черепа с удалением внутричерепной гематомы и лигированием кровоточащего сосуда. Билет 4 1.Врождённая косолапость, причины, виды, классические признаки, сроки и методы консервативного лечения, способы операций, сроки иммобилизации. Врожденная косолапость — это сложная, комбинированная деформация стопы, включающая разнообразные изменения формы и величины ее костей, связок, функций суставов, мышц и нервов. этиологии и патогенеза: Механическая теория,рассматривающая косолапость как врожденный вывих в суставахстоп под воздействием внешних причин, является самой древней. По современным положениям этой теории, косолапость формируется у плода под влиянием внутриутробного давления на наружные поверхности стоп, приводящего к сгибанию их кнутри. Это может быть при очень большом или, наоборот, недостаточном количестве околоплодных вод, опухолях матки, деформациях таза матери или вынужденно неправильном положении плода. Нейро-мышечная теория (О. Vulpius, J. F. Dieffenbach, G. B. A Duchenne, F Lange, RFolkmann) объясняет возникновение косолапости патологическими изменениями со стороны периферической нервной системы плода, которые повлекли за собой спастические состояния внутренней группы мышц голени и стопы, а под их влиянием деформировалась стопа. Р. Р. Вреден считал, что при формировании и развитии мышц голени малоберцовая группа всегда отстает в развитии. Чем больше и раньше проявляется отставание, тем резче и грубее выражена деформация стоп. Теория первичного порока развитияобъясняет возникновение деформации стопыхромосомным дефектом зародышевого ядра. Сторонники этой теории считают, что косолапая стопа — это стопа, остановившаяся в развитии, соответствующем ранним эмбриональным стадиям. Близка к ней и наследственная теория, объясняющая деформацию стопы дефектом ее закладки, что часто сочетается с дефектами закладки и других органов. Этим объясняется тот факт, что в 10 % случаев косолапость сочетается с другими аномалиями развития.
При наличии всех форм косолапости страдают все ткани стоп, начиная с кожи. Но степень их выраженности разная. По внутреннему краю стопы мягкие ткани сморщены, укорочены, кости клиновидно сплющены. По наружному краю, наоборот, связки и мышцы в состоянии растяжения даже ложного паралича, а кости утолщены, гипертрофированы. Таранная кость смещена кнаружи и вперед, шейка ее изогнута кнутри, недоразвитый внутренний край располагается под внутренней лодыжкой в вилке сустава, наружный край массивный, опущен. Блок таранной кости деформирован, движения в голеностопном суставе неправильные.Пяточная кость так же клиновидно изменена. Передний ее отдел, сочленяющийся с кубовидной костью, гипертрофирован. Внутренняя поверхность, обращенная к таранной кости, наоборот, атрофирована, скошена, из-за чего невозможны пронационные движения. Пяточный бугор супи-нирован и клиновидно уплощен.Кубовидная кость гипертрофирована, четырехгранной формы, смещена кнутри и даже подвывихнутана пяточную.Ладьевидная кость клиновидно сужена в ту сторону, где передняя и задняя ее поверхности сходятся.Изменения распространяются и на кости голени. Внутренняя лодыжка плоская, развернута кпереди, бороздка для сухожилий идет по лодыжке, а не за ней. Наружная лодыжка — гипертрофированна, сильно развита, опущена вниз, перекрывает щель таранно-пяточного сустава.Исследования изменений сухожильно-связочного аппарата и мышц в этой области связаны с именами В. Н. Шевкуненко, Г. И. Турнера, Э. Ю. Остен-Сакена, В. А. Штурма, Т. С. Зацепина.Задняя большеберцовая мышца является мощным супинатором стопы. При врожденной косолапости она укорочена, имеет вертикальный ход, а не изгибается дугообразно за лодыжкой. Сухожилие ее утолщено, спаяно с сухожильным влагалищем. Общий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца подвержены тем же изменениям, что и задняя большеберцовая мышца. Вертикальный ход и некоторое укорочение имеет передняя большеберцовая мышца. Ахиллово сухожилие утолщено, точка его прикрепления смещена к внутреннему краю пяточного бугра. Это еще больше усугубляет супинацию пятки и превращает трехглавую мышцу не только в сгибатель стопы, но и супинатор.Капсульно-связочный аппарат внутреннего края стопы утолщен, укорочен, прочно удерживает стопу в положении супинации. Особенно укорочена дельтовидная связка. Значительно уплотнены и сморщены подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция и кожа по внутреннему краю стопы. Ход сосудисто-нервного пучка изменен незначительно. По выраженности клинических проявлений врожденную косолапость подразделяют на приведенную, варусную и эквино-варусную стопу. Приведенная стопахарактеризуется изменениями ее переднего отдела,без элементовсупинации. Пятка при этом может быть даже пронированной. Варусная стопахарактеризуется приведением переднего отдела и супинацией среднего изаднего отделов стопы.Эквино-варуснаядеформация стопы имеет все анатомические компоненты порока. Стопа повернута внутрь, супинирована, передний ее отдел приведен и повернут кверху. В зависимости от тяжести проявлений заболевания больной в таких случаях ходит, опираясь на наружный или тыльно-наружный край стопы. В некоторых случаях деформация костей настолько тяжела, что под кожей отчетливо проявляются и пальпируются гипертрофированные кости наружного края стопы. Образуется как бы перегиб стопы в средней ее части. По внутреннему краю появляется щель — складка, получившая название борозды Адамса. Участок кожи по наружному краю стопы, на месте максимальной выпуклости, становится, как на подошве, грубым, омозолелым, его называют натоптышем. Голени несколько атрофичны и повернуты внутрь. Повернутые внутрь стопы мешают ходьбе, потому больной при ходьбе вынужден сначала делать вынос стопы кнаружи, а затем переносить ногу вперед, как бы загребая при этом стопой.Походка больного из-за отсутствия сгибания стопы в голеностопном суставе становится грубой, «ходульной», вместо сгибания в суставе совершаются неприсущие ему супинационные движения. таких тяжелых случаях площадью опоры становится тыльно-наружная поверхность стопы, а передние и задние отделы ее приподняты. Лечение:врожденной косолапости может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечениеначинается уже в родильном доме.В первые недели при пеленанияхпроводят ручное удержание стопы в правильном положении, массаж и редрессацию стопы. Этим лечение на данном этапе ограничивается. Бинтование стопы, даже на короткое время, едва ли целесообразно. Нужно строго следить за состоянием кожи стопы, оберегая от потертостей.После заживления пупка лечение становится более интенсивным. Оно включает массаж, ручную редрессацию стопы, ЛФК, корригирующее бинтование стопы бязевыми или полотняными бинтами шириной от 6–7 до 10–15 см. Стопа при этом выводится в правильное положение и фиксируется в нем. Края бинтов не следует укреплять или обшивать. Коррекция положения стопы бинтованием применяется до 2–3-месячного возраста ребенка. Обязательно проведение всех лечебных манипуляций по 5–6 раз в сутки, т. е. практически при каждом пеленании и купании ребенка. Затемэто лечение сменяется наложением этапных корригирующих гипсовых повязок. При первичной костной форме косолапости гипсовые повязки могут накладываться уже с месячного возраста.Если родители обратились к ортопеду впервые с 2–3-месячным ребенком, одного мягкого бинтования уже недостаточно. В дополнение к вышеперечисленным мероприятиям в данном случае прибавляются специальные шинки. Используется метод Абдуева, при котором шинки располагаются по внутренней поверхности голени и подошве, но возможно их применение только по подошве.К 4–6-месячному возрасту ребенка лечение дополняется съемными шинками из гипса или винипласта, съемными туторами и глухими гипсовыми повязками. В зависимости от степени деформации и физического развития ребенка показано наложение различных редрессирующих гипсовых сапожек. При этом обязательно соблюдаются правила редрессации. При проведении коррекции стопы компоненты косолапости должны устраняться последовательно. Сначала стопа выводится из положения приведения переднего отдела, затем — супинации. Таким образом, устраняется варусная ее установка. В последнюю очередь ликвидируется эквинусная деформация.Гипсовые редрессирующие повязки накладывают, начиная с голени, с направлением хода бинта снаружи внутрь. В гипсовых повязках проводится и функциональное лечение по методу В. Я. Виленского, когда создаются условия для движений переднего отдела стопы.Сроки смены редрессирующих гипсовых повязок зависят от возраста пациента: в 4–6 месяцев смена производится один раз в две недели, в 7–10 месяцев — один раз в три недели, а у детей в возрасте около года повязка может меняться один раз в месяц.Гипсовые повязки не должны быть свободными. Они достаточно плотно прилегают к хлопчатобумажным чулкам, надетым на ноги ребенка, но не должны создавать перетяжек. Пальцы стоп должны быть видны (для чего на чулке в соответствующем месте вырезается окно) и оставаться розовыми. Лечение редрессирующими гипсовыми повязками может продолжаться от года до полуторых лет ребенка. Все манипуляции проводятся в поликлинике, где после снятия гипсовых повязок следует сделать ванну и произвести массаж, а затем вновь наложить повязки. | |||||||||||||||||||||||||||