Хирургия экзамен. 1 билет Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Переломы свода и основания черепа. Эпидуральные и субдуральные гематомы. Консервативное и оперативное лечение у детей. Сотрясение головного мозга
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Лечение. Консервативное расправление инвагината производится воздушной или бариевой клизмой под общим наркозом и начинается как диагностическое мероприятие — под контролем рентгеновского экрана или ЭОПа. По установлении диагноза инвагинации врач продолжает нагнетать кишку воздух (или взвесь бария). Под их давлением инвагинат начинает быстро двигаться в сторону илеоцекального угла, где может остановиться. Помогая выдавливанию инвагината из слепой кишки рукой через брюшную стенку, врач внимательно следит за продвижением воздуха и отмечает, что он начал быстро заполнять всю тонкую кишку При отсутствии эффекта от консервативного расправления, при сроках заболевания более 24 часов, при повторной инвагинации и у детей старше 1 года прибегают к оперативному лечению лапаротомия, дезинвагинация методом «выдаивания», резекция кишки в случае ее нежизнеспособности, анастомоз или формирование кишечной стомы. Показания к операции: позднее поступление – более 24 часов, дети старше года, не эффективное консервативное лечение – после 2-х попыток, повторная инвагинация. Осложнения в послеоперационном периоде наблюдаются сравнительно часто. Гипертермия появляется в первые часы после операции в связи с адсорбцией токсических продуктов из инвагинированного отрезка кишки. Парез кишечника, который возникает из—за обширных циркуляторных нарушений инвагинированной кишки, интоксикации а в ряде случаев и перитонита, наблюдался у 1/3 оперированных больных. Нагноение послеоперационной раны. Введение во время операции в подкожную клетчатку резинового выпускника на 1–2 дня обычно ограничивает возможность обширного нагноения. Однако в ряде случаев воспаление раны развивается, несмотря на проводимые консервативные мероприятия. Появляются: отек, гиперемия кожи, ухудшается общее состояние ребенка, повышается температура тела. Перитонит в послеоперационном периоде возникает в связи с несостоятельностью швов анастомоза или некрозом кишечной стенки при неправильной оценке ее жизнеспособности во время дезинвагинации. Общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается, повышается температура тела, возникает рвота, пульс становится частым, язык обложен, сухой. Развиваются эксикоз, интоксикация Задача Желудочно-пищеводный рефлюкс-эзофагит. Показана фиброэзофагогастроскопия, рН – метрия и исследование желудочно-кишечсного тракта с бариевой взвесью на наличие рефлюкса. При халазии кардии показано консервативное лечение, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы – оперативное вмешательство. Медикаментозную терапию при рефлюкс-эзофагите проводят не менее 8-12 недель с последующей поддерживающей терапией в течение 6-12 месяцев. Назначают: ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол) в обычной или двойной дозировке, антациды (альмагель, фосфалюгель, маалокс, гелусил-лак и др.) назначают обычно через 1,5-2 часа после еды и на ночь, прокинетики — домперидон, метоклопрамид. Билет 5 1.Врожденные кисты лёгких и их осложнения. Клиника, диагностика, диагностика дифференциальная, хирургическая тактика при нагноении и напряжении кисты. Лёгочная секвестрация, диагностика и лечение. Врожденная киста легкого(синонимы: бронхогенная, бронхолегочная, бронхиальная, воздушная бронхогенная др.) киста легкого является пороком развития одного из мелких бронхов и представляет собой округлое полостное тонкостенное образование, выстланное изнутри эпителием и содержащее слизистую жидкость или воздух. Врожденная киста легкого: А)Неосложненные -солитарные и множественные В) Осложненные: с нагноением (мукоцеле)- бокаловидные клетки цилиндрической выстилки обычно продуцируют слизь, заполняющую кисту, если последняя не сообщается с просветом бронха, и способную обусловливать постепенное увеличение объема кисты. с напряжением - в месте сообщения полости кисты с воздухоносными путями может формироваться клапанный механизм, который может обусловить острое или постепенное вздутие кисты с компрессией окружающей легочной ткани и смещением средостения в противоположную сторону . спрорывам в плевральную полость (пневматоцеле) - сообщение между кистой и бронхиальным деревом может возникать вторично в результате инфекционного прорыва ее содержимого через стенку близлежащего бронха. В случае опорожнения кисты она заполняется воздухом. Жалобы и анамнез: период новорожденности заболевание протекает бессимптомно пока не присоединяется инфекция, которая может вызвать повышение температура тела, кашель, выделение гноевидной мокроты. При множественных периферических кистах вероятность развития дыхательных расстройств больше, в связи с большими объемом пораженной части лёгкого. Кроме того, периферические кисты сообщаются с бронхами и, соответственно, чаще происходит их инфицирование и разрыв с образованием пневмоторакса. При больших кистах может развиться симптом «синдром внутригрудного напряжения» (смещения средостения), сопровождающихся дыхательной недостаточностью. Физикальные данные. Исследование грудной клетки дает относительно мало данных для диагноза. Аускультативно: − при наличии крупных полостей дыхание имеет амфорический характер. множество звучных разнокалиберных влажных хрипов, которые описывают как «барабанную дробь». При обострении воспалительного процесса определяется оральная крепитация. Хрипы различного калибра, как влажные, так и сухие, определяются главным образом в периоды обострений. отмечается притупление перкуторного звука. Лабораторные исследования: Газы крови: уровень РаО2 менее 50 мм ртутного столба (менее 6,6 кПа). Общий анализ крови: - нормо-, лейкоцитоз (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·109 /л); - сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нормальные показатели нейтрофилов в крови: палочкоядерные 1-6%; плазматические клетки – отсутствуют; сегментоядерные – 47-72%); относительный эритроцитоз, относительная гиперхромия, с изменением гематокрита развивается при больших потерях жидкости и сгущении крови (нормальные показатели крови: эритроциты: пол мужской 4-5·1012/л, пол женский 3-4·1012/л; цветовой показатель вычисляется по формуле: гемоглобин (г/л) / число эритроцитов · 3 = 0,9-1,1; гематокрит: муж. 40-54%, жен. 36-42%, гемоглобин: муж. 130-150 г/л, жен. 120-140 г/л); тромбоцитопения при тяжелом течении (нормальные показатели тромбоцитов в крови: 180-320·109 /л); СОЭ в пределах нормы или несколько повышенно(нормальные показатели СОЭ 6-9 мм/ч). Рентгенологические признаки: Рентгенологическим обследованием выявляют полость, наполненную жидкостью, вокруг которой имеется воспалительный инфильтрат. При частичном опорожнении от гнойного содержимого в полости кисты появляется горизонтальный уровень. Острое вздутие кисты - При рентгенологическом исследовании легочный рисунок на стороне поражения практически полностью отсутствует, поскольку легочная ткань сдавлена резко увеличенной воздушной кистой. Средостение смещено в противоположную сторону, поле здорового легкого представляется суженным, а рисунок усиленным. Нагноение кисты - При кисте, заполненной жидкостью, обнаруживается округлое или овальное затенение с четкими контурами. Контуры затенения могут изменяться в зависимости от фазы дыхания. При бронхогенной кисте, заполненной воздухом, видна правильной формы полость с чрезвычайно четким контуром, на фоне которой легочный рисунок обычно ослаблен. С прорывам в плевральную полость - в поджатом легком могут определяются контуры кисты. КТ- удается определить глубину залегания кисты более четко выявляется характер и непрерывность ее стенки. Небольшой уровень жидкости на дне наблюдается не всегда, однако этот симптом, весьма важен с точки зрения дифференциальной диагностики истинных бронхогенных кист, продуцирующих секрет, от воздушных полостей другого происхождения (булл).[9] Дополнительные методы исследования Бронхография. Бронхи прилежащих к кисте отделов легкого сближены, отмечается их дугообразная деформация по контору кисты, иногда определяется попадание контрастного вещества в полость кисты. Противопоказанием к исследованию является - напряженная форма и имеющиеся прорыв в плевральную полость. Ангиопульмонография. Отмечается дугообразная деформация сосудистых ветвей при более центральном расположении и наличие бес сосудистых участков соответственно местоположению кисты при периферической локализации. Дифференциальная диагностика:
Лечение: удаление кист в связи высоким риском инфицирования и вероятности злокачественного перерождения в последующем. При кисте расположенной в средостении, проводят ее энуклеацию; в ткани лёгкого выполняют сегмент-илилобэктомию. Секвестрация легкого. Кисты могут быть одиночными, множественными и многополостными. По отношению к трахеобронхиальному дереву: несообщающиеся (закрытые) и сообщающиеся. Различают 2 формы легочной секвестрации: внутридолевую секвестрацию (киста или кисты легкого с аномальнымкровоснабжением); чаще всего локализуются в заднемедиальном отделе нижней доли левого (реже правого, легкого), представляют собой кисту или группу кист бронхогенного типа, выстланных изнутри цилиндрическим или многорядным плоским эпителием, первично не сообщаются с бронхиальным деревом и заполнены слизистой жидкостью. К ним подходит артериальный сосуд, начинающийся чаще всего на боковой поверхности нисходящего отдела грудной аорты и проходящий в толще легочной связки. Венозный отток из аномально развитой зоны осуществляется через легочные вены. внедолевую секвестрацию (добавочное легкое,или доля,с аномальнымкровоснабжением) с формированием добавочного недоразвитого органа (киста или группа кист) вне нормально функционирующего легкого и васкуляризацией первого артерией или артериями большого круга. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||