Хирургия экзамен. 1 билет Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Переломы свода и основания черепа. Эпидуральные и субдуральные гематомы. Консервативное и оперативное лечение у детей. Сотрясение головного мозга
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
2.Острый аппендицит у детей до 3 лет. Особенности клиники и диагностики хирургической тактики и оперативного лечения. это воспаление червеобразного отростка. Клиника. Бурное начало. Ребенок беспокоен, повышается температура до 38-39°С. Отказ от пищи. Многократная рвота, часто жидкий стул. Частые болезненные мочеиспускания. Боль в животе постоянная, интенсивная, нелокализованная. Язык сухой, обложен. Живот при пальпации напряжен в правой подвздошной области (осмотр во сне). Здесь же определяется усиление болей при пальпации (симптом Филатова), симптом «отталкивания руки». Диагностика. Осмотр, пальпация живота во сне. Ректальное исследование позволяет выявить в ряде случаев инфильтрат в брюшной полости. Анализ крови — лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево Анализ мочи выявляет наличие белка, умеренное количество лейкоцитов, единичные эритроциты и цилиндры. При проведении УЗИ брюшной полости у детей удается выявить расширенный (более 6 см в диаметре) червеобразный отросток, наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке; Лечение. Срочная аппендэктомия пережимают основание отростка, перевязывают по этому месту кетгутовой лигатурой Отсекают отросток выше лигатуры на 1см, культю погружают кисетный и Z-образный швы. настоящее время лечение острого аппендицита у детей складывается из трех основных этапов: предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного периода. задачу предоперационной подготовки входит: уменьшение интоксикации, устранение нарушений гемодинамики, КОС и водно-электролитного обмена, борьба с гипертермией. Показаниями к предоперационной подготовке являются длительное обезвоживание организма (со рвотой, температурой, поносом), запущенные формы аппендицита, сопутствующая патология. Аппендэктомия. Главным в лечении аппендицита остается ранняя своевременная аппендэктомия. Обезболивание – общая анестезия, масочный наркоз; при запущенных формах аппендицита с разлитым перитонитом – переход на интубационный наркоз. Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косо-переменный доступ Волковича-Дьяконова-Мак-Бернея. Реже применяется разрез предложенный Леннандером (параректальный), Шпренгелем (поперечный), нижне-срединная лапаротомия. Выделение отростка может выполняться антеградным или ретроградным путем с лигированием и пересечением брыжейки отростка. Отросток должен быть удален практически все¬гда. Чаще применяется ампутационный метод удаления червеобразного отростка, реже - экстирпационный, известен также и инвагинационный метод аппендэктомии. Непогружной метод обработки культи: лигатурный (Кронлейн, 1886; Силиг, 1904; А.С.Кан-Коган, 1946; С.Д.Терновский, 1949); Погружные методы обработки культи: погружение перевязанной кетгутом культи в стенку слепой кишки (Тривс, 1889; А.А.Бобров, 1898 и др.); погружение неперевязанной культи отростка в просвет слепой кишки (П.И.Дьяконов, 1902; Герман, 1901); прикрытие неперевязанной культи отростка свободным трансплантатом или другие способы пластики местными тканями (Г.А.Колпаков, 1946; Болмен, Ллойд и Джонсон, 1957). Лапароскопическая аппендэктомия может быть осуществлена у детей в любой стадии аппенди¬цита. Этот метод обладает несомненными преиму¬ществами перед традиционным способом оператив¬ного вмешательства. 3.Пороки развития уретры: эписпадия, гипоспадия. Сроки и способы операций. Гипоспадия — порок развития, характеризующийся отсутствием нижней стенки уретры в дистальных отделах. Формы гипоспадии: головчатая, стволовая, члено-мошоночная, мошоночная и промежностная, гипоспадия без гипоспадии. Клиника. Дистопия наружного отверстия уретры и деформация полового члена. Головчатая форма гипоспадии — отверстие мочеиспускательного канала открывается на месте уздечки полового члена. Крайняя плоть с вентральной стороны члена отсутствует, а с дорсальной, нависая в виде фартука, не полностью прикрывает головку. Стволовая форма - отверстие моче-испускательного канала открывается на вентральной поверхности ствола члена. Мошоночная гипоспадия. Наружное отверстие уретры открывается на уровне мошонки, которая расщеплена и по виду напоминает большие половые губы. Промежностная форма. Вид половых органов резко изменен, что вызывает затруднение в определении половой принадлежности больного. Половой член по форме и размерам похож на гипертрофированный клитор, мошонка расщеплена в виде половых губ. Отверстие мочеиспускательного канала открывается на промежности, нередко имеется рудиментарное влагалище. Гипоспадия, при которой отсутствует дистопия отверстия уретры, но имеется выраженная деформация кавернозных тел полового члена. Это так называемая гипоспадия без гипоспадии. Лечение. Головчатая гипоспадия обычно не требует лечения, за исключением случаев, сопровождающихся сужением наружного отверстия уретры или наличием прикрывающей отвер-стие уретры перепонки. При этом производится меатотомия (рассечение наружного отверстия уретры) или иссечение перепонки. Обычно первый этап хирургического лечения выполняют в возрасте 1,5—2 лет. Операция заключается в тщательном иссечении фиброзных тканей и смещении гипоспадического отверстия проксимально, чем достигается максимальное расправление кавернозных тел. Важный момент операции — создание запасов кожи на вентральной поверхности члена для последующей пластики уретры. Это достигается обменом треугольных лоскутов по А. А. Лимбергу или перемещением кожи крайней плоти на вентральную поверхность члена. Второй этап лечения — уретропластику — производят в воз-расте 5—13 лет. Методы Дюплея (мошоночная форма) — создание уретры из местных тканей (2 параллельный разреза, мобилизация – кожная уретра, мобилизация наружных краев – кожный лоскут поверх раневой поверхности) и Ландерея (2 параллельный разреза на половом члене и мошонке на равном расстоянии др. от др. и члено-мошоночного угла, подшивание п\члена к мошонке). Третий этап – освобождение п\члена – окаймляющим разрезом на мошонке, отступя 1,5 см, раневую поверхность ушивают местными тканями. Эписпадия — врожденное расщепление дорсальной стенки уретры в дистальном отделе или на всем протяжении. Классификация у мальчиков эписпадию головки, эписпадию полового члена и полную, у девочек — клиторную, субсимфизарную и полную. Эписпадия головки характеризуется уплощением головки, расщеплением крайней плоти сверху, смещением наружного отверстия уретры к венечной борозде. Мочеиспускание обычно не нарушено. Эписпадия полового члена сопровождается искривлением полового члена кверху. Головка расщеплена, от нее по спинке члена проходит полоска слизистой оболочки к дистопированному отверстию уретры, имеющему форму воронки. Полная эписпадия. При этой форме половой член недоразвит, имеет вид крючка, подтянутого кверху. Кавернозные тела расщеплены, вход в мочевой пузырь имеет форму воронки. Отмечается полное недержание мочи ввиду расщепления сфинктерного кольца. Имеется большой диастаз между лобковыми костями, что приводит к «утиной» походке. у девочек Клиторная форма. Отмечается расщепление клитора, наружное отверстие уретры смещено вперед и кверху. Мочеиспускание не нарушено. Субсимфизарная эписпадия проявляется полным расщеплением клитора, наружно отверстие уретры открывается над ним в виде воронки. Имеется полное или частичное недержание мочи. Полная (тотальная, ретросимфизарная) эписпадия. Верхняя стенка уретры отсутствует на всем протяжении, и мочеиспускательный канал приобретает вид желоба. Шейка мочевого пузыря и симфиз расщеплены. Моча постоянно вытекает наружу, вызывая мацерацию бедер. Лечение. Сфинктеропластика по Державину. Операция заключается в наложении двухрядных гофрирующих швов на невскрытую переднюю стенку мочевого пузыря. При этом устья мочеточников перемещаются кпереди, и мышцы мочепузырного треугольника, почти циркулярно охватывающие шейку мочевого пузыря, выполняют роль сфинктера. Оптимальным сроком для проведения операции является возраст 4—6 лет. Гипоспадия — порок развития, характеризующийся отсутствием нижней стенки уретры в дистальных отделах. Формы гипоспадии: головчатая, стволовая, члено-мошоночная, мошоночная и промежностная, гипоспадия без гипоспадии. Клиника. Дистопия наружного отверстия уретры и деформация полового члена. Головчатая форма гипоспадии — отверстие мочеиспускательного канала открывается на месте уздечки полового члена. Крайняя плоть с вентральной стороны члена отсутствует, а с дорсальной, нависая в виде фартука, не полностью прикрывает головку. Стволовая форма - отверстие моче-испускательного канала открывается на вентральной поверхности ствола члена. Мошоночная гипоспадия. Наружное отверстие уретры открывается на уровне мошонки, которая расщеплена и по виду напоминает большие половые губы. Промежностная форма. Вид половых органов резко изменен, что вызывает затруднение в определении половой принадлежности больного. Половой член по форме и размерам похож на гипертрофированный клитор, мошонка расщеплена в виде половых губ. Отверстие мочеиспускательного канала открывается на промежности, нередко имеется рудиментарное влагалище. Гипоспадия, при которой отсутствует дистопия отверстия уретры, но имеется выраженная деформация кавернозных тел полового члена. Это так называемая гипоспадия без гипоспадии. Лечение. Головчатая гипоспадия обычно не требует лечения, за исключением случаев, сопровождающихся сужением наружного отверстия уретры или наличием прикрывающей отвер-стие уретры перепонки. При этом производится меатотомия (рассечение наружного отверстия уретры) или иссечение перепонки. Обычно первый этап хирургического лечения выполняют в возрасте 1,5—2 лет. Операция заключается в тщательном иссечении фиброзных тканей и смещении гипоспадического отверстия проксимально, чем достигается максимальное расправление кавернозных тел. Важный момент операции — создание запасов кожи на вентральной поверхности члена для последующей пластики уретры. Это достигается обменом треугольных лоскутов по А. А. Лимбергу или перемещением кожи крайней плоти на вентральную поверхность члена. Второй этап лечения — уретропластику — производят в воз-расте 5—13 лет. Методы Дюплея (мошоночная форма) — создание уретры из местных тканей (2 параллельный разреза, мобилизация – кожная уретра, мобилизация наружных краев – кожный лоскут поверх раневой поверхности) и Ландерея (2 параллельный разреза на половом члене и мошонке на равном расстоянии др. от др. и члено-мошоночного угла, подшивание п\члена к мошонке). Третий этап – освобождение п\члена – окаймляющим разрезом на мошонке, отступя 1,5 см, раневую поверхность ушивают местными тканями. Эписпадия — врожденное расщепление дорсальной стенки уретры в дистальном отделе или на всем протяжении. Классификация у мальчиков эписпадию головки, эписпадию полового члена и полную, у девочек — клиторную, субсимфизарную и полную. Эписпадия головки характеризуется уплощением головки, расщеплением крайней плоти сверху, смещением наружного отверстия уретры к венечной борозде. Мочеиспускание обычно не нарушено. Эписпадия полового члена сопровождается искривлением полового члена кверху. Головка расщеплена, от нее по спинке члена проходит полоска слизистой оболочки к дистопированному отверстию уретры, имеющему форму воронки. Полная эписпадия. При этой форме половой член недоразвит, имеет вид крючка, подтянутого кверху. Кавернозные тела расщеплены, вход в мочевой пузырь имеет форму воронки. Отмечается полное недержание мочи ввиду расщепления сфинктерного кольца. Имеется большой диастаз между лобковыми костями, что приводит к «утиной» походке. у девочек Клиторная форма. Отмечается расщепление клитора, наружное отверстие уретры смещено вперед и кверху. Мочеиспускание не нарушено. Субсимфизарная эписпадия проявляется полным расщеплением клитора, наружно отверстие уретры открывается над ним в виде воронки. Имеется полное или частичное недержание мочи. Полная (тотальная, ретросимфизарная) эписпадия. Верхняя стенка уретры отсутствует на всем протяжении, и мочеиспускательный канал приобретает вид желоба. Шейка мочевого пузыря и симфиз расщеплены. Моча постоянно вытекает наружу, вызывая мацерацию бедер. Лечение. Сфинктеропластика по Державину. Операция заключается в наложении двухрядных гофрирующих швов на невскрытую переднюю стенку мочевого пузыря. При этом устья мочеточников перемещаются кпереди, и мышцы мочепузырного треугольника, почти циркулярно охватывающие шейку мочевого пузыря, выполняют роль сфинктера. Оптимальным сроком для проведения операции является возраст 4—6 лет. Билет 10 1) Удвоенная почка. Классификация, клинические проявления, обследование. Показания к хирургическому лечению, виды операций. Удвоение почки – частая аномалия, при которой почка увеличена в размерах, нередко имеет дольчатое строение, верхняя лоханка уменьшена, нижняя – увеличена. Мочеточники удвоенной лоханки располагаются рядом и впадают в мочевой пузырь рядом или одним стволом, открываются в пузырь одним устьем. Клиника. Симптомы заболевания появляются в случае присоединения инфекции, камней или сморщивания почки при нарушении уродинамики. Только в редких случаях одинаково продолжают функционировать обе половинки удвоенной почки, и в основном недоразвитой остается нижняя половина аномального органа. В основном поражению подвергается верхняя часть и по своему строению она походит на дисплазию, потому что развивается нарушение паренхимы почки. Зачастую удвоение почек дополняется проявлением таких патологий, как: острая или хроническая форма пиелонефрита — это воспалительный процесс, сопровождающийся повреждением лоханки, почечной ткани и почечных чашечек; гидронефроз одной из половинок почки — это активно развивающееся устойчивое расширение лоханки и чашечки посредством нарушения отхождения мочи; мочекаменная патология — когда в мочевыделительных органах начинается формирование камней. ребенка с удвоением почки могут не проявляться симптомы поражения. Ребенок не жалуется на ухудшение самочувствия, при этом патология может дополняться развитием процесса воспаления в почке, образованием камней, истощением почечной паренхимы, кроме того может развиваться устойчивое повышение артериального давления, сопровождающееся следующими признаками: не проходящие головные боли; частые головокружения; нежелание употреблять пищу; нарушение памяти; учащенный пульс; боль в сердце. Также поражение сопровождается следующими признаками воспаления органа: повышение температурного режима; отечность на лице; сильная дрожь и озноб; болевые ощущения внизу спины; тошнота с рвотой. Удвоение почки сопровождается следующими признаками мочекаменной болезни: горечь в ротовой полости; ощущение тяжести в пояснице; приступообразная боль в области поясницы; боли при отхождении мочи; примеси крови в моче; повышение показателей артериального давления; повышение показателей температуры тела. Диагностика. На экскреторной урограмме выявляется удвоение лоханки с одной или обеих сторон. Лечение. Хирургическое вмешательство организуется только в ситуации, когда возникает крайняя необходимость. Зачастую лечебный процесс является консервативным, предполагающим профилактику и предотвращение развивающихся осложнений. При сопровождении болезни пиелонефритом назначается классическое лечение удвоения левой почки или правой почки посредством приема антибактериальных медикаментов. При возникновении острой формы нефролитиаза организуется обычная в данной ситуации помощь: погружение пациента в теплую воду, прием спазмолитических препаратов, таких как папаверин, но-шпа, соблюдение диеты, которая помогает разрушить обнаруженные в почках конкременты. Оперативное вмешательство производится при ярко выраженном гидронефрозе или при других осложнениях, которые делают невозможным проведение консервативного лечения. Также врач придерживается тактики реализации операций, сберегающих органы. Нефрэктомия проводится при условии, что неполное удаление почки или любые другие формы поражения провоцируют полную потерю органом своих функциональных возможностей. Ущемление паховой грыжи встречается у детей различных возрастных групп. 2.Ущемленные паховые грыжи. Клиника, диагностика, особенности оперативной техники, осложнения при грыжесечении у детей. Внутренние органы брюшной полости при незначительном напряжении могут выходить в грыжевой мешок. Возникающий спазм мышц создает препятствие для их возвращения в брюшную полость. Следует отметить, что у младших детей по этим же анатомо— физиологическим причинам часто возникает самопроизвольное вправление грыжи, а ущемленные органы реже претерпевают необратимые изменения. У старших детей наружное паховое кольцо уплотняется, становится фиброзным и при возникновении спазма не растягивается, удерживая ущемленные органы. Клиническая картина Наиболее постоянным признаком ущемления грыжи у детей грудного возраста является беспокойство, которое возникает среди полного благополучия и носит постоянный характер, периодически усиливаясь. Однако этот признак часто оценивается неправильно, так как ущемление в 38 % случаев возникает на фоне других заболеваний, имеющих сходное течение. Кроме того, у некоторых детей (чаще недоношенных) беспокойство может быть незначительным, и поведение ребенка – без заметных нарушений. Иногда припухлость появляется впервые и некоторое время может оставаться незамеченной из—за небольших размеров и выраженного подкожного жирового слоя в паховых областях у новорожденных. Все это затрудняет диагностику и дает повод к позднему распознаванию ущемленной грыжи. У детей старшего возраста клинические проявления ущемления более отчетливы. Ребенок жалуется на внезапно возникающие резкие боли в паховой области и появляющуюся болезненную припухлость (если грыжа ущемилась при первом появлении). Вскоре после ущемления у многих детей отмечается однократная рвота. Стул и газы вначале отходят самостоятельно При ущемлении петли кишки развиваются явления непроходимости кишечника. В редких случаях отмечается кишечное кровотечение. Общее состояние ребенка в первые часы после ущемления заметно не страдает. Температура тела остается нормальной. При осмотре паховых областей выявляется припухлость по ходу семенного канатика – грыжевое выпячивание, которое часто спускается в мошонку. У девочек грыжа может быть небольших размеров и при осмотре мало заметна. Ощупывание грыжи резко болезненно. Выпячивание гладкое эластичной консистенции, невправимо. Обычно прощупывается плотный тяж, идущий в паховый канал и выполняющий его просвет. При поступлении ребенка в поздние сроки от начала заболевания (2–3–й день) выявляются: тяжелое общее состояние, повышение температуры тела, резкая интоксикация, отчетливые признаки кишечной непроходимости или перитонита. Местно появляются гиперемия и отек кожи, связанные с некрозом ущемленного органа и развитием флегмоны грыжевого выпячивания. Рвота становится частой, с примесью желчи и каловым запахом. Может быть задержка мочеиспускания. |