Хирургия экзамен. 1 билет Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Переломы свода и основания черепа. Эпидуральные и субдуральные гематомы. Консервативное и оперативное лечение у детей. Сотрясение головного мозга
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Операция при переломе копчика большинстве случаев отколовшийся осколок кости прекрасно репонируется, после чего происходим его правильное сращивание и последующее выздоровление пациента.Однако не так редки и ситуации, когда осколок не держится на нужном месте и при повторном рентгене показывает очередное смещение. Операция при переломе копчика назначается именно при получении такой клинической картины. Суть оперативного вмешательства – удаление отколовшегося отростка, если же рудиментный отросток сильно раздроблен, то он удаляется полностью. Могут прибегнуть к такой процедуре и в случае, если в силу сдавливания толстой кишки затруднен процесс дефекации. Операция проводится под общей анестезией. Рекомендованакокцигэктомия (иссечение копчика) и в случае, если после прохождения лечебного комплекса больной продолжает испытывать локальные боли, которые со временем приводят пациента к инвалидности. Но к радости медиков – к такой процедуре они прибегают достаточно редко. Как показывает статистика, лечение, в протоколе которого имеется и хирургическое вмешательство, в среднем занимает у человека от трех до четырех недель, после чего он возвращается к привычному образу жизни. В некоторых же, особо тяжелых случаях, реабилитация может затянуться на несколько месяцев. 2. Перитониты у детей. Причины, этиопатогенез, классификация, стадии течения, клиника, диагностика, принципы комплексного лечения. Перитонит—это воспаление брюшины. общепринятых классификациях перитонит подразделяют следующим образом:1.по этиологии — асептический и инфекционный; 2.по путям заноса — перфоративный, септический (контактный, гематогенный) и криптогенный; 3.по степени распространённости процесса— общий и местный. Общий перитонит может быть диффузным иразлитым, местный — неограниченным и отграниченным. Первичныйпельвиоперитонит у девочек Заболеваниечаще всего возникает у девочекв возрасте от 3 до 7 лет. Установлено, что инфекция проникаетв брюшную полость через влагалище с развитиемэндосальпингита. Клинически различают две формы первичногоампулярногопельвиоперитонита— токсическую и локальную. Для токсической формыхарактерно острое и бурное начало заболевания. Отмечают сильную боль в животе, обычно в нижних его отделах. Температура тела чаще всего повышается до 38—39 °С. Рвота может быть многократной. Нередко присоединяется жидкий стул, возникающий при усилении перистальтики за счёт выраженного воспалительного процесса в брюшной полости. Наблюдают значительную тяжесть общего состояния, несмотря на непродолжительный период, прошедший от начала заболевания (иногда всего 2-6 ч). Ребёнок обычно беспокоен, стонет, кожные покровы бледные, глаза блестящие. Язык сухой, обложен белым налётом. При обследовании живота обнаруживают все признаки выраженного перитонита: резкую болезненность и чёткую ригидность во всех отделах передней брюшной стенки, но несколько большую ниже пупка и справа. СимптомЩёткина—Блюмберга положительный. Отмечают также умеренный парез кишечника. Во многих случаях удаётся обнаружить явления вульвовагинита со слизисто-гнойными выделениями из влагалища. При исследовании периферической крови находят высокий лейкоцитоз (до 20х109/л и выше).При локализованной форме первичного ампулярногопельвиоперитонитаклиническая картина стёрта, интоксикация не выражена, боль часто локализуется в нижних отделах живота или даже только в правой подвздошной области. При этом температура тела не достигает высоких цифр и чаще бывает в пределах 37,5-38 °С. Однако более острое внезапное начало заболевания, наличие ОРВИ в момент осмотра или ОРВИ, перенесённая накануне, — все эти признаки заставляют заподозрить первичныйампулярныйпельвиоперитонит. Однако даже при типичном проявлении заболевания проводят оперативное вмешательство, так как хирург не может абсолютно исключить диагноз острого аппендицита. Лечение и прогноз Диагностическая лапароскопия часто становится лечебной. Выполняют аспирацию гноя, вводят раствор антисептиков. Аппендэктомию в таких случаях не проводят. Всем больным назначают антибактериальную терапию пенициллинами или цефалоспоринами в течение 5—7 дней. Прогноз всегда благоприятный. Аппендикулярный перитонит Наиболее целесообразным следует считать подразделение перитонитана местный и разлитой. Местный перитонит, в свою очередь,подразделяют на отграниченный и неограниченный. Наибольшее распространение при перитоните получило выделение трёх фаз его течения (реактивной, токсической и фазы полиморфных нарушений). Ведущая роль в патогенезе перитонита принадлежит микробному фактору и состоянию иммунореактивности организма.Доминирующая роль в его развитии принадлежит Е. coli, но большое значение имеют и другие микроорганизмы: энтерококки, клебсиелла и другие, а также анаэробы.Один из ведущих факторов в развитии патофизиологических сдвигов, наступающих при перитоните, —резорбция брюшиной токсических продуктов гнойного экссудата из брюшной полости. Клиническая картина.Отмечают боль, рвоту, повышение температурытела. В дальнейшем боль может несколько стихать, но гипертермиядержится; общее состояниетакже может несколько улучшиться, но никогда не восстанавливаетсядо удовлетворительного. После «светлого промежутка» наступаетухудшение: вновь усиливается боль в животе, появляется рвота, прогрессивноухудшается общее состояние. Наличие такого промежуткасвязано, по-видимому, с деструкцией и некрозом нервных окончанийв червеобразном отростке. Наступление периода ухудшения объясняют вовлечением в воспалительный процесс всей брюшины в результате перфорации червеобразного отростка или нарушения целостности 3 конгломерата при «прикрытой» перфорации. Возможно развитие перитонита и без перфорации червеобразного отростка вследствие прохождения микрофлоры через изменённую стенку. Быстрота наступления перфорации и длительность «светлого промежутка» зависят от возраста больного: чем меньше ребёнок, тем быстреенаступает перфорация и короче период мнимого улучшения. Диагностика:При осмотре ребёнка с аппендикулярным перитонитом отмечают значительную тяжесть общего состояния. Кожные покровы бледные, иногда имеют «мраморный» оттенок. Глаза блестящие, язык сухой, с белым налётом. Обычно бывает одышка, выраженная тем больше, чем младше ребёнок. Нередко можно установить расхождение между частотой пульса и степенью повышения температуры тела. Живот вздут, резко болезнен при пальпации во всех отделах, чётко выявляют защитное мышечное напряжение и симптом Щёткина—Блюмберга, наиболее выраженные в правой подвздошной области. Иногда бывают тенезмы, жидкий учащённый стул небольшими порциями, болезненное и учащённое мочеиспускание. При ректальном исследовании выявляют резкую болезненность и нависание стенки прямой кишки. Лечение :Лечение перитонита у детей представляет трудную задачу и складывается из трёх основных этапов: предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного периода. Основные принципы лечения перитонита без сепсиса Предоперационная подготовка: антибиотикопрофилактика за 60 минут до разреза внутривенно: ·1,5 г цефуроксима, ·или 1,2 г амоксициллина/клавуланата, ·или 1,5 г ампициллина/сульбактама; ·или цефалоспорины (в указанной выше дозировке) + 500мг метронидазолаили 300 мг клиндамицина – при высоком риске контаминации анаэробными бактериями; или 1 г ванкомицина – при аллергии на бета-лактамы или высоком риске инфицирования раны; коррекция дисфункций, вызванных сопутствующей патологией; назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка; катетеризация мочевого пузыря; 5) гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. Хирургическое вмешательство.При перитоните без сепсисаможет быть выполнено традиционным и лапароскопическимметодом и предусматривает радикальное устранение источника. Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание. Терапия послеоперационного периода: антибиотикотерапия: цефалоспорины (в указанной выше дозировке) + 500мг метронидазола - при высоком риске контаминации анаэробными бактериями; или 400 мг ципрофлоксацина каждые 8 часов + 500 мг метронидазола каждые 6 часов; противогрибковая терапия: 400 мг флуконазола х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут; или каспофунгин 50 мг х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут; или микафунгин 50 мг х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут; адекватноеобезболиваниев режиме «по требованию» (1 сутки – наркотический анальгетик, 2-3 сутки – ненаркотические анальгетики – см. в П. 14.2.2 - Табл.); инфузионная терапия 2-3 суток по показаниям (кристаллоиды, коллоиды); стимуляция кишечника по показаниям: клизма + неостигминаметилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в х 3 раза в сутки; или метоклопрамид 10 мгв/м или в/в х 3 раза в сутки; или/и сорбилакт 150 мл в/в; раннее энтеральное питание. Немедикаментозное лечение: режим – постельный; диета –после установления диагноза до операции и 1-е сутки после операции – стол 0, в послеоперационном периоде - раннее зондовое энтеральное питание с цельюзащиты слизистой ЖКТ и профилактики бактериальной транслокации. 3).Пупочные свищи, виды, диагностика, сроки и способы оперативного лечения в зависимости от характера свища. Желточный проток входит в состав пупочного канатика и служит в первые недели внутриутробного развития для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком. На3—5-ммесяце внутри утробной жизни происходит обратное развитие протока. Возможны различные нарушения облитерации желточного протока. В зависимости от того, в какой степени и на каком уровне со хранился эмбриональный ductus omphalo-entericus, различают: •свищи пупка (полные и неполные); Полный свищ пупка - желточный проток остается открытым на всем протяжении. При полном свище пупка просвет подвздошной кишки открывается наружу через пупочное кольцо. Клиника и диагностика. Если просвет необлитерированного желточного протока широк, через пупочный свищ выделяется кишечное содержимое; при этом в области пупочного кольца видна слизистая оболочка кишечника ярко-красного цвета. При натуживании и крике ребенка может возникнуть эвагинация кишечника (иногда размеры эвагинированного участка достигают 10—15 см и более). Эвагинация сопровождается явлениями частичной кишечной непроходимости. Кожа при полных свищах пупка раздражена, мацерирована. Диагноз полного свища пупка нетруден и при широком свище ставится на основании характера выделений. Ценным диагностическим приемом является фистулография. Лечение — оперативное вмешательство, которое во избежание осложнений (эвагинация, инфицирование передней брюшной стенки, изъязвление и кровотечение) производят сразу после установления диагноза. Операция заключается в иссечении свищевого хода на всем протяжении, поэтому при свище желточного протока нужно быть готовым к лапаротомии, а иногда и к операции на кишке. Если обнаруживают дивертикул, его удаляют. Неполный свищ пупка Неполные свищи пупка образуются при нарушении облитерации дистального отдела протока. Клиника и диагностика. Характерны скудные выделения из области пупочного кольца. При развитии инфекции отделяемое становится гнойным. При осмотре пупочной ранки среди необильных грануляций можно обнаружить точечное свищевое отверстие, из которого выделяется небольшое количество жидкого содержимого. Отделяемое обычно скудное, но на пеленках постоянно определяются его следы Диагноз неполного свища пупка с уверенностью ставят не ранее чем через 4—8 нед правильного лечения пупочной ранки. Для подтверждения диагноза производят зондирование свищевого хода. Если пуговчатый зонд удается провести на глубину 1—2 см, диагноз свища становится несомненным. Лечение неполных свищей пупка всегда начинают, с консервативных мероприятий: ежедневные ванны со слабым раствором перманганата калия, туалет пупочной ранки с последующим прижиганием 5 % настойкой йода, 10 раствором нитрата серебра (ляпис). Повязки не применяют, так как они способствуют инфицированию. Большая часть неполных свищей пупка под воздействием консервативного лечения закрывается. В случаях неэффективности консервативного метода показана операция (начиная с 6 мес). Прогноз при правильно проведенной операции благоприятный. Пузырно-пупочный свищ —Клинически он проявляется выделением мочи из пупка, циститом. Длительное существование свища может осложниться пиелонефритом и камнеобразованием в мочевом пузыре. Диагноз подтверждается пробой с индигокармином. Рас-твор красителя вводят по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь или внутривенно: при этом из свища выделяется окрашенная моча. Раствор индигокармина можно вводить в свищ, тогда подсиненная моча будет выделяться из уретры. Рентгенологически диагноз подтверждается при цистографии или фистулографии. Лечение заключается в иссечении мочевого протока на всем протяжении. Пупочный свищ неполный проявляется мокнутием пупка, признаками воспаления (омфалит) и выделением гноя из пупочного кольца. При плохом опорожнении свища появляются лихорадка и интоксикация. Постепенно в области пупка разрастается грануляционная ткань. С целью выяснения вопроса о сообщении незаросшей части мочевого протока с мочевым пузырем по стихании острых воспалительных явлений производят фистулографию. Лечение заключается в ежедневных ваннах с пермангана-том калия, обработке пупка 1 % раствором бриллиантового зеле-ного и прижигании грануляций 2—10 % раствором нитрата серебра. При неэффективности консервативных мероприятий производят радикальное иссечение мочевого протока. Задача у ребенка перед выпиской красное образование 2x1см Гемангиома передней брюшной стенки. Наблюдение, в случае быстрого роста криодеструкция Хирургические способы удаления опухоли: Криодеструкция (прижигание опухоли жидким азотом); Лазерное облучение; Склерозирующая терапия (введение в опухоль растворов, провоцирующих отмирание образующих ее сосудов); Близкофокусная рентгенотерапия (облучение опухоли); Электрокоагуляция (удаление гемангиомы при помощи электродов); Удаление опухоли в ходе обычной хирургической операции при помощи скальпеля. Первый визит. Сроки: через 2 недели после выписки из стационара Очередной (типовой) визит. Сроки: через 1 месяц после предыдущего визита. П Билет 9 1).Особенности травматологии детского возраста, поднадкостничные переломы эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, допустимые смещения, виды и средние сроки образования костной мозоли. Переломы костей у детей встречаются реже, чем у взрослых, а особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение переломов, характерных именно для детей. У ребенка кости тоньше и менее минерализованы, чем у взрослого, но содержат большее количество эластических и коллагеновых волокон. Обильно снабжаемая кровью толстая надкостница образует вокруг кости амортизирующий футляр, который придает ей большую гибкость. Широкий эластический ростковый хрящ между метафизарным отделом и эпифизом ослабляет силу, действующую на кость. При падении меньшая масса тела детей и хорошо развитый покров мягких тканей так же ослабляют силу повреждающего агента. Эти анатомические особенности, препятствующие возникновению переломов костей у детей, обусловливают возникновение повреждений скелета, характерных только для детского возраста: Ø поднадкостничные переломы, Ø эпифизеолизы, Ø остеоэпифизеолизы Ø апофизеолизы Ø перелом по типу "зеленой ветки", Поднадкостничный перелом может является неполным переломом диафизов длинныхтрубчатых костей от сгибания и наиболее часто встречается на предплечье. При этом на выпуклой стороне кости определяется разрыв кортикального слоя, а на вогнутой - сохраняется нормальная структура Возможны компрессионные переломы с минимальным смещением отломков и чаще всего наблюдаются в метафизах костей предплечья и голени. Целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома. Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз –повреждения эпифиза,являются самыми частымиповреждениями костей скелета у детей. Диафизы трубчатых костей оссифицируются эндохондрально и перихондрально в период внутриутробного развития. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) оссифицируются в различные сроки после рождения ребенка. Рост кости после рождения в ширину происходит за счет остеобластов надкостницы, а в длину - за счет клеток хрящевой пластинки между эпифизом и метафизом. Ростковая зона эпифизарной пластинки закрывается лишь после завершения роста кости в длину. Если самый устойчивый к перелому элемент скелета ребенка – надкостница, то самое слабое звено – рыхлая хрящевая зона роста, которая и страдает при травме в первую очередь. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз чаще возникает в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз. Внесуставное расположение эпифизарного хряща за счет более дистального прикрепления суставной сумки и связок (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости), способствует отрыву эпифиза. При этом, на противоположной месту приложения силы травмирующего агента стороне от метафиза часто отрывается небольшой костный фрагмент (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз), который играет особую роль в диагностике эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонегативен. В местах, где капсула прикрепляется к метафизу так, что зона роста не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав, проксимальный конец большеберцовой кости), эпифизеолиз наблюдается крайне редко. В таких случаях перелом будет внутрисуставным. Участок эпифиза, наиболее подверженный травме, представляет собой зону гипертрофии хрящевых клеток. Зона зародышевых и неделящихся клеток обычно не страдает и их кровоснабжение не нарушается. Именно поэтому эпифизеолизы, как того можно было бы ожидать, редко приводят к нарушению роста кости. 2) Широкое распространение за рубежом получила классификация эпифизарных повреждений Salter-Harris, согласно которой выделяют пять типов повреждений: повреждения I типа – отрыв по линии эпифизарного росткового хряща. Зародышевый слой не вовлечен, нарушений роста не происходит. Такие переломы очень распространены, их легко репонировать и они редко приводят к поздним осложнениям; повреждения II типа - отрыв по линии эпифизарной пластинки с отколом части метафиза. Эти переломы так же имеет благоприятный прогноз; повреждения III типа - отрыв по линии ростковой зоны сопровождается переломом эпифиза, проходящим через суставную поверхность. Этот перелом проходит через зародышевый слой. При таких повреждениях очень важно точное сопоставление отломков. Даже при анатомически точном сопоставлении прогноз в отношении изменений роста кости трудно предсказуем. повреждения IV типа – отрыв проходит через ростковую зону и метафиз. Если не выполнена анатомически точная репозиция, почти всегда неизбежно нарушение роста кости. Часто требуется открытая репозиция с внутренней фиксацией; повреждения V типа трудны для диагностики, поскольку являются вколоченными переломами, при которых разрушается ростковая зона и часто происходит прекращение роста кости. Как и при других повреждениях эпифизарной пластинки, важна точная диагностика. Апофизиолизом называется отрыв апофиза по линии росткового хряща. Апофизы, дополнительные точки окостенения, располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером апофизиолиза может отрыв внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости. (Рис. 11).Диагностика переломов костей у детей более трудна, чем у взрослых, и чем меньше возраст ребенка, тем больше трудностей. Клинические признаки переломов - боль, отек, деформация конечности, нарушение функции, патологическая подвижность и крипитация. Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Они наблюдаются лишь при переломах костей со смещением отломков. Наиболее постоянный признак перелома боль и хотя бы частичная потеря функции. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают боль. Пальпировать область перелома всегда нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдание ребенка, может явиться дополнительным шокогенным фактором, и при этом не является основным признаком перелома. Признаки, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах и поднадкостничных переломах. Возможно сохранение движений в конечности, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности остаются неизмененными. Лишь при пальпации определяется локальная болезненность в месте перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить правильный диагноз. Ошибки в диагностике чаще наблюдаются у детей до 3- летнего возраста. Недостаточность анамнеза и возможное отсутствие смещения отломков затрудняют диагностику. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. Неадекватное лечение в подобных случаях приводит к развитию деформации конечности и нарушению ее функции в последующем. |