Хирургия экзамен. 1 билет Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Переломы свода и основания черепа. Эпидуральные и субдуральные гематомы. Консервативное и оперативное лечение у детей. Сотрясение головного мозга
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
1вопрос Сколиозы. Классификация степени тяжести сколиозов. Врождённые сколиозы, виды. Принципы консервативного и способы оперативного лечения врождённых сколиозов. Диспансеризация. Сколиоз, или сколиотическая болезнь, – это стойкое боковое искривление позвоночника, сочетающееся с его торсией (скручиванием) вокруг продольной оси. Не всякое боковое искривление позвоночного столба следует считать сколиозом. Для оценки тяжести сколиоза в нашей стране используют классификацию, предложенную В.Д. Чаклиным: I степень — угол искривления на рентгенограмме до 10° (170°) при вертикальном положении, при горизонтальном уменьшается или исчезает, характерна умеренная торсия позвонков; II степень — угол искривления до 25° (155°), выражена торсия, имеется компенсаторная дуга; III степень — угол искривления до 40° (140°), появляются деформация грудной клетки и рёберный горб; IV степень — угол искривления более 40°, выражена стойкая деформация с наличием переднего и заднего рёберных горбов, скованность движений в позвоночнике. Виды врожденного сколиоза :добавочные и клиновидные позвонки Существует две главные причины врожденного сколиоза: нарушение сегментации и нарушение формирования. Нарушение сегментации – это когда два или несколько позвонков частично срастаются между собой. В местах их соединения замедленный рост, а на другой стороне более интенсивный, из-за чего формируется деформация позвоночника. Самый распространенный вид врожденного сколиоза — нарушение формирования, он возникает на фоне формирования позвонков неправильной формы. Лечение Консервативное лечение Консервативное лечение в школе или в домашних условиях про¬водится под контролем врача-ортопеда и врача ЛФК. Оно включает: 1. Сон на матраце на щите. 2. Закаливание. 3. Утреннюю лечебную гимнастику (специальный комплекс уп-ражнений). 4. Дневной отдых в горизонтальном положении. 5. Ношение книг и учебных принадлежностей в ранце. 6. Индивидуальный подбор парты в школе и рабочего места дома. 7. Лечебный массаж мышц туловища. 8. Занятие физкультурой в школе без силовых и кроссовых нагрузок; при 1-й степени разрешаются акробатика и спортивные игры, но без прыжковых движений. 9. Плавание. Не рекомендуются упражнения и игры с асимметричными нагрузками (велосипед, коньки, теннис) Виды оперативных вмешательств. Операции, ограничивающие асимметричный рост тел позвонков. К ним относится эпифизиодез тел позвонков (резекция части межпозвонкового диска и эпифизарныхпла-стинок на выпуклой стороне искривления). Операции, стабилизирующие искривление позвоночника: спондилодез с применением костных трансплантатов. Оперативные методы коррекции и стабилизации (рис. 153) сколиоза (операции Харинктона, Груцца, Казмина и др.) Косметические (рис. 154) операции (резекции реберного горба по Куслику или Чаклину). 2вопрос Спаечная кишечная непроходимость, её виды, клиника. Р-диагностика, хирургическая тактика, консервативное и оперативное лечение. острую спаечную кишечную непроходимость следует разделять на две основные группы, имеющие определенные различия в клинических проявлениях, хирургической тактике и способах оперативного лечения: ранняя спаечная непроходимость – обтурационная, развивающаяся в первые 3–4 недели после операции (перегибы кишечных петель и сдавление множественными спайками); поздняя спаечная непроходимость – странгуляционная, – возникающая спустя месяцы и годы после хирургического вмешательства (перетяжки и сдавления кишечника оставшимися шнуровидными спайками). Клиническая картина ранней спаечной непроходимости детей с тяжелым парезом кишечника и перитонитом в первые дни после оперативного вмешательства развивается ранняя спаечно—паретическая форма непроходимости. В связи с тяжелым общим состоянием больного и выраженными явлениями основного заболевания симптоматология непроходимости вначале бывает недостаточно отчетливо выражена и развивается постепенно. Ребенок жалуется на периодически усиливающиеся постоянные боли в животе, мало отличающиеся от имевших место в связи с парезом кишечника. Постепенно боль становится схваткообразной, рвота – более частой и обильной. Если ребенку был введен постоянный зонд в желудок, то можно отметить увеличение количества отсасываемой жидкости. Типичное для пареза равномерное вздутие живота несколько изменяет свой характер – появляется асимметрия за счет переполненных газом отдельных петель кишечника. Временами через брюшную стенку прослеживается вялая перистальтика. Аускультативно периодически выявляются слабые кишечные шумы. Пальпация живота болезненна из—за имеющихся перитонеальных явлений. Поглаживание по брюшной стенке усиливает перистальтику и вызывает повторные приступы болей. Самостоятельного стула нет, после сифонной клизмы можно получить незначительное количество каловых масс, слизи и газов. Р-диагностика ранней спаечной непроходимости кишечника:На обзорных снимках брюшной полости видны множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри в растянутых кишечных петлях. Консервативное лечение начинают вслед за выявлением самых ранних признаков спаечной непроходимости. Во всех случаях отменяют кормление через рот, назначают комплекс мероприятий, усиливающих перистальтику кишечника, предупреждающих интоксикацию и обезвоживание, а также поднимающих реактивные силы организма. Интенсивность и продолжительность консервативного лечения зависит от общего состояния ребенка, наличия и стадии пареза кишечника, а также сроков появления симптомов ранней спаечной непроходимости. Если осложнение возникло в первые дни после операции на фоне имеющегося перитонита тяжелого пареза кишечника II–III степени, то консервативное лечение в первую очередь должно быть направлено на ликвидацию или уменьшение паретического компонента непроходимости. Если в послеоперационном периоде антипаретические мероприятия включали продленную перидуральную анестезию, то обычно к моменту возникновения у ребенка спаечной непроходимости моторика кишечника частично восстанавливается. В таких случаях введение тримекаина в перидуральное пространство продолжают в обычные сроки, и одновременно проводят остальные лечебные мероприятия: промывают желудок 2 %-ным содовым раствором, ставят сифонную клизму, внутривенно вводят гипертонический раствор поваренной соли и прозерин. Подобный комплекс повторяют через каждые 2,5–3 ч. Сложнее проводить консервативное лечение при развитии спаечной непроходимости у детей, у которых продленная периду—ральная анестезия в послеоперационном периоде не применялась. В таких случаях начинают лечение с пункции перидурального пространства и введения тримекаина. Одновременно промывают желудок, ставят сифонную клизму и проводят общеукрепляющие мероприятия. Только после 3–7 блокад (через 7—12 ч) обычно наступает некоторое улучшение общего состояния, и появляется заметная перистальтика кишечника. Вместе с этим несколько уменьшается количество отсасываемого через зонд желудочного содержимого. С этого времени ребенку одновременно с периду—ральной блокадой назначают медикаментозные средства, усиливающие перистальтику кишечника (гипертонические растворы, прозерин), продолжают промывание желудка, сифонные клизмы, т. е. начинают проведение всего комплекса консервативного лечения. При наличии механической непроходимости это способствует появлению характерных симптомов илеуса – ребенок начинает периодически беспокоиться, жаловаться на усиление приступов болей, появляется асимметрия живота, иногда видимая перистальтика. детей со спаечной непроходимостью и тяжелым парезом кишечника консервативные мероприятия продолжают не менее 10–12 ч. Если за этот период болевые приступы нарастают или остаются прежней интенсивности, то назначают операцию. В тех случаях, когда наступило заметное улучшение общего состояния уменьшились боли и количество отсасываемого желудочного содержимого или при сифонной клизме отошли газы, лечение продолжают еще в течение 10–12 ч. Оставшиеся к этому времени или повторяющиеся симптомы непроходимости требуют хирургического вмешательства. Ранняя спаечная непроходимость, возникающая в период стихания перитонеальных явлений и улучшения общего состояния ребенка, также подлежит консервативному лечению. Вначале больному промывают желудок и ставят очистительную, а затем сифонную клизму. Если при этом не отошли газы и не получен стул, начинают проведение продленной перидуральной анестезии. После введения «дозы действия» тримекаина назначают внутривенно прозерин, гипертонический раствор поваренной соли, ставят повторно сифонную клизму, промывают желудок. Все эти мероприятия обычно сопровождаются некоторым усилением болей (иногда повторной рвотой) в связи с активизацией перистальтики кишечника. Однако у 1/3 детей после проведения 2–3 курсов подобной терапии явления непроходимости стихают, в таких случаях консервативные мероприятия продолжают до 18–24 ч, и они могут закончиться полной ликвидацией осложнения. Если в течение первых 5–6 ч консервативное лечение не приносит облегчения ребенку или оказывает только временный эффект, показанарелапаротомия. Такой же тактики придерживаются при ранней спаечной непроходимости, возникшей при ограниченном перитоните в связи с формирующимся инфильтратом брюшной полости. При появлении непроходимости на 3–4–й неделе послеоперационного периода возможен странгуляционный характер илеуса В связи с этим допускается кратковременная интенсивная консервативная терапия. Больному промывают желудок, ставят сифонную клизму. В редких случаях явления непроходимости ликвидируются, но обычно улучшения в состоянии не наступает, и ребенку назначают операцию. Оперативное лечение. Объем и характер хирургического вмешательства определяются формой ранней спаечной непроходимости. Следует помнить, что разделение множественных плоскостных спаек и одномоментная «радикальная» ликвидация непроходимости являются наиболее рискованной операцией. Неизбежное при этом вмешательстве повреждение организующихся спаек и серозного покрова кишечника создает условия для бурного распространения спаечного процесса и рецидива непроходимости. В то же время, если плоскостные «свежие» спайки не травмировать, то при активном противовоспалительном и физиотерапевтическом лечении их обратное развитие у детей наступает сравнительно быстро. Следовательно, при ранней спаечной непроходимости наиболее правильным хирургическим вмешательством является образование временной энтеростомы с расчетом на рассасывание спаек и самопроизвольное восстановление нормального пассажа кишечного содержимого. Оперативное вмешательство при ранней спаечной непроходимости проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови. Послеоперационное лечение. Всем детям проводят продленную перидуральную анестезию 4–5 дней, а при наличии спаечно—паретической формы непроходимости дополнительно назначают медикаментозные средства, усиливающие перистальтику кишечника. Продолжают интенсивное лечение основного заболевания. Парентеральное питание проводят путем капельных вливаний в подключичную вену. Со 2–го дня назначают противоспаечную физиотерапию. При наличии энтеростомы несколько раз в день производят туалет раны и обрабатывают кожу цинковой пастой. На свищ кладут стерильные салфетки (не забинтовывают), которые меняют по мере намокания и загрязнения. Когда появляется нормальный стул (восстанавливается проходимость кишечника), свищ прикрывают жировыми повязками и забинтовывают. Чаще энтеростома закрывается самостоятельно, в ряде случаев приходится ликвидировать кишечный свищ оперативным путем. 4–5–го дня после операции отключения запаянного в инфильтрат кишечника начинают через свищ вводить 5 %-ный раствор глюкозы (по 15–20 мл каждые 2–3 ч), затем количество жидкости увеличивают до 30–50 мл. Когда восстанавливается проходимость отключенного отдела кишечника, через свищ 3–4 раза в день медленно вводят питательные растворы по 100–150 мл (бульон, глюкоза, сливки), которые частично всасываются. Детей выписывают после того, как нормализуется стул. Родителей в клинике специально обучают правильному уходу за ребенком. Повторные осмотры хирургом необходимы каждые 2–3 недели до направления на II этап операции. Поздняя спаечная кишечная непрходимость Клиническая картина ребенка внезапно появляются сильные схваткообразные боли в животе. Вскоре начинается рвота. Приступы болей становятся резкими и частыми. Маленькие дети периодически кричат беспокоятся, принимают вынужденное положение. Стула нет, газы не отходят. Живот асимметричен за счет выступающей раздутой петли кишки. Отчетливо выявляется перистальтика, усиливающаяся при поглаживании брюшной стенки. Вначале живот безболезненный при пальпации. Перкуторно определяется перемещающийся тимпанит. При пальцевом исследованииperrectumотмечается некоторое расслабление сфинктера заднего прохода и пустая ампула прямой кишки. За пальцем может отойти бесцветная слизь или небольшое количество кала. Общее состояние детей с поздней спаечной непроходимостью быстро ухудшается за счет обезвоживания, интоксикации и присоединяющегося пареза кишечника. Рентгенологическое исследование Рентгенологическое исследование помогает диагностике. На обзорных рентгенограммах брюшной полости видны горизонтальные уровни и малое количество газа в нижних отделах. Лечение Лечение поздней спаечной непроходимости, как правило, должно быть оперативным. Промедление с хирургическим вмешательством может привести к некрозу кишечной стенки из— за вероятной странгуляции шнуровидными спайками. Предоперационная подготовка.Если больной поступил в первые12ч после появлениясимптомов непроходимости и общее состояние его расценивается как удовлетворительное, то предоперационная подготовка должна служить одновременно консервативным лечением непроходимости. Назначают промывание желудка, сифонную клизму, прозе—рин, производят двустороннюю околопочечную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому. Если за период 2–3 ч лечения не прекратились боли в животе, не получен стул и не отошли газы, ребенка оперируют. В случаях полного разрешения явлений непроходимости больного оставляют в клинике для активного наблюдения и проведения противоспаечной терапии. При позднем поступлении общее состояние детей обычно бывает тяжелым. В таких случаях начинают интенсивное лечение, направленное на ликвидацию эксикоза и интоксикации. Устанавливают аппарат для внутривенного капельного вливания. Одновременно производят клиническое и биохимическое исследование крови, определяют состояние кислотно—основного состояния. По показаниям назначают сердечные средства, оксигенотерапию. Производят промывание желудка и сифонную клизму. Улучшение общего состояния, уменьшение интоксикации и обезвоживания позволяют приступить к операции. Предоперационную подготовку проводят не более 2–3 ч. Послеоперационное лечение.Ребенку осуществляют перидуральную анестезию в течение3–5 дней (при наличии пареза II–III степени проводят весь комплекс антипаретической терапии) назначают гормоны в возрастной дозировке (2–3 дня), антибиотики (5–7 дней) и сердечные средства (по показаниям). В случаях тяжелого пареза или резекции кишечника парентеральное питание показано в течение 3–4 дней. Всем детям со 2–го дня проводят физиотерапию (5 дней токи УВЧ, затем ионофорез с KI). Со 2–го дня (если операция не сопровождалась резекцией кишки) больному позволяют пить и назначают жидкий стол. После выписки ребенка показано проведение противоспаечной физиотерапии и длительное диспансерное наблюдение. 3вопрос Травматический шок у детей Травматический шок–это типовой патологический процесс, возникающий в результате механического повреждения органов и тканей, что приводит к раздражению их рецепторов и нервов, поступлению в кровь биологически активных веществ. Выделяют четыре степени тяжести травматического шока. Легкий шок (I). Чаще всего наблюдается при травмах опорно-двигательного аппарата (повреждение более двух костей, исключая переломы костей таза), тупой травме живота без повреждений внутренних органов. В течение 3 ч с момента травмы у больного стойко удерживается клиника шока в стадии централизации кровообращения. Данная стадия характеризуется психомоторным возбуждением или угнетением, систолическое артериальное давление в пределах возрастной нормы или повышенное на 20 ед, уменьшение пульсового давления, пульс напряжен, тахикардия до 150 уд/мин, иногда брадикардия. Шок средней тяжести (II) обычно сопровождает повреждения костей таза, обширные повреждения мягких тканей со значительным размозжением тканей, травматические ампутации одной из конечностей, изолированные повреждения органов брюшной полости, травма грудной клетки с переломами ребер. течение первого часа от момента травмы происходит быстрый переход от стадии централизации кровообращения к переходной стадии. переходной стадии поведение ребенка заторможено. Систолическое артериальное давление снижено, но не более чем до 60 % возрастной нормы. Пульс слабого наполнения, частота его более 150 уд/мин возрастной нормы. Тяжелый шок (III) характерен для сочетанной и множественной травм органов груди и таза, для травматической ампутации нескольких конечностей, для кровотечений из крупных сосудистых стволов. В течение первого часа от момента травмы развивается стадия децентрализации кровообращения. Эта стадия проявляется в падении систолического артериального давления ниже 60 % возрастной нормы. Диастолическое артериальное давление не определяется. Пульс нитевидный, тахикардия с частотой пульса более 150 уд/мин. Кожные покровы бледно-цианотичные. |