Хирургия экзамен. 1 билет Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Переломы свода и основания черепа. Эпидуральные и субдуральные гематомы. Консервативное и оперативное лечение у детей. Сотрясение головного мозга
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Терминальный шок (IV) с клиникой агонального состояния. Тяжесть течения шока диктует интенсивность лечебных мероприятий и определяет прогноз. Неотложные операции при шоке любой тяжести показаны при абдоминальной травме с повреждением внутренних органов и кровотечением; при черепно-мозговой травме с наружным кровотечением или симптомами сдавления головного мозга; при травме позвоночника с симптомами повреждения спинного мозга; при отрывах и повреждениях конечностей с нарушением целостности крупных сосудов и нервных стволов; при торакальной травме с подозрением на ранение сердца;внутриплевральномкровотечении; массивном размозжении легочной ткани; открытом клапанном или напряженном пневмотораксе. Принципы лечения шока 1.Обезболивание 2. ВосполнениеОЦК 3. Борьбасгипоксией 4. Борьбаснарушениямимикроциркуляции 5. Заместительнаягормональнаятерапия 6.Хирургическиемерыпопрекращениюпатологическойимпульсации: •иммобилизацияпереломов •хирургическаяобработкаран •ампутацииконечности •ликвидациягемопневмоторакса Задача Нейрогенная опухоль заднего средостения. Показана рентгенография грудной клетки в двух проекциях, анализ мочи на катехоламины. Удаление опухоли. Билет 12 1.Принципы лечения гнойной хирургической инфекции у детей. Современные принципы комплексной терапии. вопрос лечение гнойной хирургической инфекции(например: псевдофурункулез, омфалит, лимфаденит) Принципы лечения гнойной хирургической инфекции у детей. Современные принципы комплексной терапии. Лечение гнойной хирургической инфекции комплексное и включает три основных компонента:
лечение местного процесса. Воздействие на макроорганизм. Одной из главных задач при лечении гнойного инфекционного процесса являются поддержание и стимуляция иммунобиологических свойств организма. С этой целью применяют средства, улучшающие антителообразование и клеточный иммунитет. К ним прежде всего относится пассивная и активная иммунизация. Пассивную иммунизацию осуществляют введением специфического гипериммунного гамма-глобулина по3мл2—3раза с интервалом в1—2 дня. Для активной иммунизации применяют анатоксины и аутовакцины. В последние годы при гнойных заболеваниях все шире используют стафилококковый анатоксин. Обычно назначают 10 инъекций препарата с промежутками в 2 — 3 дня в возрастающих дозах: 0,05; 0,07; 0,1; 0,3; 0,5; 0,7; 1,0; 1,5; 1,7; 2 мл. Если отмечается реакция на введение анатоксина, дозу не увеличивают. К активной иммунизации прибегают лишь у детей старше 6 мес. Для стимуляции ретикулоэндотелиальной системы и улучшения фагоцитарных реакций целесообразно использовать пентоксил в дозе от 8 до 15 мг на 1 год жизни ребенка. Этот препарат назначают повторно, не реже 1 раза в 5 —7 дней в течение 25 — 30 дней. больных с гнойной инфекцией ввиду значительного напряжения обмена организмутребуется повышенное количество витаминов, особенно группы В (В1 — до 30 мг, В2 — до 5 мг, Вб — до 8 мг) и С — до 300 мг в сутки. Важной задачей воздействия на макроорганизм является его десенсибилизация, что достигается назначением антигистаминных препаратов в возрастных дозировках. Воздействие на микроорганизм (антибактериальная терапия) заключается в использовании антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Существует ряд принципов, которых следует придерживаться неукоснительно: 1. Шаблонное, «профилактическое» назначение антибиотиков не должно иметь места. 2. Необходим постоянный контроль за антибиотикограммой, не реже 1 раза в 5 —7 дней. До получения антибиотикограммы применяют препараты, действующие как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору. 3. Антибиотики применяют в рациональном сочетании, и к назначаемым препаратам флора не должна быть резистентной. При использовании бактериостатического антибиотика обязательно назначают еще один — бактериолитический. Наиболее рациональны сочетания: гентамицин с цепорином или карбенициллином; оксациллин с ампициллином; пенициллин с гентамицином и оксациллином. При затянувшихся процессах параллельно применяют сульфаниламиды в возрастных дозах. Весьма эффективны сочетания антибиотиков с диоксидином. 4. Во время лечения постоянно поддерживают оптимальную концентрацию антибиотиков крови и местном очаге, в связи с чем интервалы между введениями антибиотиков не должны быть слишком большими (не более 4 —6 ч). 5. Антибиотикотерапию проводят не менее 5 — 7 дней в полной возрастной дозировке. При лечении антибиотиками могут наблюдаться различные побочные явления — дерматит, уртикарная сыпь и т. п. Эти явления аллергизации организма могут быть связаны как с самим препаратом, так и с продуктами распада микроорганизмов. В связи с этим перед назначением антибактериального лечения тщательно собирают анамнез (наличие аллергических реакций в прошлом, тем более на введение антибиотиков). При указаниях на такие явления ограничиваются применением сульфаниламидов. Воздействие на местный Воздействие на местный процесс преследует две главные цели: а) санацию гнойного очага и создание оттока гноя; б) отграничение воспалительного процесса и зоны некроза. начала лечения как можно лучше санируют гнойный очаг, прибегая к его достаточно широкому вскрытию (разрезу). Перед тем как выполнить хирургическую манипуляцию, хирург должен объективно оценить ситуацию, принимая во внимание локализацию очага, возраст ребенка, возможности обезболивания, опасность повреждения важных анатомических обра-зований и т. п. и обеспечить безопасность вмешательства. первые дни до прекращения выделения гноя применяют повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида. Для создания покоя ране, отграничения воспалительного процесса и зоны некроза прежде всего необходимо обеспечить покой пораженной части тела (иммобилизация). Широкое применение находит постоянное промывание гнойного очага растворами антисептиков и антибиотиков, что позволяет не только воздействовать на флору в очаге, но и удалить продукты гнойного воспаления. Особо следует остановиться на тепловых и физиотерапевтических процедурах. Тепловые процедуры (согревающие компрессы, местные теплые ванны, парафиновые и грязевые аппликации) применяют в инфильтративной фазе воспаления, когда еще не образовался гной. Усиливая активную гиперемию, тепловые процедуры способствуют рассасыванию ин-фильтрата, улучшают трофику тканей, снимают сосудистый спазм и снижают содержание кислых продуктов в очаге воспаления. В связи с этим значительно уменьшаются болевые ощущения. Физиотерапевтические процедуры (кварцевое облучение, УВЧ, электрофорез) входят в комплекс воздействия на местный процесс. Кварцевое облучение обладает бактерицидным свойством, поэтому применяется при поверхностных воспалительных процессах (рожистое воспаление, некоторые гнойничковые заболевания кожи. Электрофорез обеспечивает местное насыщение области очага антибиотиками, антикоагулянтами и другими лекарственными препаратами. Современные принципы комплексной терапии Лечение острых гнойных хирургических заболеваний представляет трудную и сложную проблему, оно складывается из мероприятий местного и общего характера. Местное лечение Основные принципы местного лечения:•вскрытие гнойного очага; • адекватное дренирование гнойника; • местное антисептическое воздействие; • иммобилизация. Вскрытие гнойного очага Вскрытие гнойника обычно выполняют под проводниковой или общей анестезией .Разрез проводят на всю длину воспалительного инфильтрата. После вскрытия очага определяют наличие некротизированных тканей, затем их иссекают. Любую операцию по вскрытию гнойника завершают его дренированием. Адекватное дренирование гнойника Для адекватного дренирования применяют все возможные способы, относимые к физической антисептике: пассивное дренирование (используют перчаточную резину, дренажные трубки и др.), активную аспирацию и проточное дренирование. Местное антисептическое воздействие Местное антисептическое воздействие заключается в ежедневной обработке ран 3% раствором перекиси водорода, применении влажновысыхающих повязок с 2-3% раствором борной кислоты, водным раствором хлоргексидина, нитрофурала.. Кроме того, необходимо использовать протеолитические ферменты, а также вспомогательные физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ, электрофорез с антибиотиками и др.). Иммобилизация На время острого периода течения гнойного процесса необходимо создать покой поражённому сегменту, особенно в случае локализации гнойного процесса на конечностях, в зоне суставов. Для иммобилизации обычно применяют гипсовые лонгеты. Общее лечение Общие методы лечения можно разделить на четыре вида: • антибактериальная терапия; • дезинтоксикационная терапия; иммунокоррекция; симптоматическое лечение. Антибактериальная терапия Антибактериальную терапию проводят с учётом вида и чувствительности микрофлоры. Кроме антибиотиков, для общей антибактериальной терапии применяют бактериофаги, антисептики (гидроксиметилхиноксилиндиоксид, сульфаниламидные препараты, нитрофураны). Существует поверхностная антибиотикотерапия (промывание ран), внутриполостная (введение в грудную, брюшную полости, полость сустава) и глубокая антибиотикотерапия (внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение), а также пероральный способ. Поверхностную и внутриполостную терапию относят к средствам местного лечения. Пероральный способ введения Особенности: частота приёма от 4 до 1 раза в сут. В последнее время наметилась тенденция введения препаратов 1 раз в сут (цефтриаксон). Внутримышечный способ введения Внутримышечный - основной (стандартный) способ введения антибиотиков при лечении гнойных заболеваний. Внутривенный способ введения связи с особенностями фармакодинамики (быстрое создание высокой концентрации в плазме и быстрое её снижение) не служит основным методом лечения острой хирургической инфекции Внутриартериалъный способ введения Особенность метода - создание высокой регионарной концентрации препарата в очаге воспаления. Дезинтоксикационная терапия Комплекс методов, направленных на снижение интоксикации организма, получил название дезинтоксикационной терапии. Дезинтоксикационную терапию можно проводить различными способами, что зависит от характера и тяжести интоксикации. Наиболее простые способы - обильное питьё, инфузионная терапия, форсированный диурез. Обильное питьё Обильное питьё способствует увеличению диуреза и соответственно возрастанию количества токсинов, удаляемых из организма с мочой. Инфузионная терапия Переливание кристаллоидных кровезаменителей (физиологического раствора, раствора Рингера, 5% раствора глюкозы и др.) вызывает эффект гемодилюции и также увеличивает диурез. Иммунокоррекция К ней прежде всего относится пассивная и активная иммунизация. Пассивную иммунизацию осуществляют введением специфического гипериммунного гамма-глобулина по 3 мл 2—3 раза с интервалом в 1—2 дня. Для активной иммунизации применяют анатоксины и аутовакцины. 2.Причины и виды паховых грыж у детей. Диагностика, дифференциальная диагностика, сроки и методы оперативного лечения. Техника грыжесечения Мартынову и Дюамелю. Паховая грыжа у детей – патологическое выпячивание грыжевого мешка (вагинального отростка брюшины) вместе с грыжевым содержимым (петлей кишки, прядью сальника или яичником) в паховой области. Причины паховой грыжи у детей 1.Главная роль в формировании врожденной паховой грыжи у ребенка принадлежит влагалищному отростку брюшины, который является «проводником» гонад из брюшной полости в мошонку. В норме после опущения тестикул происходит облитерация (заращение) вагинального отростка, а при нарушении этого процесса создаются условия для развития паховых грыж у детей. По сути, влагалищный отросток брюшины служит грыжевым мешком, в который попадает петля кишки, прядь сальника, яичник и маточная труба (у девочек). Грыжевыми воротами в этом случае выступает наружное кольцо пахового канала. 2.В развитии паховой грыжи у детей велика роль наследственной предрасположенности. 3.Приобретенные паховые грыжи у детей чрезвычайно редки. Они обычно встречаются у мальчиков школьного возраста, испытывающих повышенную физическую нагрузку и имеющих выраженную слабость мышц передней брюшной стенки. Виды паховых грыж у детей 1.Врожденные паховые грыжи: А)косые (опускаются в паховый канал через внутреннее паховое кольцо). Б)Прямые паховые грыжи (выходят через мышечный дефект в брюшной стенке в проекции наружного пахового кольца). Приобретенные паховые грыжи:Приобретенные паховые грыжи бывают косые и прямые. Косой паховой грыжей называется грыжа,грыжевой мешок которой входит через глубокоепаховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Семенной канатик располагается кпереди и кнутри от грыжевого мешка. Прямой называется паховая грыжа,грыжевой мешок которой входит через медиальнуюпаховую ямку передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала и выходит через поверхностное кольцо. 3.По локализации паховые грыжи у детей могут быть- правосторонними, левосторонними и двусторонними. мальчиков встречаются паховые и пахово-мошоночные грыжи:пахово-мошоночная- может быть канатиковой и яичковой При канатиковой грыже брюшинный отросток частично облитерирован только в нижней части и открыт в верхней и средней части. В случае яичковой грыжи влагалищный отросток брюшины не заращен на всем протяжении, отчего яичко, окруженное серозными оболочками, вдается в просвет грыжевого мешка. Диагностика паховой грыжи основана на данных анамнеза, осмотра, пальпации и УЗИ у детей. Для обнаружения паховой грыжи ребенка просят наклониться, натужиться, покашлять, пройтись. Пальпация выпячивания выявляет его мягкую или эластичную консистенцию. В горизонтальном положении неосложненная паховая грыжа у детей легко вправляется в брюшную полость; если же в грыжевой мешок попадает кишка, при вправлении грыжи слышится характерный урчащий звук. После вправления грыжи удается отчетливо пальпировать расширенное паховое кольцо. Для уточнения диагноза выполняется УЗИорганов брюшной полости,УЗИ паховых каналов, УЗИ малого таза у девочек, при необходимости – ирригография. Дифференцировать паховую грыжу у детей приходится от гидроцеле, кисты семенного канатика, крипторхизма (у мальчиков), кисты круглой связки матки (у девочек), пахового лимфаденита, бедренной грыжи. Лечение Единственный радикальный метод лечения паховой грыжи — оперативный. Современные методы обезболивания позволяют выполнить операцию в любом возрасте. Оптимальным сроком оперативного вмешательства является возраст 6—12мес.Однако,при часто ущемляющих иневправимых грыжах операция может быть проведена в более раннем возрасте. Этапы грыжесечения: Обнажение грыжевого мешка. Отделение мешка от окружающих тканей. Рассечение грыжевого мешка. Вправление грыжевого содержимого. Перевязка и отсечение грыжевого мешка. Пластика грыжевых ворот. Методы оперативного лечения:1.Способ Бассини. Применяется при прямых паховых грыжах. 2.Способ Мартынова. Применяется при косых паховых грыжах. К паховой связке узловыми шелковыми швами подшивают край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Край нижнего лоскута фиксируют к верхнему краю лоскута апоневроза, прикрывая, положенные швы. Недостаток метода: слабость передней стенки пахового канала. 3.Способ Жирара-Спасокукоцкого.Применяется при косых паховых грыжах. 4.Шов Кимбаровского.Применяется при косых паховых грыжах. Способ по Дюамелю.Вмешательство производят,не вскрывая пахового канала,шейкугрыжевого мешка (отросток брюшины) выделяют через наружное паховое кольцо, затем ее ушивают и отсекают. По Лихтенштейну По Мейо По Лексеру По Сапежко По Краснобаеву |