Хирургия экзамен. 1 билет Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Переломы свода и основания черепа. Эпидуральные и субдуральные гематомы. Консервативное и оперативное лечение у детей. Сотрясение головного мозга
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Тератома представляет собой дермоидную кисту, которая может быть сформирована из множества камер и соединительной капсулы. Локализируются опухоли в различных областях копчика: позади костных тканей, возле прямой кишки. Является наиболее распространенным видом опухоли, который встречается у новорожденных. Клиника: В зависимости о локализации и размера образованию различают следующую симптоматику: поверхностный слой тератом копчиковой области имеет нормальный внешний вид. В редких случаях кожа может покрываться кровеносными сосудами, своеобразными рубцами и волосяным покровом; скорость роста образования достаточно медленная. Если увеличение происходит в сторону прямой кишки, это может вызвать запор, а в дальнейшем кишечную непроходимость. Также нарушается процесс мочеиспускания; увеличение тератомы приводит к видоизменению тазобедренных суставов и нарушению функциональности близлежащих органов; нередко образование провоцирует нарушение сердечного ритма. Случается это в результате интенсивного кровоснабжения опухоли, которое осуществляется от общего кровотока. Таким образом, сердце не успевает качать кровь и подвергается колоссальной нагрузке; при сильном увеличении опухоли высок риск ее разрыва в процессе естественных родов. Это может стать причиной смертельного кровотечения для новорожденного, поэтому для родоразрешения рекомендуется кесарево. Виды тератом Опухоли крестцово-копчиковой области можно подразделить на несколько разновидностей: в зависимости от локализации: снаружи, внутри и в промежуточном размещении; от наличия и характера клеток. Тератома может состоять из эндо-, экто- и мезодермов. В таких ситуациях опухоль либо не растет вовсе, либо отмечается незначительное ее увеличение; тератома может содержать эмбриональные клетки, которые и провоцируют преобразование опухоли в злокачественное образование. Главное, вовремя удалить тератому, чтобы стволовые составляющие не начали свое активное деление. Проводятся онкологические маркеры, и производится специальное лечение. Прогноз достаточно положительный; тератома копчиковой области может состоять из двух типов клеток: зрелых и незрелых, что определяется путем резекции и проведения анализов; злокачественная опухоль характеризуется наличием только незрелых клеток. Высок риск рецидива и появления метастаз. Диагнгостика. При подозрении назначаются следующие диагностические мероприятия: рентгенографическое обследование беременной в латеральной и фронтальной проекциях. При обнаружении опухоли копчиковой области у ребенка больших размеров будущей матери будет показано кесарево сечение; новорожденному с тератомой назначают компьютерную томографию, которая позволяет определить уровень проникновения образования, а также точное его месторасположение; для исключения злокачественной этиологии проводится биопсия опухоли. Лечение. Вылечить тератому консервативным методом невозможно, поэтому в любом случае назначается операция по удалению. В зависимости от сложности определяется срочность оперативного вмешательства. Если опухоль растет медленно, то операцию откладывают на 8-9 месяцев. Показанием к срочному удалению являются признаки малигнизации новообразования, разрыв и кровотечение из опухоли. На практике время проведения хирургического вмешательства определяют с учетом общего состояния пациента, влияния тератомы на деятельность различных органов и тщательного взвешивания рисков, возникающих при сохранении или удалении неоплазии. Крестцово-копчиковую тератому удаляют через дугообразный разрез, проходящий от больших вертелов к точке, расположенной на 3-5 см выше ануса. Для лучшего выделения спаянной с новообразованием прямой кишки в нее вводят газоотводную трубку. После отделения от кишки неоплазию сепарируют от окружающих мягких тканей. Перед выделением тазовой части опухоли выполняют резекцию копчика. Лишнюю кожу иссекают, рану послойно ушивают и дренируют. В послеоперационном периоде осуществляют инфузионную терапию и антибиотикотерапию. 3. Хронический остеомиелит, клиника, рентгенологическая диагностика, сроки и методы оперативного лечения, диспансеризация больных. Если процесс не заканчивается через 4-6 мес, продолжаются периодические обострения, остаются свищи и гноетечение, то считают, что остеомиелит перешёл в хроническую стадию. Факторы, предрасполагающие к хронизации процесса, — позднее начало лечения, неправильная по направленности, объёму и длительности терапия, низкий исходный уровень или малая ёмкость и быстрая истощаемость защитных возможностей организма ребёнка. Каждый из этих факторов может стать причиной хронизации острого гематогенного остеомиелита. Сочетание двух или трёх факторов предопределяет исход в хроническую стадию. Клиника. Хронический остеомиелит характеризуется длительным течением с ремиссиями и ухудшениями. Во время ремиссий свищи могут закрываться. При обострении процесса повышается температура тела, усиливаются болезненность и интоксикация. Свищи вновь начинают выделять гной, иногда в значительном количестве. При осмотре больного можно отметить отёк мягких тканей, иногда утолщение конечности на уровне поражения. Характерный признак хронического остеомиелита — свищи и рубцы на месте бывших свищей. Пальпация конечности обычно незначительно болезненна, часто выявляют атрофию мягких тканей и утолщение кости. Отмечают также бледность кожных покровов, пониженное питание. Температура тела бывает субфебрильной, особенно к вечеру, поднимаясь иногда до высоких цифр в момент обострения. Диагностика. Рентгенодиагностика хронического остеомиелита в типичных случаях не трудна. На рентгенограмме обнаруживают участки остеопороза наряду с выраженным остеосклерозом. Видна секвестральная капсула, внутри которой расположены секвестры, обычно имеющие чёткие контуры . Лечение При хроническом остеомиелите лечение заключается в трепанации кости, удалении секвестра (секвестрэктомии) и выскабливании гнойных грануляций. Проводят широкий разрез кожи и поверхностной фасции над очагом поражения с иссечением свищей. Мышцы обычно раздвигают тупым путём. Надкостницу разрезают и отсепоровывают от кости распатором. Секвестральную полость вскрывают, снимая часть её костной стенки с помощью долота или ультразвукового ножа. Секвестр и гной удаляют, а грануляции выскабливают острой ложкой. Затем оставшуюся полость обрабатывают йодом со спиртом, засыпают антибиотиками и рану послойно ушивают. Для заполнения оставшейся полости целесообразно изготовить «антибиотико-кровяную пломбу»: достаточное количество крови больного смешать с антибиотиками и дождаться ретракции сгустка. Такая методика позволяет уменьшить количество выделений из области операции в послеоперационном периоде. Возможны рецидивы, обусловленные несколькими причинами: нерадикальностью операции (оставлением гноя и грануляций, омертвением и секвестрацией стенок оставшейся полости вследствие недостаточной их трофики), накоплением в оставшейся полости раневого детрита, сгустков и жидкой крови (всё это может инфицироваться). Поэтому при обширном поражении лучше всего выполнять «корытообразную» резекцию кости. При «корытообразной» резекции уменьшается возможность секвестрации нависающих костных краёв, а хорошо прилегающие к поверхности кости мягкие ткани улучшают её трофику. Кроме того, ликвидируется секвестральная полость. Такая резекция даёт возможность хорошо осмотреть кость и оперировать в пределах здоровых тканей. Рецидивы после указанной операции возникают значительно реже. При обширных костных дефектах, образующихся в результате секве-стрэктомии, иногда целесообразно постоянное капельное промывание полости в течение 3—5 дней после операции растворами антисептиков. При выборе антибиотиков учитывают наличие у них антианаэробной активности; хорошие результаты наблюдают при назначении рифампицина в комбинации с метронидазолом в периопе- рационном периоде (за 3—4 дня до операции и через 7—10 дней после неё). В послеоперационном периоде большое значение придают иммуностимулирующей и десенсибилизирующей терапии. Внутривенно вводят белковые препараты. Диспансеризация. По выписке больного из стационара особое внимание уделяют восстановлению нарушенной функции конечности (лечебная физкультура и тепловые процедуры под прикрытием антибактериальной терапии). В этой же стадии показано и санаторно-курортное лечение. ЗАДАЧА: Подозрение на секвестрацию нижней доли правого легкого. Диагноз устанавливают по совокупности данных обзорной рентгенографии и КТ легких, бронхографии, бронхоскопии, УЗИ брюшной полости, аортографии, ангиопульмонографии. Лечение оперативное -удаление аномального участка легочной ткани. при выявлении бессимптомной внутридолевой секвестрации легких возможно выполнение сегментэктомии, однако чаще всего требуется удаление всей пораженной легочной доли (обычно нижней) – лобэктомия 2 билет 1.Мекониальная кишечная непроходимость, клиника, диагностика, оперативное лечение по Микуличу, ведение послеоперационного периода. Этот вид непроходимости кишечника развивается при муковисцидозе — наследственном заболевании, сопровождающимся нарушением функций всех экзокринных желез. Вследствие снижения активности ферментов поджелудочной железы на фоне ее прогрессирующего фиброза и недостаточной выработки бокаловидными клетками кишечного эпителия жидкой части секрета меконий в подвздошной кишке сгущается. Он плотно прилипает к стенке кишки и закупоривает ее просвет, что приводит к развитию кишечной непроходимости. Выше места обтурации тонкая кишка расширяется и стенка ее гипертрофируется. В нижележащих отделах подвздошной кишки обнаруживаются небольшие скопления комков в виде четок. Нефункционирующая толстая кишка выглядит спавшейся и узкой (микроколон). Уже внутриутробно это может вызвать заворот заполненных петель кишечника с нарушением кровоснабжения кишки. Внутриутробная перфорация ее приводит к асептическому мекониевому перитониту, спайкам, вторичной атрезии кишечника или инкапсуляции скоплений мекония (осложненной мекониевой кишечной непроходимости). Наряду с этим у новорожденных часто наблюдаются мекоииевые пробки, закупоривающие просвет кишечника и возникающие без видимой причины, особенно при отсутствии муковисцидоза. Клиника. Врожденная кишечная непроходимость проявляется рвотой с примесью желчи. Меконий не отходит. Диагностика. Обращает на себя внимание вздутый живот, выраженный венозный рисунок на передней брюшной стенке и усиленная, видимая на глаз перистальтика кишечника. Через желудочный зонд вытекает содержимое с примесью желчи. Ректальное исследование выявляет пустую ампулу прямой кишки. На рентгенограммах.выполненных в вертикальном положении больного, видны расширенные петли тонкого кишечника. Характерно отсутствие типичных горизонтальных уровней жидкости в кишечнике, связанное с высоким поверхностным натяжением мекония, на поверхности которого жидкость собирается каплями. При осложненной мекониевой кишечной непроходимости в брюшной полости определяются обызвествления, указывающие на перенесенный внутриутробный мекониевый перитонит, а также пневмоперитонеум и кисты. Контрастирование толстой кишки с помощью клизмы жидким резорбируемым контрастным веществом позволяет выявить микроколон. В терминальных отделах подвздошной кишки просвет ее расширяется и отчетливо видны обтекаемые контрастом мекониевые пробки. При мекониевомилеусе производят операцию Микулича, которая заключается во внебрюшинной резекции заполненного измененным вязким меконием участка кишечника с образованием двойной илеостомы, которую закрывают через 3—4 нед. Ведение детей с мекониальной непроходимостью после создания эн-теростомы по Микуличу имеет некоторые особенности. Ребенку 2 раза в сутки в течение 5—7 дней вливают в приводящий и отводящий концы выведенной кишки 5% раствор панкреатина (4—5 мл), что способствует размягчению мекония и его механическому удалению. Парентеральное питание проводят первые 3—4 дня, а затем начинают дробное кормление через рот по приведенной выше схеме. При этом рекомендуют 6-кратное введение в желудок 0,5 мл 5% раствора панкреатина (3 мл за сутки). Налаживая в дальнейшем диету, необходимо вводить с пищей много белков и витаминов (особенно витамин А), резко ограничивая количество жиров. 2. Стафилококковая деструкция лёгких. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Острые гнойные деструктивные пневмонии есть пневмонии, которые протекают с осложнениями, требующими компетенции хирурга. Это так называемые деструктивные пневмонии. Своевременная диагностика осложнений, требующих хирургического вмешательства, своевременное его проведение — залог успеха в лечении. Все деструктивные пневмонии являются бактериальными. С. Л. Либов в 1963 году удачно назвал их стафилококковыми деструкциями легких (СДЛ), название быстро привилось, и долгие годы детские врачи пользовались им. Классификация /Патогенез. В зависимости от путей инфицирования легких бактериальные пневмонии подразделяют на первичные и вторичные. При первичных пневмониях стафилококк попадает в легкие с вдыхаемым воздухом, то есть бронхогенным путем, и вызываемый им воспалительный процесс первично развивается в легких. При вторичных пневмониях стафилококк проникает гематогенным путем из другого, первичного, гнойного очага в организме. Чаще всего этим первичным очагом является острый гематогенный остеомиелит. Итак, попав аэробронхогенным путем в легкие и не встретив там достаточного сопротивления, стафилококк начинает размножаться в легочной ткани и при этом выделяет в нее множество своих токсинов-ферментов, важнейший из которых — некротоксин. Под его воздействием происходит некроз ткани. Оказавшись в этой «мертвой», совершенно не сопротивляющейся среде, стафилококки, как в термостате, где «тепло и сыро» и много кислорода (стафилококки — аэробы), быстро размножаются. Выделяемые ими протеолитические ферменты и гиалуронидаза воздействуют на «приютившую» их «мертвую ткань». Под их воздействием ткань распадается, возникают гнойные полости. Сливаясь друг с другом, эти полости образуют абсцессы легкого — первое осложнение стафилококковой (бактериальной) пневмонии. Образовавшиеся абсцессы должны куда-то опорожниться. Опорожнение может произойти в бронх, и тогда больной откашливает гной наружу. Опорожняющийся таким путем абсцесс называется дренирующимся. Абсцесс может опорожниться в плевральную полость, при этом в легком образуется отверстие — бронхоплевральный (чаще его называют короче — бронхиальный) свищ, через который в плевральную полость выливается гной, и с каждым дыханием туда же поступает воздух, количество которого быстро нарастает. Это, второе, очень тяжелое, осложнение бактериальной пневмонии называется пиопневмотораксом. Если абсцесс оказался в центральной части легкого, где располагаются крупные сосуды и бронхи с окружающей их рыхлой клетчаткой, он распространяется по ней в клетчатку средостения, вызывая гнойный медиастинит. Здесь вместе с гноем, как правило, оказывается и воздух из легочной ткани, и потому осложнение называется пиопневмомедиастинум. Это третье осложнение бактериальной пневмонии, которое встречается во много раз реже остальных. В случае если воспалительный процесс развивается в периферических отделах легкого, в него вовлекается висцеральная плевра, а воспалительный экссудат поступает в плевральную полость. Вначале продуцируется серозный стерильный экссудат и процесс характеризуется как экссудативный плеврит, но очень скоро в нем поселяется стафилококк, на борьбу с которым сюда мигрируют «полчища» лейкоцитов, и экссудат становится гнойным, то есть развивается гнойный плеврит. 3. Черепно-мозговые грыжи, формы, диагностика, дифференциальная диагно-стика, показания к операции, способы оперативного лечения. Черепно-мозговая грыжа — довольно редкий порок развития (встречается у 1 из 4000—8000 новорожденных), при котором через дефекты в костях черепа пролабируют оболочки мозга, а иногда и его вещество. Возникновение черепно-мозговых грыж связывают с нарушением развития черепа и мозга в ранних стадиях эмбрионального периода, когда происходит закладка мозговой пластинки и замыкание ее в мозговую трубку. Среди причин, вызывающих черепно-мозговые грыжи, отмечают инфекционные и другие заболевания матери во время беременности. Большое значение придают наследственности. Черепно-мозговые грыжи делят на: передние, сагиттальные (свода черепа), задние и грыжи основания черепа (базилярные). При базилярных, наиболее редких формах грыж дефект локализуется в области передней или средней черепной ямки, грыжевое содержимое выступает в полость носа или ротовую полость. Преимущественно встречаются передние грыжи, которые локализуются в местах эмбриональных щелей — у корня носа, у внутреннего края глазницы Задние мозговые грыжи располагаются в области затылочного отверстия (выше или ниже его). По анатомическому строению черепно-мозговые грыжи подразделяют на менингоцеле, энцефалоцеле, энцефалоцистоцеле Менингоцеле(meningocele)—форма, при которой содержимым грыжевого мешка являются только оболочки мозга (мягкая и паутинная) и мозговая жидкость. Твердая мозговая оболочка и мозговое вещество остаются интактными. Энцефалоцеле(encephalocele) — истинная черепно-мозговая грыжа. Содержимым грыжевого мешка являются мозговые оболочки и измененная мозговая ткань. |