Хирургия экзамен. 1 билет Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Переломы свода и основания черепа. Эпидуральные и субдуральные гематомы. Консервативное и оперативное лечение у детей. Сотрясение головного мозга
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Энцефалоцистоцеле(encephalocystocele) — наиболее тяжелая форма, когда содержимым грыжевого мешка является мозговое вещество с частью расширенного желудочка мозга. Довольно часто наблюдаются отшнуровавшиеся мозговые грыжи. Это наиболее благоприятная форма, когда сообщения с полостью черепа нет. В тяжелых случаях мозговые грыжи сопровождаются микро- и гидроцефалией. Клиническая картина при черепно-мозговых грыжах. Черепно-мозговые грыжи имеют разнообразную форму и величину, что обусловливает вариабельность клинической картины. При осмотре ребенка определяется опухолевидное образование, располагающееся чаще в области переносицы, у внутреннего угла глаза или, реже, в затылочной области. Кожа над опухолью не изменена, пальпация безболезненна. При передних грыжах обращают на себя внимание широко расставленные глаза. Консистенция грыжевого выпячивания мягкоэластическая, иногда определяется флюктуация. При беспокойстве ребенка припухлость становится более напряженной; иногда удается определить флюктуацию, что свидетельствует о сообщении с полостью черепа. Значительно реже определяются края костного дефекта черепа. При передних черепно-мозговых грыжах на первый план выступают деформации лицевого скелета (уплощение переносицы, широко расставленные глаза, косоглазие); задние мозговые грыжи, при которых головной мозг страдает сильнее, часто сопровождаются микроцефалией и умственной отсталостью. Дифференциальный диагноз передних черепно-мозговых грыж проводят главным образом с дермоидными кистами, которые иногда располагаются у внутреннего угла глаза. В отличие от мозговых грыж дермоидные кисты обычно бывают небольших размеров (редко более 1 —1,5 см), плотной консистенции. Значительно реже черепно-мозговую грыжу приходится дифференцировать с липомой, гемангиомой и лимфангиомой. Спинномозговая пункция в этих случаях также является важным дифференциально-диагностическим приемом. Кроме того, при опухолях мягких тканей никогда не определяются костный дефект и пульсация, характерные для черепно-мозговой грыжи. Отличить внутриносовую мозговую грыжу от полипа носа позволяют следующие симптомы: своеобразная деформация носового скелета в виде расширения переносья, выбухание одной из сторон его. Носовая перегородка резко отдавлена в противоположную сторону. Цвет грыжи голубоватый в отличие от серого цвета полипа носа. Грыжи, как правило, односторонние, имеют широкое основание. При пункции грыжевого мешка в пунктате обнаруживается ликвор. Лечение при черепно-мозговых грыжах Оперативное вмешательство обычно предпринимают в возрасте 1—3 лет. При быстро увеличивающихся грыжах и угрозе прорыва оболочек операция производится в любом возрасте, в том числе и у новорожденных. Резкие нарушения психики ребенка являются противопоказанием к оперативному вмешательству (умственная отсталость наблюдается примерно у 16% детей с черепно-мозговыми грыжами). При сопутствующей гидроцефалии первым этапом является операция по поводу водянки головного мозга, вторым — черепно-мозговой грыжи. Среди предложенных многочисленных способов оперативного лечения черепно-мозговой грыжи выделяют два основных: экстра-иинтракраниальный. Экстракраниальный способ заключается в удалении грыжевого мешка и закрытии дефекта кости без вскрытия полости черепа. Его применяют при отшнуровавшихся грыжах и небольших дефектах кости у детей в возрасте до 1 года. Для закрытия дефекта используют аутотрансплантат из большеберцовой кости, хрящевые пластинки черепа плода, расщепленное ребро, консервированную костную ткань и др. У новорожденных пластика дефекта возможна за счет мягких тканей. Интракраниальный способ — закрытие внутреннего отверстия костного дефекта с подходом к нему из полости черепа — применяют у детей старше года. Операцию производят в два этапа. Первый этап — интракраниальная пластика дефекта костей черепа, второй этап — удаление грыжевого мешка и пластика носа (выполняют через 3—6 мес). Известно много модификаций этой операции. Распространенной является операция Герцена в модификации Терновского. Проводят дугообразный разрез кожи по краю волосистой части головы, затем образуют фрезевые отверстия, из которых с помощью пилы Джильи выкраивают костно-надкостничный лоскут, имеющий вид бабочки (во избежание повреждения сагиттального синуса). Лоскут откидывают книзу, после чего открывается свободный доступ к ножке грыжевого мешка. После удаления грыжевого мешка производят пластику внутреннего отверстия дефекта костным трансплантатом, выкроенным из внутренней пластинки костного лоскута. Затем лоскут фиксируют на место шелковыми швами через отверстие, проделанное дрелью. Рану ушивают послойно. При задних черепно-мозговых грыжах операцию производят в один этап. Наиболее частые осложнения в послеоперационном периоде — ликворея, нарастание гидроцефалии. Для предупреждения осложнений проводят дегидратационную терапию и систематические люмбальные пункции. Результаты оперативного лечения черепно-мозговых грыж благоприятные. ЗАДАЧА: Гипоспадия, меатальный стеноз. Исследования при выявлении гипоспадии: УЗИ органов малого таза, мочевого пузыря и почек для установления возможных пороков их развития. МРТ органов малого таза. ДНК-анализ на определение кариотипа, устанавливающий полноценность хромосомного набора человека. Уретроскопия – введение в уретру специального эндоскопа. Цистоуретрография – изучение строения мочевого пузыря и уретры с помощью контрастного вещества, вводимого через мочеиспускательный канал. Урография мочевыводящих путей и почек с последующим рентгеном, при этом контрастное вещество вводится пациенту внутривенно. Урофлуометрия – определение важных показателей мочеиспускания на специальном приборе. Иногда назначается лапароскопия для оценки состояния внутренних половых органов. Показано рассечение наружного отверстия уретры, пластика уретры в возрасте старше 1 года. ПРОФИЛАКТИКА :Гипоспадия – аномалия, обусловленная генетически. Как и все заболевания такой этиологии, гипоспадию практически невозможно предсказать и предотвратить. Единственное, что может предпринять беременная женщина – это постоянное наблюдение у врача-гинеколога, недопущение развития внутриутробных инфекций плода, ведение здорового образа жизни, отказ от курения, распития алкоголя, избегание стрессов и сведение к минимуму гормональных методов лечения. Билет 3 1)«Первичный перитонит». Классификация, клинические признаки. Подготовка к операции. Техника оперативного вмешательства. Первичный перитонит у новорожденных, причины, диагностика, консервативное и оперативное лечение. Перитонит – воспаление брюшины в результате интраабдоминального инфицирования. Первичный перитонит – развивается в результате гематогенного или лимфогенного инфицирования брюшной полости при отсутствии внутрибрюшного источника или транссудации специфической моноинфекции из других органов. Первичный перитонит – отмечается у 1–5% больных, когда процесс развивается без нарушения целостности полых органов и воспаление является результатом спонтанной гематогенной транслокации микроорганизмов в брюшинный покров или транссудации специфической моноинфекции из других органов. При этом выделяют: первичный перитонит у детей – возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4-5 лет. Предрасполагающими факторами могут служить наличие системных заболеваний (красная волчанка) или нефротического синдрома; .Распространенность 3.1.Местный (занимает одну анатомическую область) 3.1.1. отграниченный 3.1.2. неотграниченный 3.2.Распространенный 3.2.1. диффузный ( в пределах одного этажа брюшной полости) 3.2.1.1. диффузный ограниченный 3.2.1.2. диффузный неограниченный 3.2.2. разлитой (занимает оба этажа брюшной полости) Клиническая картина. Чаще всего первичный перитонит развивается на фоне пупочного сепсиса. Поэтому первые симптомы обычно принимают за проявление сепсиса на фоне общего тяжелого состояния у новорожденного ребенка. Заболевание развивается постепенно, что связано только с особенностями новорожденного, но и с проведением активного лечения сепсиса. Обычно первыми проявлениями перитонита являются вздутие живота, частые срыгивания или рвота, постепенное уменьшение массы тела. Отмечается задержка стула или частый жидкий стул с непереваренными комочками. Температурная реакция, особенно у недоношенных детей, как правило, отсутствует.Через несколько дней симптоматика становится более яркой: срыгивания переходят в рвоту застойными темными массами. Нарастают явления интоксикации, кожа приобретает серый колорит; слизистые оболочки яркие, с синюшным оттенком; язык обложен белым налетом, сухой, иногда с эрозиями; тахикардия, в некоторых случаях брадикардия и аритмия. Живот вздут, отчетливо выражена венозная сеть. В нижних отделах брюшной стенки кожа может быть пастозной или отечной, нередко отекают нижние конечности и поясничная область (эти изменения напоминают склерему). В запущенных случаях в паховых областях и над лобком появляется гиперемия кожи, распространяющаяся на отечные наружные половые органы. При перкуссии определяется притупление в отлогих местах живота. На пальпацию ребенок реагирует беспокойством. Напряжение мышц передней брюшной стенки чаще всего уловить не удается. крови новорожденных детей с первичным перитонитом отмечается умеренное повышение количества лейкоцитов до 15 х Ю9/л со сдвигом в формуле влево (до миелоцитов). Выражена токсическая зернистость нейтрофилов. Отчетливо нарастает анемия. Увеличена активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах. Наступают изменения водно-электролитного обмена. Развиваются метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипокалиемия и гипогликемия. Первичные перитониты Первичные («диплококковые», «пневмококковые», «септические», «гематогенные») перитониты у новорожденных среди других видов воспаления брюшины встречаются, Клиническая картина. Чаще всего первичный перитонит развивается на фоне пупочного сепсиса. Поэтому первые симптомы обычно принимают за проявление сепсиса на фоне общего тяжелого состояния у новорожденного ребенка. Заболевание развивается постепенно, что связано не только с особенностями новорожденного, но и с проведением активного лечения сепсиса. Обычно первыми проявлениями перитонита являются вздутие живота, частые срыгивания или рвота, постепенное уменьшение массы тела. Отмечается задержка стула или частый жидкий стул с непереваренными комочками. Температурная реакция, особенно у недоношенных детей, как правило, отсутствует. Через несколько дней симптоматика становится более яркой: срыгивания переходят в рвоту застойными темными массами. Нарастают явления интоксикации, кожа приобретает серый колорит; слизистые оболочки яркие, с синюшным оттенком; язык обложен белым налетом, сухой, иногда с эрозиями; тахикардия, в некоторых случаях брадикардия и аритмия. Живот вздут, отчетливо выражена венозная сеть. В нижних отделах брюшной стенки кожа может быть пастозной или отечной, нередко отекают нижние конечности и поясничная область (эти изменения напоминают склерему). В запущенных случаях в паховых областях и над лобком появляется гиперемия кожи, распространяющаяся на отечные наружные половые органы. При перкуссии определяется притупление в отлогих местах живота. На пальпацию ребенок реагирует беспокойством. Напряжение мышц передней брюшной стенки чаще всего уловить не удается. крови новорожденных детей с первичным перитонитом отмечается умеренное повышение количества лейкоцитов до 15 х Ю9/л со сдвигом в формуле влево (до миелоцитов). Выражена токсическая зернистость нейтрофилов. Отчетливо нарастает анемия. Увеличена активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах. Наступают изменения водно-электролитного обмена. Развиваются метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипокалиемия и гипогликемия. моче нередко обнаруживают большое количество лейкоцитов и белок. Рентгенологическое обследование детей с подозрением на перитонит является ценным диагностическим методом, который помогает не только в установлении диагноза, но часто указывает на причину заболевания. Исследование начинают с обзорной рентгенографии в двух проекциях при вертикальном положении ребенка. Для перитонита характерно «взвешенное» расположение кишечных петель, которые смещены жидкостью вверх и к центру брюшной полости .Смещение особенно отчетливо видно на боковой рентгенограмме, где кишечные петли собраны в клубок, ближе к передней брюшной стенке. Нижние отделы живота затенены. Купол диафрагмы поднят высоко. В запущенных случаях при выраженном парезе кишечника видны множественные, неравномерно распределенные горизонтальные уровни.Описанные симптомы характерны не только для первичного, но и для других видов перитонитов (без перфорации). Дифференциальную диагностику первичных перитонитов следует проводить прежде, всего с другими видами перитонитов. Перфоративный перитонит отличают по бурному началу,быстрому нарастаниюсимптомов воспаления брюшины и интоксикации, а также по рентгенологической картине — наличию свободного газа в брюшной полости под куполом диафрагмы. Перитонит на фоне врожденной кишечной непроходимости, как правило,развивается принизкой форме непроходимости, когда симптомы заболевания проявляются с первых дней жизни, а при первичном перитоните обычно спустя несколько недель. Кроме того, имеются специфические рентгенологические признаки врожденной кишечной непроходимости. Лечение перитонита у новорожденных хирургическое. Требуется обязательное проведение предоперационной подготовки в течение 2-3 ч. При значительном пневмоперитонеуме целесообразно начать подготовку с пункции брюшной полости для уменьшения внутрибрюшного давления. качестве доступа целесообразно использовать поперечный разрез, или выполнить диагностическую лапароскопию, после которой определяется дальнейшая тактика. Операцией выбора при перфорации прямой кишки является ушивание перфорационного отверстия с наложением сигмостомы. Санация брюшной полости проводится по общим правилам. Лечебная тактика при неперфоративном перитоните складывается вначале из консервативной антибактериальной и инфузионной терапии в надежде на купирование первичного очага и начинающегося перитонита. При отсутствии эффекта в течение 6-12 ч и нарастании клинико-рентгенологических симптомов выполняют оперативное вмешательство. 2)Переломы и вывихи костей предплечья. Виды переломов. Эпифизеолизы. Повреждения Монтеджи и Галеацци. Рентгенологическая диагностика, методы репозиции и сроки фиксации отломков. Профилактика гипсовых осложнений. ВЫВИХИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Задние вывихи предплечья возникают при падении на вытянутую руку с чрезмерным ее разгибанием в локтевом суставе (рис. 79), могут сочетаться с боковым смещением предплечья. Признаки. Деформация сустава за счет значительного выстояния локтевого отросткакзади, фиксация предплечья в положении сгибания до 130-140°, ступенеобразное западение мягких тканей над локтевым отростком, деформация треугольника Гютера, пальпация блока плечевой кости в области локтевого сгиба болезненна. Пассивные и активные движения в локтевом суставе невозможны. Диагноз уточняют по рентгенограммам. При повреждении сосудов нервов определяются признаки острой ишемии и(или) нарушение чувствительности кожи предплечья и кисти. Лечение. При оказании помощи на месте травмы не следует пытаться вправлять вывих.Конечность иммобилизуют транспортной шиной или косынкой, больного немедленно направляют в травматологический пункт или стационар. Вправление целесообразно проводить под общим обезболиванием или проводниковой анестезией. Можно применять и местное обезболивание, если с момента травмы прошло не более суток и у пострадавшего слабо развиты мышцы. Техника вправления. Больной лежит на столе,плечо отведено,конечность согнута влоктевом суставе до 90°, производят вытяжение по оси плеча с одновременным давлением на локтевой отросток кпереди (рис. 80). После вправления вывиха осторожно проверяют подвижность при пассивных движениях. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по задней поверхности от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Предплечье находится в среднем между пронацией и супинацией положении. Производят контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации - 2-3 нед., реабилитации - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11/2-2 мес. Массаж, тепловые процедуры применять не следует, так как в околосуставных тканях легко образуются обызвествления, резко ограничивающие функцию сустава. Передние вывихи предплечья (рис. 81) возникают при падении на локоть с чрезмерным сгибанием предплечья. Признаки. Конечность в локтевом суставе переразогнута,сзади под кожей выступаетдистальный конец плеча, ось предплечья смещена по отношению к плечу. Активные движения в суставе невозможны. При пальпации определяется западение на месте локтевого отростка, а выше прощупывается суставная поверхность плеча. В области локтевого сгиба определяются локтевой отросток и головка лучевой кости. При пассивном сгибании предплечья определяется симптом пружинистости. Лечение. Первую помощь оказывают так же,как и при вывихе кзади.Устранение вывихапроизводят путем вытяжения по оси разогнутого предплечья с одновременным давлением на верхнюю часть его вниз и кзади и последующего сгибания в локтевом суставе. Характер иммобилизации и ее сроки те же, что и при вывихе кзади. Боковые вывихи предплечья встречаются редко, возникают при падении на разогнутую и отведенную руку. При этом предплечье отклоняется в латеральную или медиальную сторону, что ведет к заднемедиальному или заднелате-ральному вывиху. Признаки. К клинической картине,характерной для заднего вывиха предплечья,добавляется еще расширение локтевого сустава. Ось предплечья отклонена латерально или медиально. При этом хорошо прощупывается медиальный или латеральный надмыщелок плечевой кости. Лечение. Сначала боковой вывих переводят в задний,который вправляют обычнымспособом. Иммобилизация - гипсовая лонгета. Попытка одновременного вправления комбинированного вывиха может не удаться, так как венечный отросток частично или полностью "заскакивает" за плечевую мышцу. Контрольные рентгенограммы необходимо делать сразу после вправления и иммобилизации конечности и через 1 нед. (опасность рецидива!) |