Хирургия экзамен. 1 билет Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Переломы свода и основания черепа. Эпидуральные и субдуральные гематомы. Консервативное и оперативное лечение у детей. Сотрясение головного мозга
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Лечение считается законченным, если устранена деформация и ребенок активно удерживает стопу в правильном положении по отношению к голени. При проведении настойчивого консервативного лечения, по данным Т. С. Зацепина, в 82 % случаев удается полностью устранить деформацию к концу первого года жизни ребенка. При неэффективности консервативного лечения или рецидиве деформации в возрасте полутора — двух лет показано оперативное лечение. настоящее время наибольшее распространение получили операции на мягких тканях по Т. С. Зацепину и В. А. Штурму. Операция Т. С. Зацепинаосуществляется на укороченных и сморщенных мягких тканяхвнутреннего и заднего края стопы и голеностопном суставе. Производится удлинение сухожилий, проходящих здесь мышц, вскрытие сустава и полное рассечение его капсулы. Щели голе-ностопного и подтаранного суставов должны зиять в ране. Внутренняя порция ахиллова сухожилия обязательно отсекается от пяточного бугра, при этом точка прикрепления ахилла перемещается кнаружи, и устраняются возможности патологической супинации. В результате операции стопа устанавливается в правильном положении. При операции по В. А. Штурмудополнительно вскрываются суставы внутреннего краястопы. После операции ребенок должен пребывать в гипсовой повязке в течение 6–8 месяцев, чтобы дать возможность трансформации костей стопы в процессе их развития. тяжелых случаях операции на сухожильно-связочном аппарате дополняются клиновидной остеотомией кубовидной кости.Иногда проводится операция Огстона—экскохлеация тела кубовидной кости с последующим сжатием и деформацией коркового слоя до нужных величин. Эти операции производятся в возрасте от 2,5–3 до 7–8 лет.Детям старше 8–10 лет и подросткам показаны операции клиновидной и серповидной резекций костей по М. И. Куслику. Б. В. Рубинштейн и К. Н. Корнилова предлагают оперативную реконструкцию тараннойкости с моделированием ее блока. В этом же возрасте может быть проведена операция тройного артродеза стопы, способы ее различны. В последние годы для выведения стопы в правильное положение используется аппарат Илизарова. В крайне тяжелых и запущенных случаях проводится нефизиологичная операция астрогалэктомии, то есть удаление таранной кости. Срок пребывания в гипсовой иммобилизации после операций на костях стопы составляет от двух до трех месяцев — в зависимости от возраста ребенка. Затем показаны ношение ортопедической обуви, ночного тутора, массаж и электростимуляция малоберцовых мышц, ЛФК, теплые ванны. Диспансерное наблюдение проводиться в течение трех — пяти лет. Оптимальным вариантом является долечивание ребенка в условиях специализированного детского сада. 2. Дистопия почек. Подковообразная почка. Клиника, методы обследования. Поликистоз почки, диагностика, показания к операции, виды операций. Под этим названием понимают необычное расположение почек в связи с нарушением в эмбриогенезе процесса их восхождения. Поскольку процессы восхождения ротации взаимосвязаны, дистопированная почка повернута кнаружи, при этом чем ниже дистопия, тем вентральнее расположена почечная лоханка. Дистопированная почка нередко имеет рассыпной тип кровоснабжения, сосуды ее короткие и ограничивают смещаемость почки. Функциональное состояние дистопированной почки обычно снижено. Почка, как правило, имеет дольчатое строение. Форма ее может быть самой разнообразной — овальной, грушевидной, уплощенной и неправильной. Различают высокую дистопию, низкую и перекрестную. К высокойдистопии относится внутригрудная почка. При внутригрудной дистопии почка обычно входит в состав диафрагмальной грыжи. Мочеточник удлинен, впадает в мочевой пузырь, артерия отходит от грудной аорты. Разновидностями низкой дистопии являются поясничная, подвздошная тазовая. При поясничнойдистопии несколько повернутая кпереди лоханка находится на уровне IV поясничного позвонка. Почечная артерия обычно отходит выше бифуркации аорты. Почка смещается ограниченно. Подвздошнаядистопия характеризуется более выраженной ротацией лоханки кпереди и расположением ее на уровне Lv — S1. Почечные артерии, как правило, множественные, отходят от общей подвздошной артерии или аорты в месте бифуркации. Подвижности почки при изменении положения тела практически нет. Тазовая почка располагается по средней линии под бифуркацией аорты, позади и несколько выше мочевого пузыря. Сосуды почки обычно рассыпного типа, являются ветвями общей подвздошной или различных тазовых артерий. Перекрестнаядистопия характеризуется смещением почки контралатерально. При этом, как правило, обе почки срастаются, образуя S- или L-образную почку. Мочеточник, дренирующий дистопированную почку, впадает в мочевой пузырь на обычном месте. Сосуды, питающие почки, отходят ниже обычного с ипси- или контралатеральной стороны. Клиника и диагностика. При дистопии почки клиническая картина обусловлена аномальным расположением органа. Ведущим симптомом является боль, возникающая при перемене положения тела, физическом напряжении, метеоризме. При перекрестной дистопии боль обычно локализуется в подвздошной области и иррадиирует в паховую область противоположной стороны. Поскольку дистопированная почка поражается патологическим процессом (гидронефротическая трансформация, калькулез, пиелонефрит) значительно чаще, чем обычно расположенная, нередко присоединяются симптомы указанных заболеваний. Внутригрудная дистопия клиническими проявлениями и данными обзорной рентгенографии может симулировать опухоль средостения. При поясничной и подвздошной дистопии почка пальпируется в виде болезненного малоподвижного образования. Выявляют дистопию обычно при экскреторной урографии, а в случае резкого снижения функции почки — ретроградной пиелографии. Отмечают характерные признаки дистопии: ротацию и необычную локализацию почки с ограниченной подвижностью. Нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике поясничной и подвздошной дистопии и нефроптоза, особенно в случаях так называемого фиксированного нефроптоза, который, как и дистопированная почка, характеризуется низкой локализацией и малой смещаемостью почки. Однако на урограммах при фиксированном нефроптозе можно отметить медиальное расположение лоханки и извитый длинный мочеточник. Иногда разграничить эти состояния помогает лишь почечная ангиография, выявляющая короткую сосудистую ножку при дистопии и удлиненную — при нефроптозе. Лечение. Отношение к дистопии почки максимально консервативное. Операцию обычно производят при дистопии, осложненной гидронефрозом или калькулезом. При изнуряющих болях в случаях гибели дистопированной почки выполняют нефрэктомию. Оперативное перемещение почки крайне сложно из-за рассыпного типа кровоснабжения и малого калибра сосудов. Подковообразная почка. При этой аномалии почки срастаются нижними или верхними концами, почечная паренхима имеет вид подковы. Возникновение аномалии связано с нарушением процесса восхождения и ротации почек. Подковообразная почка расположена ниже, чем обычно, лоханки сросшихся почек направлены кпереди или латерально. Кровоснабжение, как правило, осуществляется множественными артериями, отходящими от брюшной аорты или ее ветвей. Клиника и диагностика. Основным клиническим признаком подковообразной почки является симптом Ровзинга, который заключается в возникновении боли при разгибании туловища. Появление болевого приступа связано со сдавлением сосудов и аортального сплетения перешейком почки. Нередко боль имеет неопределенный характер и сопровождается диспепсическими явлениями. Подковообразную почку можно определить при глубокой пальпации живота в виде плотного малоподвижного образования. Рентгенологически при хорошей подготовке кишечника почка выглядит в виде подковы, обращенной выпуклостью вниз или вверх. Наиболее четко контуры почки выявляются при ангиографии в фазе нефрограммы. На экскреторных урограммах подковообразная почка характеризуется ротацией чашечно-лоханочной системы и изменением угла, составленного продольными осями сросшихся почек. Тени мочеточников обрисовывают «вазу для цветов»: отойдя от лоханок, мочеточники расходятся в стороны, затем по пути в мочевой пузырь постепенно сближаются. Лечение. Операцию при подковообразной почке обычно производят лишь при развитии осложнений (гидронефроз, камни, опухоль и др.). С целью выявления характера кровоснабжения перед операцией целесообразно выполнить почечную ангиографию. Поликистоз почек (поликистозная дегенерация, поликистозная болезнь) — наследственная аномалия, поражающая обе почки. Поликистоз, встречающийся в зрелом возрасте, передается доминантно с аутосомным и мономерным геном, а так называемый злокачественный поликистоз детского возраста — рецессивно. Образующиеся кисты разделяются на гломерулярные, тубулярные и экскреторные. Гломерулярные кисты не имеют связи с канальцевой системой и поэтому не увеличиваются. Они встречаются у новорожденных и приводят к раннему развитию почечной недостаточности и скорой гибели ребенка. Тубулярные кисты образуются из извитых канальцев, а экскреторные — из собирательных трубок. Эти кисты неравномерно, но постоянно увеличиваются в связи с затруднением опорожнения. Клиника и диагностика. Поликистоз почек в разных возрастных группах проявляется различно. Чем раньше возникают его признаки, тем злокачественнее протекает заболевание. У детей раннего возраста поликистоз нередко осложняется жестоким пиелонефритом, быстро приводящим к анурии и уремии. У старших детей заболевание сопровождается тупой болью в пояснице, периодической гематурией, артериальной гипертензией. Отмечаются полиурия, гипоизостенурия и никтурия. Пальпаторно определяются увеличенные бугристые почки. В подобных случаях важно выяснить семейный анамнез, что облегчит диагностику. Присоединение пиелонефрита характеризуется соответствующими изменениями в анализах мочи и прогрессирующим развитием почечной недостаточности. Поликистоз почек выявляют с помощью экскреторной урографии, сканирования и почечной ангиографии. На урограммах при сохраненной функции определяются увеличенные почки, удлинение и раздвигание шеек чашечек с колбовидной деформацией последних. Однако нередко на ранних стадиях урографическая картина непоказательна. Сканирование выявляет увеличение почек и дефекты паренхимы в связи с неравномерным накоплением изотопа. Ангиографически определяется истончение и обеднение сосудистой сети, раздвигание артериальных ветвей. Нефрограмма имеет пятнистый вид. Дифференциальный диагноз следует проводить с другими кистозными поражениями почек и опухолью Вильмса. При этом необходимо иметь в виду, что поликистоз всегда является двусторонним в отличие от указанных заболеваний, которые чаще поражают одну почку. Отличить поликистоз от опухоли Вильмса позволяет ангиография, которая при наличии выявляет увеличение только одного участка почки и его повышеннуюваскуляризацию. Лечение. Цель лечения — борьба с присоединившимся пиелонефритом, гипертензией, коррекция водно-электролитного баланса Любое оперативное вмешательство у больного с поликистозом почек значительно утяжеляет его состояние. Тем не менее оно становится необходимым при профузном почечном кровотечении, обтурирующем камне, пионефрозе или развитии злокачественной опухоли почки. Операция заключается в опорожнении больших кист (игнипунктура) и окутывании почки органом-васкуляризатором — участком сальника или демукозированным сегментом кишки на сосудистой ножке. В терминальной стадии почечной недостаточности прибегают к хроническому гемодиализу и трансплантации почки Подковообразная почка – врожденная аномалия, заключающаяся в сращивании нижних или верхних полюсов обеих почек между собой с образованием перешейка. В большинстве случаев в подковообразной почке развиваются различные патологические процессы – пиелонефрит, нефролитиаз, гидронефроз, а также связанные с ними артериальная гипертензия и хроническая почечная недостаточность. В диагностике подковообразной почки используется УЗИ, урография, пиелография, томография почек. Хирургическое лечение подковообразной почки показано при развитии в ней урологического заболевания, требующего оперативной тактики. Диагностика подковообразной почки План диагностического обследования при подозрении на подковообразную почку включает УЗИ, УЗДГ, экскреторную урографию либо ретроградную пиелографию, почечную артериографию, сцинтиграфию, компьютерную томографию. Урограммы при подковообразной почке позволяют рассмотреть низкое расположение органа, ограниченную подвижность, наслоение теней нижних полюсов почки на контур позвоночного столба, тень перешейка. При ретроградной пиелографии в первые минуты визуализируется четкий силуэт подковообразной почки и ее перешейка, низкое положение почечных лоханок, аномальное расположение чашечек. При УЗИ почек определяется отсутствие смещаемости почечных контуров, нетипичное расположение почечных лоханок и измененная форма чашечек; при УЗДГ выявляется аномальное кровоснабжение подковообразной почки. Выполнение нефросцинтиграфии фиксирует характерное накопление радионуклидного препарата в виде подковы, огибающей позвоночный столб. Почечная ангиография выполняется для исследования сосудистой архитектоники подковообразной почки, определения количества, локализации и наличия дополнительных сосудов, толщины и васкуляризации перешейка, что имеет важное значения при планировании операции 3.Кишечная инвагинация. ЭТИОЛОГИЯ, способствующие факторы, виды инвагинации. Клиническая картина, диагностика и дифференциальный диагноз, консервативное и оперативное лечение, виды операций, осложнения. Инвагинация является смешанной формой кишечной непроходимости: с одной стороны, это обтурационная непроходимость — через узкий просвет инвагината затруднено прохождение кишечного содержимого, а с другой — это и странгуляционная непроходимость, так как брыжейка ее сосудами ущемляется между цилиндрами инвагината, нарушается их кровоснабжение. Этиопатогенез. 1. Функциональные причины: общее недоразвитие ребенка. Органические причины: полипоз и полипы кишечника, ДК и ЗК опухоли, удвоение кишечной трубки, дивертикул Меккеля, цекуммобиле. Нарушение координации сокращения продольных и круговых мышц с преобладанием сократительной способности последних. - функциональными /изменение пищевого режима, различные кишечные заболевания (диспепсия, колит и др.)/ - анатомическими /полип, дивертикул Меккеля, опухоль, гиперплазия лимфоидной ткани, удвоение кишки и другие/. У грудных детей преобладают функциональные причины возникновения инвагинации, у пациентов старше 1 года относительно чаще встречаются анатомические. Классификация. Тонко-тонкокишечная инвагинация – внедрение тонкой кишки в тонкую (2- 4%) Подвздошно-ободочная инвагинация – внедрение подвздошной кишки в подвздошную и затем в ободочную через баугиниеву заслонку /простая подвздошно-ободочная инвагинация/. При дальнейшем продвижении инвагината вовлекается слепая и далее расположенные отделы толстой кишки /двойная, «сложная» подвздошно-ободочная инвагинация ( 80-90%) Слепо-ободочная инвагинация – «головкой» инвагината является дно слепой кишки. Червеобразный отросток и терминальный отдел подвздошной кишки пассивно втягиваются между цилиндрами инвагината. (80-90%) Толсто-толстокишечная инвагинация – внедрение толстой кишки в толстую (3-6%) Редкие формы инвагинации изолированное внедрение червеобразного отростка, ретроградная инвагинация, множественная. Клиника. Периодические схваткообразные боли в животе (4-6 часов - начальная стадия) Внезапно ребенок становится беспокойным , Кричит, извивается, сучит ножками и ручками В этом периоде может быть рвота съеденной пищей Через несколько минут приступ обрывается, ребенок успокаивается Через 10-15 минут болевой приступ повторяется. Во вторую стадию (через 6 часов) присоединяется стул в виде «малинового желе». Болевые приступы становятся менее интенсивными, промежутки между ними увеличиваются Но все они возникают не одновременно — в клинической картине инвагинации выделяют три стадии: – начальную; – стадию сформировавшегосяинвагината; – стадию осложнений. Клинические проявления инвагинации зависят от возраста ребенка, уровня внедрения кишки и сроков, прошедших с начала заболевания. - Периодические приступы беспокойства Симптом «малинового желе» ( кровь вместо стула) Симптом пальпируемого образования в брюшной полости Типичные болевые приступы в сочетании с симптомом «малинового желе» являются анамнестическими признаками, на основании которых должна быть заподозрена кишечная инвагинация. Диагностика. Пальпация живота под наркозом выявляет умеренно подвижное колбасовидное образование в правой мезогастральнойобласти. При ректальном исследовании слизь и кал на перчатке окрашены в малиновый цвет. Обзорная рентгенограмма брюшной полости в диагностике не по-могает. Характерные для других видов кишечной непроходимости чаши Клойбера при инвагинации, как правило, отсутствуют, так как кишечные газы через узкий просвет инвагината обычно проходят, выше места препятствия не накапливаются и характерных горизонтальных уровней не дают. Дифференциальный диагноз инвагинации Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися абдоминальным синдромом боль в животе, синдромом пальпируемой опухоли в брюшной полости, выделением крови из прямой кишки либо их сочетанием. -пороки ротации и фиксации кишечника, осложненные заворотом «средней кишки» с очень сходной с инвагинацией клинической картиной. -соматическая патология частой причиной беспокойства детей раннего возраста могут быть проявления (дисбактериоза, кишеной инфекции, менингита). В этом случае получение стула отхождение газов при постановке газоотводной трубки с одновременным успокоением ребенка, уменьшением вздутия живота является серьезным аргументом исключения кишечной инвагинации. Нетипичным для данной патологии можно назвать и обильное отхождение из прямой кишки темной крови /исключая поздние сроки заболевания – некроз кишки!/. Этот симптом более характерен для кровотечения из язвы дивертикула Меккеля. Напротив, у детей старшего возраста в плане дифференциальной диагностики следует помнить о других заболеваниях, протекающих с симптомами, сходными с кишечной инвагинацией. Прежде всего, к ним следует отнести -острый аппендицит, дизентерию, болезнь Шенляйн-Геноха. Сложность ситуации заключается в том, что некоторые из них могут сами осложниться кишечной инвагинацией. Отсутствие эффекта от проводимой в стандартном объеме терапии этих заболеваний, резкое ухудшение состояния с типичным болевым синдромом или присоединение симптомов кишечной непроходимости, требуют своевременной консультации хирурга или перевода в хирургический стационар. -Выпадение толстокишечногоинвагината через прямую кишку следует дифференцировать с выпадением слизистой прямой кишки. Главным отличием является то, что между выпавшим инвагинатом и краем заднего прохода имеется пространство, через которое в прямую кишку можно ввести палец или зонд. |