Хирургия экзамен. 1 билет Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Переломы свода и основания черепа. Эпидуральные и субдуральные гематомы. Консервативное и оперативное лечение у детей. Сотрясение головного мозга
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Сгибательный (флексионный) перелом, как правило, сопровождается наружной ротацией дистального фрагмента, и ее рентгенологическим признаком является выступающий в той же боковой проекции острый медиальный край центрального отломка кзади. Лечение. При выборе метода лечения чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов необходимо с самого начала ставить показания к одному определенному методу первичной репозиции у данного больного, стремясь не допускать перехода от одного вида лечения к другому у одного и того же ребенка. Больных с этими переломами ориентировочно делят на три группы. первой группе относятся больные без смещения или с незначительным смещениемотломков, не требующим репозиции. Лечение в таких случаях проводится иммобилизацией конечности тыльной шиной и подвешиванием согнутой ручки ребенка по Блаунту на срок 2—3 недели. У детей со скошенным характером перелома, но без смещения отломков к концу первой недели необходима контрольная рентгенография хотя бы в одной боковой проекции на предмет возможного после спадения отека вторичного смещения отломков. Если такое случается — эти больные госпитализируются и лечатся методом постоянного скелетного вытяжения. При удовлетворительном стоянии отломков после указанного срока иммобилизации шина превращается в съемную и начинается физиофункциональный период лечения. Ко второй группе относятся больные со значительным смещением отломков с поперечнойили поперечно-зубчатой плоскостью излома. Методом выбора у них является одномоментное закрытое ручное вправление с последующей иммобилизацией конечности глубокой, хорошо отмоделированной гипсовой шиной. При сопоставлении отломков у этой категории больных важное значение имеет соблюдение определенной последовательности в устранении того или иного вида смещения фрагментов. В зависимости от их сочетания избирается для каждого больного план репозиции. Однако во всех случаях является обязательным первоначальное устранение ротационного смещения, затем устраняются боковые и продольные смещения и в последнюю очередь ликвидируются переднезадние и угловые смещения. Особое внимание следует уделять полному устранению ротационного компонента смещения. Без предварительного устранения внутренней или наружной ротации дистального фрагмента не могут быть ликвидированы другие виды смещения отломков. При оставленной ротации, отмечает Н. Г. Дамье, конец проксимального отломка плечевой кости своим поперечным размером устанавливается в переднезаднем направлении, образуя остроконечный выступ в сторону локтевого сгиба, травмирующий окружающие мягкие ткани, в том числе сосуды и нервы. К тому же при сращении отломков в таком порочном положении создается стойкое препятствие полному сгибанию в локтевом суставе. Репозицию костных отломков при экстензионных переломах производят под наркозом на перевязочном столе в лежачем положении ребенка. Если контрольная рентгенография подтверждает правильное стояние отломков, сроки иммобилизации конечности в разогнутом положении составляют от двух до трех недель в зависимости от степени смещения фрагментов, свое временности репозиции и возраста ребенка. При неполном сопоставлении отломков показана их окончательная адаптация приемами дополнительной репозиции. В случаях, если ручными приемами отломки не сопоставляются, больные госпитализируются для лечения в стационарных условиях. Третью клиническую группу составляют больные со значительным смещением отломков выраженной скошенностью плоскости излома, обширным внутри- и околосуставными кровоизлияниями или после многократных безуспешных ручных репозиций, с переломами, осложенными неврологическими нарушениями и значительной интерпозицией мышц, с оскольчатымиТ- и У-образными переломами 1 —2-недельной и большей давности. Эти больные подлежат стационарному лечению, преимущественно постоянным скелетным вытяжением. Восстановление функции суставов у детей по третьему периоду лучше начинать при наличии клинических и рентгенологических признаков сращения костных отломков. Прекращать иммобилизацию рекомендуется постепенно, в первое время снимая шину периодически днем для проведения лечебной гимнастики, а затем еще в течение 3—4 дней, надевая только на ночь. Разработку движений следует проводить преимущественно за счет активных упражнений. Весьма эффективны в детском возрасте систематические групповые занятия лечебной гимнастикой с включением увлекательных целенаправленных видов игр, значительно ускоряющих процесс реабилитации по сравнению с обычными индивидуальными занятиями. Насильственная пассивная разработка движений в суставе, причиняющая детям боль, приносит, как правило, вред, значительно удлиняя сроки восстановления функции поврежденной конечности.  2)Экстрофия мочевого пузыря. Клиника, диагностика, сроки и виды операций. Экстрофия мочевого пузыря — порок развития, проявляющийся врожденным отсутствием передней стенки мочевого пузыря и соответствующего участка передней брюшной стенки. Клиника . Через округлый дефект передней брюшной стенки выбухает ярко-красная слизистая оболочка задней стенки мочевого пузыря. Пупок располагается над верхним краем дефекта. Слизистая оболочка мочевого пузыря легко ранима, нередко покрыта папилломатозными разрас-таниями и легко кровоточит. Диаметр мочепузырной пластинки 3—7 см. Устья мочеточников открываются в нижнем отделе мочепузырной пластинки на вершинах конусовидных возвышений или затеряны между грубыми складками слизистой оболочки. Моча постоянно вытекает, вызывая мацерацию кожи передней брюшной стенки, внутренней поверхности бедер и промежности. У мальчиков половой член укорочен, подтянут к передней брюшной стенке и расщепленная уретра соприкасается со слизистой оболочкой мочевого пузыря. Мошонка недоразвита, нередко наблюдается крипторхизм. девочек наряду с расщеплением уретры имеются расщепление клитора, спайки больших и малых половых губ. Задний проход эктопирован кпереди. Для больных с экскрецией мочевого пузыря характерна «утиная» походка за счет нестабильности тазового кольца. Диагностика не вызывает трудностей. Для оценки состояния верхних мочевых путей обязательными являются выполнение ультразвукового исследования почек и проведение экскреторной урографии. Лечениеэкстрофии мочевого пузыря только оперативное. Во избежание присоединения восходящего пиелонефрита хирургическое вмешательство, если позволяет состояние ребенка, должно быть выполнено в первые 3 мес жизни. Группы оперативных вмешательств: 1) пластика мочевого пузыря местными тканями (окаймляющий разрез на 0,5-1 см, мобилизация м\пузыря, сшивание); 2) создание изолированного мочевого пузыря из сегмента сигмовидной кишки; 3) формирование изолированного сегмента мочевого пузыря из ампулы прямой кишки. 3.Эпифизарный остеомиелит у детей раннего возраста, клиника, диагностика консервативное и особенности хирургического лечения. Осложнения. Эпифизарный остеомиелит возникает преимущественно у детей грудного возраста, обычно являясь одним из проявлений сепсиса. Гнойное воспаление может локализоваться в любом эпифизе (чаще в бедренной и плечевой костях). Иногда встречаются множественные поражения. Клиническая картина. По течению эпифизарные остеомиелиты можно разделить на токсико-септическую и местноочаговую формы. Токсико-септическая форма эпифизарного остеомиелита характеризуется острым началом с быстрым подъемом температуры тела до 39—40 "С. Общее состояние резко ухудшается, ребенок отказывается от груди, появляется беспокойство, иногда судороги. Черты лица заостряются, кожа принимает серый оттенок. У некоторых детей выражена общая слабость, понижена реакция на окружающее. Часто развиваются диспепсические явления: рвота, жидкий стул. - Местноочаговая форма начинается менее бурно. Вначале появляются недомогание, потеря аппетита, постепенно повышается температура тела (37,5—38 °С). Общее состояние остается сравнительно удовлетворительным или расценивается как среднетяжелое. Интоксикация выражена умеренно. При обеих формах эпифизарного остеомиелита наиболее постоянным признаком является боль в пораженной конечности, вначале без определенной локализации. Грудной ребенок реагирует на болевые ощущения изменением поведения — беспокойством или резким криком, которые усиливаются при всяких попытках движения. При осмотре выявляется вынужденное положение пораженной конечности, которое характерно для каждой локализации остеомиелитического процесса. Более старшие дети обычно совершенно четко указывают место наибольшей болезненности. При поражении верхнего эпифиза плечевой кости рука ребенка приведена к туловищу, неподвижна во всех суставах. Остеомиелит проксимального эпифиза лучевой или локтевой кости сопровождается сгибательной контрактурой в локтевом суставе. Всякая попытка выпрямления руки или ротации предплечья вызывает плач ребенка. При поражении дистальных эпифизов костей предплечья отмечается свисание кисти, неподвижность пальцев. Верхний эпифиз бедра поражается наиболее часто. При этой локализации процесса нижняя конечность слегка согнута в тазобедренном суставе, ротирована кнаружи и отведена. Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные — резко болезненны, особенно ротационные. Поражение эпифизов в области коленного сустава сопровождается сгибательной контрактурой под тупым или даже прямым углом. Для более устойчивого положения конечности и уменьшения боли ребенок отводит ногу и ротирует ее кнаружи. Эпифизарный остеомиелит в области голеностопного сустава вызывает фиксированное подошвенное сгибание стопы, неподвижность пальцев. связи с поражением эпифиза кости, который расположен внутрисуставно, быстро развиваются явления артрита. При осмотре можно выявить заметную припухлость сустава, сглаженность контуров. Однако процесс в области тазобедренного и плечевого суставов (который возникает наиболее часто) выявляется обычно позднее, так как сустав покрыт со всех сторон массивным слоем мышц. Надо иметь в виду, что первичные артриты у новорожденных практически не встречаются, поэтому при наличии ярко выраженных симптомов гнойного или серозного поражения сустава следует думать об эпифизарном остеомиелите. Пальпация конечности над проекцией пораженного эпифиза вызывает резкую боль, беспокойство и сопротивление ребенка. Кроме вышеуказанных ранних симптомов, для эпифизарного остеомиелита характерны местные проявления, которые становятся заметными спустя 2—3 дня от начала заболевания. В области пораженного эпифиза появляется разлитая припухлость, которая обусловлена отеком окружающих тканей. В первые дни пальпаторно определяется пастозность, а затем плотный инфильтрат вокруг эпйфизарного конца кости. Кожа при этом некоторое время остается неизмененной. Все эти симптомы выявляются сравнительно рано, если поражены более поверхностно расположенные эпифизы (локтевой, лучезапястный, коленный и голеностопный суставы). При прорыве поднадкостничного абсцесса в мягкие ткани или в сустав заметно повышается местная температура, появляется покраснение кожи, отчетливо выражена флюктуация. Если прорыв гноя произошел в глубину мягких тканей (верхний эпифиз плеча и бедра), то могут наблюдаться расширение подкожной венозной сети и синюшный оттенок кожи. Диагностика. Анализы крови, произведенные в первые дни болезни, служат вспомогательным методом исследования. Изменения в крови сходны с данными, которые имеются и при других проявлениях сепсиса. Лейкоцитоз, по нашим данным, колеблется в пределах (12—30) х 109/л. Обычно отмечается сдвиг в лейкоцитарной формуле влево. Появляются клетки Тюрка, при тяжелом течении болезни выражена эозинофилия, СОЭ в большинстве случаев увеличена. В последующие дни болезни нарастает анемия. Рентгенологическое исследование. Первым рентгенологическим признаком эпифизарного остеомиелита является некоторое расширение суставной щели, которое указывает на наличие выпота. Поэтому рекомендуют производить рентгенограмму больного и здорового суставов. Через 5—10 дней на рентгенограммах видны незначительные деструктивные изменения ядра окостенения, которые вначале выражаются разрежением костной структуры и нечеткостью рисунка. В сомнительных случаях изменения более четко выявляются при сравнительном осмотре снимков здоровой конечности. В области верхнего эпифиза бедренной кости или плеча при остеомиелитическом процессе (в поздних стадиях) часто наблюдаются большие дефекты, вплоть до полного рассасывания ядра окостенения головки. В таких случаях наступает патологический вывих. Переход воспаления на метафиз кости характеризуется периостальными наслоениями в этой области (не раньше 10—14-го дня болезни). Позже здесь развивается деструкция. У старших детей может возникнуть патологический эпифизеолиз. Наряду с деструктивными изменениями при остеомиелите возникают и репаративные. Светлые очаги разрежения метафиза (деструкция) окружаются плотной склерозированной полоской. Лечение. Общеукрепляющее лечение.При токсико-септической форме эпифизарного остеомиелитаребенку сразу начинают интоксикационную терапию. Назначают антибиотики широкого спектра действия. На очаг поражения и на область солнечного сплетения воздействуют электрическим полем УВЧ, применяют микроволновую терапию. Хирургическое лечение. Хирургическое лечение проводят по срочным показаниям,кактолько устанавливают локализацию очага поражения. У большинства из наблюдаемых нами больных первым местным проявлением эпифизарного остеомиелита был артрит. При наличии выпота в суставе показана пункция. Удаленную при проколе жидкость посылают на посев и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. В сустав вводят раствор антибиотиков, оставляют тонкий дренаж для дальнейшей антибактериальной терапии. Всем детям проводят иммобилизацию конечности; характер фиксирующей повязки зависит от локализации процесса Пункцию плечевого сустава осуществляют по задней поверхности у верхушки акромиона, продвигая иглу кпереди по направлению к клювовидному отростку, затем руку прибинтовывают к груди фиксирующей повязкой типа Дезо. Пункцию локтевого сустава делают между локтевым отростком и наружным надмыщелком плеча, выше проекции головки лучевой кости. Иммобилизацию осуществляют легкойлонгетой, накладываемой от пальцев до плечевого сустава, при согнутом до прямого угла предплечье. Пункцию тазобедренного сустава осуществляют над вершиной большого вертела, продвигая иглу строго во фронтальной плоскости. Фиксацию конечности при поражении тазобедренного сустава проводят путем лейкопластырного горизонтального вытяжения. При наличии у новорожденного обильного выпота в суставе или заметной деструкции шейки бедра, угрожающей патологическим вывихом, мы пользуемся отводящей шиной, изготовляемой из винипласта. Шину накладывают на оба бедра. Пункцию коленного сустава производят у наружного края надколенника, иглу вкалывают перпендикулярно к бедренной кости. При поражении эпифизов, образующих коленный сустав, конечность фиксируют гипсовой лонгетой, которую накладывают от пальцев стопы до верхней трети бедра, верхнюю часть повязки закрывают тонкой клеенкой, предупреждая тем самым загрязнение ее испражнениями ребенка. Если ежедневные пункции не имели успеха, общее состояние ребенка в течение 2 сут остается тяжелым и гнойная жидкость продолжает скапливаться в суставе, то показана артротомия, которую проводят под местной анестезией. Разрезы должны быть небольших размеров (2— 3 см), раны не дренируют. Вскрытие плечевого сустава. Положение — на здоровом боку, под лопатку подкладывают валик из свернутой пеленки. Разрез производят вертикально книзу, начиная его несколько кпереди от акро-миона. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Волокна дельтовидной мышцы тупо расслаивают. Капсулу сустава прокалывают остроконечным скальпелем, расширяя затем отверстия тупым путем. Вскрытие локтевого сустава. Разрез производят по задней поверхности нижней трети плеча, между локтевым отростком и головчатым возвышением плечевой кости. Обнажают и вскрывают капсулу сустава. Вскрытие тазобедренного сустава. Ребенка укладывают на здоровый бок, несколько повернув на живот. Больную конечность слегка отводят, сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Несколько кзади от большого вертела рассекают мягкие ткани до мышц, последние тупо расслаивают. Капсулу прокалывают скальпелем. Вскрытие коленного сустава. Положение ребенка — на спине. Под колено подложен тонкий валик. Сустав вскрывают по боковой поверхности надколенника. Во всех случаях в сустав вводят антибиотики, накладывают асептические повязки и фиксирующую шину. При позднем поступлении, когда наряду с тяжелым общим состоянием имеет место прорыв гноя в мягкие ткани образованием параартикулярной флегмоны, показано вскрытие гнойника под кратковременным наркозом. Техника операции. Разрез длиной не более 3—4 см производят над инфильтратом, в месте наибольшей болезненности или размягчения. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Тупым путем расслаивают подлежащие мышцы и доходят до капсулы сустава. Последнюю вскрывают продольным разрезом (иногда она бывает расплавлена). Выделившийся гной берут на посев. В рану вводят тонкий узкий резиновый выпускник; при необходимости делают добавочные контрапертуры. Конечность фиксируют шиной. Проводят общеукрепляющее, детоксикационное и антисептическое лечение. Перевязки и осмотр места поражения проводят ежедневно. В редких случаях при перевязках выявляют задержку гноя или затеки, которые необходимо вскрыть добавочными разрезами. Обычно спустя 3—4 дня местный процесс начинает заметно стихать: отек уменьшается, выпот в суставе ликвидируется. Раны при благоприятном течении сравнительно быстро заживают. Фиксирующую повязку сохраняют до полного затихания воспалительного процесса. В ряде случаев при наличии значительных разрушений эпифиза необходимо фиксировать конечность более длительно. |