Хирургия экзамен. 1 билет Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Переломы свода и основания черепа. Эпидуральные и субдуральные гематомы. Консервативное и оперативное лечение у детей. Сотрясение головного мозга
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
ХроническаяН.к. обусловлена нерезко выраженным стенозом (сдавлением) кишки и характеризуется нарастающим истощением, периодической рвотой с примесью желчи, вздутием живота в подложечной области после еды. Стул скудный, самостоятельный или с помощью клизмы. При рентгеноконтрастном исследовании отмечается задержка бария в супрастенотическом участке кишки на более или менее длительное время. РецидивирующаяН.к. возникает вследствие частичных заворотов тонкой кишки, ущемления внутренних грыж и т.п., что клинически проявляется приступами схваткообразных болей, рвотой, задержкой стула и газов. Приступы могут самостоятельно стихать. Лечение врожденной Н.к. оперативное. При атрезиях двенадцатиперстной кишки прибегают к дуоденоеюностомии. При синдроме Ладда вначале расправляют заворот, а затем мобилизуют слепую кишку, отводя ее влево и вниз. Участки стеноза и атрезии подвздошной и толстой кишок резецируют с наложением анастомоза. При мекониальномилеусе проводят операцию Микулича, которая заключается в резекции терминального отдела подвздошной кишки, заполненного меконием, и выведении на переднюю брюшную стенку приводящего и отводящего отделов с последующим образованием кишечных свищей, закрытие которых производят после улучшения состояния ребенка. Лечение псевдоокклюзионного синдрома недоношенных консервативное: введение прозерина, промывание желудка, сифонные клизмы. ИЛИ ЛечениеОперативное. Предоперационная подготовка направлена на лечение развившихся и проф. послеоперацион. ослож., нормализацию обмен.процессов. Доступ – срединная или трансректальная лапаротомия. Операция Ледда – расправление заворота и разделение тяжей брыжейки, слепую кишку перемещают в левую половину БП (ч\з 1 год она занимает нормальное положение). При атрезии и внутр. стенозе тощей и подвздошной – резекция атрезированной кишки и 1,5-3 смдистальнее атрезии (является неполноченным в функциональном отношении). При высокой атрезии 12 п.к. – дуоденодуоденоанастомозПри кольцевидной ПЖЖ и абберантном сосуде – обходной анастомоз. Мекониевыйилеус – операция Микулича – 1 внебрюшинная резекция измененного участка кишечника с образованием двойной илеостомы (или резекция тонкой кишки). 2.Ожоговая болезнь. Стадии её течения. Классификации и измерение площади ожоговой поверхности. Способы лечения ожогов, профилактика послеожоговых рубцовых контражур Ожоговая болезнь — сложный симптомокомплекс, связанный со значительной утратой кожных покровов (вызванный термическим, химическим,электрическим или лучевым воздействием), характеризующийся наличиемобщих реакций организма и нарушением функции внутренних органов с воз- можностью развития необратимых патологических процессов. Выделяют следующие стадии ожоговой болезни: I — шоковую, или стадию остройплазмопотери; — ожоговую токсемию; — ожоговую септикотоксемию; IV — восстановление и реабилитацию. Тяжесть ожоговой болезни и летальность зависят преимущественно отплощади и глубины поражения, возраста, сроков поступления в отделениереанимации и от наличия тяжелого термоингаляционного поражения. Международная классификация МКБ-10 включает три степени разделе-ния ожогов по глубине: I — поверхностный ожог (соответствует в российской классификации степени); — поверхностный с поражением эпидермального слоя и верхнего слоя дермы (соответствует II и IIIА степени); III — глубокий ожог — тотальный некроз дермы (соответствует IIIБ и IV степени). Классификация по площади поражения: правило девяток  9% – верхняя конечность; 9% – бедро; 9% – голень со стопой; 9% – голова и шея; 18% – передняя поверхность тела; 1% – промежность; 18% – задняя поверхность тела. Согласно этой классификации выделяют 3степени термических и химических ожогов наружных поверхностей тела, уточненные по их локализации: первой степени (эпидермальные ожоги); второй степени (дермальные ожоги); третьей степени(утрата всех слоев кожи, глубокий некрозподлежащих тканей). По площади поражения 1.Метод А. УоллесаМетод известен под названием«правило девяток».В соответствии с ним площадь поверхности всех основных частей тела составляет 1-2 девятки (9% всей поверхности тела) - соответственно 9 и 18% 2.Метод Глумова или «правило ладони». В соответствии с ним площадь ожога сравнива-ется с площадью ладони пострадавшего, равной 1% всей поверхности тела. Для удобства можно использовать бумажный шаблон ладони пострадавшего и им измерять площадь поражения. Обычно для определения площади поверхности ожога пользуются одновременно «правилом девяток» и «правилом ладони». 3.Метод Б.Н. Постникова. Он предложил накладывать на обожжённую поверхность стерильную марлю или целлофан и на них наносить контуры ожога. После этого вырезанные листы накладывают на сетку, состоящую из квадратов с известной площадью (миллиметровую бумагу), и высчитывают абсолютную площадь повреждения. Затем по отношению к общей площади поверхности тела определяют площадь поражения в процентах. Лечение: Дети с ожогом I степени (I степени по МКБ-10) до 10% в госпитализации не нуждаются, их направляют на лечение в амбулаторных условиях; при пло-щади поражения более 10% детей госпитализируют в ожоговое отделение (хирургическое) для наблюдения в течение суток. При ожогах II–IIIА степени (II степени по МКБ-10) с площадью пора-женной поверхности до 10% под общим обезболиванием проводят первич-ную хирургическую обработку ожоговых ран, включающую туалет раневой поверхности раствором антисептика (хлоргексидина) и удаление отслоивше-гося эпителия с последующей аппликацией атравматических сеток и салфе-ток, смоченных 0,02% водным раствором хлоргексидина. Назначают обиль-ное питье и обезболивание. Если у пациента отмечается повторная рвота и оральная регидратация невозможна, проводят парентеральную регидрата-цию: катетеризируют периферическую вену и проводят инфузионнуютера-пию. Ребенка направляют в ожоговое отделение (хирургическое). Ожоги IIIБ–IV степени (III степени по МКБ-10) до 10% площади поверх-ности тела подлежат оперативному лечению: накладывают влажно-высыха-ющую повязку с хлоргексидином и пациента направляют в ожоговое отделе-ние для подготовки к раннему оперативному лечению. Детей с ожогами 10% поверхности тела и более II, IIIА, IIIБ и IV степени (II–III степени по МКБ-10) госпитализируют в реанимационное отделение для проведения противошоковой терапии и перевязки с сульфадиазином серебра. Лечебные мероприятия в периоде ожогового шока сводятся к следующему (B, 2++). 1 Инфузионная терапия (ориентировочный расчет). А. Объем рассчитывается по формуле Эванса: 1-е сутки — 2–3 мл × массу тела × площадь ожога в процентах (потери с ожоговой поверхности) + физиологическая потребность (ФП), которая различается в зависимости от возраста. Темп: половину объема вводят в первые 8 ч и далее в зависимости от поча-сового диуреза (не менее 1 мл/кг массы тела). Б. Состав: кристаллоиды — раствор Рингера♠ у детей в возрасте более 1 года, глюкозо-солевой раствор (5% раствор декстрозы с 0,33% раствором натрия хлорида) в первые сутки у детей менее 1 года . Коллоиды добавляют из расчета 120–150 мл/л кристаллоидов в виде 10% альбумина или СЗП — в первые сутки. Если есть миоглобинурия (электро-травма), темп диуреза должен быть увеличен, и вводят бикарбонат для под-щелачивания мочи (рН мочи — не менее 5,6). 2 Мониторинг: измерение АД и ЦВД (лучше прямым методом), сатура-ция (Sat), почасовой диурез [не менее 1 мл/(кг×ч)], КЩС, биохимия (белок, электролиты, мочевина, креатинин, глюкоза), гематокрит, удельный вес мочи. 3 При ожогах лица, шеи (при подозрении на ожог дыхательных путей), при общей площади поражения более 50%, отравлении угарным газом про-водят интубацию и при необходимости ИВЛ. 4 Согревание пострадавшего. 5 Профилактика стрессовых язв заключается в раннем (конец первых суток) началеэнтерального питания. Если начать раннее питание не удается, назначают антациды и Н2-блокаторы под контролем рН желудочного сока. Антибиотик (пенициллин или цефалоспорины I поколения) для про-филактики ожоговой скарлатины. При поступлении в стационар следует уточнить, вакцинирован ли паци-ент против столбняка. Если не привит, по показаниям необходимо ввести противостолбнячный анатоксин. 3.Переломы и вывихи локтевого сустава. Классификация, клиника, рентгенологическая диагностика. Методы репозиции и фиксации отломков, сроки фиксации, физиофункциональное лечение. Переломы в области локтевого сустава К переломам в области локтя относятся костные повреждения, возникающие у суставного конца костей, образующих локтевой сустав. 1.Надмыщелковые переломы плечевой кости:В детском возрасте опасным является перелом, вызываемый травмой от чрезмерного разгибания, так как проксимальный отломок в локтевой ямке может повредить сосуды и срединный нерв.При надмыщелковом переломе плечевой кости в детском возрасте лечение производится консервативно. Репозиция проводится под контролем усилительного экрана. Если для .иммобилизации перелома (прежде всего из-за сильного отека) повязка, состоящая из гипсовых шип, недостаточна, то фрагменты плечевой кости перед наложением гипсовой шины фиксируются удерживающими проволоками. После исчезновения отека накладывается круговая гипсовая повязка, которую ребенок носит в зависимости от возраста на протяжении 3—6недель.Раньше перелом плечевой кости лечился проволочным вытяжением через олекранон, а у совсем малых детей повязкой с липким пластырем. В настоящее время вместо постоянного вытяжениялучше применять удерживающие проволоки. Лечение определяется с учетом возраста больного, прочих повреждений и заболеваний, а также типа перелома. Если при консервативном лечении можно ожидать хороших результатов, то не оперируют. Когда же речь идет о раздробленном переломе или когда репозиция недостаточна, или наружная фиксация затруднена, то следует произвести операцию. Принцип оперативного лечения заключается в стабильной внутренней фиксации. Для этого, как правило, выбирается задний доступ под пневматическим жгутом, наложенным па конечность.Костные фрагменты соединяются при помощи винтов и пластинок. В ходе операции сначала восстанавливают суставную поверхность и временно фиксируют друг к Другу костные фрагменты удерживающими проволоками. После этого фрагменты сдавливаются мыщелковым или спонгиозным винтом. После реконструкции суставной поверхности на диафиз и мыщелки плечевой кости навинчивается узкая пластинка или пластинка, имеющая форму 1/3 трубки, для стабилизации кости 2.Внутрисуставные переломы мыщелка плечевой кости.Перелом латерального мыщелка. Изолированный перелом латерального мыщелка плечевой кости чаще встречается у детей.Характерным является перелом головчатого возвышения плечевой кости, возникающий в связи с подпирающим действием головки лучевой кости. При этом отломки головчатого возвышения попадают в локтевой изгиб, откуда они могут быть приведены на.свое место только оперативным путем. Такие переломы возникают при падении на вытянутую конечность, особенно при чрезмерном разгибании и при повороте локтевого сустава наружу.Лучевой перелом мыщелка детском возрасте пытаются лечить консервативно, репозиция, однако, в этом месте трудная. Ход репозиции контролируется при помощи усилительного экрана. Часто только при полностью разогнутом локте удается устранить смещение, наступившее в нескольких плоскостях. Иногда и таким образом не удается произвести репозицию, особенно если фрагмент повернулся вокруг своей продольной оси. В таких случаях прибегают к операции. После латерального вскрытия локтевого суставафрагмент репонируется и фиксируется или при помощи винта или удерживающими проволоками. После завинчивания не требуется наружной фиксации. В случае консервативного лечения перелом иммобилизуется гипсовой повязкой в зависимости от возраста пострадавшего на 3 -5 недель. Перелом медиального мыщелка. Лечение консервативное, репозиция удается лучше всего при приведении разогнутого локтя. При недостаточной репозиции, если остается образование ступеней на суставной поверхности, у молодых пациентов производится остеосинтез. Поврежденный сустав вскрывается из медиального доступа.Во избежание травмы локтевого нерва его отпрепаровывают. После репозиции фрагмента его фиксируют винтом; наложения гипсовой повязки не требуется. Консервативное лечение может быть дополнено и чрезкожной фиксацией удерживающими проволоками, при этом, однако, требуется фиксация гипсом. Не рекомендуется оставлять в суставе отломанные, смещенные в сустав фрагменты, так как они позже (как свободные тела) могут блуждать в суставе. Вклинивание отломанного костного куска в каком-нибудь месте может быть постоянным препятствием подвижности в суставе. Если отломанный фрагмент повреждает суставную поверхность, то появляются боли и артроз. Поэтому расположенные внутри сустава фрагменты удаляются как можно быстрее. Если их можно репонировать и надежно фиксировать винтами или удерживающими проволоками, то следует прибегать к этой мере. Если же отломок слишком мал для этой цели, то лучше его удалить. Переломы надмыщелков.Из надмыщелковых переломов плечевой кости чаще встречается медиальный перелом. Одновременно может иметь место и лучевой вывих.У детей костное ядро медиального надмыщелка отламывается на основании того же самого механизма действия, как и при переломах у взрослых. Диагноз часто может быть поставлен только на основании сравнительных рентгеновских исследований. Редкий перелом латеральногонадмыщелка всегда лечится оперативно, ; более частый медиальный перелом лечится обычно консервативно. Если сломанная часть кости или костное ядро не смещены, то достаточно наложения гипсовой повязки на 3 недели.Если костное повреждение диагностируется наряду с вывихом в локтевом суставе и если после вправления вывиха на рентгеновском снимке может быть установлено, что костное ядро или надмыщелок соскользнули в сустав, то показано проведение операции. Показание имеется и в том случае, если отломанный фрагмент лежит далеко от плечевой кости или если он во время консервативного лечения не приживается. Для вмешательства пользуются медиальным доступом (см. стр. 987).Локтевой нерв изолируется, после чего отломанные фрагменты кости одним или двумя небольшими винтами фиксируются к своему первоначальному месту (см. рис. 8-68). Наружная фиксация не нужна. 3.Перелом олекранона. Это повреждение является типичным дистрак-ционным переломом и у взрослых почти всегда возникает после падения на согнутый локоть. Вариант без смещения встречается редко, ток как проксимальный фрагмент, оставшийся в соединении с сухожилием трехглавой мышцы, смещается краниально. Встречаются поперечные, косые или многофрагментные переломы. Лечение перелома олекранона почти во всех случаяхоперативное,простой гипсовой повязкой лечат только редко наблюдающийся перелом без смещения. Для операции больного укладывают на живот, обескровленная жгутом конечность помещается на отдельном столике, под поврежденный локоть подкладывают плоскую подушку. Доступ осуществляется сзади, кожный разрез изображен на ркс. 8-220.После кожного разреза сразу же попадают на кость и при помощи распатора обнажают место перелома. Из щели перелома удаляются острой ложечкой сгустки крови, обрывки сухожилия и надкостницы. Локоть полностью разгибается, затем проксимальный фрагмент костным крючком оттягивается в дистальном направлении, в результате чего плоскости перелома точно адаптируются. Крючок держит ассистент. Затем две удерживающиепроволоки просверливаются через плоскость перелома в локтевую кость параллельно друг другу. Для фиксации поперечных и косых переломов, после введения проволок Kirschnerперпендикулярно оси локтевой кости на23смниже линии перелома, при помощи спирального сверла толщиной 2ммпросверливается отверстие. Через него проводится проволока толщиной в 1мми над выступающими концами проволоки и над переломом накладывается оттягивающая петля в форме восьмерки, как это изображено на рис.8-34.После закручивания этой проволоки удерживающие проволоки перегибаются, па 5—6мм Вывихи в области локтевого сустава Вывих в локтевом суставе после вывиха плечевого сустава считается наиболее частым. Типичными являются дорзальный и дорзо-радиаль-ный вывихи; кроме того, суставные концы костей предплечья могут смещаться по отношению к плечевой кости и в другом направлении. Повреждение косвенное, в большинстве случаев речь идет о гиперэкстенсионной травме. Вывих распознается легко, так как локоть находится в пружинистом фиксационном положении, имеется болезненность и хорошо видимая и прощупываемая деформация. Рентгеновские снимки дают сведения о направлении вывиха, кроме того, они позволяют выяснить вопрос об одновременном с вывихом переломе. Вывих локтевого сустава Всегда лечится бескровным путем. Срочная задача заключается во вправлении вывиха, которое обычно проводится под внутривенным наркозом. Осуществляя тягу за пальцы при обратной тяге за плечо, пальцами производят прицельное давление на вывихнутые кости предплечья, чтобы добиться их репозиции. Репозицию застарелых вывихов следует производить под интубационным наркозом и в состоянии мышечного расслабления, чтобы сделать возможным вправление вывихнутых костей после расслабления мягких тканей над суставом, находящимся в неправильной позиции. Если бескровная репозиция не удается, то сустав вскрывается, и кости репонируются. Для оперативного вправления дорзальных и дорзо-радиальных вывихов лучше всего пригоден локтевой или задний доступ |