Хирургия экзамен. 1 билет Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Переломы свода и основания черепа. Эпидуральные и субдуральные гематомы. Консервативное и оперативное лечение у детей. Сотрясение головного мозга
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Клиническая классификация [2,3] Анатомическая классификация по А. И. Ленишкину: I. Ректальная (25% случаев) С поражением промежностного отдела прямой кишки (с суперкоротким сегментом) С поражением ампулярной и надампулярной частей прямой кишки (с коротким сегментом) II. Ректосигмоидная (70% случаев) С поражением дистальной части прямой кишки С поражением большей части или всей сигмовидной кишки (с длинным сегментом) Субтотальная (3%) С поражением всей левой половины толстой кишки С распространением процесса на правую половину толстой кишки IV. Тотальная (0,5%) Поражение всей толстой кишки С распространением поражения на подвздошную кишку По клиническому течению: Компенсированная Субкомпенсированная Декомпенсированная Диагностические критерии Жалобы и анамнез Основной жалобой у детей с болезнью Гиршпрунга является отсутствие самостоятельного стула (хронический запор). При любой форме болезни Гиршпрунга с возрастом запор прогрессирует. Особо отчетливо это проявляется при введении прикорма или искусственного вскармливания. Постоянным симптомом болезни Гиршпрунга является метеоризм. По мере хронической задержки кала и газов отмечается расширение сигмовидной, а затем и вышележащих отделов ободочной кишки. Это приводит к увеличению размеров живота, брюшная стенка истончается, становится дряблой («лягушачий живот»), отмечается видимая на глаз перистальтика кишечника. Чем старше ребенок и чем хуже уход за ним, тем раньше и отчетливее нарастают явления хронической каловой интоксикации. Это проявляется нарушением общего состояния, отставанием в физическом развитии. У больных развивается гипотрофия, анемия. Иногда в результате дисбактериоза в слизистой толстой кишки возникают воспалительные изменения, изъязвления. Это приводит к появлению парадоксального поноса. Физикальное обследование учетом данных жалоб, анамнеза болезни, жизни и общего осмотра больного проводится оценка общего состояния больного, осмотр и пальпация живота. При пальпации живота нередко можно обнаружить «симптом глины», тестоватую «опухоль» (каловые массы в растянутых петлях кишечника). Также проводится подробный визуальный осмотр аноректальной области, что позволяет выявить тонус сфинктера, а также пальцевое прямокишечное исследование – необходимое дополнение к визуальному осмотру аноректальной области, которое является первым из специальных методов обследования, во время которого оценивается состояние ампулы прямой кишки и тонус сфинктера. При БГ обнаруживают пустую ампулу прямой кишки даже при длительной задержке стула и лишь иногда выявляют каловый камень небольших размеров, проскользнувший через суженную зону. Тонус сфинктера, особенно внутреннего, повышен, и чем длиннееаганглионарнаязона,темотчетливеепроявляетсяэтотпризнак. Диагностика План обследования ребенка с подозрением на БГ включает: – осмотр ректоанальной области; – пальцевое исследование прямой кишки; – УЗИ (для диагностики сопутствующей пато- логии); – обзорная рентгенография органов брюшной полости; – ирригография; – эндоскопическое исследование; – биопсия стенки прямой кишки с определени- ем активности АХЭ. Лабораторные исследования В ОАК – возможна анемия в зависимости от стадии заболевания, в случае осложненной декомпенсированной – воспалительные изменения (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов). Инструментальные исследования Рентгенологическое исследование (ирригография) – основной метод диагностики заболевания. Достоверными рентгенологическим признаками являются суженая зона по ходу толстой кишки и супрастенотическое расширение вышележащих ее отделов, в которых нередко обнаруживается отсутствие гаустрации и сглаженность контуров. Снимки выполняются в 2 проекциях - прямой и боковой — в начале заполнения, при заполненном контрастом кишечнике и после его опорожнения. [1,2,6]. Объективным методом диагностики БГ является ректальная биопсия стенки толстой кишки по Свенсону. Наличие нервных ганглиев в подслизистом и мышечном слоях терминального отдела прямой кишки указывает на отсутствие болезни Гиршпрунга. После проведения биопсии эти образцы подлежат нейрогистохимическому исследованию — активность ацетилхолинестеразы (АХЭ), в зоне аганглиоза бывает повышена в 2-4 раза. Дифференциальный диагноз Дифференциальная диагностика болезни Гиршпрунга проводится с аноректальными пороками развития и некоторыми заболеваниями, сопровождающимися хроническими запорами, мекониевой пробкой, стенозом терминального отдела подвздошной кишки, динамической кишечной непроходимостью, мегаколоном, привычными запорами, эндокринопатиями, гиповитаминозом В1. Врождённое удлинение, расширение или атония толстой кишки отличаются от болезни Гиршпрунга более поздним началом заболевания (с 2-3 лет) и менее выраженными симптомами. При изменении диеты периодически возникает самостоятельный стул, чего никогда не бывает у детей старше 1 года, страдающих болезнью Гиршпрунга. При пальцевом ректальном исследовании выявляют широкую ампулу прямой кишки, заполненную калом. Нередко запоры сопровождаются энкопрезом. Удлинение, расширение, гипотрофия или атрофия слоёв кишечной стенки при УЗИ, отсутствие суженного участка указывают на идиопатический мегаколон (долихосигма, мегадолихосигма, мегаректум). Вторичный мегаколон, возникающий на почве врождённого или приобретённого рубцового сужения прямой кишки, выявляют при осмотре анальной области и ректальном пальцевом исследовании. В ряде случаев применяют ректороманоскопию. Привычный запор, вызванный трещинами заднепроходного отверстия, геморроем и другими заболеваниями, может быть диагностирован на основании тщательного сбора анамнестических сведений и данных осмотра анальной области. Нейроанальная интестинальная дисплазия нередко симулирует болезнь Гиршпрунга и характеризуется гиперплазией подслизистого и межмышечного сплетений с образованием гигантских ганглиев, умеренным повышением активности ацетилхолинэстеразы в собственной пластинке и мышечном слое, гипоплазией и аплазией симпатических нервных волокон мышечного сплетения. В период новорождённости клинически нейроанальная интестинальная дисплазия проявляется симптомами функциональной непроходимости. Лечение Консервативное Консервативное лечение при БГ является сим- птоматическим и может рассматриваться как подго- товка к хирургическому вмешательству. Основными элементами консервативной терапии являются: Диета – продукты, богатые клетчаткой (пре- имущественно), растительные масла, кисломолоч- ные продукты, мясо, желательно в полужидком состоянии. Исключаются свежий хлеб, мучные блюда. В последующем назначают диету с мини- мальным содержанием шлаков, богатую белком и витаминами (белковые и витаминные энпиты, которые содержат витамины А, B1, B5, B6, B12, C, D, Е, PP и минеральные вещества – кальций, фосфор, калий, натрий, магний, медь, марганец, железо, цинк, йод, селен). Энергетическая цен- ность диеты должна составлять 1884–2177 кДж. Пробиотики (эубиотики) – препараты, кото- рые содержат микроорганизмы (представители нормальной микрофлоры кишечника или их струк- турные компоненты): бифидум-бактерин форте, бактрин, бификол, бифи-форм, хилак форте. Полиферментные средства: препараты пан- креатина – креон, мезим форте, трифермент, пан- креатин, ферменты – фестал, энзистал, дигестал, полизим, котазим, панзинорм форте. • Применение масляных, сифонных очисти- тельных клизм. При выраженных нарушениях нутритивного статуса используются внутривенные инфузии бел- ковых препаратов, электролитных растворов. Витамины В6, В12, Е, С. Массаж живота, лечебная физкультура Хирургическое вмешательство Возможны три варианта лечебной тактики: Раннее радикальное вмешательство (резекция аганглионарной зоны) Наложение временной разгрузочной колостомы и отсрочка радикальной операции; Консервативное лечение запоров до тех пор, пока не возникнет уверенность в целесообразности радикальной операции. Оптимальным для радикальной операции сроком следует считать возраст 1,5-2 года, если диагноз установлен в грудном возрасте. При более поздней диагностике ориентируются на общее состояние ребенка, данные лабораторных анализов. Радикальное лечение болезни Гиршпрунга только хирургическое. Нередко перед радикальной операцией производят временную колостомию. Колостомия (1,2,5) Обладает рядом преимуществ перед различного рода клизмами и часто применяется как первый этап хирургического лечения: Во-первых, при этом сразу устраняется кишечная обструкция, что особенно важно, снижается риск развития энтероколита, который крайне неблагоприятно влияет на результаты лечения с БГ. Во-вторых, вторично расширенная, но исходно неизмененная кишка, уменьшается в размерах, и, соответственно, снижается разница диаметров приводящего сегмента и зоны аганглиоза, что обеспечивает наилучшие условия при проведении реконструктивной операции. В-третьих, улучшается состояние питания ребенка. В-четвертых, что очень немаловажно, дает возможность провести гистологическое исследование суженного участка дистальных отделов и подвести морфологическое обоснование диагноза БГ. Показаниями к предварительному наложению кишечной стомы являются: выраженная дилатация проксимального отдела толстой кишки, тяжёлый энтероколит, перфорация кишки. Длительное отключение толстой кишки в функциональном отношении очень невыгодно, поэтому предпочтительнее концевая колостома, чем илеостома, при которой на брюшную стенку выводят переходную зону в связи с чем впоследствии не возникает проблем в определении границ резекции. целях профилактики послеоперационного энтероколита необходима деконтаминация кишечника с учетом посева кала и определения чувствительности к антибиотикам. Для формирования здоровой микрофлоры кишечника необходимо назначение пробиотиков. Радикальные операции [1,2,3,4,5,6,7,8,11] Операция Свенсона-Хиатта Принцип операции Свенсона—Хиатта состоит в мобилизации резецируемого отдела толстой кишки в дистальном направлении, не доходя спереди 3-5 см до анального отверстия. По заднебоковым отделам прямую кишку выделяют несколько больше (на 1,5-2 см не доходя до кожной части ануса). Затем внебрюшинно накладывают косой анастомоз путем двухэтапой инвагинации мобилизованной части кишки через анальное отверстие - при этом производят внебрюшинную резекцию аганглионарного сегмента и расширенного участка толстой кишки. Операция Дюамеля Операция была впервые описана в 1956 году, как модификация операции Свенсона. Прямую кишку пересекают над расширением. Нижний конец ее зашивают, а верхний (проксимальный) выводят по каналу, прокладываемому между крестцом и прямой кишкой до наружного сфинктера. Отступив 0,5-1 см от места кожного перехода по задней полуокружности анального отверстия, отслаивают слизистую оболочку вверх на 1,5-2 см. Над этой областью рассекают прямую кишку через все слои и в образовавшееся “окно” сигмовидную кишку низводят на промежность. Операция Соаве Основной этап операции Соаве состоит в отделении серозно-мышечного слоя аганглионарной зоны от слизистой оболочки, почти на всем протяжении (не доходя 2—3 см до внутреннего сфинктера). Толстую кишку инвагинируют через заднепроходное отверстие на промежность, проводя через мышечный цилиндр прямой кишки. Низведенную кишку резецируют, оставляя небольшой участок длиной 5-7 см свободно висящим. Избыточную часть кишки отсекают вторым этапом через 15 дней после наступления бесшовного анастомоза. последние годы большое развитие получили такие методики хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей: эндоректальное трансанальное низведение толстого кишечника по методике де ла Торре Мондрагон (при ректальной и ректосигмоидной форме болезни Гиршпрунга) и лапароскопическое низведение толстого кишечника по Джордженсон (при ректосигмоидной, сегментарной, субтотальной и тотальной формах болезни Гиршпрунга). Эти операции сочетают в себе радикальность традиционных операций и минимальную травматичность, позволяют добиться отличных функциональных и косметических результатов, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Профилактические мероприятия Так как заболевание носит врожденный характер, профилактики заболевания не существует 2.Воронкообразная и килевидная деформация грудной клетки, степени деформации, показания к оперативному лечению, сроки и способы операций. Врождённые деформации грудной клетки. Воронкообразная грудная клетка (thorax infundibuliformis) характеризуется вдавливанием грудины и рёбер с образованием воронки на передней поверхности грудной клетки. При килевидной грудной клетке (t. carinatus) определяют выпячивание грудины вместе с рёбрами, напоминающее клин. Деформации грудной клетки представляют собой косметический дефект, но при этом возможно также перемещение органов средостения, что приводит к функциональным расстройствам. Лечение при небольших деформациях консервативное - массаж, лечебная физкультура. В тяжёлых случаях - хирургическая коррекция: пересечение рёбер, грудины; образовавшийся подвижный фрагмент грудной стенки устанавливают в правильном положении и удерживают с помощью швов и специального корсета или наложением магнитных пластинок. . Воронкообразная и килевидная деформация грудной клетки, степени дефор-мации, показания к оперативному лечению, сроки и способы операций. Внешние признаки воронкообразной деформации грудной клет ки характеризуются западением грудины и прилежащих частей рё бер. Рёберные дуги несколько развёрнуты, эпигастральная область выбухает Клиническая картина и диагностика Как правило, деформацию выявляют сразу после рождения. Характерно западение рёбер и грудины при вдохе. Примерно у полови ны больных по мере роста деформация прогрессирует до 3-5 лет. Де формация может появиться в более поздние сроки — обычно в период ускоренного роста ребёнка. Замечено, что наиболее тяжёлые формы деформации проявляются рано. Деформации, возникшие в пубертат ный период, редко бывают выраженными. При осмотре ребёнка можно выявить стигмы, характерные для того или иного наследуемого синдрома (повышенную подвижность сус тавов, плоскую спину, сниженный тургор тканей, плохое зрение, го тическое нёбо и т.д.). Наряду с данными осмотра имеют значение рентгенологические и функциональные методы исследования. На рентгенограмме в пря мой проекции выявляют смещение сердца (обычно влево), что кос венно позволяет судить о влиянии деформации на функции сердца. По боковой рентгенограмме определяют глубину вдавления груди ны, измеряют грудо-позвоночный индекс, или индекс Гижицкой. Последний представляет собой отношение наименьшего расстояния между задней стенкой грудины и передним краем позвоночника к наибольшему. На этом строят классификацию воронкообразной де формации грудной клетки: • по степени: I степень — 1—0,7; II степень — 0,7-0,5; III сте пень — менее 0,5; • по форме — симметричная, асимметричная и плоская. Функциональные изменения внешнего дыхания и гемодинамики обнаруживают при выраженной деформации, и они прямо зависят от её степени. Нарушения внешнего дыхания проявляются снижени ем максимальной вентиляции лёгких, увеличением минутного объё ма дыхания и показателя потребления кислорода в минуту. Коэффи циент использования кислорода снижен. Характерны изменения на ЭКГ. Однако наиболее информативным исследованием сердца счи тают эхокардиографию, позволяющую уточнить морфологические изменения сердца. Это важно в связи с тем, что при воронкообраз ной деформации грудной клетки, особенно при наследуемых синд ромах, часто встречают пролапс митрального клапана. Консервативных методов лечения воронкообразной деформации грудной клетки нет. Показания к операции определяют на основа нии степени и формы заболевания. Торакопластика абсолютно по казана при воронкообразной деформации грудной клетки III степени и показана при патологии II степени. При I степени (за исключением плоских форм) торакопластику обычно не проводят. Оптимальный возраст для выполнения операции — 5 лет. С большой осторожностью следует подходить к хирургическому лечению детей с деформа циями на фоне наследуемых синдромов. Только после всестороннего обследования и при отсутствии противопоказаний можно рекомен довать операцию. Операция заключается в субперихондральном иссечении искрив лённых рёберных хрящей, поперечной клиновидной стернотомии и фиксации грудины в исправленном положении металлической пластиной. В последнее время широкое распространение получил метод Нас- са, при котором резекцию хрящей и пересечение грудины не выпол няют. Результаты этой Результаты хирургической коррекции воронкообразной де формации хорошие (по данным разных авторов, в 80-97% случа ев). Рецидивы возникают при недостаточной фиксации грудины, чаще у детей с наследуемыми формами, оперированными в ран ние сроки. Килевидная деформация грудной клетки, также как и воронкооб разная, — порок развития. Килевидная деформация может быть со ставным компонентом одного из наследуемых синдромов. Обычно деформацию выявляют с момента рождения с возрастом степень деформации увеличивается. Выступающая вперёд грудина и западающие по её краям рёбра придают грудной клетке харак терную килевидную форму (рис. 4-12). Деформация может быть симметричной и асимметричной. При асимметричной форме хря щевые отделы рёбер приподнимают грудину с одной стороны, и она искривляется по оси. Встречают комби нированные формы, когда верхняя треть грудины приподнята, а нижняя часть с мечевидным отростком резко западает. Функциональные расстройства обыч но не развиваются. При синдромальных формах и выраженном уменьшении объё ма грудной клетки возможны жалобы на быструю утомляемость, одышку, серд цебиение при физической нагрузке. Однако в большинстве случаев детей и их родителей беспокоит косметический дефект. Лечение Показания к операции возникают в основном у детей старше 5 лет при выра женном косметическом дефекте. Предло жено несколько способов оперативных вмешательств. В их основе лежат субпе- рихондральная резекция парастерналь- ной части рёбер, поперечная стерното- мия и отсечение мечевидного отростка. Фиксацию грудины в правильном поло жении осуществляют за счёт сшивания грудины с надхрящницей и оставшими ся концами рёбер. Результаты хирурги ческого лечения килевидной деформации хорошие 3)Ожоговый шок и ожоговая интоксикация. Классификация степени тяжести шока. Лечение, метод гемосорбции. |